Viêm cơ tim

Viêm cơ tim là tình trạng viêm cơ tim kèm theo hoại tử các tế bào cơ tim. Sinh thiết viêm cơ tim điển hình bởi sự thâm nhiễm các yếu tố viêm vào cơ tim, cụ thể là các bạch cầu lympho, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, tế bào khổng lồ, u hạt hoặc hỗn hợp các yếu tố viêm.

Sinh lý bệnh của viêm cơ tim hiện vẫn đang là chủ đề được nghiên cứu. Các cơ chế tiềm ẩn dẫn đến tổn thương cơ tim bao gồm

• Tổn thương trực tiếp cơ tim do nhiễm khuẩn hoặc các tác nhân gây độc tim khác

• Tổn thương cơ tim gây ra bởi đáp ứng miễn dịch với nhiễn khuẩn hay tác nhân gây độc tim khác.

Viêm cơ tim có thể mang tính chất khu trú hay lan tỏa. Tình trạng viêm có thể lan rộng vào màng ngoài tim gây viêm cơ tim-màng ngoài tim. Mức độ lan rộng của tổn thương đến cơ tim và màng ngoài tim lân cận quyết định biểu hiện triệu chứng. Sự lan rộng của tổn thương có thể dẫn đến suy tim, loạn nhịp và đôi khi là đột tử do tim. Tổn thương khu trú ít gây suy tim, nhưng có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim và ngừng tim đột ngột. Tổn thương liên quan đến màng ngoài tim dẫn đến đau ngực và các triệu chứng điển hình khác của viêm màng ngoài tim. Một số bệnh nhân không có triệu chứng, cho dù tổn thương cơ tim là khu trú hay lan rộng.

Viêm cơ tim có thể do các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng gây nên. Trong nhiều trường hợp, viêm cơ tim mang tính nguyên phát (xem bảng Nguyên nhân viêm cơ tim).

Viêm cơ tim do nhiễm trùng thường lây lan nhiều nhất ở Hoa Kỳ và các quốc gia có thu nhập cao khác (1). Nguyên nhân do vi rút phổ biến nhất ở Hoa Kỳ là parvovirus B19 và vi rút herpes 6 ở người. Ở các quốc gia có thu nhập thấp hơn, viêm cơ tim nhiễm trùng thường liên quan đến viêm tim do thấp khớp, bệnh Chagas hoặc nhiễm HIV (2). Tổn thương cơ tim trực tiếp do nhiễm SARS-CoV-2, với các triệu chứng từ khó chịu nhẹ ở ngực đến viêm cơ tim bùng phát, không phổ biến ở bệnh nhân mắc COVID-19, nhưng nguy cơ viêm cơ tim ở những người bị nhiễm trùng cao gấp 16 lần so với những người không nhiễm bệnh (3).

Các nguyên nhân không nhiễm trùng bao gồm độc tố tim, một số loại thuốc và một số rối loạn hệ thống. Viêm cơ tim do thuốc được gọi là viêm cơ tim quá mẫn. Viêm cơ tim sau khi tiêm vắc xin phòng COVID-19 dựa trên mRNA hiếm gặp và ít phổ biến hơn nhiều so với viêm cơ tim liên quan đến COVID (4). Tình trạng này xảy ra chủ yếu ở nam giới vị thành niên và thanh niên, thường trong vòng một tuần sau khi tiêm chủng và thường nhẹ.

Viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan có nhiều nguyên nhân khác nhau. Đây là một bệnh cơ tim viêm đặc trưng bởi thâm nhiễm bạch cầu ái toan; trong số các nguyên nhân là viêm cơ tim quá mẫn (5).

Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim là rất đa dạng. Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng kín đáo, hoặc biểu hiện suy tim tối cấp rầm rộ hoặc rối loạn nhịp nguy kịch. Các triệu chứng phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm cơ tim, cũng như mức độ lan tỏa và độ nghiêm trọng của thương tổn.

Các triệu chứng suy tim bao gồm mệt mỏi, khó thở, và phù. Bệnh nhân có thể có dấu hiệu quá tải dịch với các triệu chứng ran ẩm, tĩnh mạch cổ nổi và phù. Nghe tim có thể thấy tiếng T3 hoặc T4. Thổi tâm thu do hở van hai lá và hở van ba lá có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có giãn thất.

