Đau bụng mạn tính (Chronic abdominal pain, CAP) kéo dài hơn 3 tháng liên tục hoặc ngắt quãng. Đau bụng không liên tục có thể xem như đau bụng tái phát (RAP). Đau bụng cấp được thảo luận ở tài liệu khác.
Đau bụng mạn tính xảy ra bất kỳ lứa tuổi nào sau 5 tuổi. Trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn, 11% số trẻ em báo cáo RAP ở ≥ 1 lần đánh giá (1). Khoảng 2% số người lớn, chủ yếu là phụ nữ, có đau bụng mạn tính (tỷ lệ phần trăm cao hơn nhiều ở người trưởng thành có một số loại triệu chứng tiêu hóa [GI] mạn tính, bao gồm khó tiêu không loét và các rối loạn nhu động ruột khác).
Các rối loại cơ năng ở đường ruột thường là các nguyên nhân phổ biến gây đau bụng mạn tính. Hội chứng ruột kích thích (Irritable bowel syndrome, IBS) là một tình trạng rối loạn cơ năng ruột gây đau bụng tái phát và thay đổi thói quen đại tiện. Hội chứng đau bụng trung ương, trước đây được gọi là đau bụng cơ năng là một tình trạng rối loạn tương tự nhưng ít phổ biến hơn mà không gây thay đổi thói quen đại tiện. (Xem thêm hướng dẫn thực hành 2021 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ về kiểm soát IBS.)
Gần như tất cả các bệnh nhân đau bụng mạn tính đều đã được đánh giá trước đó nhưng không có chẩn đoán rõ ràng sau khi đã khai thác bệnh sử, khám thực thể và làm một số xét nghiệm cơ bản.
Tài liệu tham khảo chung
1. Sjölund J, Uusijärvi A, Tornkvist NT, et al. Prevalence and Progression of Recurrent Abdominal Pain, From Early Childhood to Adolescence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(5):930-938.e8. doi:10.1016/j.cgh.2020.04.047
Sinh lý bệnh
Nguyên nhân sinh lý gây đau bụng mạn tính (xem bảng Các nguyên nhân sinh lý gây đau bụng mạn tính) là do kích thích của các thụ thể nội tạng (cơ học, hóa học hoặc cả hai). Đau có thể khu trú hoặc có liên quan, tùy thuộc vào sự phân bố dây thần kinh và mức độ liên quan của nội tạng cụ thể.
Hội chứng ruột kích thích và đau bụng trung ương gây đau kéo dài > 6 tháng mà không có bằng chứng về tình trạng bất thường về sinh lý. Sinh lý bệnh của những rối loạn này rất phức tạp và dường như liên quan đến thay đổi nhu động ruột, tăng nhận cảm đau nội tạng và các yếu tố tâm lý. Tăng cảm giác đau nội tạng đề cập đến quá mẫn cảm với mức độ căng giãn bình thường bên trong lòng ruột và cảm giác đau tăng lên khi có lượng khí trong ruột bình thường; nó có thể là kết quả của quá trình chỉnh sửa lại các con đường thần kinh ở trục ruột-não.
Căn nguyên
Có lẽ 10% số bệnh nhân có bệnh sinh lý tiềm ẩn (xem bảng Nguyên nhân sinh lý của đau bụng mạn tính); phần còn lại có một quy trình chức năng. Tuy nhiên, có thể khó xác định một bất thường cụ thể (ví dụ: dính, u nang buồng trứng, lạc nội mạc tử cung) là nguyên nhân gây triệu chứng đau bụng mạn tính hoặc một phát hiện tình cờ.
