Eine virale Meningitis ist tendenziell weniger schwer als eine akute bakterielle Meningitis. Zu den Befunden gehören Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit. Die Diagnose erfordert eine Liquoranalyse. Die Behandlung besteht aus unterstützenden Maßnahmen, Aciclovir bei Verdacht auf Herpes simplex und antiretroviralen Medikamenten bei Verdacht auf HIV-Infektion.
Quellen zum Thema
(Siehe auch Übersicht über Meningitis.)
Der Begriff virale Meningitis wird manchmal synonym mit der Bezeichnung aseptische Meningitis verwendet. Allerdings bezieht sich aseptische Meningitis üblicherweise auf eine akute Meningitis, die durch etwas anderes als die Bakterien verursacht wurde, welche typischerweise eine akute bakterielle Meningitis hervorrufen. Eine aseptische Meningitis kann also durch Viren, nichtinfektiöse Ursachen (z. B. Medikamente, Erkrankungen), Pilze oder gelegentlich andere Organismen (z. B. Borrelia burgdorferi bei Lyme-Borreliose, Treponema pallidum bei Syphilis) verursacht werden.
Im Gegensatz zur bakteriellen Meningitis wird bei der viralen Meningitis in der Regel das Hirnparenchym geschont. (Das Parenchym ist bei viraler Enzephalitis oder Meningoenzephalitis betroffen).
Ursachen viraler Meningitis
Eine virale Meningitis entsteht in der Regel nach hämatogener Ausbreitung, eine durch Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2) oder oder Varicella-Zoster-Virus verursachte Meningitis kann jedoch auch von der Reaktivierung einer latenten Infektion herrühren. Rezidivierende Anfälle von viraler Meningitis sind in der Regel auf HSV-2 zurückzuführen. Ungefähr 50% derjenigen mit HSV-2-Meningitis haben eine Vorgeschichte von Genitalherpes (1).
Häufigste Ursache einer viralen Meningitis sind
Enteroviren
Für viele Viren, die eine Meningitis verursachen (anders als für Bakterien, die eine akute bakterielle Meningitis hervorrufen), besteht eine saisonale Inzidenz (siehe Tabelle Häufige Ursachen viraler Meningitis).
Häufige Ursachen viraler Meningitis
Virus | Übertragungsmechanismus | Saisonale Inzidenz |
|---|---|---|
Enteroviren (z. B. Coxsackie-Viren, ECHO-Viren) | Verbreitung über Faeces oder oral (z. B. durch kontaminierte Lebensmittel, in Schwimmbädern) | Sommer bis Frühherbst Manchmal ganzjährig sporadische Fälle |
Herpes-simplex-Virus, in der Regel Typ 2* | Enger oder sexueller Kontakt mit einer Person, die das Virus aktiv ausscheidet | Keine |
Das Einatmen von Atemtröpfchen von oder durch Kontakt mit einer infizierten Person | Keine | |
Östliche-Pferdeenzephalitis-Virus† Venezolanisches Pferdevirus† | Mücken | Sommer bis Frühherbst |
Flaviviren:
| Mücken | Sommer bis Frühherbst |
Orthobunyaviren:
| Mücken | Sommer bis Frühherbst |
Powassan-Virus | Zecke | Spätes Frühjahr bis Frühsommer; Mitte Herbst |
Colorado-Zeckenfieber-Virus (ungewöhnlich) | Zecke | Spätes Frühjahr bis Frühsommer |
Durch die Luft übertragen‡ | Herbst bis Winter | |
Kontakt mit Körperflüssigkeiten einer infizierten Person | Keine§ | |
* Eine Herpes-simplex-Typ-2-Meningitis kann als isoliertes Einzelereignis vorkommen oder rezidivieren. | ||
† Westliches und venezolanisches Pferdevirus wurden mit Meningitis in Verbindung gebracht, es wurden jedoch in den letzten Jahren in den USA keine Fälle berichtet. | ||
‡ Das lymphatische Choriomeningitisvirus ist mit der Exposition gegenüber infizierten wilden Mäusen (der natürliche Wirt für dieses Virus) assoziiert und am häufigsten im Herbst oder Winter, wenn die Mäuse sich eher in die Häuser bewegen. Eine Infektion kann auch ganzjährig auftreten, wenn eine Exposition gegenüber infizierten Hamstern, die als Haustiere gehalten werden, ursächlich ist. | ||
§ Eine Meningitis aufgrund von HIV beginnt in der Regel früh im Verlauf der systemischen Infektion–bei Auftreten der Serokonversion. | ||
Zika-Virus und Chikungunya-Virus sind seltene Ursachen für Meningitis, aber diese Viren sollten bei Menschen berücksichtigt werden, die in Endemiegebiete gereist sind, wenn sie Symptome entwickeln, die eine Meningitis nahelegen.
