Trạng thái Thực vật và Trạng thái tỉnh táo Tối thiểu

Bệnh nhân ở trạng thái thực vật không có bằng chứng về nhận thức bản thân hoặc môi trường và không thể tương tác với người khác. Mất các đáp ứng có định hướng với những kích thích từ bên ngoài, cũng như mất khả năng hiểu và biểu đạt ngôn ngữ.

Những điều sau đây biểu hiện ở bệnh nhân bị trạng thái thực vật:

• Các dấu hiệu của sự toàn vẹn của cấu tạo lưới (ví dụ, mở mắt) và thân não (ví dụ:đồng tử có phản ứng, phản xạ mắt não)

• Chu kỳ ngủ- thức, không nhất thiết phản ánh một nhịp sinh học cụ thể cũng không liên quan đến môi trường

• Các phản xạ thân não phức tạp hơn, bao gồm ngáp, nhai, nuốt, và ít gặp hơn là tình trạng phát ra các âm thanh từ hầu họng

• Đôi khi có những phản xạ thức tỉnh và giật mình (ví dụ, những âm thanh lớn hoặc đèn nhấp nháy có thể khiến mắt mở)

• Đôi khi có nước mắt

• Đôi khi xuất hiện một nụ cười hoặc cau mày

• Các chuyển động mắt liên hợp (hai mắt di chuyển cùng một hướng), tự phát - thường chuyển động chậm, vận tốc không đổi, và không có các chuyển động giật cục

Các chuyển động của mắt tự phát có thể bị hiểu nhầm là sự nhìn theo có chủ ý và có thể được các thành viên trong gia đình hiểu nhầm là bằng chứng về nhận thức.

Bệnh nhân không thể phản ứng với kích thích đe dọa thị giác và không thể làm theo lệnh. Các chi có thể di chuyển, nhưng các phản ứng vận động có mục đích duy nhất là các vận động nguyên thủy (ví dụ, nắm chặt một đồ vật khi vật đó chạm vào tay). Đau thường gây ra đáp ứng vận động (thường gây ra tư thế mất vỏ hoặc mất não) nhưng không có động tác né tránh có chủ ý. Bệnh nhân đại tiểu tiện không tự chủ. Thần kinh sọ và phản xạ tủy thường được bảo tồn.

Hiếm khi, hoạt động của não, được phát hiện bằng MRI chức năng hoặc điện não đồ (EEG), cho thấy phản ứng đối với các câu hỏi và mệnh lệnh mặc dù không có phản ứng hành vi (ý thức ẩn) (1, 2). Mức độ nhận thức thực tế của bệnh nhân chưa được biết. Ở hầu hết các bệnh nhân có các hoạt động não như vậy, trạng thái thực vật thường do tổn thương não sau chấn thương, không phải là bệnh não do thiếu oxy.

Các biểu hiện gián đoạn của sự tương tác có ý nghĩa với môi trường được bảo tồn. Bệnh nhân ở trạng thái có ý thức tối thiểu có thể thực hiện những điều sau đây:

• Thiết lập sự liên hệ bằng mắt

• Nắm bắt đồ vật có chủ ý

• Đáp ứng với các mệnh lệnh một cách rập khuôn

• Trả lời với cùng một từ

1. 1. Owen AM, Coleman MR, Boly M, et al: Detecting awareness in the vegetative state. Science 313 (5792):1402, 2006. doi: 10.1126/science.1130197

2. 2. Monti MM, Rosenberg M, Finoia P, Kamau E, Pickard JD, Owen AM: Thalamo-frontal connectivity mediates top-down cognitive functions in disorders of consciousness. Neurology 84(2):167–173, 2015 doi:10.1212/WNL.0000000000001123

1. 1. Du B, Shan A, Zhang Y, et al: Zolpidem arouses patients in vegetative state after brain injury: Quantitative evaluation and indications. Am J Med Sci 347 (3):178–182, 2014 doi: 10.1097/MAJ.0b013e318287c79c

2. 2. Fridman EA, Krimchansky BZ, Bonetto M, et al: Continuous subcutaneous apomorphine for severe disorders of consciousness after traumatic brain injury. Brain Inj 24 (4):636–641, 2010. doi: 10.3109/02699051003610433

3. 3. Gao Y, Zhang Y, Li Z, Ma L, Yang J. Persistent vegetative state after severe cerebral hemorrhage treated with amantadine: A retrospective controlled study. Medicine (Baltimore). 2020;99(33):e21822. doi:10.1097/MD.0000000000021822

4. 4. Li X, Li C, Hu N, Wang T: Music interventions for disorders of consciousness: A systematic review and meta-analysis. J Neurosci Nurs 52(4): 146–151, 2020 doi: 10.1097/JNN.0000000000000511

Tiên lượng thay đổi phần nào theo nguyên nhân và thời gian tồn tại của trạng thái thực vật. Tiên lượng có thể tốt hơn nếu nguyên nhân là rối loạn chuyển hóa có thể điều trị được (ví dụ bệnh não do ngộ độc) hơn là nguyên nhân chết tế bào thần kinh do tình trạng thiếu oxy và thiếu máu hoặc rối loạn nặng khác. Ngoài ra, bệnh nhân trẻ tuổi có thể phục hồi chức năng vận động nhiều hơn bệnh nhân lớn tuổi hơn nhưng nhận thức, hành vi hoặc nói không phục hồi nhiều hơn.

Phục hồi từ trạng thái thực vật phụ thuộc vào nguyên nhân. Khó có khả năng sau 1 tháng tổn thương não không phải do chấn thương và sau 12 tháng nếu tổn thương não không do chấn thương.

Ngay cả khi một số có phục hồi sau những khoảng thời gian này, nhưng hầu hết bệnh nhân đều bị tàn tật nghiêm trọng. Hiếm khi cải thiện xảy ra muộn; sau 3 năm đến 5 năm, rất ít bệnh nhân (ví dụ: khoảng 3% đến 5%) (1) phục hồi được khả năng giao tiếp và hiểu, nhưng số bệnh nhân có thể sống độc lập thậm chí còn ít hơn; không có bệnh nhân nào lấy lại được chức năng bình thường.

Nếu trạng thái thực vật vẫn kéo dài, hầu hết bệnh nhân chết trong vòng 6 tháng sau tổn thương não ban đầu. Nguyên nhân thường là nhiễm trùng phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, hoặc suy đa tạng, hoặc tử vong có thể đột ngột và không rõ nguyên nhân. Đối với phần lớn thời gian còn lại, tuổi thọ trung bình là khoảng 2 năm đến 5 năm (1). Một vài bệnh nhân sống được thêm vài chục năm.

Hầu hết bệnh nhân có xu hướng hồi phục ý thức nhưng ở một mức độ giới hạn tùy thuộc vào thời gian tồn tại của trạng thái có ý thức tối thiểu. Thời gian càng kéo dài, cơ hội bệnh nhân hồi phục chức năng của vỏ não tốt hơn càng ít. Tiên lượng có thể tốt hơn nếu nguyên nhân là chấn thương sọ não.

Hiếm khi, bệnh nhân lấy lại sự tỉnh táo nhưng bị hạn chế nhận thức sau nhiều năm hôn mê, được các phương tiện truyền thông gọi là sự bừng tỉnh.

1. 1. Baricich A, de Sire A, Antoniono E, et al. Recovery from vegetative state of patients with a severe brain injury: a 4-year real-practice prospective cohort study. Funct Neurol. 2017;32(3):131-136. doi:10.11138/fneur/2017.32.3.131