Các nguyên nhân sinh lý của đau bụng mạn tính
Nguyên nhân | Những dấu hiệu gợi ý* | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Các tình trạng bệnh lý ở hệ niệu sinh dục | ||
Các bệnh nhiễm trùng tiết niệu tái phát | Chụp niệu đồ đường tĩnh mạch Siêu âm | |
Cảm giác khó chịu trước hoặc trong thời kỳ kinh nguyệt | Nội soi ổ bụng | |
Cảm giác khó chịu mơ hồ vùng bụng dưới, chướng bụng Đôi khi sờ thấy một khối ở vùng chậu | Siêu âm vùng chậu Tư vấn về phụ khoa | |
Sốt, đau mạn sườn, nước tiểu sẫm màu hoặc có máu | Cấy nước tiểu Chụp niệu đồ đường tĩnh mạch Chụp CT | |
Di chứng của bệnh viêm vùng chậu cấp tính | Cảm giác khó chịu ở vùng chậu Tiền sử bị bệnh viêm vùng chậu cấp tính | Khám vùng chậu Đôi khi nội soi ổ bụng |
Các tình trạng bệnh lý ở đường tiêu hóa | ||
Ở trẻ em, chậm phát triển Chướng bụng, tiêu chảy và thường đi ngoài phân mỡ Các triệu chứng trầm trọng hơn khi ăn thức ăn có gluten | Xét nghiệm các chất chỉ điểm huyết thanh học, kiểu gen đơn bội HLA-DQ2/HLA-DQ8 Sinh thiết ruột non | |
Một vài đợt đau góc phần tư dưới bên phải xuất hiện rời rạc trước đó | Chụp CT bụng Siêu âm | |
Đau bụng ở góc phần tư trên bên phải tái phát | Siêu âm | |
Các đợt đau dữ dội ở vùng thượng vị Đôi khi kém hấp thu (ví dụ: tiêu chảy, phân mỡ) Thường có tiền sử viêm tụy cấp | Nồng độ lipase huyết thanh (thường không tăng) CT hoặc MRI thường kèm theo MRCP Các xét nghiệm phân (elastase phân hoặc chất béo trong phân) | |
Cảm giác khó chịu không thường gặp nhưng có thể có cảm giác khó chịu vì đau bụng nếu đại tràng trái bị tắc bán phần Thường có máu ẩn trong phân hoặc có thể nhìn thấy máu bằng mắt thường trong phân | Nội soi đại tràng | |
Đau dữ dội thành cơn kèm theo sốt, chán ăn, sút cân, tiêu chảy Các triệu chứng ngoài ruột (khớp, mắt, miệng, da) | Chụp CT đường ruột hoặc chụp liên tục đường tiêu hóa trên kèm theo chụp X-quang lưu thông ruột non Nội soi đại tràng và nội soi thực quản-dạ dày-hành tá tràng có sinh thiết | |
Khó tiêu hoặc đau nhẹ Thường có máu ẩn trong phân | Nội soi đường tiêu hóa trên | |
Viêm ruột u hạt | Tiền sử gia đình Nhiễm trùng tái phát ở những nơi khác (ví dụ: phổi, hạch bạch huyết) | ESR, CRP Nội soi đại tràng CT ruột |
Thoát vị qua khe thực quản có trào ngược dạ dày thực quản | Ợ nóng Đôi khi ho và/hoặc khàn tiếng Các triệu chứng giảm khi sử dụng các thuốc trung hòa axit Đôi khi trào ngược các thành phần trong dạ dày lên miệng | Chụp X-quang thực quản nuốt bari Endoscopy |
Đau mạn tính không đặc hiệu Đôi khi sờ thấy khối ở góc phần tư dưới bên phải Sốt, tiêu chảy, sụt cân | Xét nghiệm lao ở da hoặc xét nghiệm giải phóng interferon-gamma (ví dụ: xét nghiệm vàng QuantiFERON-TB, xét nghiệm T-SPOT.TB) Nội soi để sinh thiết Chụp CT có uống thuốc cản quang Chụp X-quang ngực | |
Chướng bụng và đau thắt sau khi ăn các sản phẩm sữa | Xét nghiệm hơi thở khí hydro Thử nghiệm loại bỏ thực phẩm chứa lactose | |
Đau dữ dội ở bụng trên
Có thể gây vàng da tắc mật | Chụp CT MRI/MRCP hoặc ERCP Siêu âm qua nội soi | |
Nhiễm ký sinh trùng (đặc biệt là bệnh do giardia) | Tiền sử du lịch hoặc tiền sử phơi nhiễm Đau thắt, đầy hơi, tiêu chảy | Xét nghiệm phân tìm trứng hoặc ký sinh trùng Xét nghiệm miễn dịch enzym trong phân (đối với Giardia) |
