Hypothyreose ist ein Mangel an Schilddrüsenhormonen. Zu den Symptomen gehören Kälteintoleranz, Müdigkeit und Gewichtszunahme. Zu den Anzeichen können ein typisches Gesichtsaussehen, heiseres, langsames Sprechen und trockene Haut gehören. Die Diagnose wird durch Schilddrüsenfunktionstests gestellt. Die Behandlung umfasst die Verabreichung von Thyroxin.
(Siehe auch Darstellung der Schilddrüsenfunktion.)
Eine Hypothyreose kann in jedem Alter auftreten, ist jedoch unter älteren Menschen häufiger, wo sie subtil auftritt und schwer zu diagnostizieren ist. Eine Hypothyreose kann sein
Primär: durch eine Krankheit in der Schilddrüse verursacht
Sekundär: durch eine Krankheit im Hypothalamus oder Hypophyse verursacht
Primäre Hypothyreose
Die primäre Hypothyreose ist auf eine verminderte Sekretion von Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) aus der Schilddrüse zurückzuführen. Die T4- und T3-Serumspiegel sind niedrig, und der Spiegel des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) ist erhöht. In den Vereinigten Staaten ist die häufigste Ursache eine Autoimmunentzündung. Meistens handelt es sich um eine Hashimoto-Thyreoiditis, die zunächst mit einer Struma und im weiteren Verlauf mit einer atrophisch-fibrotischen Schilddrüse, die nur noch wenig oder keine Funktion hat, assoziiert ist.
Die zweithäufigste Ursache ist die Behandlung einer Hyperthyreose (posttherapeutische Hypothyreose), insbesondere nach einer Radiojodtherapie oder einer Operation wegen Hyperthyreose, Struma oder Schilddrüsenkrebs. Eine Hypothyreose während einer Behandlung mit antithyreoidalen Medikamenten verschwindet nach Therapieende.
Jodmangel kann eine endemische Struma und eine hypothyreote Struma verursachen. Die meisten Patienten mit Struma, die nicht durch Hashimoto-Thyreoiditis verursacht wird, sind euthyreot oder haben eine Hyperthyreose. Jodmangel vermindert die Schilddrüsenhormonproduktion Daraufhin kommt es zum Anstieg von TSH und zu einer Vergrößerung der Schilddrüse, also zur Strumabildung. Wenn der Jodmangel schwerwiegend ist, wird der Patient hypothyreot, was in den USA seit dem Aufkommen von Jodsalz nur noch selten vorkommt.
Jodmangel kann eine angeborenen Hypothyreose verursachen. In stark jodarmen Regionen ist eine angeborene Hypothyreose (früher endemischer Kretinismus genannt) weltweit eine der Hauptursachen für geistige Behinderung.
Seltene kongenitale Enzymdefekte können zu Veränderungen der Hormonproduktion und zu einer hypothyreoten Struma führen.
Hypothyreose kann auch bei Patienten auftreten, die Lithium einnehmen, da Lithium vermutlich die Freisetzung von Hormonen aus der Schilddrüse hemmt. Eine Hypothyreose kann auch bei Patienten auftreten, die Amiodaron oder andere jodhaltige Arzneimittel einnehmen, bei Patienten, die Interferon-alfa einnehmen, und bei Patienten, die wegen Krebs mit Checkpoint-Inhibitoren oder einigen Tyrosinkinase-Inhibitoren behandelt werden.
Eine Strahlentherapie bei Larynxkarzinomen oder Hodgkin-Lymphomen kann eine Hypothyreose verursachen. Die Häufigkeit einer bleibenden Hypothyreose nach Strahlentherapie ist hoch. Deshalb sollte die Schilddrüsenfunktion alle 6–12 Monate durch die Messung des Serum-TSH überprüft werden.
Sekundäre Hypothyreose
Eine sekundäre Hypothyreose entsteht, wenn der Hypothalamus unzureichende Mengen an Thyreotropin-releasing-Hormon (TRH) oder die Hypophyse nicht ausreichende Mengen an TSH produziert.
Gelegentlich wird ein aus einem TRH-Mangel resultierender TSH-Mangel als tertiäre Hypothyreose bezeichnet.
Subklinische Hypothyreose
Eine subklinische Hypothyreose ist gekennzeichnet durch erhöhtes Serum-TSH bei Patienten mit fehlenden oder minimalen Symptomen einer Hypothyreose und normalen Werten für freies Thyroxin (T4) im Serum.