Đôi khi triệu chứng nổi bật là đột tử do rối loạn nhịp kịch phát. Bệnh nhân có thể có tiền sử ngất hay các cơn trống ngực trước đó.

Khi bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim đồng thời, họ có thể bị đau ngực điển hình của viêm màng ngoài tim. Đau âm ỉ hoặc dữ dội vùng trước tim hoặc dưới xương ức có thể lan lên trên cổ, xương đòn (đặc biệt bên trái) hoặc vai. Đau có thể ở nhiều mức độ, từ nhẹ tới nặng. Không giống như đau ngực do thiếu máu cục bộ, đau do viêm màng ngoài tim thường tăng lên khi di động lồng ngực, ho, thở hoặc nuốt; giảm đi khi ngồi dậy và nghiêng về trước. Nghe tim phát hiện tiếng cọ màng ngoài tim ở các bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim.

Một số triệu chứng lâm sàng có thể định hướng nguyên nhân đặc hiệu gây ra viêm cơ tim. Viêm cơ tim nhiễm trùng có thể chẩn đoán dựa vào các triệu chứng: sốt, đau cơ, và các triệu chứng khác tùy thuộc vào căn nguyên đặc hiệu. Viêm cơ tim quá mẫn hoặc liên quan đến thuốc có thể kèm theo phát ban. Các hạch bạch huyết phì đại có thể là dấu hiệu của bệnh sarcoid là nguyên nhân cơ bản. Suy tim tối cấp và rối loạn nhịp tim có thể là dấu hiệu của viêm cơ tim tế bào khổng lồ.

Viêm cơ tim có thể là cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Không có khung thời gian nhất định cho mỗi giai đoạn. Giai đoạn cấp tính thường kéo dài vài ngày trong khi giai đoạn bán cấp tính kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng. Nếu viêm cơ tim không khỏi sau vài tháng thì được gọi là viêm cơ tim mạn tính. Trong một số trường hợp, viêm cơ tim có thể dẫn đến bệnh cơ tim giãn.

• Điện tâm đồ và men tim

• Chẩn đoán hình ảnh tim

• Đôi khi cần sinh thiết nội tâm mạc

• Tiến hành các xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân

Nên nghi ngờ viêm cơ tim khi các triệu chứng suy tim hoặc rối loạn nhịp xuất hiện trên các đối tượng bệnh nhân khỏe mạnh không có yếu tố nguy cơ tim mạch. ECG, men tim và hình ảnh tim không đặc hiệu cho viêm cơ tim nhưng có thể chẩn đoán được trong bối cảnh lâm sàng thích hợp (1).

Điện tâm đồ trong viêm cơ tim có thể bình thường hoặc bất thường. Thường bắt gặp ST bất thường giống hình ảnh thiếu máu cơ tim. Đôi khi thấy đoạn ST chênh lên, nhưng những dấu hiệu phổ biến hơn bao gồm sự thay đổi sóng ST-T không đặc hiệu. Bệnh nhân có thể có tình trạng chậm dẫn truyền và rối loạn nhịp nhĩ hoặc nhịp thất, bao gồm nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh thất, và rung thất.

Men tim có thể tăng cao ở bệnh nhân viêm cơ tim cấp. Troponin tim và CK-MB (isoenzyme của dải cơ creatine kinase) đều có thể tăng cao do hoại tử các tế bào cơ tim.

Chẩn đoán hình ảnh tim có thể bất thường ở bệnh nhân viêm cơ tim. Siêu âm tim có thể bình thường trong viêm cơ tim giai đoạn sớm hoặc nhẹ, nhưng có thể thấy các bất thường về vận động từng đoạn cơ tim (bắt chước thiếu máu cục bộ cơ tim). Tình trạng giãn thất trái và rối loạn chức năng tâm thu cũng có thể được thấy như trong bệnh cơ tim giãn. Các chỉ số giãn tâm trương thường bất thường trên siêu âm tim. Chụp MRI tim rất quan trọng trong chẩn đoán viêm cơ tim. MRI tim của bệnh nhân bị viêm cơ tim biểu hiện đặc trưng là tăng tương phản gadolinium muộn (LGE) ở dưới lá tạng ngoại tâm mạc và giữa thành cơ tim (ngược với thiếu máu, LGE thường dưới nội tâm mạc và lan rộng đến giữa thành cơ tim và ngoại tâm mạc tạng). Các biểu hiện khác trên chẩn đoán hình ảnh của viêm cơ tim trên MRI tim là dấu hiệu phù nề và sung huyết cơ tim so với các mô cơ xương xung quanh.

