Die akute bakterielle Meningitis ist eine rasch fortschreitende bakterielle Infektion von Hirnhäuten und Subarachnoidalraum. Befunde sind typischerweise Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit. Die Diagnose wird anhand einer Liquoruntersuchung gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika und Kortikosteroiden, die so bald wie möglich gegeben werden.
(Siehe auch Übersicht über Meningitis und Neonatal Bakterielle Meningitis.)
Pathophysiologie der akuten bakteriellen Meningitis
Meist gelangen die Bakterien über hämatogene Ausbreitung in den Subarachnoidalraum und die Meningen. Bakterien können die Hirnhäute auch von benachbarten infizierten Strukturen aus erreichen oder über einen angeborenen oder erworbenen Defekt des Schädels oder der Wirbelsäule (siehe Eintrittsweg).
Da Leukozyten, Immunglobuline und Komplement im Liquor normalerweise kaum vorkommen oder fehlen, vermehren sich die Bakterien zunächst, ohne eine Entzündung hervorzurufen. Später setzen die Bakterien Endotoxine, Teichonsäure und andere Substanzen frei, die über Mediatoren wie Leukozyten und Tumornekrosefaktor (TNF) eine entzündliche Reaktion auslösen. Typischerweise stiegen im Liquor die Proteinspiegel, und da die Bakterien Glukose verbrauchen und weniger Glucose in den Liquor aufgenommen wird, sinkt der Glukosespiegel. Das Hirnparenchym ist typischerweise bei einer akuten bakteriellen Meningitis betroffen.
Eine Entzündung im Subarachnoidalraum wird begleitet von einer kortikalen Enzephalitis und einer Ventrikulitis.
Komplikationen der bakteriellen Meningitis sind häufig und können Folgendes umfassen
Hydrozephalus (bei einigen Patienten)
Arterielle oder venöse Infarkte aufgrund einer Entzündung und Thrombose von Arterien und Venen in oberflächennahen und manchmal tiefen Gehirnarealen
Abduzensparese aufgrund von Kompression oder Entzündung des 6. Hirnnervs
Taubheit aufgrund einer Entzündung des VIII. Hirnnerven oder von Strukturen im Mittelohr
Erhöhter Hirndruck (ICP) aufgrund eines Hirnödems
Hirnabszess (wenn die Infektion ins Hirnparenchym eindringt)
Einklemmung des Gehirns (häufigste Todesursache in akuten Stadien)
Systemische Komplikationen (die manchmal tödlich sind) wie septischer Schock, disseminierte intravaskuläre Koagulopathie (DIC) oder Hyponatriämie aufgrund eines Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
Ätiologie der akuten bakteriellen Meningitis
Wahrscheinliche Ursachen bakterieller Meningitis hängen ab von
Patientenalter
Eintrittsweg
Immunstatus des Patienten
Alter
Bei Neugeborenen und jungen Säuglingen sind die häufigsten Ursachen einer bakteriellen Meningitis
Streptokokken der Gruppe B., insbesondere Streptococcus agalactiae
Escherichia (E.) coli und andere gramnegative Bakterien
Listeria monocytogenes
Bei älteren Säuglingen, Kindern und jungen Erwachsenen sind die häufigsten Ursachen einer bakteriellen Meningitis
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Eine durch N. meningitidis verursachte Meningitis führt gelegentlich innerhalb von Stunden zum Tod. Eine durch N. meningitidis verursachte Sepsis resultiert manchmal in einer Koagulopathie und bilateralen hämorrhagischen Infarkt der Nebennieren (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom).
Haemophilus influenzae Typ B war früher die häufigste Meningitis-Ursache bei Kindern < 6 Jahren und insgesamt; heute gilt der Erreger in den USA und in Westeuropa als seltene Ursache, denn dort wird der Impfstoff gegen H. influenzae allgemein verwendet. In Gebieten, in denen der Impfstoff nicht weit verbreitet ist, ist H. influenzae jedoch immer noch eine häufige Ursache, insbesondere bei Kindern im Alter von 2 Monaten bis 6 Jahren.
Bei Erwachsenen mittleren und älteren Älters ist die häufigste Ursache der bakteriellen Meningitis
S. pneumoniae
N. meningitidis verursacht weniger häufig eine Meningitis bei Erwachsenen mittleren Alters und bei Älteren. Da die Abwehr des Wirts mit dem Alter schwächer wird, können die Patienten eine Meningitis aufgrund von L. monocytogenes oder gramnegativen Bakterien entwickeln.
Bei Menschen aller Altersgruppen verursacht Staphylococcus aureus gelegentlich Meningitis.
Ursachen bakterieller Meningitis nach Patientenalter
Altersgruppe | Bakterien |
|---|---|
Neugeborene und Kleinkinder | Streptokokken der Gruppe B., insbesondere Streptococcus agalactiae Escherichia (E.) coli Listeria monocytogenes |
Ältere Säuglinge, Kinder und junge Erwachsene | Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus* Haemophilus influenzae (selten in Industrieländern, aber immer noch in Ländern zu beobachten, in denen der Impfstoff gegen H. influenzae Typ B nicht häufig verwendet wird) |
Erwachsene mittleren Alters | S. pneumoniae S. aureus* N. meningitidis (in dieser Altersgruppe weniger häufig) |
ltere Erwachsene | S. pneumoniae S. aureus* L. monocytogenes Gramnegative Bakterien |
*S. aureus verursacht gelegentlich schwere Meningitis bei Patienten jeden Alters. Der Erreger ist die häufigste Ursache für Meningitiden, die nach einer penetrierenden Kopfverletzung auftreten. | |
Eintrittsweg
Zu den Eintrittswegen gehören die folgenden:
Durch hämatogene Ausbreitung (häufigster Weg)
Ausgehend von infizierten Strukturen im oder um den Kopf (z. B. Nebenhöhlen, Mittelohr, Mastoid), manchmal verbunden mit einem Liquorleck
Durch eine penetrierende Kopfverletzung
Nach einem neurochirurgischen Eingriff (z. B. wenn ein Ventrikel-Shunt infiziert wird)
Durch angeborene oder erworbene Defekte in Schädel oder Wirbelsäule
Mit einem der o. g. Zustände erhöht sich die Gefahr, eine Meningitis zu erwerben.
