Giảm triệu chứng cho bệnh nhân hấp hối

Khoảng một nửa bệnh nhân tử vong do ung thư có đau nặng. Tuy nhiên, chỉ một nửa số bệnh nhân này được giảm đau đáng kể. Nhiều bệnh nhân chết vì suy gan hệ thống và chứng sa sút trí tuệ cũng gây đau nặng. Đôi khi đau có thể được kiểm soát nhưng vẫn tồn tại bởi vì bệnh nhân, thành viên trong gia đình và bác sĩ có quan niệm sai lầm về đau và thuốc (đặc biệt là opioid) có thể làm giảm nó, dẫn đến việc giảm liều nghiêm trọng và liên tục.

Bệnh nhân nhận thấy đau khác nhau, phụ thuộc vào một vài yếu tố khác (ví dụ như mệt mỏi, mất ngủ, lo lắng, trầm cảm, buồn nôn). Lựa chọn thuốc giảm đau phụ thuộc phần lớn vào cường độ và nguyên nhân đau, điều này chỉ có thể được xác định bằng cách nói chuyện và quan sát bệnh nhân. Bệnh nhân và bác sĩ phải nhận ra rằng tất cả các cơn đau đều có thể được giảm bớt bằng một loại thuốc có hiệu lực phù hợp với liều vừa đủ, mặc dù điều trị tích cực cũng có thể gây ra sự an dịu hoặc lú lẫn. Các loại thuốc thường được sử dụng là aspirin, acetaminophen, hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAIDS) để giảm đau nhẹ; oxycodone để giảm đau vừa phải; và hydromorphone, morphin hoặc fentanyl để điều trị cơn đau dữ dội (xem Điều trị đau).

Ở bệnh nhân sắp chết, liệu pháp điều trị opioid đường uống thuận tiện và tiết kiệm chi phí. Thuốc đặt dưới lưỡi cũng thuận tiện đặc biệt vì nó không đòi hỏi bệnh nhân phải nuốt. Trong trường hợp bất thường mà opioid không thể dùng đường uống hoặc dưới lưỡi, chúng có thể được dùng qua trực tràng, hoặc tiêm (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, hoặc tiêm dưới da). Opioid tác dụng kéo dài là tốt nhất cho đau lâu dài. Các bác sĩ nên kê toa thuốc opioid với liều lượng thích hợp, liên tục và có thêm các thuốc opioid hoạt động ngắn có sẵn để điều trị nền cho đau. Mối quan tâm của công chúng và của những người hành nghề chăm sóc sức khỏe về tình trạng nghiện có thể hạn chế một cách bất hợp lý việc sử dụng opioid ở những bệnh nhân sắp chết một cách bất hợp lý. Sự phụ thuộc dược lý có thể là hệ quả của việc sử dụng đều đặn nhưng không có vấn đề ở những bệnh nhân tử vong, ngoại trừ việc phải tránh tình trạng cai. Các chiến lược giảm thiểu rủi ro opioid theo toa, chẳng hạn như các chương trình theo dõi thuốc theo toa và các thuốc đảo ngược opioid như naloxone, thường không cần thiết cho bệnh nhân tử vong.

Tác dụng phụ của opioids bao gồm buồn nôn, an thần, lú lẫn, táo bón, và ức chế hô hấp. Táo bón do opioid cần được điều trị dự phòng. Bệnh nhân thường có khả năng dung nạp các tác dụng ức chế hô hấp và an dịu của morphine nhưng ít dung nạp tác dụng giảm đau và táo bón. Opioid cũng có thể gây múa giật, kích động mê sảng, tăng cảm giác đau và co giật. Các tác động gây độc thần kinh này có thể là kết quả của sự tích tụ các chất chuyển hoá có hại và thường được giải quyết khi một opioid khác được thay thế. Bệnh nhân có các tác dụng phụ và đau dữ dội thường muốn được tư vấn bởi các chuyên gia điều trị giảm nhẹ và giảm đau.

Khi liều opioid duy trì trở nên không thích hợp, tăng liều từ 1½ đến 2 lần so với liều trước đó (ví dụ: tính dựa trên liều hàng ngày) là hợp lý. Thông thường, tình trạng ức chế hô hấp nghiêm trọng chỉ xảy ra nếu liều mới nhiều hơn gấp đôi liều đã dung nạp trước đó.

