Ghép tim là một lựa chọn cho những bệnh nhân có bất kỳ điều nào sau đây và những người vẫn có nguy cơ tử vong và có các triệu chứng không thể dung nạp được mặc dù đã sử dụng các thuốc và thiết bị y tế tối ưu:
Ghép tim cũng có thể được chỉ định cho các bệnh nhân
Không thể ngừng tạm thời các thiết bị hỗ trợ tim sau NMCT hoặc phẫu thuật tim không ghép
Có di chứng tim do bệnh phổi đòi hỏi phải ghép phổi
Chống chỉ định tuyệt đối của ghép tim là
Tăng áp động mạch phổi không đáp ứng với điều trị trước phẫu thuật
Chống chỉ định tương đối bao gồm suy tạng (ví dụ, phổi, thận, gan) và các tổn thương thâm nhiễm cục bộ hoặc toàn thân (ví dụ, ung thư tim, amyloidosis).
Chống chỉ định chung với cấy ghép cũng nên được xem xét.
Tất cả các quả tim được hiến từ người cho chết não thường đòi hỏi phải < 60 tuổi và có chức năng tim và phổi bình thường và không có tiền sử bệnh mạch vành hoặc các bệnh về tim khác. Người cho và người nhận phải có nhóm máu hòa hợp và kích cỡ tim tương xứng. Khoảng 25% người nhận đủ tiêu chuẩn bị tử vong trước khi có tạng ghép phù hợp. Các thiết bị hỗ trợ thất trái và tim nhân tạo cung cấp sự hỗ trợ huyết động tạm thời cho các bệnh nhân chờ ghép. Tuy nhiên, các thiết bị này có nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết, suy chức năng thiết bị và huyết khối tắc nghẽn.
(Xem thêm Tổng quan về ghép tạng.)
Các thiết bị hỗ trợ thất trong điều trị cầu nối và điều trị đích (VADs)
Các thiết bị hỗ trợ tâm thất cấy ghép đang được sử dụng để điều trị cho một số bệnh nhân trước đây cần ghép tim và những bệnh nhân bị chống chỉ định cấy ghép. Các thiết bị này thường được sử dụng để hỗ trợ thất trái tạm thời (cầu nối cho ghép tim) hoặc là điều trị lâu dài (đích) ở những bệnh nhân không phải là ứng viên cho việc cấy ghép. Các thiết bị ngày càng nhỏ gọn hơn, với mục tiêu là ngăn chứa pin cũng được cấy dưới da và sử dụng sạc gây cảm ứng. Nhiễm trùng, có thể bắt nguồn từ vị trí đi qua da của dây dẫn, là một mối lo ngại. Tuy nhiên, có những bệnh nhân đã sống sót và khỏe mạnh trong vài năm sau khi các thiết bị này được cấy ghép.
Thủ thuật
Các trái tim hiến tặng được bảo quản trong thiết bị lưu trữ hạ nhiệt. Chúng phải được ghép trong vòng 4 đến 6 giờ. Sử dụng hệ thống bơm ngoài cơ thể làm thay đổi sự chuyển hóa tế bào ở tim của người hiến tặng và do đó có thể kéo dài thời gian sống của tạng hiến > 4 đến 6 giờ (còn đang nghiên cứu). Các hệ thống bơm này gần đây đã cho phép sử dụng các mảnh ghép tim lấy từ người hiến tặng sau khi tim ngừng đập.
Người nhận được đặt trên một bơm bắc cầu và tim của người nhận được lấy ra, bảo tồn thành sau tâm nhĩ phải tại chỗ. Trái tim hiến tặng sau đó được ghép đúng vị trí bình thường với động mạch chủ, động mạch phổi và các mạch nối tĩnh mạch phổi, một mạch nối tĩnh mạch phổi nối thành sau tâm nhĩ được giữ lại với thành tạng hiến.
Các phác đồ thuốc ức chế miễn dịch khác nhau nhưng tương tự như những trường hợp ghép thận hoặc gan (ví dụ, kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL-2, thuốc ức chế calcineurin, corticosteroid – xem bảng Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng để điều trị thải ghép).
Các biến chứng của cấy ghép tim
(Xem thêm Các biến chứng sau ghép)
Thải ghép
Khoảng 50 đến 80% bệnh nhân có ít nhất 1 đợt thải ghép (trung bình từ 2 đến 3); hầu hết bệnh nhân đều không có triệu chứng, nhưng khoảng 5% xuất hiện rối loạn chức năng thất trái hoặc rối loạn nhịp nhĩ. Tỷ lệ thải ghép cấp cao nhất tại thời điểm sau ghép 1 tháng, giảm dần trong 5 tháng tiếp theo và không còn xảy ra sau ghép 1 năm.