Ursachen bakterieller Meningitis nach Eintrittsweg
Applikationsweg | Bakterien |
Infektion im oder um den Kopf (z. B. Sinusitis, Otitis, Mastoiditis), manchmal verbunden mit einem Liquorleck | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Anaerobe und mikroaerophile Streptokokken Bacteroides-Spezies Staphylococcus aureus |
Penetrierende Kopfverletzung | S. aureus |
Beschädigte Haut (z. B. Infektionen der Haut, Abszesse, Dekubitus, ausgedehnte Verbrennungen) | S. aureus |
Infizierter Shunt | S. epidermidis |
Neurochirurgischer Eingriff | Gramnegative Bakterien (z. B. Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli) |
Immunstatus
Insgesamt sind die häufigsten Ursachen einer bakteriellen Meningitis bei immungeschwächten Patienten
S. pneumoniae
L. monocytogenes
Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium tuberculosis
N. meningitidis
Gramnegative Bakterien
Die am wahrscheinlichsten vorliegenden Bakterien hängen von der Art der Immunschwäche ab:
Defekte in der zellvermittelten Immunität (z. B. bei AIDS, Hodgkin-Lymphom oder arzneimittelinduzierter Immunsuppression): L. monocytogenes oder Mykobakterien
Defekte in der humoralen Immunität oder Splenektomie: S. pneumoniae oder, seltener, N. meningitidis (beide können zu fulminanter Meningitis führen)
Neutropenie: P. aeruginosa oder gramnegative Enterobakterien
Bei sehr kleinen Kindern (insbesondere Frühgeborenen) und älteren Menschen kann die T-Zell-Immunität schwach sein; somit haben diese Altersgruppen ein Risiko für eine Meningitis durch L. monocytogenes.
Symptome und Anzeichen einer akuten bakteriellen Meningitis
In den meisten Fällen beginnt eine bakterielle Meningitis mit 3–5 Tage lang schleichend fortschreitenden unspezifischen Symptomen wie Unwohlsein, Fieber, Reizbarkeit und Erbrechen. Allerdings kann die Meningitis schneller beginnen und fulminant verlaufen, was die bakterielle Meningitis zu einer der wenigen Erkrankungen macht, bei denen ein zuvor gesunder junger Menschen mit leichten Symptomen schlafen gehen und nie wieder erwachen kann.
Zu den typischen Symptomen und Beschwerden einer Meningitis gehören:
Fieber
Tachykardie
Kopfschmerzen
Photophobie
Veränderungen des mentalen Status (z. B. Lethargie, Bewusstseinstrübung)
Nackensteifigkeit (obwohl nicht alle Patienten davon berichten)
Rückenschmerzen (weniger intensiv und überschattet von Kopfschmerzen)
Bei Neugeborenen und Säuglingen können jedoch Fieber, Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit fehlen (siehe Akute bakterielle Meningitis bei Neugeborenen). Sogenannte paradoxe Reizbarkeit, bei der das Kuscheln und Trösten durch einen Elternteil den Neugeborenen eher reizt als tröstet, deutet auf eine bakterielle Meningitis hin. Wenn die Meningitis bei Neugeborenen und Säuglingen schwer verläuft, können sich die Fontanellen des Schädels aufgrund des erhöhten Hirndrucks ausbeulen.
Krampfanfälle treten früh bei bis zu 40% der Kinder mit akuter bakterieller Meningitis auf und können bei Erwachsenen vorkommen. Bis zu 12% der Patienten sind bereits initial komatös.
Eine schwere Meningitis erhöht den intrakranialen Druck (ICP) und verursacht typischerweise ein Papillenödem, aber das Papillenödem kann früh ausbleiben oder aufgrund altersbedingter oder anderer Faktoren abgeschwächt sein.
Begleitende systemische Infektion durch den Organismus kann Folgendes verursachen
Ausschläge, Petechien oder Purpura (was auf Meningokokkämie hindeutet)
Pulmonale Konsolidierung (oft bei Meningitis aufgrund S. pneumoniae)
Herzgeräusche (deutet auf Endokarditis hin—z. B. oft verursacht durch S. aureus oder S. pneumoniae)
Atypische Formen bei Erwachsenen
Fieber und Nackensteifigkeit können bei immungeschwächten oder älteren Patienten und bei Alkoholikern fehlen oder nur abgeschwächt vorhanden sein. Oft ist Verwirrtheit und verminderte Reaktionsfähigkeit das einzige Zeichen bei älteren Menschen oder bei Patienten mit vorbestehender Demenz. Bei solchen Patienten sollte, wie auch bei Neugeborenen, die Schwelle für die Durchführung einer Lumbalpunktion niedrig sein. Bei fokal-neurologischen Defiziten oder bei Verdacht auf erhöhten ICP sollte eine Hirnbildgebung (MRT oder weniger optimal CT) durchgeführt werden.
Tritt die bakterielle Meningitis nach einem neurochirurgischen Eingriff auf, dauert es oft Tage, bis sich die Symptome entwickeln.