Ein subklinischer Schilddrüsenhormonmangel ist relativ häufig; er tritt bei etwa 15% der älteren Frauen und 10% der älteren Männer auf (1), insbesondere bei denen mit zugrunde liegender Hashimoto-Thyreoiditis.
Patienten mit einem Serum-TSH > 10 mIU/l (> 10 microIU/ml), besitzen ein hohes Risiko, innerhalb der nächsten 10 Jahre an einer manifesten Hypothyreose mit niedrigen Serumwerten für freies T4 zu erkranken. Diese Patienten haben auch ein erhöhtes Risiko für eine Hypercholesterinämie und eine Atherosklerose. Sie sollten, auch wenn sie asymptomatisch sind, mit Levothyroxin behandelt werden.
Für Patienten mit TSH-Spiegeln zwischen 4,5 und 10 mIU/l L (4,5 und 10 microIU/l) ist eine Behandlung mit Levothyroxin vernünftig, wenn frühe Symptome einer Hypothyreose (z. B. Müdigkeit, Depression) vorhanden sind.
Um schädliche Effekte einer Hypothyreose auf Schwangerschaft und fetale Entwicklung zu verhindern, ist eine Levothyroxinetherapie auch bei schwangeren Frauen und Frauen, die eine Schwangerschaft planen, indiziert. Patienten sollten jährlich Serum-TSH und freies T4 bestimmen, um - wenn unbehandelt - den Verlauf der Entwicklung zu beurteilen oder, um die Levothyroxin-Dosis anzupassen.
Allgemeine Literatur
1. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, et al. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA 2006;295(9):1033-1041. doi:10.1001/jama.295.9.1033
Symptome und Anzeichen einer Hypothyreose
Die Symptome und Beschwerden einer primären Hypothyreose treten schleichend auf. Die häufigsten Symptome sind Flüssigkeitsansammlungen und Schwellungen, vor allem im Bereich der Augenhöhle, Müdigkeit, Kälteunverträglichkeit und geistige Verwirrung.
Verschiedene Organsysteme können betroffen sein, mit vielen möglichen Anzeichen und Symptomen, darunter
Metabolische: Kalte Intoleranz, geringe Gewichtszunahme (aufgrund von Flüssigkeitsretention und vermindertem Stoffwechsel), Hypothermie
Neurologische: Vergesslichkeit, Parästhesien an Händen und Füßen (oft aufgrund des Karpaltunnelsyndroms, das durch Ablagerung von proteinhaltiger Grundsubstanz in den Ligamenten um Hand- und Fußgelenk verursacht wird); Verlangsamung der Entspannungsphase der tiefen Sehnenreflexe
Psychiatrische: Veränderungen der Persönlichkeit, Depression, dumpfe Mimik, Demenz oder freie Psychose (Myxödem-Wahnsinn)
Dermatologische: Gesichtsschwellungen; Myxödem; spärliches, grobes und trockenes Haar; grobe, trockene, schuppige und dicke Haut; Karotinämie, besonders bemerkenswert an den Handflächen und Fußsohlen (durch Ablagerung von Karotin in den lipidreichen epidermalen Schichten verursacht); Makroglossie aufgrund der Ablagerung von proteinhaltiger Grundsubstanz in der Zunge
Okulare: periorbitale Schwellung aufgrund der Infiltration mit Mucopolysaccharid-Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat, Schlupflider aufgrund des verringerten adrenergen Antriebs
Gastrointestinale: Verstopfung
Gynäkologische: Schwere Menstruationsblutungen oder sekundäre Amenorrhö
Kardiovaskuläre: Langsame Herzfrequenz (eine Abnahme sowohl der Schilddrüsenhormone als auch der adrenergen Stimulation führt zu Bradykardie), vergrößertes Herz bei der Untersuchung und bei der Bildgebung (teilweise aufgrund von Dilatation, aber hauptsächlich aufgrund eines Perikardergusses; Perikardergüsse entwickeln sich langsam und verursachen nur selten hämodynamische Probleme)
Andere: Pleura- oder Abdomenergüsse (Pleuraergüsse entwickeln sich langsam und verursachen nur selten Atemnot oder hämodynamische Probleme), heisere Stimme und langsames Sprechen
Mit Genehmigung des Herausgebers. From Burman K, Becker K, Cytryn A, et al. In Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases. Edited by SG Korenman (series editor) and MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Symptome: können deutlich bei älteren Patienten unterschieden werden.
