Hyperpigmentierungen haben zahlreiche Ursachen und können fokal oder diffus auftreten. Meist besteht eine vermehrte Melaninproduktion und -ablagerung.
Quellen zum Thema
(Siehe auch Überblick Pigmentierungsstörungen.)
Fokale Hyperpigmentierungen entstehen überwiegend postinflammatorisch, nach Verletzungen (z. B. Schnittwunden und Verbrennungen) oder anderen Ursachen einer Entzündungsreaktion (z. B. Akne, Lupus erythematodes). Fokale lineare Hyperpigmentierung ist häufig auf Phytophotodermatitis zurückzuführen, eine phototoxische Reaktion, die durch UV-Licht in Kombination mit Psoralene (speziell Furocumarine) in Pflanzen (z. B. Limetten, Petersilie, Sellerie—siehe Chemische Lichtempfindlichkeit) entsteht. Fokale Hyperpigmentierung kann durch neoplastisch Prozesse (z. B. Lentigines, Melanom), Melasma, Sommersprossen oder Café-au-lait-Flecken entstehen. Acanthosis nigricans verursacht fokale Hyperpigmentierung und ein samtiges Plaque, am häufigsten an den Achselhöhlen und am hinteren Hals.
Diffuse Hyperpigmentierung kann durch Medikamente entstehen und auch systemische und neoplastische Ursachen haben (insbesondere Lungenkarzinome und Melanome mit systemischer Beteiligung). Nach der Eliminierung von Medikamenten als Ursache für diffuse Hyperpigmentierung, sollten die Patienten auf die häufigsten systemischen Ursachen getestet werden. Diese Gründe schließen M. Addison, Hämochromatose und primäre biliäre Cholangitis ein. Hautbefunde sind nicht-diagnostisch, daher ist eine Hautbiopsie nicht erforderlich oder hilfreich. Die Suche nach zugrunde liegenden Krebserkrankungen sollte auf einer Überprüfung der Systeme basieren.
Melasma (Chloasma)
Melasma besteht aus dunkelbraunen, ungefähr symmetrischen Flecken mit unregelmäßigen Rändern im Gesicht (normalerweise auf der Stirn, den Schläfen, den Wangen, der Oberlippe oder der Nase). Es tritt bevorzugt bei Schwangeren auf (Melasma gravidarum, auch Schwangerschaftsmaske genannt) sowie bei der Einnahme oraler Kontrazeptiva. Melasma ist häufiger und dauert länger bei Menschen mit dunkler Haut.
Melasma kann die Epidermis und die Dermis betreffen.
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Weil das Melasma-Risiko mit zunehmender Sonneneinstrahlung steigt, beinhaltet der Mechanismus wahrscheinlich eine Überproduktion von Melanin durch hyperfunktionelle Melanozyten. Neben Sonneneinstrahlung sind weitere erschwerende Faktoren
Autoimmune Schilddrüsenkrankheiten
Photosensibilisierende Medikamente
Antiepileptika
Sexualhormone, einschließlich oraler Kontrazeptiva
Bei Frauen verblasst das Melasma langsam und unvollständig nach der Entbindung oder dem Beenden der Hormoneinnahme. Bei Männern verschwindet es nur selten wieder.
Die Hauptstütze des Melasma-Managements sind strenge photoprotektive Zusatzstoffe. Patienten sollten Sonnenschutzmittel mit einem Breitband-Lichtschutzfaktor (UVA und UVB) von 50 oder höher verwenden, Sonnenschutzkleidung und Hüte (UV-Schutzfaktor 50 oder höher) tragen und direkte Sonnenexposition vermeiden. Während und nach der Therapie muss strikter Schutz vor der Sonne beachtet werden. Da das sichtbare Licht von den meisten Sonnenschutzmitteln nicht blockiert wird, sollten die Patienten ein getöntes Sonnenschutzmittel (z. B. mit Zinkoxid oder Titandioxid) verwenden. Der Zusatz von Antioxidanzien zum Sonnenschutzmittel und von oralen photoprotektiven Zusatzstoffen wie Polypodium leucotomos kann den Schutz verbessern (1, 2). Wegen möglicher Gesundheits- und Umwelttoxizitäten wurde häufig von der Verwendung von Oxybenzon/Benzophenon-3 abgeraten (3); seine gesundheitlichen Auswirkungen sind jedoch unbekannt, da nur wenige Daten über klinisch bedeutsame Ergebnisse vorliegen (4, 5).
