Mất trí nhớ

1. 1. Roberts RO, Knopman DS, Mielke MM, et al: Higher risk of progression to dementia in mild cognitive impairment cases who revert to normal. Neurology 82 (4):317–325, 2014 doi: 10.1212/WNL.0000000000000055 Xuất bản điện tử ngày 18 tháng 12 năm 2013.

Nếu được, nên khai thác bệnh sử riêng rẽ từ bệnh nhân và các thành viên gia đình. Các bệnh nhân suy giảm nhận thức không có khả năng cung cấp bệnh sử chi tiết, chính xác, và các thành viên trong gia đình có thể không cảm thấy thoải mái khi kể bệnh sử một cách trung thực lúc có mặt bệnh nhân.

Bệnh sử nên mô tả các loại mất trí nhớ cụ thể (ví dụ như quên từ hoặc tên, bị lạc), khởi phát, mức độ và tiến triển của triệu chứng. Các bác sĩ lâm sàng nên xác định mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng đến hoạt động hàng ngày tại nơi làm việc và ở nhà. Những triệu chứng quan trọng bao gồm các thay đổi trong việc sử dụng ngôn ngữ, ăn uống, nghỉ ngơi, và tâm trạng. Các bác sĩ lâm sàng cũng nên đánh giá khả năng điều khiển phương tiện cơ giới của bệnh nhân vì một số khu vực pháp lý yêu cầu bác sĩ lâm sàng báo cáo những bệnh nhân bị suy giảm khả năng lái xe cho cơ quan cấp phép địa phương.

Đánh giá toàn diện nhằm xác định các triệu chứng thần kinh và các yếu tố khác gợi ý một thể sa sút trí tuệ cụ thể, bao gồm:

• Triệu chứng Parkinson và ảo giác trong sa sút trí tuệ thể Lewy

• Thiếu hụt thần kinh tiêu điểm trong sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu

• Chấn thương đầu (ví dụ: do bị té ngã gần đây) gợi ý tụ máu dưới màng cứng

• Không có khả năng nhìn lên hoặc xuống và ngã về phía sau trong bệnh liệt trên nhân tiến triển

• Các động tác kiểu múa giật trong bệnh Huntington

• Rối loạn dáng đi và tiểu tiện không tự chủ ở bệnh não úng thủy áp lực bình thường

• Thiếu sinh lực, da khô và tăng cân ở bệnh suy giáp

• Rối loạn thăng bằng và khó làm các động tác tinh tế trong thiếu vitamin B12

Tiền sử bệnh trước đây nên bao gồm các bệnh lý đã biết và tiền sử sử dụng thuốc theo đơn, thuốc không kê đơn và thuốc phiện bất hợp pháp.

Tiền sử gia đình và xã hội nên bao gồm năng lực trí tuệ, học vấn, việc làm và chức năng xã hội của bệnh nhân. Cần lưu ý tình trạng lạm dụng chất gây nghiện hiện tại và trong quá khứ. Cần hỏi tiền sử gia đình về chứng sa sút trí tuệ hoặc suy giảm nhận thức nhẹ xuất hiện sớm. Tiền sử xã hội cũng nên bao gồm các thói quen ăn uống bất thường.

Ngoài khám tổng quát, cần khám thần kinh đầy đủ và khảo sát chi tiết trạng thái tinh thần.

Việc khảo sát trạng thái tinh thần, thông qua yêu cầu bệnh nhân thực hiện một số nhiệm vụ nhất định, sẽ giúp đánh giá các yếu tố sau đây:

• Định hướng (nêu tên, ngày, và địa điểm hiện tại)

• Chú ý và tập trung (ví dụ, nhắc lại một danh sách các từ, tính toán đơn giản, đánh vần ngược từ "world")

• Trí nhớ ngắn hạn (ví dụ Nhắc lại danh sách 3 hoặc 4 mục sau 5, 10, và 30 phút)

• Trí nhớ dài hạn (ví dụ, trả lời các câu hỏi về quá khứ xa)

• Ngôn ngữ (ví dụ, gọi tên một số đồ vật thông thường)