Eine sekundäre Hypothyreose ist selten. Ihre Ursachen betreffen aber häufig auch andere endokrine Organe, die durch die hypothalamisch-hypophysäre Achse kontrolliert werden. Bei einer weiblichen Person mit Hypothyreose sind Anzeichen für eine sekundäre Hypothyreose eher eine Amenorrhö als eine starke Menstruationsblutung und einige aufschlussreiche Unterschiede bei der körperlichen Untersuchung.
Eine sekundäre Hypothyreose ist charakterisiert durch Haut und Haare, die trocken sind, aber nicht sehr rau, Depigmentierung der Haut, minimale Makroglossie, atrophische Brüste und einen niedrigen Blutdruck. Das Herz ist klein, und seröse Perikardergüsse treten nicht auf. Häufig sind Hypoglykämien, die im Rahmen der begleitenden adrenalen Insuffizienz und des GH-Mangels auftreten können.
Myxödemkoma
Myxödemkoma ist eine lebensbedrohliche Komplikation der Hypothyreose, die häufig bei Patienten auftritt, deren Hypothyreose schon sehr lange besteht. Charakteristisch sind ein Koma bei einer Hypothermie und Temperaturen zwischen 24 und 32,2° C, Areflexie, Krampfanfälle und respiratorische Insuffizienz mit Carbondioxid-Retention. Eine schwere Hypothermie kann übersehen werden, wenn nicht Thermometer mit sehr niedrigen Messbereichen verwendet werden. Eine schnelle Diagnosefindung, basierend auf klinischer Erfahrung, Anamnese und körperlicher Untersuchung, ist sehr wichtig, da ohne eine sofortige Therapie die Sterblichkeit hoch ist. Zu den auslösenden Faktoren gehören Krankheit, Infektion, Trauma, Medikamente oder Substanzen, die das zentrale Nervensystem unterdrücken, und Kälteexposition.
Diagnose der Hypothyreose
Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH)
Freies Thyroxin (T4)-Spiegel
Die Messung des schilddrüsenstimulierenden Hormons im Serum ist der empfindlichste Test für die Diagnose einer Hypothyreose. Bei der primären Hypothyreose gibt es eine verringerte Feedback-Inhibierung der intakten Hypophyse, und somit ist das Serum des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) immer erhöht, während das freie Serum-T4 niedrig ist. Bei der sekundären Hypothyreose sind freies T4 und Serum-TSH niedrig (gelegentlich ist TSH normal, zeigt aber eine verminderte Bioaktivität).
Viele Patienten mit primärer Hypothyreose haben normale Werte für zirkulierendes Trijodthyronin (T3), vermutlich weil die anhaltende TSH-Stimulierung der versagenden Schilddrüse zu einer bevorzugten Synthese und Ausschüttung des biologisch aktiven Hormons T3 führt. Deshalb ist die Bestimmung des Serum-T3 für den Ausschluss einer Hypothyreose nicht geeignet.
Häufig liegt eine Anämie vor, die in der Regel normozytär-normochrom und unbekannter Ätiologie ist, aber auch hypochrom aufgrund von Eisenmangel infolge starker Menstruationsblutungen und manchmal makrozytisch aufgrund einer damit verbundenen perniziösen Anämie oder einer verminderten Folsäureabsorption sein kann. Die Anämie ist selten schwerwiegend (Hämoglobin in der Regel > 9 g/dl [90 g/l]). Wenn der hypometabolische Zustand behoben ist, verschwindet auch die Anämie, was manchmal 6–9 Monate dauern kann.
Das Serumcholesterin ist für gewöhnlich bei primärer Hypothyreose hoch, bei einer sekundären Hypothyreose jedoch nicht so hoch.
Zusätzlich zu primärer und sekundärer Hypothyreose können auch andere Umstände eine Abnahme der Gesamt-T4-Spiegel verursachen, wie z. B. Euthyroid-Sick-Syndrom und ein Mangel an Thyroxin-bindendem Globulin (TBG).
Vorsorge
Ein Screening auf Hypothyreose ist in ausgewählten Bevölkerungsgruppen (z. B. Neugeborene, ältere Erwachsene mit Risikofaktoren), in denen sie relativ häufig vorkommt, gerechtfertigt, vor allem weil sie eine erhebliche Morbidität verursachen kann und ihre Manifestationen subtil sein können. Das Screening erfolgt durch Messung der TSH-Spiegel.
