Sưng hạch là tình trạng phì đại ≥ 1 hạch bạch huyết. Chẩn đoán là lâm sàng. Điều trị rối loạn nguyên nhân.
(Xem thêm Tổng quan về Hệ bạch huyết.)
Các hạch bạch huyết có ở khắp cơ thể và có thể ở nông hoặc ở sâu. Các tập hợp đặc biệt của các hạch bạch huyết nông hiện diện ở cổ, nách và vùng bẹn; một số hạch nhỏ (< 1 cm) thường sờ thấy được ở những vùng đó ở người khỏe mạnh.
Sưng hạch là phì đại (> 1 cm) ≥ 1 hạch bạch huyết có thể sờ thấy; hạch này được phân loại là
Tại chỗ: Khi chỉ xuất hiện tại 1 vùng cơ thể
Lan tỏa: Khi có ở ≥ 2 vùng cơ thể
Viêm hạch bạch huyết là sưng hạch kèm theo đau và/hoặc có dấu hiệu viêm (ví dụ: ban đỏ [biểu hiện rõ hơn trên da sẫm màu], ấn đau).
Các triệu chứng khác xuất hiện tùy thuộc vào bệnh lý nền.
Sinh lý bệnh của bệnh hạch bạch huyết
Huyết tương và một số loại tế bào (tế bào ung thư, tế bào vi khuẩn) trong khoảng kẽ, cùng với một số bào quan, kháng nguyên và các dị nguyên đi vào mạch bạch huyết, trở thành dịch bạch huyết. Các hạch bạch huyết thanh lọc dịch bạch huyết trên đường di chuyển vào hệ tĩnh mạch trung tâm, loại bỏ các tế bào và một số thành phần khác. Quá trình lọc cũng trình diện các kháng nguyên với tế bào lympho trong các hạch. Hiện tượng tân tạo tế bào nằm trong đáp ứng miễn dịch từ các tế bào lympho, từ đó gây (bệnh hạch bạch huyết phản ứng) làm phì đại các hạch. Các dị nguyên gây bệnh trong dịch bạch huyết có thể gây ra viêm hạch lympho, và các tế bào ung thư có thể cư trú và nhân lên trong các hạch.
Căn nguyên của bệnh hạch bạch huyết
Vì các hạch bạch huyết tham gia vào đáp ứng miễn dịch của cơ thể nên một số lượng lớn các rối loạn viêm nhiễm và ung thư là nguyên nhân tiềm ẩn (xem bảng Một số nguyên nhân gây sưng hạch). Ở đây chỉ bàn đến các nguyên nhân phổ biến hơn. Nguyên nhân có thể thay đổi tùy theo tuổi bệnh nhân, yếu tố nguy cơ và triệu chứng đi kèm, nhưng các nhóm nguyên nhân phổ biến nhất là
Nguyên phát, tự giới hạn
Nhiễm trùng đường hô hấp trên (URI)
Nhiễm trùng mô mềm ở tại chỗ
Các nguyên nhân nguy hiểm nhất là
Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, hạch to là biểu hiện của các tổn thương lành tính hoặc nhiễm khuẩn tại chỗ rõ rệt trên lâm sàng. Khoảng 1% số trường hợp không phân biệt được đến để được chăm sóc ban đầu liên quan đến ung thư (1).