• Khả năng sử dụng động tác và chức năng điều hành (ví dụ, làm theo một lệnh có nhiều giai đoạn)

• Thực dụng xây dựng (ví dụ, sao chép một hình vẽ hoặc vẽ một mặt đồng hồ)

• Đọc sách

• Tính toán

Có thể sử dụng nhiều thang đo khác nhau để sàng lọc sự suy yếu ở các thành phần này. Một cách phổ biến để sàng lọc là Đánh giá nhận thức Montreal (1) hoặc Kiểm tra tình trạng tâm thần tối thiểu Folstein (2). Các kiểm tra này thường cần không đến 10 phút để thực hiện.

Ở những bệnh nhân bị mất trí nhớ, những dấu hiệu sau đây được đặc biệt quan tâm:

• Suy giảm chức năng trong sinh hoạt hàng ngày

• Mất chú ý hoặc thay đổi tri giác

• Triệu chứng trầm cảm (ví dụ như, ăn mất ngon, chậm chạp tâm thần vận động, ý tưởng tự sát)

• Tốc độ khởi phát triệu chứng

Mất trí nhớ phát triển nhanh chóng có thể là dấu hiệu của một chứng rối loạn như là bệnh Creutzfeldt-Jakob hoặc khối u não

Sự hiện diện của mất trí nhớ thực sự, suy giảm chức năng trong sinh hoạt hàng ngày, và các chức năng nhận thức khác là các yếu tố giúp phân biệt giữa sự thay đổi trí nhớ liên quan đến tuổi tác với suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ.

Rối loạn khí sắc xuất hiện ở các bệnh nhân trầm cảm nhưng cũng phổ biến ở những bệnh nhân sa sút trí tuệ hoặc suy giảm nhận thức nhẹ. Do đó, việc phân biệt trầm cảm với sa sút trí tuệ có thể khó khăn cho đến khi tình trạng mất trí nhớ trở nên nặng hơn hoặc trừ khi có các dấu hiệu thần kinh khác (ví dụ: mất ngôn ngữ, mất nhận thức, mất dùng động tác).

Mất tập trung giúp phân biệt mê sảng với sa sút trí tuệ giai đoạn đầu. Ở hầu hết các bệnh nhân bị mê sảng, mất trí nhớ thường không biểu hiện. Tuy nhiên, cần loại trừ mê sảng trước khi chẩn đoán xác định sa sút trí tuệ.

Cách thức bệnh nhân tìm đến chăm sóc y tế là một gợi ý đặc biệt hữu ích. Nếu bệnh nhân đến khám vì lo lắng về hiện tượng quên, thì nguyên nhân có thể là sự suy giảm trí nhớ liên quan đến tuổi tác. Nếu bệnh nhân ít quan tâm về tình trạng mất trí nhớ hơn các thành viên khác trong gia đình, và gia đình yêu cầu cần có đánh giá y tế cho bệnh nhân, thì chẩn đoán nghiêng về hướng sa sút trí tuệ hơn.

Chẩn đoán mất trí nhớ chủ yếu là dựa vào lâm sàng. Tuy nhiên, bất kỳ biện pháp kiểm tra trạng thái tâm thần rút gọn nào cũng bị ảnh hưởng bởi năng lực trí tuệ và trình độ học vấn của bệnh nhân, đồng thời có độ chính xác hạn chế. Ví dụ, bệnh nhân có trình độ học vấn cao có thể đạt điểm cao giả tạo, và những người có trình độ thấp có thể đạt điểm thấp giả tạo.

Nếu chẩn đoán không rõ ràng, có thể thực hiện các trắc nghiệm thần kinh tâm lý chính xác và đầy đủ hơn; các kết quả sẽ có độ chẩn đoán chính xác hơn.

Nếu một loại thuốc hoặc chất kích thích nào đó là nguyên nhân bị nghi ngờ, có thể dừng thuốc hoặc thay thế bằng một loại thuốc khác để thử nghiệm chẩn đoán.

Điều trị các trường hợp trầm cảm rõ sẽ giúp tạo thuận lợi cho việc phân biệt giữa trầm cảm và suy giảm nhận thức nhẹ.