Eine andere Behandlung hängt davon ab, ob es sich um eine epidermale oder dermale Pigmentierung handelt. Epidermale Pigmentablagerungen werden unter der Wood-Lampe (365 nm) deutlicher sichtbar und können mittels Biopsie diagnostiziert werden. Nur die epidermale Pigmentierung spricht auf eine Behandlung an. Die meisten topischen Melasma-Behandlungen werden in Kombination und nicht einzeln angewendet.
Die topische Dreifach-Therapie ist eine häufig wirksame Erstlinienbehandlung und besteht aus einer Kombination von
Hydrochinon 2 bis 4%
Tretinoin 0,05 bis 1%
Ein topisches Kortikosteroid der Klasse V bis VII (siehe Tabelle Relative Potenz ausgewählter topischer Kortikosteroide)
Hydrochinon depigmentiert die Haut, indem es die enzymatische Oxidation von Tyrosin 3,4-Dihydroxyphenylalanin (DOPA) blockiert und die Stoffwechselprozesse der Melanozyten hemmt. Vor dem Einsatz im Gesicht sollte Hydrochinon zunächst für eine Woche auf einem kleinen Fleck hinter einem Ohr oder auf dem Unterarm getestet werden, da es zu Hautreizungen oder allergischen Reaktionen führen kann.
Tretinoin fördert den Keratinozytenumsatz und kann Haut, die epidermales Pigment enthält, exfolieren.
Kortikosteroide helfen, die Synthese und Sekretion von Melanin zu blockieren.
Zwei vielversprechende Technologien, die in Verbindung mit der topischen Dreifach-Therapie erprobt werden, sind der gütegeschaltete Nd:YAG-Laser (1064 nm)-Modalitäten (6).
Wenn eine topische Dreifach-Therapie nicht verfügbar ist, kann Hydrochinon 2 bis 4% allein verwendet werden; jedoch kann die chronische kontinuierliche Anwendung theoretisch das Risiko einer exogenen Ochronose erhöhen, die eine permanente Form der Hyperpigmentierung darstellt. Hydrochinon 2% ist für die Erhaltungstherapie geeignet.
Azelainsäure-Creme 15 bis 20%, kann anstelle von oder mit Hydrochinon und/oder Tretinoin verwendet werden. Azelainsäure ist ein Tyrosinase-Inhibitor, der die Melaninproduktion reduziert. Darüber hinaus wird zunehmend topische Kojisäure eingesetzt; sie ist ein Chelatbildner, der die Umwandlung von Tyrosin in Melanin blockiert.
Während der Schwangerschaft sind Azelainsäure 15 bis 20% Creme und chemisches Peeling mit Glykolsäure sicher anzuwenden. HINWEIS: Hydrochinon, Tranexamsäure, Trichloressigsäure-Peelings und Tretinoin sind in der Schwangerschaft nicht sicher.
Zu den Zweitlinien-Behandlungsoptionen für Patienten mit schwerem Melasma, die nicht auf topische Bleichmittel ansprechen, gehören chemische Peelings mit Glykolsäure oder 30- bis 50%iger Trichloressigsäure. Auch Laserbehandlungen werden eingesetzt, gehören aber nicht zur Standardtherapie.
Eine randomisierte Studie hat eine Verbesserung mit oraler Tranexamsäure bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Melasma gezeigt (7). Jedoch kann ein Rezidiv auftreten, wenn die Behandlung abgebrochen wird.
Literatur zu Melasma
1. Goh CL, Chuah SY, Tien S, et al: Double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the effectiveness of Polypodium leucotomos extract in the treatment of melasma in Asian skin: A pilot study. J Clin Aesthet Dermatol 11(3):14-19, 2018.
2. Lim HW, Kohli I, Ruvolo E, et al: Impact of visible light on skin health: The role of antioxidants and free radical quenchers in skin protection. J Am Acad Dermatol 86(3S):S27-S37, 2022. doi: 10.1016/j.jaad.2021.12.024
3. DiNardo JC, Downs CA. Dermatological and environmental toxicological impact of the sunscreen ingredient oxybenzone/benzophenone-3. J Cosmet Dermatol. 2018;17(1):15-19. doi:10.1111/jocd.12449
4. American Academy of Dermatology: American Academy of Dermatology comments on follow-up study on absorption of sunscreen ingredients. January 21, 2020.