Diagnose der akuten bakteriellen Meningitis
Liquoranalyse
Sobald ein V. a. akute bakterielle Meningitis besteht, sind Blutkulturen anzusetzen und eine Lumbalpunktion zur Liquoranalyse (sofern diese nicht kontraindiziert ist) durchzuführen. Bei der Lumbalpunktion sollte das Blut analysiert werden, damit der Blutzuckerspiegel mit dem Liquor-Glukosespiegel verglichen werden kann. Die Behandlung sollte wie folgt begonnen werden:
Wenn eine bakterielle Meningitis vermutet wird und der Patient sehr krank ist, werden sofort Antibiotika und Kortikosteroide gegeben, noch bevor eine Lumbalpunktion erfolgt.
Wenn eine bakterielle Meningitis vermutet wird und Lumbalpunktion bis zur CT oder MRT verzögert erfolgt, sollte mit Antibiotika und Kortikosteroiden nach Blutkulturen, aber vor der Durchführung bildgebender Verfahren begonnen werden; die Notwendigkeit einer Bestätigung sollte die Behandlung nicht verzögern.
Ärzte sollten bei Patienten mit typischen Symptomen und Zeichen, in der Regel Fieber, Veränderungen des mentalen Status und Nackensteifigkeit, von einer bakteriellen Meningitis ausgehen. Kliniker müssen sich jedoch darüber im Klaren sein, dass die Symptome und Anzeichen bei Neugeborenen und Kleinkindern anders sind und bei älteren Patienten, Patienten mit Alkoholkonsumstörungen und immungeschwächten Patienten fehlen oder anfänglich schwach ausgeprägt sein können. Die Diagnose kann bei folgenden Patienten eine Herausforderung sein:
Diejenigen, die sich einem neurochirurgischen Eingriff unterzogen haben, weil solche Verfahren auch zu Veränderungen des mentalen Status und zu Nackensteifigkeit führen können.
Bei älteren Menschen und Alkoholikern, weil Veränderungen des mentalen Status auf metabolische Enzephalopathie zurückzuführen sein können (was mehrere Ursachen haben kann) oder auf Stürze und subdurale Hämatome
Fokale Krampfanfälle oder fokale neurologische Defizite können auf einer fokalen Läsion wie z. B. einem Gehirnabszess beruhen.
Da eine unbehandelte bakterielle Meningitis letal verläuft, sollten bereits bei der geringsten Wahrscheinlichkeit für eine Meningitis Tests durchgeführt werden. Tests sind besonders hilfreich bei Kleinkindern, älteren Patienten, Patienten mit Alkoholkonsumstörung, immungeschwächten Patienten und Patienten, die einen neurochirurgischen Eingriff hatten, da die Symptome atypisch sein können.
Tipps und Risiken
|
Sprechen die Befunde für eine akute bakterielle Meningitis, beinhalten die Routineuntersuchungen
Liquroanalyse
Blutbild und Differenzialblutbild
Klinische Chemie mit Elektrolyten, Leber- und Nierenparametern, CRP
Blutkulturen plus Polymerase-Kettenreaktion (PCR), wenn verfügbar
Lumbalpunktion
Sofern sie nicht kontraindiziert ist, wird sofort eine Lumbalpunktion (siehe auch Wie zu tun Lumbalpunktion) zur Gewinnung von Liquor für die Analyse durchgeführt; diese bildet die Hauptstütze der Diagnose.
Kontraindikationen einer sofortigen Lumbalpunktion sind Anzeichen eines deutlich erhöhten intrakraniellen Drucks oder einer intrakraniellen Raumforderung (z. B. aufgrund von Ödem, einer Blutung oder eines Tumors). Daher sollte eine Lumbalpunktion bei einem der folgenden Punkte als risikoreich angesehen werden:
Stauungspapille
Fokale neurologische Defizite
Fokale Krampfanfälle
Eine bekannte Massenläsion des zentralen Nervensystems
Großer Schlaganfall
Verdacht auf fokale Infektion des zentralen Nervensystems
In solchen Fällen kann eine Lumbalpunktion eine Einklemmung des Gehirns verursachen. Sie wird so lange aufgeschoben, bis eine neuroradiologische Bildgebung (typischerweise CT oder -MRT), zur Überpüfung eines erhöhten intrakraniellen Drucks oder einer Raumforderung erfolgt ist. Wird die Lumbalpunktion verschoben, ist die Behandlung am besten sofort (nach der Blutentnahme für Kultur und vor der neuroradiologischen Bildgebung) zu beginnen. Nachdem ein evtl. erhöhter intrakranieller Druck gesenkt oder keine Raumforderung oder obstruktiver Hydrozephalus detektiert wurde, kann die Lumbalpunktion durchgeführt werden.
Liquor sollte zur Analyse verschickt werden: Zellzahl, Eiweiß, Glukose, Gram-Färbung, Kultur, Polymerase-Kettenreaktion und andere Tests gemäß klinischer Indikation. Ein Multiplex-Film-Array-Polymerase-Kettenreaktion-Panel kann ein schnelles Screening für mehrere Bakterien und Viren plus Cryptococcus neoformans in einer CSF-Probe bieten. Dieser Test, der nicht immer verfügbar ist, wird als Ergänzung, nicht als Ersatz, zu Kultur- und traditionellen Tests verwendet. Gleichzeitig sollte eine Blutprobe entnommen und verschickt werden, um das Liquor-Blutglukose-Verhältnis zu bestimmen. Die Zellzahl sollte schnellstmöglich ermittelt werden, da die Leukozyten an den Wänden des Sammelröhrchens haften könen, was eine falsch-niedrige Zellzahl ergibt; in extrem eitrigem Liquor können die Leukozyten lysieren.