Nếu bệnh nhân có triệu chứng thần kinh (ví dụ, liệt, thay đổi dáng đi, động tác tự động), cần chụp MRI hoặc nếu không có MRI thì chụp CT.

Đối với hầu hết bệnh nhân, cần đo vitamin B12 huyết thanh, bảng xét nghiệm chuyển hóa hoàn chỉnh (bao gồm creatinine huyết thanh, xét nghiệm chức năng gan, canxi, magiê và glucose) và xét nghiệm chức năng tuyến giáp để loại trừ các nguyên nhân gây suy giảm trí nhớ có khả năng hồi phục.

1. 1. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 53 (4):695–699, 2005 doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x

2. 2. Folstein MF, Folstein, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12 (3):189–198, 1975. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6

Đây là những điểm được khuyến cáo cho những người lo lắng về mất trí nhớ:

• Tập thể dục đều đặn

• Thực hiện một chế độ ăn uống lành mạnh với nhiều trái cây và rau quả

• Ngủ đủ giấc

• Không hút thuốc

• Giảm thiểu việc sử dụng rượu hoặc các chất khác (ví dụ: cần sa)

• Tham gia vào các hoạt động xã hội và kích thích trí tuệ

• Khám sức khoẻ định kỳ

• Kiểm soát căng thẳng

• Phòng ngừa thương tích ở đầu

Những biện pháp này, cùng với kiểm soát huyết áp, nồng độ cholesterol và glucose huyết tương, cũng làm giảm nguy cơ rối loạn tim mạch. Một số bằng chứng cho thấy các biện pháp này có thể làm giảm nguy cơ sa sút trí tuệ, nhưng tác dụng này chưa được chứng minh.

Một số chuyên gia khuyến cáo

• Học những điều mới (ví dụ, một ngôn ngữ mới, một nhạc cụ mới)

• Làm các bài tập trí tuệ (ví dụ: ghi nhớ danh sách; giải câu đố chữ; chơi cờ vua, cầu hoặc các trò chơi khác sử dụng chiến lược)

• Đọc sách

• Làm việc trên máy tính

• Làm đồ thủ công (ví dụ như đan)

Những hoạt động này có thể giúp duy trì hoặc cải thiện chức năng nhận thức, có thể bởi vì chúng tăng cường các kết nối thần kinh và thúc đẩy tạo ra các kết nối mới.

Các nhà vận động trị liệu và vật lý trị liệu có thể đánh giá độ an toàn trong ngôi nhà của những bệnh nhân bị khuyết tật với mục tiêu phòng ngừa ngã và các tai nạn khác. Có thể cần các biện pháp bảo vệ (ví dụ như cất dao, rút điện bếp lò, chuyển xe đi nơi khác, cất chìa khóa xe). Nếu bệnh nhân lang thang, có thể lắp đặt hệ thống giám sát tín hiệu, hoặc bệnh nhân có thể được đăng ký trong chương trình Trở về An toàn (Safe Return). Thông tin có sẵn từ Hiệp hội Bệnh Alzheimer (Safe Return program).

Các bác sĩ lâm sàng nên biết vai trò của họ trong việc thông báo cho cơ quan cấp phép địa phương về bệnh nhân sa sút trí tuệ; yêu cầu báo cáo khác nhau tùy theo tiểu bang (ở Hoa Kỳ) và theo quốc gia.

Cuối cùng, có thể chỉ định sự hỗ trợ (ví dụ như người giúp việc gia đình, trợ lý chăm sóc sức khoẻ tại nhà) hoặc thay đổi môi trường (ví dụ như nhà ở không có bậc thang, cơ sở trợ giúp, cơ sở có điều dưỡng lành nghề).

Các biện pháp tác động môi trường có thể giúp ích cho bệnh nhân sa sút trí tuệ.

Bệnh nhân bị sa sút trí tuệ thường hoạt động tốt nhất trong không gian quen thuộc, với sự củng cố định hướng thường xuyên(bằng cách sử dụng lịch và đồng hồ kích thước lớn), môi trường tươi sáng, vui vẻ và lịch sinh hoạt đều đặn. Phòng ở phải có các kích thích cảm giác (ví dụ, đài phát thanh, truyền hình, ánh sáng ban đêm).