Việc sử dụng các thuốc bổ trợ để giảm đau thường làm tăng sự thoải mái và làm giảm liều opioid và tác dụng phụ. Corticosteroid có thể làm giảm đau và giảm viêm. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ: nortriptyline, doxepin) giúp quản lý đau thần kinh; doxepin cũng có thể gây ngủ vào buổi tối. Gabapentin 300 đến 1200 mg uống 3 lần một ngày có thể làm giảm đau thần kinh. Methadone có hiệu quả đối với đau dai dẳng hoặc đau thần kinh; tuy nhiên, động học của nó biến đổi và đòi hỏi phải được giám sát chặt chẽ. Ketamine có thể là một phương pháp thay thế không opioid hiệu quả để điều trị đau. Benzodiazepine rất hữu ích cho những bệnh nhân bị đau tăng lên khi lo lắng.

Đối với những cơn đau cục bộ nặng, phong bế thần kinh tại chỗ mà do bác sĩ gây mê có kinh nghiệm trong điều trị đau thực hiện có thể giúp giảm bớt các tác dụng phụ. Có thể sử dụng nhiều kỹ thuật phong bế thần kinh khác nhau. Có thể truyền thuốc giảm đau thường trộn với thuốc gây mê vào trong các khoang ngoài màng cứng hoặc trong màng cứng liên tục.

Các kỹ thuật điều chỉnh cơn đau (ví dụ: hình ảnh có dẫn hướng, liệu pháp thôi miên, châm cứu, thư giãn, phản hồi sinh học) có tác dụng cho một số bệnh nhân. Tư vấn để giảm căng thẳng và lo lắng cho bệnh nhân có thể rất hữu ích cũng như sự hỗ trợ tinh thần từ một giáo sĩ.

Khó thở là một trong những triệu chứng đáng sợ nhất và cực kỳ kinh khủng đối với bệnh nhân sắp chết. Nguyên nhân chính của khó thở là các bệnh lý của tim và phổi. Các yếu tố khác bao gồm: thiếu máu trầm trọng, bất thường thành ngực hoặc bụng gây đau khi thở (như gãy xương sườn) hoặc làm cản trở hô hấp (ví dụ: cổ trướng). Toan chuyển hóa gây ra thở nhanh nhưng không gây cảm giác khó thở. Lo lắng (đôi khi do mê sảng hoặc đau) có thể gây thở nhanh có hoặc không có cảm giác khó thở.

Các nguyên nhân có thể đảo ngược cần được điều trị hiệu. Ví dụ: đặt một dẫn lưu nếu có tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi giúp giảm nhẹ nhanh chóng và dứt khoát. Bổ sung oxy đôi khi làm giảm sự thiếu oxy máu. Khí dung albuterol và corticosteroid uống hoặc tiêm có thể làm giảm viêm phế quản và viêm phổi. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân sắp chết hoặc không có biện pháp điều trị nguyên nhân gây khó thở thì điều trị triệu chứng thích hợp đảm bảo bệnh nhân sẽ cảm thấy thoải mái bất kể nguyên nhân gì. Nếu bệnh nhân đang đợi tử vong và các mục tiêu chăm sóc tập trung vào sự thoải mái thì không cần đo SpO2, làm khí máu, điện tim và hình ảnh. Các bác sĩ nên sử dụng các phương pháp điều trị tạo ra sự thoải mái cho bệnh nhân bao gồm tư thế hợp lý (ví dụ: ngồi), tăng không khí với quạt hoặc mở cửa sổ và các kỹ thuật thư giãn với giường ngủ.

Opioids là thuốc được lựa chọn điều trị khó thở gần cuối đời. Liều thấp morphine 2 đến 10 mg dưới lưỡi hoặc 2 đến 4 mg tiêm dưới da mỗi 2 giờ nếu cần giúp làm giảm chứng khó thở ở bệnh nhân lần đầu sử dụng opioid. Morphine có thể làm chậm phản ứng của hành não với tăng CO2 hoặc giảm O2, giảm khó thở và giảm lo lắng mà không gây ức chế hô hấp. Nếu bệnh nhân đã dùng opioid để giảm đau, thì liều lượng làm giảm cơn khó thở mới bắt đầu thường phải gấp đôi liều lượng thông thường của bệnh nhân. Các thuốc benzodiazepine thường giúp giảm lo lắng do khó thở và nỗi sợ khó thở trở lại.