Zu den typischen Liquorbefunden bei bakterieller Meningitis gehören (siehe Tabelle Liquorbefunde bei Meningitis):
Erhöhter Druck
Flüssigkeit, die oft trüb ist
Eine hohe Leukozytenzahl (überwiegend aus polymorphkernigen Neutrophilen bestehend)
Erhöhtes Protein
Ein niedriges Licquor: Blutzucker-Verhältnis
Ein CSF: Blutzuckerspiegel von < 50% deutet auf mögliche Meningitis hin. Ein Glukosespiegel im Liquor von ≤ 18 mg/dl oder ein Liquor-Blutglukose-Verhältnis < 0,23 weist deutlich auf eine bakterielle Meningitis hin. Allerdings können Veränderungen der Glukose im Liquor 30–120 Minuten hinter den Veränderungen der Blutglukose her hinken. Bei akuter bakterieller Meningitis zeigt ein erhöhter Proteinspiegel (in der Regel 100–500 mg/dl) eine Blut-Hirn-Schrankenstörung an.
Zellzahl, Eiweiß und Glukosespiegel im Liquor von Patienten mit akuter bakterieller Meningitis sind nicht immer typisch. Atypische Liquorbefunde können sein
Normal in frühen Phasen, mit Ausnahme des Vorliegens von Bakterien
Überwiegen der Lymphozyten bei etwa 14% der Patienten, insbesondere bei Neugeborenen mit gramnegativer Meningitis, bei Patienten mit Meningitis aufgrund von L. monocytogenes und bei einigen Patienten mit teilweise behandelter bakterieller Meningitis
Normale Glukosewerte bei etwa 9% der Patienten
Normale Leukozytenzahlen bei schwer immunsupprimierten Patienten
Wenn die ersten Liquorbefunde nicht eindeutig sind, kann eine wiederholte Lumbalpunktion 12 bis 24 Stunden später manchmal klären, in welche Richtung sich die Liquorveränderungen bewegen oder ob ein Laborfehler vorliegt.
Liquorbefunde bei Meningitis
Körperlicher Zustand | Vorherrschender Zelltyp* | Protein* | Glukose* | Spezifische Tests |
|---|---|---|---|---|
Normaler Liquor | Alle Lymphozyten† (0–5 Zellen/mcl) | < 40 mg/dl | > 50% der Blutglukose | Keine |
Bakterielle Meningitis | Leukozyten (in der Regel PMN) oft stark erhöht | Erhöht | < 50% der Blutglukose (kann extrem niedrig sein) | Gram-Färbung (hohe Ausbeute, wenn 105 koloniebildende Einheiten von Bakterien/ml vorhanden sind) Bakterienkultur Multiplex PCR panel if available |
Virale Meningitis | Lymphozyten (können gemischt sein; polymorphkernige Leukozyte und Lymphozyten während der ersten 24–48 Stunden) | Erhöht | In der Regel normal | Multiplex-Polymerase-Kettenreaktion-Panel (falls verfügbar) und/oder konventionelle Polymerase-Kettenreaktion (zur Überprüfung auf Enteroviren oder Herpes simplex, Herpes zoster oder West-Nil-Virus) IgM (zur Überpüfung von West-Nil-Virus oder anderen Arboviren) |
Tuberkulöse Meningitis‡ | polymorphkernige Leukozyte und Lymphozyten (üblicherweise gemischte Pleozytose) | Erhöht | < 50% der Blutglukose (kann extrem niedrig sein) | Säurefeste Färbung Polymerase-Kettenreaktion Mykobakterienkultur (idealerweise mit einer Liquorprobe ≥ 30 ml) Interferon-gamma-Tests in Serum und (falls verfügbar) Liquor Xpert MTB/RIF§ |
Pilzmeningitis | In der Regel Lymphozyten | Erhöht | < 50% der Blutglukose (kann extrem niedrig sein) | Kryptokokken-Antigen-Test Multiplex-PCR-Panel, falls verfügbar (ein ergänzender Test, der andere Tests nicht ersetzen soll) Serologische Tests auf das Antigen gegen Coccidioides immitis oder Histoplasma-Spezies, v. a. dann, wenn die Patienten kürzlich Zeit in einem endemischen Gebiet verbracht haben Pilzkultur (idealerweise mit einer Liquorprobe ≥ 30 ml) Tusche (bei Cryptococcus sp) |
* Die Veränderung von Zellzahl, Glukose und Protein kann bei stark immungeschwächten Patienten minimal sein. Der Blutzucker sollte bei der Lumbalpunktion gemessen werden, damit das Verhältnis von Liquor zu Serumglukose bestimmt werden kann. | ||||
† Eine kleine Anzahl von Zellen kann normalerweise bei Neugeborenen oder nach einem Krampfanfall vorliegen. | ||||
‡ Bei tuberkulöser Meningitis kann die säurefeste Liquorfärbung insensitiv sein, die Sensitivität der Polymerase-Kettenreaktion beträgt nur etwa 50%, und eine Kultur dauert bis zu 8 Wochen. Positive Interferon-gamma-Liquortests zeigen eine tuberkulöse Meningitis an, Serum-Interferon-gamma-Tests können jedoch nur auf eine frühere Infektion hinweisen. Somit ist die Bestätigung der Diagnose tuberkulösen Meningitis schwierig; wenn diese zwar unbestätigt ist, aber stark vermutet wird, wird mutmaßlich behandelt. § Xpert MTB/RIF (ein automatisierter schneller Nukleinsäureamplifikationstest) kann zum Nachweis von M. tuberculosis DNA in CSF verwendet werden. | ||||
PCR = Polymerasekettenreaktion; PMN = polymorphkernige neutrophile Granulozyten. | ||||
Eine Identifizierung der verursachenden Bakterien bei Liquor umfasst Gram-Färbung, Kultur, und, wenn verfügbar, Polymerase-Kettenreaktion. Die Gram-Färbung liefert schnell Informationen, aber der Informationsgehalt ist begrenzt. Um Bakterien zuverlässig mithilfe der Gram-Färbung nachzuweisen, müssen etwa 105 Bakterien/ml vorhanden sein. Die Ergebnisse können falsch negativ sein, wenn eine der folgenden Situationen eintritt:
Liquor wird sorglos behandelt.