Đau ở phần bụng trên giảm khi ăn và uống thuốc trung hòa axit Có thể đánh thức bệnh nhân vào ban đêm | Nội soi và sinh thiết tìm Helicobacter pylori Xét nghiệm hơi thở để kiểm tra H. pylori hoặc các xét nghiệm kháng nguyên trong phân Đánh giá việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid, rượu và thuốc lá Xét nghiệm phân tìm máu ẩn | |
Các dải dính ruột sau phẫu thuật | Phẫu thuật bụng trước đó Cảm giác khó chịu do đau bụng kèm theo buồn nôn và đôi khi nôn | Chụp liên tục đường tiêu hóa, chụp X-quang lưu thông ruột non hoặc chụp CT ruột Chụp CT bụng |
Đau thắt kèm theo tiêu chảy có máu | Nội soi đại tràng sigma Sinh thiết trực tràng Nội soi đại tràng Thỉnh thoảng calprotectin trong phân | |
Rối loạn hệ thống | ||
Động kinh thể bụng | Rất hiếm Đau bụng cơn Không có các triệu chứng tiêu hóa khác | Điện não đồ |
Đau bụng dữ dội tái phát, nôn Khám bụng bình thường Đôi khi có các triệu chứng thần kinh (ví dụ: yếu cơ, co giật, rối loạn tâm thần) Trong một số loại, các thương tổn da | Sàng lọc porphobilinogen và axit delta-aminolevulinic trong nước tiểu Xét nghiệm deaminase hồng cầu | |
Sử dụng cần sa (hội chứng nôn quá mức dạng cần sa) | Buồn nôn dai dẳng, nôn ói và khó tiêu, thường thuyên giảm khi tắm nước nóng hoặc ngừng sử dụng cần sa Thường cần phải sử dụng cần sa lâu dài | Đánh giá lâm sàng Sàng lọc sử dụng thuốc phiện bằng nước tiểu |
Tiền sử gia đình Sốt hàng ngày và viêm phúc mạc thường kèm theo các cơn đau Bệnh khởi phát ở thời thơ ấu hoặc tuổi thiếu niên | Xét nghiệm di truyền | |
Các triệu chứng chỉ có sau khi ăn các loại thực phẩm nhất định (ví dụ: hải sản) | Chế độ ăn uống loại trừ | |
Viêm mạch liên quan với immunoglobulin A (trước đây là xuất huyết Henoch-Schönlein) | Sờ thấy ban xuất huyết Đau khớp Có máu ẩn trong phân | Sinh thiết các thương tổn ở da |
Tiền sử gia đình Đau thường kèm theo phù mạch ngoại biên và sốt | Nồng độ bổ thể huyết thanh (C4) trong cơn đau | |
Các bất thường về nhận thức/hành vi | Nồng độ chì trong máu | |
Biến thể hiếm gặp kèm theo đau thượng vị và nôn Gặp chủ yếu ở trẻ em Thường có tiền sử gia đình bị migrain | Đánh giá lâm sàng | |
Tiền sử gia đình Các đợt đau bụng dữ dội kéo dài hơn một ngày Đau tái phát ở các vị trí ngoài bụng | Tiêu bản hồng cầu hình liềm Điện di Hemoglobin | |
* Các dấu hiệu không phải lúc nào cũng có và có thể có trong các tình trạng bệnh lý khác. | ||
CRP = Protein phản ứng C; EEG = điện não đồ; ERCP = nội soi chụp mật tụy ngược dòng; ESR = tốc độ máu lắng; GI = đường tiêu hóa; IVU = chụp X-quang hệ tiết niệu bằng đường tĩnh mạch; MRCP = chụp cộng hưởng từ mật tụy; PID = bệnh viêm vùng chậu; RBC = hồng cầu; RLQ = góc phần tư dưới bên phải; RUQ = góc phần tư trên bên phải; SBFT = chụp X-quang lưu thông ruột non; TB = bệnh lao; UTI = nhiễm trùng đường tiết niệu. | ||
Sửa đổi từ Barbero GJ: Recurrent abdominal pain in childhood. Pediatr Rev 4(1):29–34, 1982, doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. J Crit Illn 7:1602–1609, 1992. | ||
Đánh giá
Lịch sử
Tiền sử của bệnh hiện tại nên tìm vị trí đau, chất lượng, thời gian, thời gian và tần suất tái phát, và các yếu tố làm nặng thêm hoặc giảm đau (đặc biệt là khi ăn hoặc di chuyển ruột). Cần có một cuộc điều tra cụ thể về việc liệu sữa và các sản phẩm từ sữa có gây đau bụng, đầy hơi hoặc chướng bụng hay không vì tình trạng không dung nạp lactose là phổ biến, đặc biệt là ở những người gốc Phi, gốc Tây Ban Nha, châu Á (đặc biệt là các nước Đông Á) và người Mỹ gốc Ấn Độ, với tần suất ngày càng tăng khi có lão hóa.