MRI của một bệnh nhân bị viêm cơ tim và tràn dịch màng ngoài tim

Dấu các chi tiết

Thành giữa loang lổ (mũi tên dưới cùng màu trắng) và vùng thượng vị (mũi tên trắng trên cùng) trì hoãn việc chụp MRI phù hợp với viêm cơ tim. Bệnh nhân này cũng có tràn dịch màng ngoài tim (mũi tên đỏ).

© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.

Sinh thiết cơ tim với dấu hiệu cơ tim thâm nhiễm viêm kèm hoại tử các tế bào cơ lân cận là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm cơ tim. Tuy nhiên, xét nghiệm này có độ nhạy thấp để chẩn đoán viêm cơ tim do lỗi lấy mẫu. Do đó, kết quả sinh thiết dương tính là chẩn đoán viêm cơ tim, nhưng kết quả âm tính không loại trừ nó. Ngoài ra, sinh thiết cơ tim có thể gây ra nhiều biến chứng trong đó có vỡ tim và tử vong, do đó không được thực hiện thường quy. Sinh thiết nội mạc cơ tim nên được thực hiện trong trường hợp suy tim kịch phát, rối loạn nhịp thất hoặc block tim hoặc nếu kết quả sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị (ví dụ: nếu nghi ngờ viêm cơ tim tế bào khổng lồ thì việc điều trị kịp thời có thể làm giảm tỷ lệ tử vong).

• Điều trị suy tim và rối loạn nhịp

• Điều trị bệnh nền

Điều trị suy tim bao gồm lợi tiểu và nitrat để làm giảm triệu chứng. Trong trường hợp suy tim tối cấp, có thể cần bơm bóng trong động mạch chủ (IABP), thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD) hoặc cấy ghép. Điều trị bằng thuốc lâu dài cho bệnh suy tim bao gồm thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng aldosterone, thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin/neprilysin (ARNIs). Điều trị rối loạn nhịp nhĩ và nhịp thất bằng các thuốc chống loạn nhịp. Block tim có thể được điều trị bằng tạo nhịp tim tạm thời nhưng có thể cần đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn nếu các bất thường về dẫn truyền vẫn tồn tại.

Viêm cơ tim nhiễm trùng thường được điều trị bằng các phác đồ hỗ trợ nhắm tới tình trạng suy tim và các rối loạn nhịp đi kèm. Liệu pháp kháng vi rút chưa được chứng minh là hữu ích trong điều trị hầu hết các nguyên nhân do vi rút, nhưng nirmatrelvir và ritonavir có thể giúp điều trị viêm cơ tim do nhiễm SARS-CoV2 (1) và oseltamivir có thể giúp điều trị viêm cơ tim do cúm (2). Corticosteroid cũng có thể giúp điều trị viêm cơ tim do nhiễm SARS-CoV2 (3). Nguyên nhân do vi khuẩn có thể được điều trị bằng kháng sinh, nhưng kháng sinh chưa được chứng minh là có hiệu quả ngoại trừ có thể trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính. Nhiễm ký sinh trùng nên được điều trị bằng thuốc chống ký sinh trùng thích hợp.

Corticosteroid thích hợp cho những bệnh nhân bị thâm nhiễm cơ tim tăng bạch cầu ái toan hoặc tế bào khổng lồ hoặc viêm cơ tim do rối loạn thấp khớp hệ thống (4). Viêm cơ tim quá mẫn được điều trị bằng cách ngừng ngay thuốc gây bệnh hoặc liệu pháp điều trị bằng cardiotoxin và corticosteroid. Bệnh nhân viêm cơ tim tế bào khổng lồ đã cải thiện thời gian sống thêm khi điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, thường là corticosteroid và cyclosporine (5). Viêm cơ tim do bệnh sarcoid có thể được điều trị bằng corticosteroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác (6).