Bakterien werden nicht ausreichend resuspendiert, nachdem sich Liquor absetzen konnte.
Es treten Fehler beim Entfärben oder Lesen des Objektträgers auf.
Nehmen die Kliniker eine anaerobe Infektion oder andere ungewöhnliche Bakterien an, sollten sie dies dem Labor mitteilen, bevor die Proben für die Kultur ausgestrichen werden. Eine vorherige Antibiotikatherapie kann die Ausbeute bei Gram-Färbung und Kultur verringern. Eine Polymerase-Kettenreaktion, falls verfügbar, sowie Latexagglutinationstests zum Nachweis bakterieller Antigene können sinnvolle Ergänzungstests sein, insbesondere bei Patienten, die bereits Antibiotika erhalten haben.
Die Bestimmung der Sensitivität für Antibiotika ist eine Bakterienkultur erforderlich.
Bis die Ursache der Meningitis bestätigt ist, können auch andere Tests mit Proben von CSF oder des Blutes durchgeführt werden, um andere Meningitis-Ursachen wie Viren (insbesondere Herpes simplex), Pilze und Krebszellen zu prüfen.
Andere Funktionsprüfungen
Proben von anderen eventuell infizierten Stellen (z. B. Harn- oder respiratorischer Trakt) sollten ebenfalls kultiviert werden.
Prognose für akute bakterielle Meningitis
Mit einer Antibiotikabehandlung kann die Sterblichkeitsrate bei Kindern < 19 Jahren bis zu 3% betragen, ist aber oft höher; die Überlebenden können taub und neuropsychologisch beeinträchtigt sein. Die Sterblichkeitsrate beträgt selbst bei antibiotischer Behandlung etwa 17% bei Erwachsenen < 60 Jahren, aber bis zu 37% bei > 60-Jährigen. Die durch S. aureus verursachte, in der Gemeinschaft erworbene Meningitis hat eine Mortalitätsrate von ca. 43%.
Die Mortalitätsrate korreliert i. Allg. mit der Tiefe von Bewusstseinseintrübung oder Koma. Faktoren, die mit einer schlechten Prognose assoziiert sind
Alter > 60 Jahre
Schwächende Komorbiditäten
Ein niedriger Glasgow-Koma-Wert bei der Aufnahme (siehe Tabellen Modifizierte Glasgow-Koma-Skala für Säuglinge und Kinder)
Fokale neurologische Defizite
Niedrige Zellzahl im Liquor
Erhöhter Liquordruck (im Besonderen)
Krampfanfälle und ein niedriges Liquor-Serumglukose-Verhältnis kann ebenfalls eine schlechte Prognose bedeuten.
Behandlung der akuten bakteriellen Meningitis
Antibiotika
Kortikosteroide zur Verringerung von zerebraler Entzündung und Ödem
Antibiotika sind die Hauptstütze der Therapie der akuten bakteriellen Meningitis. Zusätzlich zu den Antibiotika gehören zur Behandlung Maßnahmen zur Reduktion der Entzündung von Gehirn und Hirnnerven und des erhöhten intrakraniellen Drucks.
Die meisten Patienten werden auf eine Intensivstation verlegt.
Antibiotika
Antibiotika müssen bakterizid auf die verursachenden Bakterien wirken, und sie müssen die Blut-Hirn-Schranke überwinden können.
Wenn die Patienten krank erscheinen und die Befunde für eine Meningitis sprechen, werden eine Antibiotikabehandlung (siehe Tabelle Initiale Antibiotika bei akuter bakterieller Meningitis) und Kortikosteroide begonnen, sobald die Blutkulturen abgenommen sind und sogar nohc vor einer Lumbalpunktion. Auch wenn die Lumbalpunktion wegen ausstehender Ergebnisse der neuroradiologischen Bildgebung aufgeschoben wird, beginnt die Behandlung mit Antibiotika und Kortikosteroiden vor der neuroradiologischen Bildgebung.
Tipps und Risiken
|
Eine entsprechende empirische Antibiotikabehandlung ist abhängig vom Alter des Patienten, seinem Immunstatus und dem Infektionsweg (siehe Tabelle Initiale Antibiotika bei akuter bakterieller Meningitis). Kliniker sollten i. Allg. Antibiotika verwenden, die wirksam sind gegen S. pneumoniae, N. meningitidis, and S. aureus. Bei Schwangeren, Neugeborenen, älteren Menschen und immungeschwächten Patienten ist eine Listerien-Meningitis möglich; sie erfordert eine spezifische Antibiotikabehandlung, in der Regel mit Ampicillin. Die Herpes-simplex-Enzephalitis kann klinisch eine frühe bakterielle Meningitis imitieren; daher wird Acyclovir hinzugefügt. Es kann nötig sein, die Antibiotikatherapie aufgrund der Ergebnisse der Kultur und der Sensitivitätstestung zu modifizieren.
