Ngừng tim

Ở người lớn, ngừng tim đột ngột chủ yếu do bệnh tim (trong tất cả các loại, với hơn 15% trường hợp ngừng tim đột ngột là do hội chứng mạch vành cấp tính, và phần lớn liên quan đến bệnh tim mạch tiềm ẩn). Ngừng tim đột ngột là biểu hiện đầu tiên của bệnh tim chiếm một tỷ lệ đáng kể trong bệnh nhân. Các nguyên nhân khác bao gồm sốc tuần hoàn do rối loạn không phải là bệnh tim (đặc biệt là tắc mạch phổi, xuất huyết tiêu hóa, hoặc chấn thương), suy hô hấp, rối loạn chuyển hóa (bao gồm quá liều thuốc).

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, ngừng tim ít gặp hơn ở người lớn. Nguyên nhân chủ yếu của ngừng tim ở trẻ sơ sinh và trẻ em là suy hô hấp do các rối loạn hô hấp khác nhau (ví dụ như tắc nghẽn đường thở, chết đuối, nhiễm trùng, hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh [SIDS], hít phải khói thuốc). Tuy nhiên, ngừng tim đột ngột (ngừng tuần hoàn ngoài dự kiến mà không báo trước) ở trẻ em và thanh thiếu niên thường là do loạn nhịp tim do bệnh lý kênh hoặc bất thường cấu trúc cơ bản của tim (1, 2, 3, 4).

Ngừng tim gây thiếu máu cục bộ toàn thể với hậu quả ở cấp độ tế bào ảnh hưởng xấu đến chức năng cơ quan ngay cả khi đã được hồi sức và phục hồi tưới máu. Các hậu quả chính bao gồm tổn thương trực tiếp tế bào và phù. Phù đặc biệt có hại cho não, có khả năng lan rộng tối đa, thường dẫn đến tăng áp lực nội sọ và giảm tưới máu não. Một số lượng đáng kể bệnh nhân được cấp cứu thành công có rối loạn chức năng não ngắn hạn hoặc lâu dài biểu hiện bằng sự thay đổi ý thức (từ nhầm lẫn nhẹ đến hôn mê), động kinh hoặc cả hai.

Giảm sản xuất ATP dẫn đến mất sự toàn vẹn màng dẫn đến dòng kali đi ra ngoài và dòng natri và canxi đi vào. Dư thừa natri nội bào là một trong những nguyên nhân ban đầu gây phù tế bào. Thừa canxi làm hủy hoại ty thể (ức chế sản xuất ATP), tăng sản xuất nitric oxide (dẫn đến sự hình thành các gốc tự do gây hại), và trong một số trường hợp, làm kích hoạt các protease gây phá hủy các tế bào.

Dòng ion bất thường cũng dẫn đến sự khử cực của các nơ-ron, giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh, một số trong đó gây hại (ví dụ, glutamate kích hoạt một kênh canxi đặc hiệu, làm nặng lên tình trạng quá tải canxi trong tế bào).

Các chất trung gian gây viêm (ví dụ, interleukin-1B, yếu tố hoại tử u alpha) được tạo thành; một số trong số đó có thể gây huyết khối vi mạch và mất toàn vẹn mạch máu với sự hình thành phù nề hơn nữa. Một số chất trung gian gây ra chết theo chương trình, kết quả là gia tăng chết tế bào.

Ở những bệnh nhân nặng hoặc giai đoạn cuối, ngừng tim thường được báo hiệu bằng lâm sàng xấu đi nhanh, thở nhanh nông, giảm huyết áp động mạch và suy đồi ý thức. Trong trường hợp ngừng tim đột ngột, trụy tim xảy ra mà không có dấu hiệu báo trước, đôi khi kèm theo giật cơ ngắn hoặc hoạt động giống như co giật khác.

• Đánh giá lâm sàng

• Theo dõi tim và điện tâm đồ (ECG)

• Đôi khi xét nghiệm tìm nguyên nhân (ví dụ, siêu âm tim, chẩn đoán hình ảnh ngực [chụp X-quang, siêu âm], xét nghiệm điện giải)

Chẩn đoán ngừng tim bằng những dấu hiệu lâm sàng: ngừng thở, mất mạch và bất tỉnh. Áp lực động mạch không đo được. Đồng tử giãn và mất phản xạ ánh sáng sau vài phút.

Nên áp dụng một máy theo dõi tim; nó có thể cho thấy rung thất (VF), nhịp nhanh thất (VT) hoặc vô tâm thu. Đôi khi có loạn nhịp (ví dụ, nhịp rất chậm); nhịp này có thể biểu diễn hoạt động điện vô mạch (trước đây được gọi là phân ly cơ điện) hoặc hạ huyết áp và khó bắt được mạch.

