Đánh trống ngực

Một số loạn nhịp (ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh kịch phát trên thất) thường xuất hiện tự phát ở bệnh nhân không có bệnh lý nền nguy hiểm, nhưng một số loạn nhịp khác thường do các bệnh lý tim mạch nguy hiểm.

Các nguyên nhân nghiêm trọng ở tim bao gồm thiếu máu cơ tim hoặc các bệnh cơ tim khác, bệnh tim bẩm sinh (ví dụ: hội chứng Brugada, bệnh cơ tim thất phải loạn nhịp, hội chứng QT dài bẩm sinh, hội chứng Wolf-Parkinson-White), bệnh van tim và rối loạn hệ thống dẫn truyền (ví dụ: rối loạn gây nhịp tim chậm hoặc block tim). Bệnh nhân bị hạ huyết áp tư thế đứng thường có cảm giác đánh trống ngực do nhịp nhanh xoang khi đứng dậy.

Các bệnh lý không phải tim làm tăng khả năng co bóp cơ tim (ví dụ: cường giáp, u tủy thượng thận, lo âu) có thể gây hồi hộp.

Một số loại thuốc và thuốc phiện, bao gồm glycoside digitalis, caffeine, rượu, nicotine và thuốc cường giao cảm (ví dụ: albuterol, amphetamine, cocaine, dobutamine, epinephrine, ephedrine, isoproterenol, norepinephrine và theophylline), thường gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng hồi hộp. Hầu hết các loại thuốc chống loạn nhịp tim đều có thể gây loạn nhịp tim.

Các rối loạn chuyển hóa, bao gồm thiếu máu, hạ oxy máu, giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn điện giải (ví dụ hạ kali máu do dùng lợi tiểu) có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng đánh trống ngực.

Nhiều loạn nhịp gây triệu chứng đánh trống ngực, tự bản thân chúng không gây ra các tác động bất lợi về mặt sinh lý (độc lập với bệnh lý nền). Tuy nhiên, các loạn nhịp chậm, loạn nhịp nhanh và block tim có thể tiến triển ngoài dự đoán, gây ảnh hưởng tới cung lượng tim, từ đó gây hạ huyết áp hoặc tử vong. Nhịp nhanh thất có thể tiến triển thành rung thất.

Tiền sử bệnh hiện tại phải bao gồm tần suất và thời gian hồi hộp cũng như các yếu tố gây ra hoặc làm trầm trọng thêm (ví dụ: căng thẳng về mặt cảm xúc, hoạt động, thay đổi tư thế, sử dụng caffeine hoặc các loại thuốc hoặc ma túy khác). Các triệu chứng kèm theo quan trọng bao gồm ngất, choáng váng, hẹp thị trường hình ống, khó thở và đau ngực. Yêu cầu bệnh nhân gõ nhịp và tần suất đánh trống ngực sẽ tốt hơn là mô tả bằng lời và thường gợi ý chẩn đoán, như trong trường hợp "bỏ nhịp" của ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất hoặc tình trạng rung nhĩ không đều hoàn toàn và nhanh chóng.

Khám tổng quan nhằm phát hiện các triệu chứng của bệnh lý căn nguyên, bao gồm biểu hiện kém dung nạp nhiệt, giảm cân và run (cường giáp); đau ngực và khó thở khi gắng sức (thiếu máu cơ tim); và yếu, mệt, chảy máu âm đạo mức độ nặng và/hoặc đi ngoài phân đen như hắc ín (thiếu máu).

Trong phần tiền sử, nên khai thác các bệnh lý có thể là căn nguyên gây triệu chứng, bao gồm các loạn nhịp, các bệnh lý tim mạch hoặc các bệnh lý tuyến giáp. Trong phần tiền sử gia đình, nên chú ý những lần xuất hiện ngất (đôi khi bị nhầm là động kinh) hoặc tử vong đột ngột khi còn trẻ.