Häufig verwendete Antibiotika sind
3. Generation Cephalosporine für S. pneumoniae und N. meningitidis
Ampicillin bei L. monocytogenes
Vancomycin für Penicillin-resistente Stämme von S. pneumoniae und für S. aureus
Initiale Antibiotika bei akuter bakterieller Meningitis
Patientenpopulation | Vermutete Bakterien | Vorläufige Antibiotika |
|---|---|---|
Alter | ||
< 3 Monate | Streptococcus agalactiae Escherichia coli oder andere gramnegative Bakterien Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus* | Ampicillin zzgl. Ceftriaxon oder Cefotaxim |
3 Monate–18 Jahre | Neisseria meningitidis S. pneumoniae S. aureus* Haemophilus influenzae† | Cefotaxim oder Ceftriaxon zzgl. Vancomycin |
18–50 Jahre | S. pneumoniae N. meningitidis S. aureus* | Ceftriaxon oder Cefotaxim zzgl. Vancomycin |
> 50 Jahre | S. pneumoniae L. monocytogenes S. aureus Gramnegative Bakterien N. meningitidis (in dieser Altersgruppe ungewöhnlich) | Ceftriaxon oder Cefotaxim zzgl. Ampicillin zzgl. Vancomycin |
Applikationsweg | ||
Sinusitis, Otitis, Liquorlecks | S. pneumoniae‡ H. influenzae Gramnegative Bakterien, inkl. Pseudomonas aeruginosa Anaerobe oder mikroaerophile Streptokokken Bacteroides fragilis S. aureus* | Vancomycin zzgl. Ceftazidim oder Meropenem zzgl. Metronidazol |
Penetrierende Kopfverletzungen, neurochirurgische Eingriffe, Shunt-Infektionen | S. aureus S. epidermidis Gramnegative Bakterien, inkl. P. aeruginosa S. pneumoniae | Vancomycin zzgl. Ceftazidime |
Immunstatus | ||
AIDS, andere Zustände, die die zellvermittelte Immunität beeinträchtigen | S. pneumoniae L. monocytogenes Gramnegative Bakterien, inkl. P. aeruginosa S. aureus* | Ampicillin zzgl. Ceftazidime zzgl. Vancomycin |
* S. aureus ist eine seltene Meningitis-Ursache, es sei denn, der Eintrittsweg ist eine penetrierende Kopfverletzung oder ein neurochirurgischer Eingriff. Allerdings kann der Erreger bei allen Patientengruppen eine Meningitis verursachen. Somit sollten Vancomycin oder andere Antibiotika gegen Staphylokokken gegeben werden, wenn die Ärzte diese Bakterien für eine mögliche, wenn auch unwahrscheinliche Ursache halten. | ||
† H. influenzaes ollte in Betracht gezogen werden bei Kindern < 5 Jahre ohne nachgewiesene Konjugat-Impfung gegen H. influenzae Typ B. | ||
‡ S. pneumoniae ist das häufigste verursachende Bakterium bei Patienten mit Liquorleck oder akuter Otitis. Solche Patienten können mit Vancomycin und Ceftriaxon oder Cefotaxim behandelt werden. Wenn die Meningitis allerdings zusammen mit einem Subduralempyem auftritt oder sich nach einem neurochirurgischen Eingriff entwickelt, können auch andere Bakterien, beispielsweise P. aeruginosa oder Bacteroides, vorhanden sein; in solchen Fällen sollte die Erstbehandlung aus Vancomycin plus Ceftazidim plus Metronidazol bestehen. Subdurale Empyeme sollten umgehend drainiert werden. | ||
CSF = Liquor cerebrospinalis | ||
Spezifische Antibiotika bei akuter bakterieller Meningitis
Bakterien | Altersgruppe | Antibiotika* | Kommentare |
|---|---|---|---|
Grampositive Bakterien (nicht identifiziert) | Kinder und Erwachsene | Vancomycin zzgl. Ceftriaxon (Cefotaxim) und Ampicillin† | — |
Gramnegative Bakterien (nicht identifiziert) | Kinder und Erwachsene | Cefotaxim (oder Ceftriaxon, Meropenem oder Ceftazidim) zzgl. Gentamicin, Tobramycin oder Amikacin‡, wenn eine systemische Infektion vermutet wird | — |
Haemophilus influenzae Typ b | Kinder und Erwachsene | Ceftriaxon (Cefotaxim) | — |
Neisseria meningitidis | Kinder und Erwachsene | Ceftriaxon (Cefotaxim) | Nach Kenntnis der Sensitivitäten wird Penicillin G gegen sensitive Stämme verwendet. |
Streptococcus pneumoniae | Kinder und Erwachsene | Vancomycin plus Ceftriaxon oder Cefotaxim | Nach Kenntnis der Sensitivitäten kann Penicillin G gegen sensitive Stämme verwendet werden. Vancomycin deckt Stämme ab, die hochresistent gegen Penicillin sind und die Ceftriaxon und Cefotaxim möglicherweise nicht abdecken. Diese Stämme können für bis zu 50% der ambulant erworbenen Infektionen verantwortlich sein. |
Staphylococcus aureus und S. epidermidis | Kinder und Erwachsene | Vancomycin mit oder ohne Rifampicin | Nach Kenntnis der Sensitivitäten wird Vancomycin gegen Methicillin-resistente Stämme verwendet, oder es können Nafcillin oder Oxacillin eingesetzt werden. Rifampicin wird dazugenommen, wenn keine Besserung mit Vancomycin oder Nafcillin eintritt. |