Bệnh nhân được đánh giá các nguyên nhân có thể điều trị; một cách ghi nhớ hữu ích là "Hs và Ts":

• H:Hypoxia, hypovolemia, acidosis (hydrogen ion), hyperkalemia or hypokalemia, hypothermia (Giảm oxy máu, giảm thể tích tuần hoàn, nhiễm toan (ion hydro), tăng kali huyết hoặc hạ kali máu, hạ thân nhiệt)

• T:Tablet or toxin ingestion, cardiac tamponade, tension pneumothorax, thrombosis (pulmonary or coronary) (Nuốt phải máy tính bảng hoặc chất độc, chèn ép tim, tràn khí màng phổi căng thẳng, huyết khối (phổi hoặc mạch vành))

Trong ngừng tim ở trẻ em, hạ đường huyết là một nguyên nhân khác có thể điều trị được.

Thật không may, nguyên nhân gây ngừng tim thường không thể được xác định trong quá trình hồi sức tim phổi (CPR). Khám lâm sàng, siêu âm ngực trong quá trình hồi sức tim phổi và chụp X-quang ngực sau khi tuần hoàn tự nhiên trở lại sau khi mở ngực bằng kim có thể phát hiện tràn khí màng phổi, điều này cho thấy tràn khí màng phổi áp lực là nguyên nhân gây ngừng thở.

Siêu âm tim có thể phát hiện các cơn co thắt tim và nhận ra tình trạng chèn ép tim, giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng (tim trống rỗng), quá tải tâm thất phải gợi ý thuyên tắc phổi và các bất thường chuyển động thành khu trú gợi ý nhồi máu cơ tim (MI). Tuy nhiên, không nên thực hiện siêu âm tim qua thành ngực nếu cần phải gián đoạn đáng kể trong quá trình hồi sức tim phổi.

Xét nghiệm máu nhanh tại giường có thể phát hiện mức kali bất thường, giúp xác nhận nghi ngờ rằng ngừng tim là do rối loạn nhịp tim thứ phát do tăng kali máu.

Tiền sử do gia đình hoặc nhân viên cứu hộ cung cấp có thể gợi ý tình trạng quá liều thuốc.

• CPR chất lượng cao

• Khử rung nhanh chóng đối với loại nhịp có thể sốc được (rung thất [VF] hoặc nhịp nhanh thất [VT])

• Sử dụng sớm epinephrine điều trị những loại nhịp không thể sốc được

• Điều trị nguyên nhân chính gây ngừng tuần hoàn ngay khi có thể

• Chăm sóc sau khi hồi sức

Can thiệp nhanh là cần thiết.

(Xem thêm 2020 American Heart Association [AHA] guidelines for CPR and emergency cardiovascular care and 2022 AHA Interim Guidance to Health Care Providers for Basic and Advanced Cardiac Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19.)

Hồi sinh tim phổi (CPR) là một phản ứng tuần tự có tổ chức, trước ngừng tim; khởi đầu ép tim nhanh và liên tục ("ép mạnh và ép nhanh") và khử rung tim sớm ở các bệnh nhân có rung thất hoặc nhịp nhanh thất (thường là người lớn) là chìa khóa thành công trong việc đạt được sự trở lại của lưu thông tự phát (ROSC). Hướng dẫn 2020 của AHA về điều trị ngừng tim cũng khuyên dùng nhanh liều epinephrine đầu tiên cho những bệnh nhân có nhịp không sốc được.

Ở trẻ em, những người thường bị ngừng tim do ngạt, nhịp tim thường là nhịp chậm, sau đó là vô tâm thu. Tuy nhiên, khoảng 15 đến 20% số trẻ em (đặc biệt khi ngừng tim không có triệu chứng về hô hấp) có nhịp là nhịp nhanh thất hoặc rung thất và cần phải khử rung. Tỷ lệ mắc rung thất ghi nhận ban đầu tăng ở trẻ > 12 tuổi.

Sau khi bắt đầu ngay lập tức ép tim chất lượng cao và không bị gián đoạn, khử rung tim và dùng epinephrine ban đầu, các nguyên nhân ban đầu phải được điều trị kịp thời. Nếu không có tình trạng nào có thể điều trị được, việc điều trị được xác định bằng nhịp tim. Đối với bệnh nhân rung thất kháng trị hoặc nhịp nhanh thất vô mạch, khử rung tim được thực hiện 2 phút một lần và tiêm epinephrine 3 phút đến 5 phút một lần; cũng có thể dùng amiodarone hoặc lidocain. Đối với các nhịp không sốc được, sử dụng epinephrine sớm có liên quan đến việc cải thiện khả năng sống sót còn nguyên vẹn về mặt thần kinh (1, 2). Dịch truyền tĩnh mạch (ví dụ: 1 L nước muối sinh lý 0,9%, máu toàn phần hoặc dạng phối hợp khi mất máu) cần phải được cung cấp khi cần thiết để tối ưu hóa tình trạng thể tích. Nếu không có đáp ứng thích hợp với dịch truyền tĩnh mạch, các bác sĩ lâm sàng có thể cho một hoặc nhiều loại thuốc vận mạch (ví dụ: norepinephrine, epinephrine, dopamine, vasopressin). Tuy nhiên, không có bằng chứng chắc chắn rằng sử dụng thuốc vận mạch trong thời gian ngừng tim sẽ giúp cải thiện sự trở lại của tuần hoàn tự nhiên hoặc khả năng sống sót còn nguyên vẹn về mặt thần kinh.