Oxy cũng có thể mang lại sự thoải mái về tâm lý cho bệnh nhân và thành viên trong gia đình ngay cả khi nó không làm giảm được tình trạng thiếu oxy máu. Bệnh nhân thường thích oxy thông qua cannula mũi. Mặt nạ oxy có thể làm tăng sự kích động của bệnh nhân đang hấp hối. Nước bọt có thể giúp bệnh nhân tiết ra chất nhớt.

Tiếng kêu của cái chết là tiếng thở ồn ào do không khí di chuyển qua các chất tiết trong vòm họng và phế quản và thường báo hiệu cái chết trong vài giờ hoặc vài ngày. Tiếng kêu của cái chết không phải là dấu hiệu của sự khó chịu của bệnh nhân đang hấp hối nhưng có thể làm phiền các thành viên trong gia đình và người chăm sóc. Để giảm thiểu tử vong, người chăm sóc nên hạn chế lượng chất lỏng ăn uống của bệnh nhân (ví dụ, uống, IV, ruột) và vị trí bệnh nhân ở phía bên của họ hoặc bán dễ bị. Việc hút oropharyngeal thường không có hiệu quả trong việc đạt được các chất tiết lưu và có thể gây khó chịu. Sung huyết đường thở tốt nhất nên điều trị bằng thuốc kháng cholinergic như scopolamine, glycopyrrolate hoặc atropine (ví dụ, glycopyrrolate bắt đầu với liều 0,2 mg tiêm dưới da mỗi 4 đến 6 giờ hoặc 0,2 đến 0,4 mg uống mỗi 8 giờ, với liều tăng nếu cần). Tác dụng phụ chủ yếu xảy ra với liều lặp lại và bao gồm mờ mắt, an dịu, mê sảng, đánh trống ngực, ảo giác, táo bón và bí đái. Glycopyrrolate không vượt qua được hàng rào máu-não và kết quả có ít tác dụng phụ gây độc thần kinh hơn các thuốc chống cholinergic khác.

Biếng ăn và giảm cân đáng kể hay gặp ở những bệnh nhân sắp chết. Đối với các thành viên trong gia đình, việc chấp nhận khẩu phần ăn uống kém của bệnh nhân thường rất khó khăn vì điều đó có nghĩa là chấp nhận rằng bệnh nhân đang hấp hối. Bệnh nhân nên được cung cấp những thực phẩm họ yêu thích bất cứ khi nào có thể. Những bệnh gây ra ăn uống kém mà có thể điều trị dễ dàng như: viêm dạ dày, táo bón, đau răng, nấm candida miệng, đau và buồn nôn. Kích thích sự thèm ăn có ích trên một số bệnh nhân như corticosteroid đường uống (dexamethasone 2 đến 8 mg 2 lần/ngày hoặc prednisone 10 đến 30 mg một lần/ngày) hoặc megestrol 160-480 mg uống một lần/ngày. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân sắp chết, các thành viên trong gia đình nên được giúp đỡ hiểu rằng cả thức ăn và bù dịch đều không cần thiết để duy trì cho bệnh nhân sự thoải mái.

Dịch dùng đường tĩnh mạch, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn và nuôi ăn qua xông không kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân sắp chết mà lại có thể làm tăng sự khó chịu và thậm chí đẩy nhanh đến tử vong. Tác dụng phụ của dinh dưỡng nhân tạo ở bệnh nhân sắp tử vong có thể bao gồm: tắc mạch phổi, viêm phổi, phù và đau do viêm. Ngược lại, mất nước và ceton hoá do hạn chế năng lượng tương quan với hiệu quả giảm đau và không gây khó chịu. Chứng khô miệng gây ra sự khó chịu cho bệnh nhân do mất nước chỉ được báo cáo lại lúc gần chết, có thể được ngăn ngừa và giảm bớt bằng đắp gặc miệng hoặc đá lạnh.