Listeria-Spezies | Kinder und Erwachsene | Ampicillin (Penicillin G) oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol | Nach Kenntnis der Sensitivitäten wird Penicillin G gegen sensitive Stämme verwendet. Trimethoprim/Sulfamethoxazol wird bei Patienten, die allergisch auf Penicillin sind, eingesetzt. |
Enterische gramnegative Bakterien (z. B. Escherichia coli, Klebsiella-Spezies, Proteus-Spezies) | Kinder und Erwachsene | Ceftriaxon (Cefotaxim) zzgl. Gentamicin, Tobramycin oder Amikacin‡, wenn eine systemische Infektion vermutet wird | — |
Pseudomonas-Spezies | Kinder und Erwachsene | Meropenem (Ceftazidim oder Cefepim), üblicherweise allein, aber manchmal zusammen mit einem Aminoglykosid oder Aztreonam | — |
* Alternative Antibiotika sind in Klammern angegeben. | |||
† Bei pleomorphen grampositiven Bakterien wird Ampicillin zur Abdeckung von Listeria Spezies hinzugenommen. | |||
‡ Amikacin wird in Gebieten verwendet, in denen Gentamicinresistenz häufig vorkommt. Da Aminoglykoside kaum in den Liquor übergehen, werden sie nur selten zur Behandlung einer Meningitis eingesetzt. Nötigenfalls können sie intrathekal oder über ein Ommaya-Reservoir gegeben werden, insbesondere bei Patienten mit einer Pseudomonas-Meningitis. Bei Einnahme von Aminoglykosiden sollte die Nierenfunktion überwacht werden. | |||
Übliche IV-Dosierungen von Antibiotika bei akuter bakterieller Meningitis*
Antibiotikum | Dosierung | |
|---|---|---|
Kinder > 1 Monat | Erwachsene | |
Ceftriaxon | 50 mg/kg alle 12 h | 2 g alle 12 Stunden |
Cefotaxime | 50 mg/kg alle 6 Stunden | 2 g alle 4–6 Stunden |
Ceftazidime | 50 mg/kg alle 8 Stunden | 2 g alle 8 Stunden |
Cefepime | 2 g alle 12 Stunden | 2 g alle 8–12 Stunden |
Ampicillin | 75 mg/kg alle 6 Stunden | 2–3 g alle 4 Stunden |
Penicillin G | 4 Mio. Einheiten alle 4 Stunden | 4 Mio. Einheiten alle 4 Stunden |
Nafcillin und Oxacillin | 50 mg/kg alle 6 Stunden | 2 g alle 4 Stunden |
Vancomycin† | 15 mg/kg alle 6 Stunden | 10–15 mg/kg alle 8 h |
Meropenem | 40 mg/kg alle 8 Stunden | 2 g alle 8 Stunden |
Gentamicin und Tobramycin† | 2,5 mg/kg alle 8 h | 2 mg/kg alle 8 Stunden |
Amikacin† | 10 mg/kg alle 8 Stunden | 7,5 mg/kg alle 12 h |
Rifampicin | 6,7 mg/kg alle 8 h | 600 mg alle 24 Stunden |
*Für Dosierungen für Neugeborene siehe Tabelle Empfohlene Dosierungen ausgewählter parenteraler Antibiotika für Neugeborene. | ||
† Die Nierenfunktion sollte überwacht werden. | ||
Kortikosteroide
Dexamethason wird verwendet, um Gehirn- und Hirnnervenentzündungen sowie Ödeme zu verringern; es sollte zu Beginn der Therapie gegeben werden. Erwachsene erhalten 10 mg IV, Kinder 0,15 mg/kg IV Dexamethason wird unmittelbar vor oder mit der ersten Antibiotikadosis und alle 6 Stunden über 4 Tage gegeben.
Die Verwendung von Dexamethason ist am besten etablierte für Patienten mit Pneumokokken-Meningitis.
Weitere Maßnahmen
Die Wirksamkeit weiterer Maßnahmen ist weniger gut belegt.
Patienten mit einem Papillenödem oder Anzeichen eines drohenden Hirnprolapses werden wegen eines erhöhten interkranialen Drucks (ICP) wie folgt behandelt:
Elevation des Kopfendes des Bettes bis zu 30˚
Hyperventilation auf einen PCO2 von 27 bis 30 mmHg für nicht mehr als 24 Stunden, um eine intrakranielle Vasokonstriktion zu verursachen
Osmotische Diurese mit IV Mannitol
Die Hyperventilation wird so lange eingesetzt, bis andere Maßnahmen wirksam werden, und wird nicht länger als 24 Stunden angewendet. Nach dem Absetzen sollte der PCO2-Wert allmählich auf den Normalwert erhöht werden, da ein plötzlicher Anstieg zu einem erheblichen Anstieg des ICP führen kann.
Normalerweise erhalten Erwachsene Mannitol als 1 g/kg IV-Bolus über 30 Minuten, wiederholt bei Bedarf alle 3–4 Stunden, oder 0,25 g/kg alle 2–3 Stunden, und Kinder erhalten 0,5–2,0 g/kg über 30 Minuten, wiederholt bei Bedarf.
Weitere Maßnahmen sind
Infusionen
Anti-Epileptika
Behandlung der begleitenden Infektionen
Die Behandlung von spezifischen Komplikationen (z. B. Kortikosteroide bei Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, chirurgische Drainage bei Subduralempyem).
Prävention der akuten bakteriellen Meningitis
Durch den Einsatz von Impfstoffen gegen H. influenzae Typ B und, in geringerem Maße, gegen N. meningitidis und S. pneumoniae wurde die Inzidenz der bakteriellen Meningitis reduziert.