Gelegentlich entwickelt sich bei Patienten mit COVID-19 eine Meningitis, die in der Regel mit einer Enzephalitis einhergeht. In seltenen Fällen ist die Meningitis bei COVID-19-Patienten auf eine Koinfektion mit einem anderen Virus (z. B. Varizella-Zoster-Virus) zurückzuführen.
Literatur zu den Ursachen
1. Jakobsen A, Skov MT, Larsen L, et al; DASGIB Study Group. Herpes simplex virus 2 meningitis in adults: A prospective, nationwide, population-based cohort study. Clin Infectious Dis. 75(5):753–760, 2022. https://doi.org/10.1093/cid/ciab1071
Symptome und Anzeichen einer viralen Meningitis
Eine virale Meningitis beginnt, wie eine akute bakterielle Meningitis, in der Regel mit Symptomen, die für eine Virusinfektion sprechen (z. B. Fieber, Myalgien, gastrointestinale oder respiratorische Symptome), gefolgt von Symptomen und Zeichen einer Meningitis (Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit). Die Manifestationen ähneln eher denen einer bakteriellen Meningitis, sie sind aber in der Regel weniger heftig (z. B. ist die Nackensteifigkeit möglicherweise weniger ausgeprägt). Allerdings sind die Befunde manchmal schwer genug, um eine akute bakterielle Meningitis nahezulegen. Da das Hirnparenchym verschont bleibt, fehlen Delir, Verwirrtheit, Anfälle und fokale oder globale neurologische Defizite.
Diagnose der viralen Meningitis
Liquoranalyse (Zellzahl, Eiweiß, Glukose)
Polymerase-Kettenreaktion vom Liquor und manchmal IgM
Manchmal Polymerase-Kettenreaktion und/oder Kultur von Blut, Rachenabstrich, Nasen-Rachen-Sekreten oder Stuhl
Die Diagnose einer viralen Meningitis basiert auf der Analyse von Liquor, der durch Lumbalpunktion gewonnen wurde (nach vorheriger neuroradiologischer Bildgebung bei V. a. erhöhten intrakraniellen Druck oder Raumforderung). Typischerweise ist der Proteinspiegel leicht erhöht, jedoch weniger als bei der akuten bakteriellen Meningitis (z. B. < 150 mg/dl); allerdings kann der Proteinspiegel bei West-Nil-Virus-Meningitis sehr hoch sein. Die Glukosewerte sind in der Regel normal oder nur geringfügig niedriger als normal. Weitere Befunde sind eine Pleozytose mit einem Überwiegen von Lymphozyten. Trotzdem kann mit keiner Befundkombination von Zellen, Protein und Glukose im Liquor eine bakterielle Meningitis ausgeschlossen werden. Eine bakterielle Meningitis ist letztendlich ausgeschlossen, wenn in CSF-Kulturen keine Bakterien wachsen. Wenn ein Patient mit bakterieller Meningitis jedoch vor den Blutkulturen und der Lumbalpunktion Antibiotika eingenommen hat (d. h. eine Teilbehandlung erhalten hat), können die Liquorbefunde denen einer viralen Meningitis ähneln; daher kann bei teilweise behandelten Patienten die Durchführung einer vollständigen empirischen Antibiotikabehandlung gegen bakterielle Meningitis gerechtfertigt sein, selbst wenn eine virale Meningitis vermutet wird.