Behandlung der Hypothyreose
Levothyroxin, wird angepasst bis die TSH-Werte im mittleren Normbereich sind (1)
Für die Ersatztherapie stehen verschiedene Schilddrüsenhormonpräparate zur Verfügung, darunter synthetische Präparate von T4 (Levothyroxin), T3 (Liothyronin), Kombinationen der beiden synthetischen Hormone und getrockneter Schweineschilddrüsenextrakt. Levothyroxine wird bevorzugt; die übliche Erhaltungsdosis beträgt 75–150 mcg oral 1-mal täglich, je nach Alter, Body-Mass-Index und Absorption (für pädiatrische Behandlung siehe Hypothyreose bei Kleinkindern und Kindern). Bei jungen oder Patienten mittleren Alters, die ansonsten gesund sind, kann die Anfangsdosis Levothyroxin kann 100 mcg oder 1,7 mcg/kg oral einmal täglich betragen.
Bei Patienten mit Herzerkrankungen, wird die Therapie mit niedrigen Dosen von Levothyroxin begonnen, in der Regel 25 mcg 1-mal pro Tag. Die Dosis wird so lange alle 6 Wochen angepasst, bis die Erhaltungsdosis erreicht ist. Die Erhaltungsdosis muss möglicherweise bei schwangeren Patientinnen erhöht werden. Die Dosis muss u. U. auch dann erhöht werden, wenn gleichzeitig Medikamente eingenommen werden, die die T4-Absorption hemmen oder die metabolische Clearance erhöhen. Die verwendete Dosis soll die niedrigste Dosis sein, unter der die Serum-TSH-Werte in der Mitte des Normbereichs verbleiben. Dieses Kriterium kann bei Patienten mit sekundärer Hypothyreose nicht verwendet werden. Bei der sekundären Hypothyreose sollte mit der Dosis von Levothyroxin ein freier T4-Spiegel im mittleren Normbereich erzielt werden.
Liothyronin (L-Triiodothyronin) alleine sollte wegen seiner kurzen Halbwertszeit und der hohen T3-Serumspitzenwerte nicht für die Langzeitsubstitution gegeben werden. Die T3 Werte normalisieren sich innerhalb von 24 Stunden. Die Gabe der Standardsubstitutionsdosis (25–37,5 mcg 2-mal täglich) resultiert, da es nahezu komplett resorbiert wird, innerhalb von 4 Stunden in schnell ansteigenden Serum-T3-Werten zwischen 300 und 1000 ng/dl (4,62–15,4 nmol/l). So sind Patienten, die mit Liothyronin substituiert werden für wenigstens einige Stunden pro Tag „hyperthyreot“, was möglicherweise das kardiovaskuläre Risiko erhöht. T3 passiert nicht die Plazenta und sollte nicht an schwangere Patientinnen verabreicht werden.
Ähnliche Muster der Serum-T3-Änderungen treten auf, wenn eine Mischung aus T3 und T4 oral verabreicht wird. Hier sind die T3-Spitzenwerte niedriger, da weniger T3 gegeben wird. Substitutionsregime mit synthetischen T4 -Präparaten zeigen ein anderes Muster der T3 -Antwort. Der Anstieg des Serum-T3 erfolgt allmählich, und normale Werte werden erreicht, wenn die T4-Dosis ausreichend ist. Getrocknete Präparationen aus tierischen Schilddrüsengeweben enthalten unterschiedliche Mengen T3 und T4 und sollten nicht mehr verschrieben werden, sei denn der Patient nimmt bereits die Präparation und hat einen normalen TSH-Serumwert.
Bei Patienten mit sekundärer Hypothyreose sollte Levothyroxin erst dann verabreicht werden, wenn eine ausreichende Cortisol-Sekretion nachgewiesen ist (oder eine Behandlung mit Cortisol durchgeführt wird), da Levothyroxin eine Addison-Krise auslösen könnte.
Myxödemkoma
Ein Myxödemkoma wird wie folgt behandelt:
IV Gabe von T4
Kortikosteroide
Unterstützende Behandlung nach Bedarf
Umstellung auf orale Gabe von T4 wenn der Patient stabil ist
Patienten benötigen initial eine hohe Dosis T4 (300–500 mcg IV) oder T3 (25–50 mcg IV). Die intravenöse Erhaltungsdosis von T4 beträgt 75–100 mcg 1-mal täglich und von T3 10–20 mcg 2-mal täglich so lange, bis T4 oral verabreicht werden kann. Es werden auch Kortikosteroide gegeben, da die Möglichkeit einer zentralen Hypothyreose in der Regel zu Beginn nicht ausgeschlossen werden kann. Der Patient sollte nicht zu schnell aufgewärmt werden, da dies zu Blutdruckabfall und Arrhythmien führen kann.