Ngay cả những bệnh nhân suy nhược cơ thể cũng có thể sống trong vài tuần mà không có thức ăn và nước tối thiểu. Các thành viên trong gia đình nên hiểu rằng việc ngừng chất lỏng không dẫn đến cái chết của bệnh nhân ngay lập tức và thường cũng không thúc đẩy nhanh đến cái chết. Chăm sóc hỗ trợ bao gồm: vệ sinh răng miệng tốt là điều bắt buộc để có được sự thoải mái cho bệnh nhân trong thời gian này.

Nhiều bệnh nhân ốm nặng đã trải qua cảm giác buồn nôn, thường không có nôn. Buồn nôn có thể xuất hiện với các vấn đề về tiêu hóa (ví dụ: táo bón, viêm dạ dày), bất thường chuyển hóa (ví dụ: tăng canxi huyết, buồn nôn), tác dụng bất lợi của thuốc, tăng áp lực nội sọ thứ phát do ung thư não và căng thẳng tâm lý. Khi có thể, điều trị nên phù hợp với nguyên nhân có thể xảy ra — ví dụ: ngừng NSAID, điều trị viêm dạ dày bằng thuốc ức chế bơm proton và thử dùng corticosteroid cho những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ có di căn não. Nếu buồn nôn là do chướng hơi dạ dày và trào ngược thì metoclopramide (ví dụ: 10 đến 20 mg uống hoặc tiêm dưới da 4 lần một ngày nếu cần hoặc tiêm theo thời gian cho trước) rất hữu ích vì làm tăng trương lực dạ dày và co bóp trong khi nới lỏng cơ thắt môn vị.

Các chất đối kháng 5-hydroxytryptamine (5-HT) 3 ondansetron và granisetron thường làm giảm đáng kể cảm giác buồn nôn. Bệnh nhân không có nguyên nhân đặc hiệu gây buồn nôn có thể được điều trị với phenothiazine (ví dụ như promethazine 25 mg uống 4 lần một ngày, pochlorperazine 10 mg uống trước bữa ăn hoặc đối với những bệnh nhân không thể uống thuốc dùng 25 mg đặt hậu môn trực tràng 2 lần/ngày). Thuốc kháng cholinergic như scopolamine và thuốc kháng histamine như meclizin và diphenhydramine ngăn ngừa buồn nôn tái phát ở nhiều bệnh nhân. Kết hợp các liều thấp hơn của các thuốc đã đề cập trước thường cải thiện hiệu quả. Các thuốc bậc hai cho chứng buồn nôn khó trị bao gồm: haloperidol (bắt đầu lúc 1 mg uống hoặc tiêm dưới da mỗi 6 đến 8 giờ, sau đó tăng liều đến 15 mg/ngày).

Buồn nôn và đau do tắc ruột thường gặp ở những bệnh nhân ung thư trong ổ bụng lan rộng. Nhìn chung, truyền dịch và hút dịch dạ dày gây phiền hà hơn là hữu ích. Các triệu chứng buồn nôn, đau và co thắt ruột phản ứng với hyoscyamine (0,125 đến 0,25 mg mỗi 4 giờ tiêm dưới lưỡi hoặc dưới da), scopolamine (1,5 mg tại chỗ), morphine (tiêm hoặc đặt trực tràng), hoặc bất kỳ loại thuốc chống nôn nào khác đã đề cập trước đó. Octreotide 150 mcg tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần ức chế bài tiết đường tiêu hóa và làm giảm đáng kể cảm giác buồn nôn và chướng bụng. Được dùng cùng với thuốc chống nôn, octreotide thường loại bỏ nhu cầu hút dịch dạ dày. Corticosteroid (ví dụ, dexamethasone 4 đến 6 mg IV, IM, hoặc đặt trực tràng 3 lần một ngày) có thể làm giảm tình trạng viêm tắc nghẽn tại vị trí khối u và tạm thời làm giảm tắc nghẽn. Dịch đường tĩnh mạch có thể làm tăng phù nề do tắc nghẽn.