Physikalische Maßnahmen
Die Patienten während der ersten 24 Stunden der Therapie in respiratorischer Isolation (mit Vorsichtsmaßnahmen gegen eine Tröpfcheninfektion) zu belassen, kann dazu beitragen, die Ausbreitung der Meningitis zu verhindern. Es werden Handschuhe, Atemschutzmasken und Kittel verwendet.
Impfungen
Eine Impfung kann bestimmten Arten von bakterieller Meningitis vorbeugen.
Ein konjugierter Pneumokokken-Impfstoff der gegen 13 Serotypen wirksam ist, darunter > 80% der Organismen, die Meningitis verursachen, wird für alle Kinder empfohlen (siehe Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age).
Routine-Impfung gegen H. influenzae Typ B ist hochwirksam und beginnt im Alter von 2 Monaten.
Ein quadrivalenter Meningokokken-Impfstoff wird verabreicht an
Kinder zwischen 2 und 10 Jahren, sofern sie eine Immunschwäche oder funktionelle Asplenie haben.
Alle Kinder im Alter von 11 bis 12 Jahren mit einer Auffrischungsdosis im Alter von 16 Jahren
Ältere Kinder, Studenten, die in Wohnheimen leben, und Rekruten, die den Impfstoff vorher nicht erhalten hatten
Reisende in oder Bewohner von endemische(n) Gebiete(n)
Laborpersonal, das routinemäßig mit Meningokokken-Proben umgeht
Während einer Meningitisepidemie muss die Risikopopulation (z. B. Studenten, eine Kleinstadt) identifiziert und ihre Größe bestimmt werden, bevor zu einer Massenimpfung übergegangen wird. Dies ist teuer und erfordert öffentliche Aufklärung und Unterstützung, aber es werden Leben gerettet und die Morbidität gesenkt.
Der Meningokokken-Impfstoff schützt nicht gegen die Meningokokken-Meningitis vom Serotyp B; diese Information sollte beachtet werden, wenn sich ein geimpfter Patient mit Symptomen einer Meningitis vorstellt.
Chemoprophylaxe
Jeder, der längeren direkten Kontakt mit einem Meningitis-Patienten hat (z. B. Haushaltshilfen oder Tagespflegekräfte, medizinisches Personal und andere Personen, die oralen Sekreten des Patienten ausgesetzt sind), sollte nach der Exposition eine Chemoprophylaxe erhalten.
Bei Meningokokken-Meningitis sieht die Chemoprophylaxe wie folgt aus:
Rifampicin 600 mg (für Kinder > 1 mo, 10 mg/kg, für Kinder < 1 mo, 5 mg/kg) p.o. alle 12 h für 4 Dosen
Ceftriaxon 250 mg (für Kinder < 15 Jahre, 125 mg) i.m. für 1 Dosis
Erwachsene: ein Fluorchinolon (Ciprofloxacin oder Levofloxacin 500 mg oder Ofloxacin 400 mg) oral, eine Dosis
Bei Meningitis aufgrund von H. influenzae Typ b besteht die Chemoprophylaxe aus Rifampicin 20 mg/kg oral einmal täglich (maximal 600 mg täglich) über 4 Tage. Es besteht kein Konsens darüber, ob Kinder < 2 Jahre bei einer Exposition in der Kindertagesstätte eine Prophylaxe benötigen.
Bei Kontakt zu Patienten mit anderen Arten von bakterieller Meningitis ist eine Chemoprophylaxe üblicherweise nicht nötig.
Wichtige Punkte
Häufige Ursachen einer akuten bakteriellen Meningitis sind N. meningitidis und S. pneumoniae bei Kindern und Erwachsenen und Listeria Spezies bei Kleinkindern und älteren Menschen; S. aureus verursacht gelegentlich eine Meningitis bei Menschen aller Altersgruppen.
Typische Merkmale können fehlen oder fast unmerklich sein bei Kleinkindern, Alkoholikern, älteren Menschen, immungeschwächten Patienten und Patienten, die eine Meningitis nach einem neurochirurgischen Eingriff entwickeln.
Bei Patienten mit fokalen neurologischen Defiziten, Bewusstseinstrübung, Krampfanfällen oder Papillenödem (Hinweise auf erhöhten intrakraniellen Druck oder intrakranielle Raumforderungen), schieben Sie eine Lumbalpunktion auf, bis die Ergebnisse der neuroradiologischen Bildgebung vorliegen.
Behandeln sie eine akute bakterielle Meningitis so schnell wie möglich, sogar bevor die Diagnose bestätigt ist.
Übliche empirisch begründete Antibiotika-Anwendungen beinhalten häufig Cephalosporine der 3. Generation (gegen S. pneumoniae und N. meningitidis), Ampicillin (gegen L. monocytogenes) und Vancomycin (gegen Penicillin-resistente Stämme von S. pneumoniae und gegen S. aureus).
Die routinemäßige Impfung gegen H. influenzaS. pneumoniae und N. meningitidis und die Chemoprophylaxe gegen N. meningitidis trägt zur Meningitis-Prävention bei.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis: This article reviews the recommendations for the diagnosis and management of bacterial meningitis, including the initial approach, indications for CT before lumbar puncture, tests to distinguish viral from bacterial meningitis, specific tests to identify the causative bacteria, timing of antimicrobial drugs for suspected meningitis, specific drugs to be used to treat suspected or confirmed bacterial meningitis, and the role of dexamethasone.
2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis: This article reviews the literature, evaluates the evidence, and presents recommendations. It specifically discusses the approach to infections associated with cerebrospinal fluid shunts, cerebrospinal fluid drains, intrathecal drugs (eg, baclofen), deep brain stimulation hardware, neurosurgery, and head trauma.