Eine Hypoxämie ist häufig, daher sollte der Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut (PaO2) überwacht werden. Wenn die Atmung beeinträchtigt ist, sollte sie sofort maschinell unterstützt werden. Auslösende Faktoren müssen sofort und effektiv behandelt werden. Die Flüssigkeitstherapie muss vorsichtig erfolgen, da hypothyreote Patienten Wasser nicht adäquat ausscheiden. Zudem ist bei jeder Medikamentengabe Vorsicht geboten, da alle Medikamente im Vergleich mit Gesunden wesentlich langsamer metabolisiert werden.
Literatur zur Therapie
1. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 24(12): 1670–1751, 2014. doi: 10.1089/thy.2014.0028
Grundlagen der Geriatrie: Hypothyreose
Eine Hypothyreose ist besonders häufig unter älteren Menschen. Die Häufigkeit beträgt 10% der Frauen und 6% der Männer in der Altersgruppe der Menschen > 65 Jahre. Bei jungen Patienten ist die Diagnose der manifesten Krankheit sehr leicht zu stellen, wogegen sich die Hypothyreose bei älteren Patienten oligosymptomatisch und atypisch manifestieren kann.
Ältere Patienten haben signifikant weniger Symptome als jüngere Patienten, und die Symptome und Anzeichen sind oft subtil und vage. Bei vielen älteren Patienten mit Hypothyreose liegen unspezifische geriatrische Syndrome vor —Verwirrung, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Stürzen, Inkontinenz sowie verringerte Mobilität. Muskuloskeletale Beschwerden treten häufig auf (vor allem Gelenkschmerzen), aber Arthritis ist selten. Muskelschmerzen und Muskelschwäche, die häufig Polymyalgia rheumatica oder Polymyositis imitieren, sowie ein erhöhter Kreatinkinase (CK)-Spiegel können auftreten. Bei älteren Patienten kann eine Hypothyreose ähnliche Symptome wie eine Demenz oder ein Morbus Parkinson zeigen.
Bei älteren Menschen wird die Levothyroxin-Therapie mit niedrigen Dosen begonnen, in der Regel 25 mcg 1-mal/Tag. Erhaltungsdosen müssen eventuell auch bei älteren Patienten niedriger sein.
Wichtige Punkte
Hypothyreose ist ein Mangel am Schilddrüsenhormon.
Die häufigste Ursache für eine Hypothyreose ist eine primäre Schilddrüsenerkrankung, die häufig auf eine Hashimoto-Thyreoiditis zurückzuführen ist, manchmal aber auch durch bestimmte Behandlungen (Schilddrüsenoperationen, radioaktive Jodtherapie, Strahlentherapie am Hals oder bestimmte Medikamente) verursacht wird.
Die sekundäre Hypothyreose wird durch eine Erkrankung des Hypothalamus oder der Hypophyse verursacht.
Die Anzeichen und Symptome einer primären Hypothyreose sind oft leicht und unspezifisch und können Müdigkeit, Kälteunverträglichkeit, Obstipation, Flüssigkeitsretention, periorbitale Ödeme und/oder eine Beeinträchtigung der geistigen Klarheit umfassen.
Subklinische Hypothyreose (minimale oder keine Symptome und ein erhöhter Serumspiegel des schilddrüsenstimulierenden Hormons [TSH]) und normales freies Thyroxin [T4]) ist häufig.
Die Diagnose einer primären oder sekundären Hypothyreose erfolgt durch Testung von TSH und T4 im Serum. Bei der primären Hypothyreose ist das TSH erhöht und das T4 niedrig; bei der sekundären Hypothyreose sind sowohl TSH als auch T4 niedrig.
Das Myxödem-Koma (Koma, Unterkühlung und andere Organstörungen) ist ein seltener, lebensbedrohlicher Zustand, der während einer akuten Erkrankung bei Patienten mit Hypothyreose auftreten kann und eine schnelle Diagnose und Behandlung erfordert.
Behandeln Sie mit Levothyroxin und passen Sie die Dosis an, bis die TSH-Spiegel normal sind.
Überprüfen Sie bei Patienten mit sekundärer Hypothyreose den Cortisolspiegel, bevor Sie eine Schilddrüsenersatztherapie beginnen, da das Risiko einer Nebennierenkrise sehr hoch ist.
Bei ausgewählten Patienten (Neugeborene, ältere Erwachsene mit Risikofaktoren) ist ein TSH-Serum-Screening durchzuführen.