Một số nguyên nhân gây bệnh lý hạch bạch huyết
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Ung thư | ||
Bệnh bạch cầu (thường là bệnh bạch cầu mạn dòng lympho và đôi khi là bệnh bạch cầu cấp dòng lympho) | Mệt mỏi, sốt, sút cân, lách to Với bệnh bạch cầu cấp, thường dễ bị bầm tím và/hoặc chảy máu | Công thức máu, xét nghiệm phiến đồ máu ngoại vi, phân tích tế bào theo dòng chảy, xét nghiệm tủy đồ |
Hạch to không đau (tại chỗ hoặc toàn thân), sờ mền, đôi kết thành chùm Thường bị sốt, ra mồ hôi trộm, sút cân, lách to | Sinh thiết hạch bạch huyết và đếm tế bào dòng chảy | |
Ung thư di căn (thường là ung thư vùng đầu và cổ, tuyến giáp, vú hoặc phổi) | Khám thấy một hoặc nhiều hạch tại chỗ, ấn không đau Hạch thường cứng, đôi khi dính với các mô xung quanh | Đánh giá lâm sàng tìm khối u nguyên phát Sinh thiết nếu không tìm thấy ung thư nguyên phát |
Các bệnh lý hệ thống và bệnh lý thấp khớp hệ thống | ||
Sưng đau hạch vùng cổ xuất hiện trên đối tượng trẻ em Sốt (thường > 39°C), phát ban vùng thân mình, dấu hiệu lưỡi dâu tây, bong tróc quanh gốc móng tay, lòng bàn tay và bàn chân | Tiêu chuẩn lâm sàng | |
Hạch tại chỗ hoặc toàn thân, ấn không đau Thường có biểu hiện ho và/hoặc khó thở, sốt, mệt mỏi, yếu cơ, sút cân, đau khớp | Chẩn đoán hình ảnh vùng ngực (X-quang ngực thẳng hoặc CT) Nếu kết quả chẩn đoán hình ảnh dương tính, tiến hành sinh thiết hạch | |
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) | Bệnh lý hạch lan tỏa Điển hình là biểu hiện viêm khớp hoặc đau khớp Đôi khi có ban cánh bướm hoặc các tổn thương da khác | Tiêu chuẩn lâm sàng Xét nghiệm kháng thể |
Các bệnh lý thấp khớp hệ thống khác (ví dụ: viêm khớp tự phát ở trẻ vị thành niên, sưng hạch Kikuchi (viêm hạch hoại tử mô bào), viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjögren) | Lâm sàng đa dạng | Thay đổi ở các mức độ khác nhau |
Nhiễm trùng | ||
Nhiễm HIV (nguyên phát) | Bệnh lý hạch lan tỏa Thường có sốt, mệt mỏi, phát ban, đau khớp Thông thường có tiền sử phơi nhiễm với HIV hoặc các hành vi nguy cơ cao | Xét nghiệm kháng thể HIV Nếu nghi ngờ nhiễm trùng tiên phát giai đoạn sớm xét nghiệm HIV-RNA |
Bệnh lý hạch đối xứng, thường là ở vùng cổ nhưng có thể gặp ở nách và/hoặc bẹn Sốt, đau họng, mệt mỏi Thường có lách to Thường gặp ở thanh niên hoặc thiếu niên | Xét nghiệm kháng thể Heterophile Đôi khi xét nghiệm huyết thanh học vi rút Epstein-Barr | |
Nhiễm trùng hầu họng (ví dụ: viêm họng, viêm miệng, áp xe răng) | Bệnh lý hạch cổ (thường ấn đau) Nhiễm trùng hầu họng nhận thấy rõ trên lâm sàng | Đánh giá lâm sàng |
Bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI – đặc biệt làherpes simplex, chlamydia, và giang mai) | Ngoại trừ trong giang mai thứ phát, chỉ sưng hạch vùng bẹn (Hạch di động hay vỡ ra tạo đường rò gợi ý u hạt lympho sinh dục do Chlamydia) Thường có kèm các triệu chứng của hệ tiết niệu, hay chảy mủ vùng cổ tử cung Đôi khi có thương tổn ở bộ phận sinh dục Trong giai đoạn giang mai thứ phát, thương tổn màng nhầy (miệng, âm đạo, hậu môn) thường lan rộng, thường có sưng hạch | Với herpes simplex cần tiến hành cấy dịch Đối với nhiễm chlamydia, test axit nucleic Đối với bệnh giang mai, xét nghiệm huyết thanh học |
Nhiễm khuẩn da và mô mềm (ví dụ, viêm mô tế bào, áp xe, bệnh mèo cào) có nhiễm khuẩn trực tiếp các hạch bạch huyết | Có thể nhìn thấy thương tổn tại chỗ (hoặc tiền sử mới xuất hiện tổn thương) cách xa vị trí hạch Đôi khi chỉ quan sát thấy hiện tượng sưng, đỏ một hạch riêng biệt (thường là ở vùng cổ) mà không thấy vị trí đường vào | Đánh giá chủ yếu về lâm sàng Đối với bệnh mèo cào, tiến hành chuẩn độ kháng thể trong huyết thanh |