Táo bón thường gặp ở những bệnh nhân sắp chết vì ít vận động, sử dụng opioid và các loại thuốc có tác dụng kháng cholinergic, và giảm lượng chất lỏng và chất xơ ăn kiêng. Đi tiêu thường xuyên là điều cần thiết để tạo sự thoải mái cho bệnh nhân sắp chết, ít nhất là cho đến ngày cuối cùng của cuộc đời. Thuốc nhuận tràng giúp ngăn cản sự tống phân, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng opioid. Theo dõi chức năng ruột thường xuyên là điều cần thiết. Hầu hết các bệnh nhân đều sử dụng thuốc nhuận tràng kích thích nhẹ một ngày hai lần (ví dụ như casanthranol, senna). Nếu thuốc nhuận tràng kích thích gây ra sự khó chịu cho người bị chuột rút, bệnh nhân có thể đáp ứng với thuốc nhuận trường osmotic, chẳng hạn như lactulose hoặc sorbitol bắt đầu từ 15 đến 30 mL uống 2 lần/ngày và tăng liều để có hiệu lực. Tuy nhiên, có rất nhiều loại thuốc nhuận tràng thích hợp mà không có bằng chứng nào chứng minh tác dụng trong tình huống lâm sàng này (1).

Thuốc đạn đặt bisacody hoặc thụt nước muối có thể điều trị làm mềm phân. Khi phần cứng có thể thụt dầu khoáng, có thể thì dùng cùng với bezodiazepin (ví dụ: lorazepam) đường uống hoặc là giảm đau, theo dõi bằng cách tháo phần. Sau khi tháo phân, bệnh nhân nên được áp dụng một chế độ điều trị tăng nhu động ruột để tránh tái phát.

Nhiều bệnh nhân sắp chết nằm bất động, nuôi dưỡng kém, không tự chủ, suy nhược và do đó có nguy cơ bị chấn thương do tì đè. Phòng tránh bằng cách giảm áp lực tì đè nhờ lăn trở bệnh nhân hoặc thay đổi trọng lượng của bênh nhân lên giường mỗi 2 giờ, dùng đệm chuyên dụng hoặc giường hơi liên túc cũng có thể giúp ích. Bệnh nhân ỉa đái không tự chủ nên được giữ càng khô ráo càng tốt. Nói chung, việc sử dụng ống dẫn lưu thì bất tiện và nguy cơ nhiễm trùng cao nên chỉ phù hợp khi việc thay các đồ trên giường gây đau hoặc khi bệnh nhân hoặc người nhà thích việc đặt các xông dẫn lưu hơn.

Sự thay đổi về mặt tinh thần có thể đi kèm với giai đoạn cuối của bệnh có thể gây kiệt quệ cho bệnh nhân và người thân của họ, tuy nhiên bệnh nhân thường không ý thức được về bản thân họ. Mê sảng thường phổ biến. Nguyên nhân bao gồm: do thuốc, giảm oxy máu, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý của thần kinh trung ương. Nếu nguyên nhân có thể được xác định, điều trị đơn giản cũng có thể làm cho bệnh nhân giao tiếp được với người thân và bạn bè một cách có ý nghĩa hơn. Những bệnh nhân cảm thấy thoải mái và ít ý thức về môi trường xung quanh có thể tốt hơn mà không cần điều trị. Khi có thể, bác sĩ nên xác định sở thích của bệnh nhân và thành viên trong gia đình và sử dụng chúng để định hướng điều trị.

Những nguyên nhân đơn giản của mê sảng nên được tìm kiếm. Sự kích động và bồn chồn thường là hệ quả của bí đái, điều này có thể được giải quyết kịp thời bằng cách đặt xông tiểu. Lú lẫn ở bệnh nhân suy nhược sẽ trở nên trầm trọng hơn khi thiếu ngủ. Những bệnh nhân bị kích động có thể giảm bớt từ thuốc chống loạn thần hoặc thuốc benzodiazepine; tuy nhiên, benzodiazepine cũng có thể gây nhầm lẫn. Kiểm soát đau kém có thể gây mất ngủ hoặc kích động. Nếu cơn đau đã được kiểm soát hợp lý, thuốc an thần dùng trong đêm có thể giúp ích.