5. Matta MK, Florian J, Zusterzeel R, et al. Effect of Sunscreen Application on Plasma Concentration of Sunscreen Active Ingredients: A Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA. 2020 Mar 17;323(11):1098. doi: 10.1001/jama.2020.1950]. JAMA. 2020;323(3):256-267. doi:10.1001/jama.2019.20747
6. Arora P, Sarkar R, Garg VK, Arya L. Lasers for treatment of melasma and post-inflammatory hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(2):93-103. doi:10.4103/0974-2077.99436
7. Del Rosario E, Florez-Pollack S, Zapata L Jr, et al: Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma. J Am Acad Dermatol 78(2):363–369, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2017.09.053
Lentigines
Lentigines (Singular: Lentigo) sind flache, dunkelgelb bis braune, ovale Hautflecken. Sie sind in der Regel auf chronische Sonneneinstrahlung zurückzuführen (solare Lentigines; manchmal auch als Leberflecken bezeichnet, haben aber nichts mit einer Leberfunktionsstörung zu tun) und treten am häufigsten im Gesicht und auf den Handrücken auf. Sie treten in der Regel zunächst im mittleren Alter auf und nehmen mit dem Alter zu. Obwohl das Fortschreiten von Lentigines zu einem Melanom nicht bewiesen ist, sind Lentigines ein unabhängiger Risikofaktor für Melanome.
Wenn Lentigines ein kosmetisches Problem darstellen, werden sie mit Kryotherapie oder Laser behandelt; Hydrochinon ist nicht wirksam.
Nicht solare Lentigines werden manchmal mit systemischen Störungen in Verbindung gebracht, wie z. B. Peutz-Jeghers-Syndrom (bei denen reichlich Lentigines der Lippen auftreten), Multiple Lentigines Syndrom (oder LEOPARD-Syndrom, das für multiple Lentigines steht, Elektrokardiogram (EKG) Leitungsstörungen, Okularer Hypertelorismus, Pulmonale Stenose, Abnormale Genitalien, Retardierung des Wachstums und sensorineurale Taubheit), oder xeroderma Pigmentosum.
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Medikamenten- oder Substanzinduzierte Hyperpigmentierung
Veränderungen sind in der Regel diffus, weisen jedoch manchmal medikamenten- oder substanzspezifische Verteilungsmuster oder Farbtöne auf (siehe Tabelle Auswirkungen einiger Medikamente und Schwermetalle auf die Hyperpigmentierung). Mechanismen umfassen
Erhöhtes Melanin in der Epidermis (tendenziell mehr braun)
Erhöhtes Melanin in der Epidermis und Dermis (meist braun mit einem Hauch von grau oder blau)
Erhöhtes Melanin in der Dermis (tendenziell mehr gräulich oder blau)
Dermale Ablagerung des Medikaments oder der Substanz, des Metaboliten oder des Komplexes zwischen dem Medikament oder der Substanz und Melanin (normalerweise schiefer- oder bläulichgrau)
Medikamente können zu sekundärer Hyperpigmentierung führen. Der arzneimittelbedingte Lichen planus beispielsweise (auch als lichenoide Arzneimittelreaktion bezeichnet) hinterlässt meist eine fokale Hyperpigmentierung.
