Viêm xơ đường mật tiên phát (PSC)

Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (PSC) ước tính tồn tại ở 35/100.000 người, với tỷ lệ mắc bệnh thường cao hơn ở vĩ độ cao hơn (1). Mặc dù nguyên nhân chưa được biết rõ, viêm đường mật xơ cứng nguyên phát có liên quan đến bệnh viêm ruột (IBD), có ở 60% đến 90% số bệnh nhân tùy thuộc vào khu vực (1, 2). Khoảng 2,5% số bệnh nhân bị viêm đại tràng thể loét và khoảng 1% số bệnh nhân mắc bệnh Crohn có viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (3). Mối liên quan này với bệnh viêm ruột và sự hiện diện của một số kháng thể tự miễn (ví dụ: kháng thể kháng nhân [ANA] và kháng thể kháng bạch cầu trung tính quanh nhân [pANCA]) ở những bệnh nhân mắc viêm đường mật xơ cứng nguyên phát gợi ý các cơ chế qua trung gian miễn dịch. Các tế bào T dường như có liên quan đến sự phá hủy các ống mật, dẫn đến miễn dịch tế bào bị rối loạn. Khuynh hướng di truyền được cho là có xu hướng phát triển bệnh lý này ở nhiều thành viên trong gia đình và tần suất cao hơn ở những người có loại kháng nguyên bạch cầu người đặc hiệu, nổi bật nhất là B8and, thường có liên quan đến các bệnh tự miễn. Một tác nhân gây kích hoạt bệnh chưa rõ (ví dụ: nhiễm trùng do vi khuẩn, tổn thương ống dẫn thiếu máu cục bộ) có thể thúc đẩy sự phát triển của viêm đường mật xơ cứng nguyên phát ở những người có cơ địa dễ có khuynh hướng di truyền. Các yếu tố bệnh sinh khác có thể bao gồm tình trạng viêm hoặc rò rỉ ruột, cân bằng nội môi đường mật và toàn bộ hệ sinh thái vi sinh vật đường ruột.

Có ba kiểu hình bệnh chính được nhận biết (4, 5):

• Kiểu hình cổ điển, liên quan đến đường mật lớn và đường mật nhỏ và thường liên quan đến bệnh viêm ruột

• Kiểu hình đường mật nhỏ

• Kiểu hình chồng chéo viêm gan tự miễn của viêm đường mật xơ cứng nguyên phát

Kiểu hình cổ điển có liên quan đến bệnh viêm ruột ở 70-80% số bệnh nhân và làm tăng nguy cơ bị ung thư túi mật, ung thư biểu mô tế bào gan, ung thư biểu mô đường mật và ở những bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột đồng thời, ung thư đại tràng. Bệnh đường mật nhỏ có tiên lượng tốt hơn và nguy cơ bị ung thư biểu mô đường mật thấp hơn so với bệnh cổ điển. Kiểu hình chồng chéo đáp ứng tốt hơn với liệu pháp miễn dịch.

Tổng quan về viêm xơ đường mật...

Các video

Sự khởi phát thường là xấu đi, với sự mệt mỏi tiến triển và sau đó là ngứa. Trong một nghiên cứu dựa trên dân số, phần lớn (57%) bệnh nhân có các bất thường về xét nghiệm không triệu chứng; số còn lại có các triệu chứng bao gồm đau bụng, ngứa, tiêu chảy, vàng da, mệt mỏi và sốt (1). Đi ngoài phân mỡ và thiếu vitamin tan trong chất béo có thể phát triển. Vàng da dai dẳng chứng tỏ bệnh tiến triển. Sỏi mật có triệu chứng và bệnh sỏi ống mật chủ có xu hướng phát sinh ở khoảng 50% số bệnh nhân và viêm đường mật do vi khuẩn ở khoảng 40% (1).

Một số bệnh nhân không có triệu chứng cho đến giai đoạn cuối của bệnh, lúc đầu có biểu hiện gan to lách to và/hoặc xơ gan.

Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (PSC) có khuynh hướng tiến triển chậm và không thể thay đổi được. Giai đoạn cuối cùng liên quan đến xơ gan mất bù, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng, và suy gan.

Mặc dù có mối liên quan giữa vieemd đường mật xơ cứng nguyên phát và bệnh viêm ruột (IBD), 2 bệnh này có xu hướng diễn biến riêng biệt. Viêm loét đại tràng có thể xuất hiện nhiều năm trước khi PSC và có xu hướng có một giai đoạn nhẹ hơn khi kết hợp với PSC. Tương tự như vậy, cắt bỏ toàn bộ đại tràng không làm thay đổi diễn biến của viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (2). Có cả viêm đường mật xơ cứng nguyên phát và bệnh viêm ruột đều làm tăng nguy cơ bị ung thư đại trực tràng, bất kể có thực hiện ghép gan để điều trị viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hay không. Ung thư biểu mô đường mật phát sinh ở 10% đến 20% bệnh nhân (3, 1).