Các thành viên trong gia đình và khách đến thăm bệnh nhân có thể giúp giảm bớt sự lú lẫn nhờ việc thường xuyên nắm tay bệnh nhân và nhắc lại cho họ những nơi họ đã đến và những sự việc đã xảy ra. Bệnh nhân bị kích động mạnh kháng các phương pháp điều trị khác có khả năng đáp ứng tốt nhất với barbiturat. Tuy nhiên, các thành viên trong gia đình cần được thông báo rằng sau khi sử dung các thuốc này bệnh nhân sẽ mất đi các tương tác mạch lạc với xung quanh. Pentobarbital, một barbiturat tác dụng nhanh, có thể dùng với liều 100-200 mg tiêm bắp mỗi 4 giờ nếu cần. Phenobarbital, thuốc tác dụng kéo dài có thể dùng đường uống, tiêm dưới da hoặc đặt hậu môn - trực tràng.

Hầu hết các bệnh nhân tử vong đều trải qua một số triệu chứng trầm cảm. Cung cấp sự hỗ trợ tâm lý và cho phép bệnh nhân bày tỏ mối quan tâm và cảm xúc thường là cách tiếp cận tốt nhất. Một nhân viên xã hội có tay nghề, bác sĩ, y tá, hay giáo sĩ có thể giúp đỡ những lo ngại này.

Thử nghiệm thuốc chống trầm cảm thường thích hợp cho những bệnh nhân có trầm cảm nặng, liên tục trên lâm sàng. Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI) có ích trên những bệnh nhân có khả năng sống quá 4 tuần thường là thời gian cần thiết để khởi phát tác dụng chống trầm cảm. Thuốc chống trầm cảm ba vòng an thần dùng trước khi đi ngủ có thể có lợi trên những bệnh nhân trầm cảm có triệu chứng lo âu và mất ngủ. Đối với những bệnh nhân có triệu chứng cai hoặc các dấu hiệu thần kinh thực vật, methylphenidate có thể bắt đầu với liều 2,5 mg uống 1 lần/ngày và sau đó tăng lên đến 2,5 đến 5 mg 2 lần/ngày (dùng vào bữa sáng và trưa) khi cần. Methylphenidate (liều tương tự) có thể cung cấp vào 1 vài ngày trong tuần để làm tăng thêm năng lượng cho những bệnh nhân mệt mỏi và ngủ gà do thuốc giảm đau và bệnh tiến triển. Methylphenidate có tác dụng nhanh nhưng có thể tạo kết tủa kích động. Mặc dù thời gian tác dụng của nó ngắn và các tác dụng phụ cũng ngắn.

Một số người tiếp cận cái chết một cách bình thản nhưng đa phần thì mọi người đặc biệt là người thân của bệnh nhân sẽ có những giai đoạn căng thẳng. Cái chết đặc biệt căng thẳng khi xung đột giữa các cá nhân làm cho bệnh nhân và người thân không thể cùng nhau sẻ chia trong những khoảnh khắc cuối đời của họ. Những mâu thuẫn như vậy có thể dẫn đến những tội lỗi thái quá hoặc không gây cho những người sống sự đau xót và lại có thể làm cho bệnh nhân khổ sở. Thành viên trong gia đình đang chăm sóc một người thân đang hấp hối ở nhà có thể bị căng thẳng cả về thể xác và tinh thần. Thông thường, sự đồng cảm của mọi người, thông tin và sự tư vấn và đôi khi là các liệu pháp tâm lý có thể làm giảm căng thẳng ở bệnh nhân và người nhà. Một số dịch vụ cộng đồng có thể giúp giảm gánh nặng cho người chăm sóc. Nên sử dụng thuốc an thần với liều thấp và trong thời gian ngắn.

Khi một người qua đời, người sống sót có thể bị choáng bởi phải đưa ra các quyết định về các vấn đề pháp lý hoặc tài chính hoặc các vấn đề trong gia đình. Đối với một cặp vợ chồng già, cái chết của một người có thể gây ra sự suy giảm nhận thức cho người còn lại. Nhóm lâm sàng nên xác định các tình huống có nguy cơ cao như vậy để có thể huy động các nguồn lực cần thiết ngăn chặn những đau đớn và rối loạn chức năng không đáng có. Tại Hoa Kỳ, các chương trình tế bần nhận tiền Medicare được yêu cầu cung cấp các dịch vụ mai táng cho gia đình và bạn bè trong ít nhất một năm sau khi bệnh nhân tế bần tử vong.