Ở các bệnh viện, nhân viên có thể đeo thẻ tên lớn và thường xuyên tự giới thiệu mình. Những thay đổi trong môi trường xung quanh, thói quen, hoặc con người nên được giải thích cho bệnh nhân một cách chính xác và đơn giản, bỏ qua các thủ tục không cần thiết.

Các cuộc thăm viếng thường xuyên của nhân viên và những người quen thuộc khuyến khích bệnh nhân duy trì khả năng giao tiếp xã hội. Tất cả các loại hoạt động đều có ích; các hoạt động này nên có tính chất cuốn hút và kích thích, nhưng không có quá nhiều sự lựa chọn hoặc gây nhiều trở ngại cho bệnh nhân. Các bài tập để cải thiện sự cân bằng và duy trì sức khỏe tim mạch cũng có thể giúp làm giảm bớt bồn chồn, cải thiện giấc ngủ và kiểm soát hành vi. Liệu pháp hoạt động và liệu pháp âm nhạc giúp duy trì khả năng kiểm soát vận động tốt và tạo ra sự kích thích phi ngôn ngữ. Liệu pháp nhóm (ví dụ, liệu pháp hồi tưởng, các hoạt động xã hội) có thể giúp duy trì kỹ năng hội thoại và các kỹ năng giao tiếp.

Loại bỏ hoặc hạn chế các loại thuốc có hoạt tình trên hệ thần kinh trung ương (CNS) thường giúp cải thiện chức năng. Nên tránh các thuốc an thần và kháng cholinergic.

Các thuốc ức chế cholinesterase donepezil, rivastigmine và galantamine có hiệu quả vừa phải trong việc cải thiện chức năng nhận thức ở những bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer nhẹ đến trung bình hoặc sa sút trí tuệ thể Lewy và có thể hữu ích trong các dạng sa sút trí tuệ khác. Hiệu quả giảm dần theo thời gian.

Memantine, một chất đối kháng NMDA (N-metyl-d-partic), có thể được sử dụng trong sa sút trí tuệ vừa và nặng.

Donepezil có thể giúp cải thiện trí nhớ tạm thời cho bệnh nhân suy giảm nhận thức nhẹ, nhưng lợi ích dường như rất khiêm tốn (1). Tuy nhiên, thuốc ức chế cholinesterase thường không được khuyến nghị để tăng cường nhận thức hoặc trí nhớ ở bệnh nhân suy giảm nhận thức nhẹ vì bằng chứng về hiệu quả là không đủ và nguy cơ bị các biến cố bất lợi (đặc biệt là đường tiêu hóa [2]) tăng lên.

Aducanumab là kháng thể đơn dòng có tác dụng làm giảm các mảng beta-amyloid tích tụ trong não ở bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer. Tuy nhiên, dữ liệu tích lũy đã không thuyết phục được nhiều chuyên gia rằng aducanumab ngăn ngừa hoặc giảm các triệu chứng và/hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh Alzheimer. Có aducanumab để điều trị bệnh Alzheimer nhưng nên giới hạn ở những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ. Lecanemab đang được sử dụng để điều trị bệnh Alzheimer và donanemab có thể sẽ sớm được cung cấp; các thuốc này cũng là thuốc chống dạng tinh bột.

1. 1. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al: Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N  Engl J Med. 352 (23):2379–2388, 2005 doi: 10.1056/NEJMoa050151 Xuất bản điện tử ngày 13 tháng 4 năm 2005.

2. 2. Russ TC, Morling JR: Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2012 (9): CD009132, 2012. Xuất bản trực tuyến ngày 12 tháng 9 năm 2012. https://doi.org/10.1002/14651858 CD009132.pub2

1. 1. Petersen RC, Lopez O, Armstrong MJ, et al: Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice Guideline. Neurology 16;90 (3):126–135, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000004826 Xuất bản ngày 27 tháng 12 năm 2017.