Bên cạnh đó, bệnh lý hạch vùng cổ và nách không có sưng Đôi khi có triệu chứng giống như cúm kèm gan lách to Thường kèm tiền sử tiếp xúc với phân mèo | Xét nghiệm huyết thanh học | |
Lao (lao ngoài phổi-lao hạch) | Thông thường, hạch vùng cổ hoặc vùng dưới đòn sưng to có thể đi kèm tình trạng viêm hạch hoặc chảy dịch Thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm HIV | Làm test lẩy da hoặc xét nghiệm tìm gamma interferon Tiến hành chọc hút tế bào hoặc sinh thiết hạch |
Nhiễm trùng đường hô hấp trên | Bệnh lý hạch vùng cổ có hạch đau ít hoặc thậm chí không đau Đau họng, chảy nước mũi, ho | Đánh giá lâm sàng |
Các nhiễm trùng khác (ví dụ, bệnh brucell, nhiễm cytomegalovirus,nhiễm histoplasma, nhiễm nấm paracoccidioido, bệnh dịch hạch, sốt chuột cắn, bệnh tularemia) | Lâm sàng đa dạng Thường có các yếu tố nguy cơ (ví dụ, vị trí địa lý, tiếp xúc) | Thay đổi ở các mức độ khác nhau |
Các tình trạng khác | ||
Các loại thuốc như là allopurinol, kháng sinh (ví dụ: cephalosporin, penicillin, sulfonamides), atenolol, captopril, carbamazepine, phenytoin, pyrimethamine và quinidine | Tiền sử sử dụng một loại thuốc gây ra bệnh Ngoại trừ phenytoin, phản ứng kiểu bệnh huyết thanh (ví dụ: phát ban, viêm khớp và/hoặc đau khớp, đau cơ, sốt) | Đánh giá lâm sàng |
Cấy ghép vú Silicone | Các bệnh nhân cấy ghép vú có hạch to cục bộ | Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân gây hạch to khác |
CT = chụp cắt lớp vi tính; HIV = vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người. | ||
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice. An evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians' workup. J Fam Pract 1988;27(4):373-376. doi:10.1080/09503158808416945
Đánh giá bệnh hạch bạch huyết
Hạch to có thể là lý do đến khám hoặc được phát hiện khi bệnh nhân vào viện vì lý do khác.
Lịch sử
Trong phần tiền sử các bệnh hiện mắc, nên xác định vị trí, thời gian mắc bệnh, có triệu chứng đau kèm theo hay không. Cần lưu ý tới tiền sử tổn thương (đặc biệt là vết mèo cào và chuột cắn) và các nhiễm trùng da tương ứng với khu vực dẫn lưu của các hạch.
Việc xem xét các hệ thống cần phải tìm kiếm các triệu chứng của các nguyên nhân có thể xảy ra, bao gồm
Chảy nước mũi, nghẹt mũi (nhiễm trùng đường hô hấp trên)
Đau họng (viêm họng, tăng bạch cầu đơn nhân)
Đau miệng, nướu hoặc răng (nhiễm trùng răng miệng)
Ho và/hoặc khó thở (bệnh sarcoid, ung thư phổi, lao, một số bệnh nhiễm trùng do nấm)
Sốt, mệt mỏi và khó chịu (tăng bạch cầu đơn nhân và nhiều bệnh nhiễm trùng khác, ung thư và các bệnh lý thấp khớp toàn thân)
Tổn thương hoặc tiết dịch ở vùng sinh dục (herpes simplex, chlamydia, giang mai)
Đau khớp và/hoặc sưng khớp (lupus ban đỏ hệ thống [SLE] hoặc các rối loạn thấp khớp hệ thống khác)
Dễ chảy máu và/hoặc bầm tím (bệnh bạch cầu)
Mắt khô, kích ứng (hội chứng Sjögren)
Khai thác tiền sử để xác định các yếu tố nguy cơ nhiễm lao, HIV hoặc ung thư (đặc biệt là tiền sử dùng rượu bia hoặc thuốc lá). Bệnh nhân được hỏi về tiền sử tiếp xúc với nguồn lây (để đánh giá nguy cơ mắc bệnh lao hoặc virus, như virus Epstein-Barr), sinh hoạt tình dục (để đánh giá nguy cơ mắc các bệnh lây qua đường tình dục), tiền sử du lịch đến các vùng dịch (ví dụ, brucellosis ở Trung Đông, dịch hạch ở Tây Nam Hoa Kỳ) và các phơi nhiễm có thể có (toxoplasma trong phân mèo, brucellosis trong động vật chăn nuôi, động vật hoang dã mang tularemia). Xem xét tiền sử dùng thuốc để tìm các loại thuốc gây bệnh cụ thể đã biết.