Các yếu tố nguy cơ của thải ghép bao gồm
Tuổi trẻ
Người nhận là nữ
Người hiến tặng là phụ nữ hoặc có nguồn gốc châu Phi
Không khớp với kháng nguyên bạch cầu người
Có thể nhiễm cytomegalovirus
Bởi vì tổn thương tạng ghép có thể không hồi phục và rất nặng nề, sinh thiết nội mạc cơ tim thăm dò thường được thực hiện 1 lần/năm; mức độ và sự phân bố của xâm nhập tế bào đơn nhân và sự xuất hiện của tổn thương tế bào cơ trong bệnh phẩm được xác định. Chẩn đoán phân biệt bao gồm thiếu máu xung quanh phẫu thuật, nhiễm cytomegalovirus và xâm nhập tế bào B nguyên phát (tổn thương Quilty).
Các biểu hiện lâm sàng của thải ghép có thể được phân loại theo thời gian khởi phát, thời gian (xem bảng Biểu hiện thải ghép tim theo loại). Phân loại mô học của thải ghép được xếp loại từ 1 đến 4. Thải ghép nhẹ (độ 1) mà không có các dấu hiệu lâm sàng phát hiện được không cần điều trị; thải ghép vừa đến nặng (từ độ 2 đến 4) hoặc thải ghép nhẹ kèm theo triệu chứng lâm sàng cần được điều trị với bolus corticosteroid (ví dụ methyprednisolone 500 mg hoặc 1 g/ngày trong vài ngày) và globulin kháng tế bào tuyến ức khi cần Thang điểm đánh giá thải ghép phản ánh mức độ bất thường tiến triển khi kiểm tra mô học của các mẫu sinh thiết.
Các triệu chứng của thải ghép tim theo phân loại*
Loại thải ghép | Các biểu hiện lâm sàng |
|---|---|
Tối cấp | Sốc tim |
Gia tốc | Rối loạn nhịp nhĩ, sốc tim |
Cấp tính | Suy tim, rối loạn nhịp nhĩ |
Mạn tính | Khó thở khi gắng sức, khả năng chịu đựng căng thẳng thấp |
*Hầu hết bệnh nhân bị thải ghép tim không có triệu chứng. | |
Bệnh mạch máu mô ghép tim cùng loài
Biến chứng chính của ghép tim là bệnh mạch máu mô ghép tim cùng loài, một dạng xơ vữa động mạch làm hẹp lan tỏa hoặc tắc lòng mạch (ở 25% bệnh nhân). Nguyên nhân của nó có thể do nhiều yếu tố và liên quan đến tuổi người cho, thiếu máu lạnh, thiếu máu nóng, rối loạn lipid máu, thuốc ức chế miễn dịch, thải ghép mạn tính và nhiễm virus (adenovirus ở trẻ em, cytomegalovirus ở người lớn).
Để phát hiện sớm, nghiệm pháp stress thăm dò hoặc chụp mạch vành kèm hoặc không kèm theo siêu âm nội mạch thường được thực hiện tại thời điểm sinh thiết nội mạc cơ tim.
Điều trị cần hạ lipid tích cực và diltiazem.
Tiên lượng về cấy ghép tim
Tỷ lệ sống sót tại thời điểm 1 năm sau ghép tim là từ 85 đến 90% và tỷ lệ tử vong hàng năm sau đó khoảng 4%.
Các yếu tố tiên lượng tình trạng tử vong tại thời điểm 1 năm sau ghép bao gồm
Nhu cầu cần thông khí trước phẫu thuật hoặc sử dụng các thiết bị hỗ trợ thất trái
Chứng suy mòn thể chất và tinh thần
Người nhận hoặc người cho là nữ
Các chẩn đoán khác ngoài suy tim hoặc bệnh mạch vành
Các yếu tố tiên lượng sau ghép bao gồm
Tăng nồng độ protein phản ứng C và troponin
Trong vòng 1 năm, tử vong thường là do thải ghép cấp hoặc nhiễm trùng; sau 1 năm, tử vong hầu hết thường do bệnh mạch máu mô ghép tim cùng loài hoặc rối loạn tăng sinh tế bào lympho.
Tình trạng chức năng tim của người nhận sống tại thời điểm > 1 năm là tốt; khả năng vận động còn dưới mức bình thường nhưng vẫn đủ cho các hoạt động thường ngày và có thể tăng theo thời gian với sự hồi phục thần kinh giao cảm. Hơn 95% số bệnh nhân đạt tình trạng tim cấp I của Hiệp hội Tim mạch New York và > 70% trở lại làm việc toàn thời gian.