Hồ sơ thuốc nên được xem xét để tìm các loại thuốc theo toa gây hại (ví dụ: thuốc chống loạn nhịp, digoxin, thuốc chủ vận beta, theophylline và thuốc điều trị nhịp tim chậm); thuốc không kê đơn (ví dụ: thuốc điều trị cảm lạnh và thuốc điều trị viêm xoang, thực phẩm chức năng có chất kích thích), bao gồm cả thuốc thay thế; và thuốc phiện bất hợp pháp (ví dụ: cocaine, methamphetamine). Cần xác định lượng caffeine (ví dụ: cà phê, trà, nhiều loại nước ngọt và đồ uống tăng lực), rượu và thuốc lá.

Khám lâm sàng tổng thể để phát hiện các biểu hiện lo âu hoặc kích động tâm thần vận động. Khám các dấu hiệu sinh tồn để phát hiện tình trạng sốt, tăng huyết áp, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, thở nhanh, và độ bão hòa oxy máu thấp. Khám phát hiện các thay đổi của huyết áp và nhịp tim khi có sự thay đổi tư thế.

Khám đầu và cổ để phát hiện các bất thường hoặc các xung tĩnh mạch không đồng bộ với động mạch cảnh hoặc nhịp tim, các triệu chứng cường giáp như tuyến giáp to, ấn đau, lồi mắt. Khám da, niêm mạc miệng và kết mạc mắt để phát hiện các dấu hiệu thiếu máu.

Nghe tim chú ý tới tần số và nhịp tim, cũng như các tiếng thổi hoặc các tiếng tim khác, giúp chẩn đoán bệnh lý van tim hoặc bệnh lý cấu trúc tim.

Khám thần kinh cần lưu ý xem có hiện tượng run khi nghỉ hoặc tăng phản xạ (gợi ý cường giao cảm quá mức). Khám thần kinh phát hiện bất thường gợi ý rằng động kinh mới là nguyên nhân gây ngất, chứ không phải bệnh lý tim mạch.

Các biểu hiện sau cho thấy bệnh lý căn nguyên nguy hiểm:

• Chóng mặt hoặc ngất xỉu (đặc biệt là nếu chấn thương xảy ra do ngất xỉu)

• Đau ngực

• Khó thở

• Nhịp tim không đều mới xuất hiện

• Nhịp tim > 120 lần/phút hoặc < 45 nhịp/phút khi nghỉ

• Bệnh tim mạch nặng

• Tiền sử gia đình có ngất xuất hiện nhiều lần hoặc tử vong đột ngột

• Đánh trống ngực do tập thể dục hoặc đặc biệt là ngất xỉu do tập thể dục

Tiền sử (đóng vai trò chủ yếu) xem bảng Các phát hiện tiền sử trên bệnh nhân bị đánh trống ngựcvà khám lâm sàng sẽ giúp cung cấp các thông tin giúp định hướng chẩn đoán.

Việc bắt mạch động mạch và nghe tim có thể phát hiện ra loạn nhịp. Tuy nhiên, việc thăm khám không phải lúc nào cũng chẩn đoán được một nhịp cụ thể, ngoại trừ khi nó xác định được sự bất thường không đều đặc biệt của một số trường hợp rung nhĩ nhanh, mức độ không đều thường xuyên của ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất kết hợp, nhịp tim nhanh đều ở mức 150 nhịp/phút của PSVT và nhịp tim chậm đều đặn < 35 nhịp/phút của block nhĩ thất hoàn toàn.

Kiểm tra cẩn thận các sóng xung tĩnh mạch cảnh đồng thời với nghe tim và sờ nắn động mạch cảnh cho phép đánh giá nhịp tâm nhĩ thông qua các sóng jugular trong khi âm thanh nghe tim hoặc mạch trong động mạch cảnh là sản phẩm của sự co bóp tâm thất.

Tuyến giáp to, mật độ mềm đi kèm theo biểu hiện lồi mắt gợi ý chẩn đoán cường giáp. Tăng huyết áp rõ rệt và nhịp tim nhanh đều đặn phù hợp với bệnh u tủy thượng thận.