Khám thực thể
Các dấu hiệu quan trọng được xem xét về sốt. Tiến hành sờ các vùng tập trung dày hạch bạch huyết như cổ (bao gồm cả vùng chẩm và hố thượng đòn), vùng nách, và bẹn. Chú ý kích thước hạch, mật độ, và tính chất, sự di động hay cố định với các mô lân cận.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Khám da tìm tổn thương, ban sẩn, đặc biệt chú ý tới các vùng da dẫn lưu bởi các hạch bệnh lý. Thăm khám vùng miệng họng tìm kiếm các dấu hiệu và thương tổn định hướng đến ung thư. Khám tuyến giáp phát hiện dấu hiệu tuyến giáp to và khối tại tuyến giáp. Khám vú (kể cả ở nam) phát hiện các u cục bất thường. Nghe phổi tìm kiếm sự xuất hiện của các tiếng rale phổi (gợi ý bệnh sarcoid hoặc bệnh lý nhiễm trùng). Khám bụng phát hiện dấu hiệu gan lách to. Kiểm tra bộ phận sinh dục xem có vết săng, vết xước, chảy mủ hay bất cứ thương tổn nào khác, phát hiện các thay đổi về tiểu tiện. Tìm kiếm các dấu hiệu viêm khớp.
Các dấu hiệu cảnh báo
Hạch cổ hoặc hạch bẹn > 2 cm hoặc bất kỳ hạch trên đòn hoặc hạch nách nào bất kể kích thước
Hạch chảy dịch, cứng hoặc dính vào mô bên dưới
Nguy cơ nhiễm lao hoặc HIV
Sốt và gầy sút
Lách to
Giải thích các dấu hiệu
Hạch lan tỏa thường là dấu hiệu của bệnh lý hệ thống. Tuy nhiên, bệnh nhân có bệnh lý hạch cục bộ có thể do các nguyên nhân cục bộ và hệ thống (bao gồm cả bệnh thường gây ra tình trạng hạch toàn thân).
Đôi khi, tiền sử và khám thực thể gợi ý nguyên nhân (xem bảng Một số nguyên nhân nổi hạch) và có thể chẩn đoán ở những bệnh nhận có URI vi rút rõ ràng hoặc bị nhiễm trùng mô mềm hoặc răng tại chỗ. Trong các trường hợp khác, cần lưu ý tới các phát hiện (như các dấu hiệu cảnh báo), tuy có thể chúng không chỉ điểm một nguyên nhân cụ thể nào.
Các hạch cổ hoặc hạch bẹn cứng, to rõ rệt (> 2 cm – [1]) và/hoặc cố định vào mô lân cận là dấu hiệu liên quan đến ung thư, đặc biệt là ở những bệnh nhân sử dụng thuốc lá và/hoặc rượu kéo dài. Tuy nhiên, bất kỳ hạch nào sờ thấy được ở hạch thượng đòn hoặc hạch nách không thể quy cho nhiễm trùng bất kể kích thước, nên nhanh chóng quan tâm đến ung thư vú hoặc ung thư vú có thể xảy ra. Dấu hiệu sưng nóng đỏ đau tại 1 hạch duy nhất có thể do viêm hạch nhiễm trùng (ví dụ do tụ cầu hoặc liên cầu).