Hyperpigmentierung Wirkungen einiger Medikamente und Schwermetalle
Substanz | Wirkung |
|---|---|
Medikamente | |
Amiodaron | Schiefergrau bis violette Verfärbung der Sonne ausgesetzten Bereichen; gelblich-braune Ablagerungen in der Dermis |
Malariamittel | Gelb-braune bis grau bis bläulich schwarze Verfärbung von prätibialen Bereichen, Gesicht, Mundhöhle und Nägel; Wirkstoff-Melanin-Komplexe in der Haut; Hämosiderin um die Kapillaren |
Bleomycin | Hyperpigmentierte Flagellaten-Streifen auf dem Rücken, oft in Bereichen mit Kratzern oder kleineren Verletzungen |
Chemotherapeutika gegen Krebs, einschließlich Busulfan, Cyclophosphamid, Dactinomycin, Daunorubicin und 5-Fluorouracil (5-FU) | Diffuse Hyperpigmentierung |
Desipramin Imipramin | Grau-blaue Verfärbung auf der Sonne ausgesetzten Bereichen, golden-braunes Granulat in der oberen Dermis |
Hydrochinon | Blauschwarze Verfärbung von Ohrknorpeln und Gesicht nach Jahren des Gebrauchs ("Rebound Hyperpigmentierung") |
Phenothiazine, einschließlich Chlorpromazin | Grau-blaue Verfärbung auf der Sonne ausgesetzten Bereichen, golden-braunes Granulat in der oberen Dermis |
Tetracycline, insbesondere Minocyclin | Graue Verfärbung der Zähne, Nägel, Sklera, Mundschleimhaut, Aknenarben, Gesicht, Unterarme und Unterschenkel |
Schwermetalle | |
Arsen | Kann sich mit Hyperpigmentierung oder Hypopigmentierung in einem regentropfenartigen Muster manifestieren ("Regentropfen"-Hypopigmentierung) Weiße Querlinien der Fingernägel (Mees-Linien [Leukonychia striata]) |
Bismuth | Blau-graue Verfärbung von Gesicht, Hals und Händen |
Gold | Blau-graue Ablagerungen um die Augen (Chrysiasis) |
Quecksilber | Schiefergraue Verfärbung der Hautfalten |
Silber | Diffuse schiefergraue Verfärbung (Argyrie), vor allem in der Sonne ausgesetzten Bereichen |
Bei fixen Medikamentenexanthemen bilden sich runde oder ovale rote Plaques oder Blasen an derselben Stelle, jedes Mal wenn das verursachende Medikament eingenommen wird; die verbleibende postinflammatorische Hyperpigmentierung bleibt in der Regel bestehen, insbesondere bei dunklen Hauttypen. Die Läsionen tauchen typischerweise im Gesicht (v. a. Lippen), auf Händen, Füßen und Genitalien auf. Zu den typischen reizenden Medikamenten gehören Antibiotika (Sulfonamide, Tetracycline, Trimethoprim und Fluorchinolone), nichtsteroidale Antiphlogistika und Barbiturate.
Die Behandlung einer medikamenten- oder substanzinduzierten Hyperpigmentierung umfasst das Absetzen des verursachenden Medikaments oder der Substanz. In einigen, wenn nicht allen Fällen, lässt die Hyperpigmentierung nur sehr langsam nach.
Da viele Medikamente und Substanzen, die eine Hautpigmentierung verursachen, auch Photosensitivitätsreaktionen auslösen, sollten Patienten Sonnenexposition vermeiden. Menschen mit dunkler Hautfarbe sind anfälliger für eine postinflammatorische Hyperpigmentierung und sollten auch strenge Sonnenschutzmaßnahmen ergreifen, um eine Exazerbation der postinflammatorischen Hyperpigmentierung zu vermeiden.
Wichtige Punkte
Allgemeine Ursachen von fokaler Hyperpigmentierungen sind Verletzungen, Entzündungen, Phytophotodermatitis, Lentigines, Melasma, Sommersprossen, Café-au-lait-Flecken und Acanthosis nigricans.
Zu den häufigsten Ursachen für eine weit verbreitete Hyperpigmentierung gehören Melasma, Medikamente, Substanzen, Krebserkrankungen und andere systemische Erkrankungen.
Testen Sie Patienten mit ausgedehnter Hyperpigmentierung, die nicht durch Medikamente oder Substanzen verursacht wurde, auf Erkrankungen wie primäre biliäre Cholangitis, Hämochromatose und Morbus Addison.
Behandeln Sie Melasma zunächst mit einer Kombination aus Hydrochinon 2 bis 4%, Tretinoin 0,05 bis 1%, und einem topischen Kortikosteroide Klasse V bis VII.
Wenn Lentigines ein kosmetisches Anliegen sind, sind sie mit Kryotherapie oder Laser zu behandeln.
Behandeln Sie die medikamenten- oder substanzbedingte Hyperpigmentierung, indem Sie die Exposition gegenüber dem auslösenden Stoff beenden.
