Đau bụng mạn tính và đau bụng tái phát

Tiền sử của bệnh hiện tại nên tìm vị trí đau, chất lượng, thời gian, thời gian và tần suất tái phát, và các yếu tố làm nặng thêm hoặc giảm đau (đặc biệt là khi ăn hoặc di chuyển ruột). Cần có một cuộc điều tra cụ thể về việc liệu sữa và các sản phẩm từ sữa có gây đau bụng, đầy hơi hoặc chướng bụng hay không vì tình trạng không dung nạp lactose là phổ biến, đặc biệt là ở những người gốc Phi, gốc Tây Ban Nha, châu Á (đặc biệt là các nước Đông Á) và người Mỹ gốc Ấn Độ, với tần suất ngày càng tăng khi có lão hóa.

Xem xét các hệ thống tìm các triệu chứng tiêu hóa đi kèm như trào ngược dạ dày thực quản, chán ăn, đầy hơi hoặc "ợ", buồn nôn, nôn, vàng da, đại tiện phân đen, đi tiểu ra máu, nôn ra máu, sụt cân và có nhầy hoặc có máu trong phân. Các triệu chứng của đường ruột như tiêu chảy, táo bón và thay độ đặc, màu sắc hoặc kiểu đại tiện, là đặc biệt quan trọng.

Tiền sử ăn kiêng rất quan trọng. Ví dụ: uống một lượng lớn đồ uống cola, nước ép trái cây (có thể có một lượng đáng kể fructose và sorbitol), hoặc thực phẩm tạo ra khí (ví dụ: các loại đậu, hành, bắp cải, súp lơ) có thể gây ra triệu chứng đau bụng khó hiểu.

Bệnh sử trong quá khứ cần phải bao gồm đặc điểm và thời gian của bất cứ lần phẫu thuật ổ bụng nào và các kết quả các xét nghiệm trước đây đã làm và các phương pháp đã điều trị đã dùng thử. Tiền sử dùng thuốc/ma túy phải bao gồm các chi tiết liên quan đến việc sử dụng thuốc theo toa và ma túy bất hợp pháp cũng như rượu.

Cần xác định chắc chắn tiền sử gia đình bị RAP, sốt hoặc cả hai, cũng như các chẩn đoán đã biết về bệnh hồng cầu hình liềm thể nhẹ hoặc bệnh hồng cầu hình liềm, sốt Địa Trung Hải gia đình và rối loạn chuyển hóa porphyrin.

Đánh giá các dấu hiệu quan trọng cần đặc biệt lưu ý về sự xuất hiện của sốt hoặc nhịp tim nhanh.

Khám tổng quát nên tìm biểu hiện vàng da, phát ban và phù ngoại biên.

Khám bụng cần phải lưu ý đến các vùng đau khi sờ vào, các biểu hiện của dấu hiệu phúc mạc (ví dụ: phản ứng thành bụng, co cứng cơ thành bụng, cảm ứng phúc mạc) và bất kỳ khối u hoặc phì đại các cơ quan nào. Đánh giá đau thành bụng (dấu hiệu Carnett) có thể giúp phân biệt giữa đau cơ thể và đau nội tạng (1).

Khám trực tràng và vùng chậu (ở nữ giới) để xác định vị trí đau khi sờ vào, các khối và phân để tìm máu ẩn là điều thiết yếu.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Sốt

• Chán ăn, giảm cân

• Bệnh nhân thức giấc vì đau

• Máu trong chất nôn, phân hoặc nước tiểu

• Nôn dữ dội hoặc thường xuyên

• Vàng da

• Phù

• Khối ở vùng bụng hoặc tăng kích thước cơ quan

Khám lâm sàng đơn thuần thường không mang lại chẩn đoán chắc chắn.