Eine Liquor-Viruskultur ist insensitiv und wird nicht routinemäßig durchgeführt. Mithilfe der Polymerase-Kettenreaktion lassen sich einige Viren im Liquor nachweisen (Enteroviren und Herpes-simplex-Virus, Herpes-Zoster-, West-Nil-Virus); ein Multiplex-Filmarray-Polymerase-Kettenreaktion -Panel kann zum schnellen Screening auf mehrere Bakterien und Viren verwendet werden. Die Bestimmung von IgM im Liquor ist sensitiver als die Polymerase-Kettenreaktion bei der Diagnosestellung mit V. a. West-Nil-Virus oder andere Arboviren.
Patienten mit HSV-2-Meningitis haben möglicherweise vergrößerte mononukleäre Zellen (Mollaret-Zellen) im Liquor. HSV-2-Meningitis tritt häufig wieder auf (sog. Mollaret-Meningitis)
Virusserologische Tests, Polymerase-Kettenreaktion oder die Kultur von Proben aus anderen Arealen (z. B. Blut, Rachenabstrich, Nasen-Rachen-Sekrete, Stuhl) können zur Identifizierung des verursachenden Virus beitragen.
Tipps und Risiken
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Behandlung der viralen Meningitis
Unterstützende Maßnahmen
Aciclovir (bei V. a. Herpes simplex oder Herpes Zoster) und antiretrovirale Medikamente (bei HIV-Infektion)
Wenn Patienten schwer krank erscheinen und eine akute bakterielle Meningitis möglich scheint (auch wenn eine virale Meningitis vermutet wird), werden geeignete Antibiotika und Kortikosteroide sofort (ohne auf Testergebnisse zu warten) begonnen und fortgesetzt, bis eine bakterielle Meningitis ausgeschlossen ist (d.h. keine Bakterien in den Liquorkulturen wachsen).
Eine virale Meningitis legt sich meist spontan nach Wochen oder gelegentlich Monaten (z. B. bei West-Nil-Virus-Meningitis oder lymphatischer Choriomeningitis). Die Behandlung erfolgt hauptsächlich unterstützend.
Aciclovir ist wirksam bei der Behandlung einer Herpes-simplex-Meningitis und kann verwendet werden, um eine Herpes-Zoster-Meningitis zu behandeln. Wenn der Verdacht auf eines dieser Viren besteht oder eine Herpes-simplex-Enzephalitis vermutet wird, beginnen die meisten Kliniker empirisch mit einer Aciclovir-Behandlung. Ist die PCR für diese Viren negativ, wird das Medikament abgesetzt.
Pleconaril ist nur mäßig wirksam bei Meningitis durch Enteroviren und steht nicht für die routinemäßige klinische Anwendung zur Verfügung.
Patienten mit HIV-Meningitis werden mit antiretroviralen Medikamenten behandelt.
Wichtige Punkte
Eine virale Meningitis beginnt mit typischen Symptomen einer Viruserkrankung mit anschließenden Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit, sie ist jedoch selten so schwer wie eine akute bakterielle Meningitis.
Enteroviren sind die häufigste Ursache und verursachen die Infektion in der Regel im Sommer oder frühen Herbst.
Anhand der Liquorbefunde (meist lymphozytäre Pleozytose, nahezu normaler Glukose- und leicht erhöhter Proteinspiegel) kann eine akute bakterielle Meningitis nicht ausgeschlossen werden.
Behandeln sie Patienten auf akute bakterielle Meningitis, bis diese Diagnose ausgeschlossen wurde.
Die Behandlung ist in erster Linie unterstützend; Patienten mit Herpes simplex oder Herpes zoster Meningitis können mit Aciclovir behandelt werden.