Sau khi có mạch trở lại, chăm sóc sau hồi sức tập trung vào việc xác định và điều trị nguyên nhân, ổn định và ngăn chặn tình trạng tái ngừng tim cũng như tối ưu hóa kết quả thần kinh. Ngoài việc điều trị nguyên nhân, chăm sóc sau hồi sức có thể bao gồm các phương pháp để tối ưu hóa việc thở oxy và thông khí và chụp động mạch vành nhanh ở những bệnh nhân có đoạn ST chênh lên (STEMI). Các hướng dẫn của AHA năm 2020 đề xuất rằng chụp mạch vành muộn cũng cần phải được xem xét cho những bệnh nhân không có STEMI. Các khuyến nghị hiện tại là kiểm soát nhiệt độ mục tiêu để đạt được nhiệt độ điều trị bình thường < 37,5°C, mặc dù hướng dẫn của AHA 2020 vẫn khuyến nghị phạm vi nhiệt độ thấp hơn. Nghiên cứu đang được tiến hành để xác định liệu kiểm soát nhiệt độ có mục tiêu với hạ thân nhiệt có kiểm soát (từ 32°C đến 34°C) có mang lại lợi ích cho những người sống sót sau ngừng tim hay không (3).

Sống sót đến khi xuất viện, đặc biệt là sự sống còn của hệ thần kinh, là một kết quả có ý nghĩa hơn chỉ đơn giản là phục hồi tuần hoàn tự nhiên.

Tỷ lệ sống sót thay đổi đáng kể; các yếu tố thuận lợi bao gồm

• Cấp cứu ngừng tuần hoàn sớm và hiệu quả ngay từ đầu

• Ngừng tuần hoàn có người chứng kiến

• Vị trí tại bệnh viện (đặc biệt là đơn vị theo dõi)

• Nhịp ban đầu của rung thất (VF) hoặc nhịp nhanh thất (VT)

• Khử rung sớm VF hoặc VT

• Chăm sóc sau hồi sức, bao gồm hỗ trợ tuần hoàn và tiếp cận đến việc đặt ống thông tim

• Ở người lớn, quản lý nhiệt độ có mục tiêu (nhiệt độ cơ thể từ 32°C đến 36°C trong ≥ 24 giờ) và tránh tăng thân nhiệt

Mặc dù các hướng dẫn về Hồi sinh Tim mạch Nâng cao (ACLS) năm 2020 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị làm mát đến phạm vi nhiệt độ từ 32°C đến 36°C, nhưng các khuyến nghị gần đây của Hồi sinh Tim phổi Nâng cao (ALS) của Ủy ban liên lạc quốc tế đề nghị tích cực ngăn ngừa sốt bằng nhiệt độ mục tiêu ≤ 37,5°C thay vì làm mát chủ động. Vẫn chưa rõ liệu một số nhóm bệnh nhân bị ngừng tim có cải thiện được khả năng sống sót còn nguyên vẹn về thần kinh hay không bằng cách quản lý hạ thân nhiệt có mục tiêu hơn là duy trì thân nhiệt bình thường (1, 2, 3, 4, 5).

Nếu có nhiều yếu tố thuận lợi (ví dụ, rung thất được chứng kiến trong khoa hồi sức tích cực hoặc khoa cấp cứu), 50% số người lớn bị ngừng tim điều trị nội trú có thể sống sót đến khi xuất viện. Nhìn chung, tỷ lệ sống sót đến khi xuất viện ở những bệnh nhân bị ngừng tim trong bệnh viện thay đổi từ 25 đến 50%.

Khi các yếu tố đều không thuận lợi (ví dụ bệnh nhân vô tâm thu sau khi không được chứng kiến, ngừng tuần hoàn ngoại viện), hiếm khi sống sót. Nói chung, tỷ lệ sống sót được báo cáo sau khi bị ngừng tuần hoàn ngoại viện là khoảng 12%.

Chỉ khoảng 10% trong số những người sống sót sau ngừng tim có chức năng thần kinh tốt, được định nghĩa là khuyết tật não ở mức độ nhẹ đến trung bình với khả năng thực hiện phần lớn các hoạt động sống hàng ngày một cách độc lập, khi xuất viện.

Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.

1. American Heart Association 2020 Guidelines: These guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) are based on the most recent review of resuscitation science, protocols, and education.

2. Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, et al: 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces. Circulation 2022;146(25):e483–e557, 2022 doi:10.1161/CIR.0000000000001095