Có thể rất khó xác định xem đau bụng mạn tính có liên quan đến rối loạn sinh lý hoặc rối loạn chức năng hay không. Mặc dù sự hiện diện của các dấu hiệu cảnh báo cho thấy nhiều khả năng xảy ra do nguyên nhân sinh lý, nhưng không có các dấu hiệu này không loại trừ được chẩn đoán. Với nguyên nhân sinh lý, đau thường khu trú rõ ràng, đặc biệt là ở các khu vực khác ngoài vùng quanh rốn. Cơn đau đánh thức bệnh nhân thường là sinh lý. Một số dấu hiệu gợi ý các rối loạn cụ thể được liệt kê trong Bảng Các nguyên nhân sinh lý của đau bụng mạn tính.

Đau bụng cơ năng mạn tính có thể gây đau tương tự như nguyên nhân sinh lý. Tuy nhiên, không có dấu hiệu cảnh báo liên quan và đặc điểm tâm lý xã hội thường nổi bật. Tiền sử bị lạm dụng thể xác hoặc tình dục hoặc gặp những vấn đề không được giải quyết (ví dụ: ly hôn, sẩy thai, một thành viên trong gia đình tử vong) có thể là manh mối.

Tiêu chuẩn Rome IV là các hướng dẫn đồng thuận đưa ra một khuôn khổ để chẩn đoán các rối loạn chức năng đường tiêu hóa, bao gồm hội chứng ruột kích thích (2). Theo các tiêu chuẩn này, hội chứng ruột kích thích được định nghĩa là có đau bụng trong ít nhất 1 ngày/tuần trong 3 tháng qua kèm theo ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:

• Đau liên quan đến đại tiện.

• Đau liên quan đến thay đổi tần suất đại tiện.

• Đau có liên quan đến thay đổi khuôn phân.

1. 1. Schneiderman H, Lopetegui-Lia N, Nichols J: The enduring and practical power of physical examination: Carnett sign. Am J Med 133(6):682-684, 2020. doi: 10.1016/j.amjmed.2019.09.027

2. 2. Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032

Nhìn chung, nên thực hiện các xét nghiệm đơn giản (bao gồm phân tích nước tiểu, công thức máu, xét nghiệm gan, nitơ urê máu, glucose và lipase). Những bất thường trong các xét nghiệm này, có các dấu hiệu cảnh báo hoặc triệu chứng lâm sàng đặc hiệu đòi hỏi phải làm thêm xét nghiệm, ngay cả khi các xét nghiệm trước đó đã âm tính. Các xét nghiệm cụ thể tùy thuộc vào kết quả (xem Nguyên nhân sinh lý của đau bụng mạn tính) nhưng thường bao gồm siêu âm ung thư buồng trứng ở phụ nữ > 50 tuổi, chụp CT bụng và vùng chậu có thuốc cản quang, nội soi đường tiêu hóa trên (đặc biệt là ở bệnh nhân > 60 tuổi) hoặc nội soi đại tràng và có thể là chẩn đoán hình ảnh ruột non hoặc xét nghiệm phân.

Không rõ lợi ích của việc xét nghiệm cho những bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo. Bệnh nhân > 45 tuổi hoặc có yếu tố nguy cơ ung thư đại tràng (ví dụ: tiền sử gia đình) nên được nội soi đại tràng nếu chưa được sàng lọc trước đó; bệnh nhân ≤ 45 tuổi có thể được theo dõi hoặc chụp CT bụng và vùng chậu có thuốc cản quang nếu muốn nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh. Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP), nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) và nội soi ổ bụng hiếm khi hữu ích khi không có chỉ định cụ thể.

Giữa lần đánh giá ban đầu và lần khám theo dõi, bệnh nhân (hoặc gia đình, nếu bệnh nhân là trẻ em) cần phải ghi lại bất kỳ cơn đau nào, bao gồm tính chất, cường độ, thời gian và các yếu tố làm khởi phát cơn đau. Chế độ ăn, thói quen đại tiện và bất kỳ biện pháp điều trị nào (và kết quả thu được) cũng cần phải được ghi lại. Hồ sơ này có thể cho biết các kiểu hành vi không phù hợp và phản ứng quá mức với cơn đau hoặc gợi ý chẩn đoán.

1. 1. Stemboroski L, Schey R. Treating Chronic Abdominal Pain in Patients with Chronic Abdominal Pain and/or Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2020;49(3):607-621. doi:10.1016/j.gtc.2020.05.001