Xét nghiệm thường được thực hiện:

• Làm điện tâm đồ.

• thử nghiệm trong phòng thí nghiệm

• Đôi khi cần đến các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hoặc tiến hành làm nghiệm pháp gắng sức, hoặc cả hai

Tiến hành ghi điện tâm đồ, nhưng điện tâm đồ có thể sẽ không hiệu quả trong chẩn đoán nếu được ghi lúc không có triệu chứng. Nhiều loạn nhịp tim xuất hiện không thường xuyên và nhiều khi không biểu hiện bất thường trên điện tâm đồ bình thường ngoài cơn; chỉ trừ một số trường hợp sau:

• Hội chứng Wolff-Parkinson-White

• Hội chứng QT kéo dài

• Bệnh cơ tim thất phải do loạn sản thất phải

• Hội chứng Brugada và các biến thể của hội chứng này

Nếu chưa có chẩn đoán xác định và các triệu chứng vẫn xuất hiện thường xuyên, cần theo dõi qua Holter trong vòng 24 đến 48 giờ. Khi các triệu chứng xuất hiện không thường xuyên, tốt hơn nên sử dụng các thiết bị theo dõi kéo dài và để bệnh nhân có thể tự kích hoạt máy khi có triệu chứng. Các phương pháp này được sử dụng chủ yếu khi nghi ngờ loạn nhịp kéo dài, thay vì khi chỉ xuất hiện một vài cảm giác hẫng hụt hay bỏ nhịp do ngoại tâm thu. Bệnh nhân có thể rất ít khi xuất hiện triệu chứng, nhưng nếu các triệu chứng này gợi ý chẩn đoán loạn nhịp nặng, các bác sĩ có thể tiến hành cấy thiết bị theo dõi dưới da ngực. Thiết bị này, thường gọi lại ghi vòng lặp, liên tục ghi lại nhịp tim, đồng thời cho phép in và phân tích những dữ liệu này ra thông qua một thiết bị ngoài cơ thể khác. Cuối cùng, một loạt các sản phẩm thương mại có sẵn mà bệnh nhân có thể đang sử dụng có thể cung cấp thêm thông tin hữu ích. Những sản phẩm này bao gồm máy theo dõi thể dục, theo dõi nhịp tim và điện tâm đồ di động có sẵn cho điện thoại và đồng hồ.

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm là cần thiết đối với tất cả bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân phải được kiểm tra công thức máu và đo các chất điện giải trong huyết thanh, bao gồm magiê và canxi. Cần làm thêm xét nghiệm để xác định nguyên nhân. Chất chỉ điểm sinh học về tim là troponin nên được đo ở những bệnh nhân bị loạn nhịp tim đang diễn ra, cảm giác khó chịu ở ngực hoặc các triệu chứng khác gợi ý tình trạng thiếu máu cục bộ động mạch vành đang hoạt động hoặc gần đây, viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim.

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp được chỉ định khi rung nhĩ mới được chẩn đoán hoặc có các triệu chứng của cường giáp. Bệnh nhân có cơn tăng huyết áp kịch phát nên được tiến hành các xét nghiệm đánh giá u tủy thượng thận.

Đôi khi cần tiến hành nghiệm pháp bàn nghiêng nếu bệnh nhân có biểu hiện ngất khi thay đổi tư thế.

Chẩn đoán hình ảnh đôi khi cần thiết. Bệnh nhân loạn nhịp mới được chẩn đoán, các phát hiện cho thấy rối loạn chức năng tim hoặc các phát hiện gợi ý bệnh lý tim cấu trúc hoặc chức năng cần được tiến hành siêu âm tim và đôi khi cần chụp MRI tim. Bệnh nhân có triệu chứng liên quan tới gắng sức cần được tiến hành các nghiệm pháp gắng sức, đôi khi kết hợp với siêu âm tim, chụp xạ hình, hoặc chụp PET.