• Xét nghiệm

• Siêu âm bụng

• Chụp cộng hưởng từ hệ tụy mật (MRCP)

• Đôi khi sinh thiết gan để chẩn đoán viêm gan đường mật nhỏ hoặc viêm gan tự miễn có chồng chéo kiểu hình

Nghi ngờ viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (PSC) ở bệnh nhân có các bất thường không rõ nguyên nhân trong các xét nghiệm về gan, đặc biệt là ở những người mắc bệnh viêm ruột (IBD). Xét nghiệm có tình trạng ứ mật: tăng phosphatase kiềm và gamma-glutamyltransferase (GGT) chứ không phải aminotransferase. Nồng độ gamma globulin và IgM có khuynh hướng gia tăng. Kháng thể kháng nhân và pANCA thường dương tính. Kháng thể kháng ti thể, dương tính trong xơ gan mật tiên phát, là đặc trưng âm tính. Thực hiện kiểm tra nồng độ IgG4 trong huyết thanh để giúp loại trừ viêm đường mật xơ cứng liên quan đến IgG4 (1).

Chẩn đoán hình ảnh hệ gan mật bắt đầu bằng siêu âm để loại trừ tình trạng tắc nghẽn đường mật ngoài gan. Mặc dù siêu âm hoặc chụp CT có thể cho thấy tình trạng giãn đường mật, nhưng để chẩn đoán cần phải chụp đường mật để thấy nhiều chỗ hẹp và giãn ở đường mật trong gan và đường mật ngoài gan. Chụp đường mật nên bắt đầu bằng cộng hưởng từ đường mật (MRCP). Tránh sử dụng nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) cho mục đích chẩn đoán đơn thuần và chỉ được thực hiện nếu cần sinh thiết hoặc can thiệp do nguy cơ bị các biến chứng (1).

Sinh thiết gan thường không cần thiết để chẩn đoán, nhưng có thể phát hiện bệnh chỉ ảnh hưởng đến các đường mật nhỏ và phát hiện tình trạng chồng chéo với viêm gan tự miễn. Khi thực hiện, sinh thiết sẽ cho thấy tăng sinh ở đường mật, xơ hóa quanh đường mật, viêm và mất đường mật. Với sự tiến triển của bệnh, xơ hóa quanh ruột kéo dài từ các tĩnh mạch cửa và cuối cùng dẫn đến xơ gan mật thứ phát.

Người trưởng thành bị viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, ngay cả khi không bị xơ gan, cũng nên chẩn đoán hình ảnh ổ bụng (siêu âm, chụp CT bụng hoặc chụp MRI/chụp cộng hưởng từ mật tụy) từ 6 tháng đến 12 tháng một lần để sàng lọc ung thư túi mật và ung thư biểu mô đường mật. Nồng độ kháng nguyên carbohydrate (CA) 19-9 trong huyết thanh cần phải được theo dõi thường xuyên (2).

Nội soi đại tràng kèm sinh thiết cần phải được thực hiện ở những bệnh nhân không mắc bệnh viêm ruột trước đó tại thời điểm chẩn đoán viêm đường mật xơ cứng nguyên phát và cần phải được thực hiện hàng năm ở những bệnh nhân mắc viêm đường mật xơ cứng nguyên phát và bệnh viêm ruột kể từ thời điểm chẩn đoán viêm đường mật xơ cứng nguyên phát do tăng nguy cơ bị ung thư biểu mô tuyến đại tràng trực tràng.

• Thuốc cô lập axit mật để kiểm soát triệu chứng

• Axit Ursodeoxycholic có thể cải thiện các xét nghiệm về gan nhưng không có lợi ích rõ ràng về thời gian sống thêm

• Nội soi mật tụy ngược dòng ERCP làm giãn chỗ hẹp nhất (chính)

• Ghép tạng trong trường hợp viêm đường mật nhiễm khuẩn tái phát hoặc biến chứng suy gan.

Bệnh nhân không có triệu chứng có thể chỉ cần phải theo dõi (ví dụ: khám thực thể và xét nghiệm chức năng gan mỗi năm hai lần).

Thuốc cô lập axit mật (ví dụ: cholestyramine) là liệu pháp bước đầu để điều trị ngứa không đáp ứng với thuốc kháng histamin và liệu pháp không dùng thuốc (ví dụ: thuốc làm mềm da bôi tại chỗ) (1). Axit Ursodeoxycholic cũng làm giảm ngứa và cải thiện các chất chỉ điểm sinh hóa (đặc biệt là phosphatase kiềm), nhưng bằng chứng về cải thiện thời gian sống thêm vẫn chưa rõ ràng (2). Thuốc kháng sinh thường quy không được khuyến nghị nhưng được sử dụng trong các đợt viêm đường mật do vi khuẩn.

Nội soi mật tụy ngược dòng để điều trị được chỉ định cho các trường hợp bị hẹp đáng kể và trong bối cảnh viêm đường mật do vi khuẩn (1, 3). Nếu một chỗ hẹp duy nhất dường như là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn (một chỗ hẹp chiếm ưu thế có thể phát triển ở 45% số bệnh nhân), thì việc nong qua nội soi mật tụy ngược dòng (kết hợp với tế bào học lấy bằng bàn chải và lai tại chỗ huỳnh quang [FISH] để sàng lọc ung thư biểu mô đường mật) và đặt stent có thể làm giảm các triệu chứng.

Ghép gan cải thiện thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân bị viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (PSC) (1). Chỉ định bao gồm viêm đường mật tái phát do vi khuẩn, các biến chứng của bệnh gan giai đoạn cuối (ví dụ: cổ trướng khó chữa, bệnh não cửa chủ, giãn tĩnh mạch thực quản chảy máu) hoặc ung thư biểu mô đường mật (ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp).

Bệnh nhân bị viêm gan tự miễn trong viêm đường mật xơ cứng nguyên phát chồng chéo cần phải được điều trị dựa trên hướng dẫn về viêm gan tự miễn (1).