Viêm xơ đường mật tiên phát (PSC)

Mặc dù nguyên nhân chưa được biết rõ, nhưng viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (PSC) có liên quan đến bệnh viêm ruột, bệnh này hiện diện ở 70% số bệnh nhân (1). Khoảng 5% bệnh nhân viêm đại tràng loét và khoảng 1% bệnh Crohn phát triển primary sclerosing cholangitis PSC. Mối liên quan này và sự hiện diện của một số tự kháng thể (ví dụ: kháng thể kháng nhân [ANA] và kháng thể kháng bạch cầu trung tính quanh nhân [pANCA]) gợi ý các cơ chế qua trung gian miễn dịch. Các tế bào T dường như có liên quan đến sự phá hủy các ống mật, dẫn đến miễn dịch tế bào bị rối loạn. Một khuynh hướng di truyền được gợi ý bởi xu hướng rối loạn phát triển ở nhiều thành viên trong gia đình và tần suất cao hơn ở những người có HLAB8 và HLADR3, thường có liên quan đến rối loạn tự miễn dịch. Một nguyên nhân chưa xác định (ví dụ: nhiễm khuẩn, tổn thương ống dẫn máu do thiếu máu cục bộ) có lẽ sẽ thúc đẩy sự phát triển của PSC ở những người có khuynh hướng di truyền.

Sự khởi phát thường là xấu đi, với sự mệt mỏi tiến triển và sau đó là ngứa. Có tới 40% số bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng bao gồm đau bụng, ngứa, tiêu chảy, vàng da, mệt mỏi và sốt (1). Đi ngoài phân mỡ và thiếu vitamin tan trong chất béo có thể phát triển. Vàng da dai dẳng chứng tỏ bệnh tiến triển. Sỏi mật và sỏi ống mật chủ có triệu chứng có xu hướng phát triển ở khoảng 75% số bệnh nhân (1).

Một số bệnh nhân, không triệu chứng cho đến giai đoạn cuối, lần đầu tiên có gan lách to hoặc xơ gan. Viêm đường mật tiên phát PSC có khuynh hướng tiến triển chậm và không thể thay đổi được. Giai đoạn cuối cùng liên quan đến xơ gan mất bù, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng, và suy gan.

Mặc dù có sự liên quan giữa PSC và bệnh viêm ruột, hai bệnh này có xu hướng tiến triển riêng biệt. Viêm loét đại tràng có thể xuất hiện nhiều năm trước khi PSC và có xu hướng có một giai đoạn nhẹ hơn khi kết hợp với PSC. Tương tự, cắt bỏ toàn bộ ruột già không thay đổi quá trình của PSC.

Sự hiện diện của cả PSC và bệnh viêm ruột làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng, bất kể liệu ghép gan đã được thực hiện cho PSC. Ung thư biểu mô đường mật phát triển ở 10% đến 15% số bệnh nhân (2).

• Chụp cộng hưởng từ hệ tụy mật (MRCP)

Viêm đường mật tiên phát PSC được nghi ngờ ở những bệnh nhân có bất thường không giải thích được Xét nghiệm chức năng gan, đặc biệt ở những người bị viêm ruột. Xét nghiệm có tình trạng ứ mật: tăng phosphatase kiềm và gamma-glutamyltransferase (GGT) chứ không phải aminotransferase. Nồng độ gamma globulin và IgM có khuynh hướng gia tăng. Kháng thể kháng nhân và pANCA thường dương tính. Kháng thể kháng ti thể, dương tính trong xơ gan mật tiên phát, là đặc trưng âm tính.

Chẩn đoán hình ảnh hệ thống gan mật bắt đầu bằng siêu âm để loại trừ tắc nghẽn mật ngoài gan. Mặc dù siêu âm hoặc CT có thể cho thấy sự giãn nở đường mật, chẩn đoán đòi hỏi phải chụp đường mật để cho thấy đoạn hẹp và giãn trong các ống mật trong và ngoài gan. Chụp đường mật nên bắt đầu bằng cộng hưởng từ đường mật (MRCP). Nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) thường là lựa chọn thứ 2 bởi vì đó là thủ thuật xâm lấn. Sinh thiết gan thường không bắt buộc để chẩn đoán; khi thực hiện, nó cho thấy sự phát triển của ống mật, xơ hóa quanh ruột, viêm, và mất ống mật. Với sự tiến triển của bệnh, xơ hóa quanh ruột kéo dài từ các tĩnh mạch cửa và cuối cùng dẫn đến xơ gan mật thứ phát.

Người lớn mắc PSC, ngay cả khi không bị xơ gan, cần phải được chẩn đoán hình ảnh bụng (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính bụng hoặc chụp cộng hưởng từ/chụp đường mật cộng hưởng từ) từ 6 tháng đến 12 tháng một lần để sàng lọc ung thư túi mật và ung thư biểu mô đường mật. Nồng độ kháng nguyên carbohydrate (CA) 19-9 nên được theo dõi thường xuyên (1).

Nội soi đại tràng kèm theo sinh thiết cần phải được thực hiện trên bệnh nhân không mắc bệnh viêm ruột (IBD) từ trước tại thời điểm chẩn đoán PSC và cần phải được thực hiện hàng năm trên bệnh nhân bị PSC và IBD kể từ thời điểm chẩn đoán PSC do nguy cơ bị ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng tăng lên.

• Chăm sóc hỗ trợ

• Nội soi mật tụy ngược dòng ERCP làm giãn chỗ hẹp nhất (chính)

• Ghép tạng trong trường hợp viêm đường mật nhiễm khuẩn tái phát hoặc biến chứng suy gan.

Bệnh nhân không có triệu chứng thường chỉ cần theo dõi (ví dụ: khám thực thể và xét nghiệm gan hai lần/năm) và, nếu là người lớn, chẩn đoán hình ảnh định kỳ và đo CA 19-9 để sàng lọc ung thư túi mật và ung thư biểu mô đường mật. Axit ursodeoxycholic (lên đến 20 mg/kg/ngày) làm giảm ngứa và cải thiện dấu hiệu sinh hóa nhưng không cải thiện khả năng sống. Ứ mật mạn và xơ gan cần được điều trị hỗ trợ. Các đợt viêm đường mật do vi khuẩn đảm bảo kháng sinh và điều trị ERCP khi cần (1). Nếu một chỗ hẹp duy nhất dường như là nguyên nhân chính gây tắc (hẹp chiếm ưu thế có thể phát triển ở 45% số bệnh nhân) (2), nong ERCP (kèm theo tế bào học vùng bàn chải và lai huỳnh quang tại chỗ [FISH] để sàng lọc ung thư biểu mô đường mật) và đặt stent có thể làm giảm triệu chứng.

Ghép gan là cách duy nhất để cải thiện tuổi thọ của bệnh nhân với viêm đường mật tiên phát PSC và điều trị nó. Viêm đường mật do vi khuẩn tái phát, các biến chứng của bệnh gan giai đoạn cuối (ví dụ: cổ trướng khó chữa, bệnh não cửa chủ, giãn tĩnh mạch thực quản gây chảy máu) hoặc ung thư biểu mô đường mật (trên bệnh nhân được lựa chọn thích hợp) là những chỉ định ghép gan.