Sốt có thể xảy ra với nhiều bệnh thấp khớp truyền nhiễm, bệnh thấp khớp ác tính và bệnh thấp khớp hệ thống. Lách to là dấu hiệu có thể xuất hiện trong bệnh bạch cầu đơn nhân, nhiễm toxoplasma, bạch cầu cấp và u lympho. Trong lao và ung thư, bệnh nhân có thể có gầy sút cân. Các yếu tố nguy cơ và tiền sử phơi nhiễm là các yếu tố gợi ý tốt nhất.
Cuối cùng, hạch to có thể có nguyên nhân nghiêm trọng ở những bệnh nhân không có biểu hiện bệnh nào khác.
Xét nghiệm
Nếu nghi ngờ một bệnh lý cụ thể (ví dụ: tăng bạch cầu đơn nhân ở bệnh nhân trẻ bị sốt, đau họng và lách to), xét nghiệm ban đầu sẽ hướng vào các xét nghiệm được chỉ định lâm sàng cho tình trạng đó (xem bảng Một số nguyên nhân gây bệnh hạch bạch huyết).
Nếu tiền sử và thăm khám lâm sàng không định hướng đến nguyên nhân cụ thể, cần đánh giá sâu hơn dựa vào tính chất hạch và các triệu chứng khác.
Những bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm không rõ nguyên nhân và những người có hạch to toàn thân cần phải được xét nghiệm công thức máu toàn bộ (CBC) và chụp X-quang ngực. Nếu công thức máu có số lượng bạch cầu bất thường, thực hiện kỹ thuật phân tích tế bào theo dòng chảy và phiến đồ máu ngoại vi để đánh giá dòng bạch cầu hoặc lympho. Đối với các bệnh lý toàn thân, thường tiến hành test lao trên da (hoặc xét nghiệm phát hiện gamma interferon-gamma) và các xét nghiệm huyết thanh học tìm HIV, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân và bệnh toxoplasma và giang mai. Bệnh nhân có triệu chứng khớp hoặc phát ban nên làm xét nghiệm kháng thể kháng nhân đối với bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
Hầu hết các bác sĩ lâm sàng tin rằng bệnh nhân mới được xác định có nổi hạch cục bộ hoặc toàn thân và không có dấu hiệu nào khác có thể được quan sát một cách an toàn trong 3 đến 4 tuần, trừ khi nghi ngờ ung thư. Nếu nghi ngờ ung thư, bệnh nhân thường cần chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) khu vực theo chỉ định lâm sàng và tùy theo kết quả phát hiện, nên sinh thiết hạch và bất kỳ mô bất thường nào. Cũng xem xét sinh thiết nếu hạch to đơn độc hoặc hạch to toàn thân không thuyên giảm sau 3 đến 4 tuần (2).
Tài liệu tham khảo đánh giá
1. Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. JAMA 1984;252(10):1321-1326.
2. Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002;66(11):2103-2110.
Điều trị bệnh hạch bạch huyết
Điều trị cơ bản là theo nguyên nhân; bản thân hạch to không cần điều trị.
Điều trị thử bằng corticosteroid không được khuyến cáo cho bệnh lý hạch không rõ nguyên nhân vì corticosteroids có thể làm giảm triệu chứng tại hạch trong bệnh leucemia và u lymphom và làm chậm quá trình chẩn đoán, đồng thời nó có thể làm bùng phát lao.
Không có chỉ định điều trị thử bằng kháng sinh, trừ khi nghi ngờ nhiễm trùng hạch bạch huyết.
Những điểm chính
Hầu hết các trường hợp đều vô căn và tự khỏi hoặc do nguyên nhân tại chỗ rõ ràng trên lâm sàng.
Nên tiến hành các xét nghiệm ban đầu nếu có dấu hiệu cảnh báo, nếu các biểu hiện khác hoặc các yếu tố nguy cơ gợi ý bệnh lý cụ thể hoặc khi bệnh lý hạch toàn thân không có nguyên nhân rõ ràng.
Bệnh nhân có bệnh hạch bạch huyết cục bộ hoặc toàn thân mới được xác định và không có kết quả chẩn đoán nào khác có thể được theo dõi trong 3 đến 4 tuần, sau thời gian đó nên xem xét sinh thiết.