Xem xét các hệ thống tìm các triệu chứng tiêu hóa đi kèm như trào ngược dạ dày thực quản, chán ăn, đầy hơi hoặc "ợ", buồn nôn, nôn, vàng da, đại tiện phân đen, đi tiểu ra máu, nôn ra máu, sụt cân và có nhầy hoặc có máu trong phân. Các triệu chứng của đường ruột như tiêu chảy, táo bón và thay độ đặc, màu sắc hoặc kiểu đại tiện, là đặc biệt quan trọng.
Tiền sử ăn kiêng rất quan trọng. Ví dụ: uống một lượng lớn đồ uống cola, nước ép trái cây (có thể có một lượng đáng kể fructose và sorbitol), hoặc thực phẩm tạo ra khí (ví dụ: các loại đậu, hành, bắp cải, súp lơ) có thể gây ra triệu chứng đau bụng khó hiểu.
Bệnh sử trong quá khứ cần phải bao gồm đặc điểm và thời gian của bất cứ lần phẫu thuật ổ bụng nào và các kết quả các xét nghiệm trước đây đã làm và các phương pháp đã điều trị đã dùng thử. Tiền sử dùng thuốc/ma túy phải bao gồm các chi tiết liên quan đến việc sử dụng thuốc theo toa và ma túy bất hợp pháp cũng như rượu.
Cần xác định chắc chắn tiền sử gia đình bị RAP, sốt hoặc cả hai, cũng như các chẩn đoán đã biết về bệnh hồng cầu hình liềm thể nhẹ hoặc bệnh hồng cầu hình liềm, sốt Địa Trung Hải gia đình và rối loạn chuyển hóa porphyrin.
Khám thực thể
Đánh giá các dấu hiệu quan trọng cần đặc biệt lưu ý về sự xuất hiện của sốt hoặc nhịp tim nhanh.
Khám tổng quát nên tìm biểu hiện vàng da, phát ban và phù ngoại biên.
Khám bụng cần phải lưu ý đến các vùng đau khi sờ vào, các biểu hiện của dấu hiệu phúc mạc (ví dụ: phản ứng thành bụng, co cứng cơ thành bụng, cảm ứng phúc mạc) và bất kỳ khối u hoặc phì đại các cơ quan nào. Đánh giá đau thành bụng (dấu hiệu Carnett) có thể giúp phân biệt giữa đau cơ thể và đau nội tạng (1).
Khám trực tràng và vùng chậu (ở nữ giới) để xác định vị trí đau khi sờ vào, các khối và phân để tìm máu ẩn là điều thiết yếu.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Sốt
Chán ăn, giảm cân
Bệnh nhân thức giấc vì đau
Máu trong chất nôn, phân hoặc nước tiểu
Nôn dữ dội hoặc thường xuyên
Vàng da
Phù
Khối ở vùng bụng hoặc tăng kích thước cơ quan
Giải thích các dấu hiệu
Khám lâm sàng đơn thuần thường không mang lại chẩn đoán chắc chắn.
Có thể rất khó xác định xem đau bụng mạn tính có liên quan đến rối loạn sinh lý hoặc rối loạn chức năng hay không. Mặc dù sự hiện diện của các dấu hiệu cảnh báo cho thấy nhiều khả năng xảy ra do nguyên nhân sinh lý, nhưng không có các dấu hiệu này không loại trừ được chẩn đoán. Với nguyên nhân sinh lý, đau thường khu trú rõ ràng, đặc biệt là ở các khu vực khác ngoài vùng quanh rốn. Cơn đau đánh thức bệnh nhân thường là sinh lý. Một số dấu hiệu gợi ý các rối loạn cụ thể được liệt kê trong Bảng Các nguyên nhân sinh lý của đau bụng mạn tính.
Đau bụng cơ năng mạn tính có thể gây đau tương tự như nguyên nhân sinh lý. Tuy nhiên, không có dấu hiệu cảnh báo liên quan và đặc điểm tâm lý xã hội thường nổi bật. Tiền sử bị lạm dụng thể xác hoặc tình dục hoặc gặp những vấn đề không được giải quyết (ví dụ: ly hôn, sẩy thai, một thành viên trong gia đình tử vong) có thể là manh mối.
Tiêu chuẩn Rome IV là các hướng dẫn đồng thuận đưa ra một khuôn khổ để chẩn đoán các rối loạn chức năng đường tiêu hóa, bao gồm hội chứng ruột kích thích (2). Theo các tiêu chuẩn này, hội chứng ruột kích thích được định nghĩa là có đau bụng trong ít nhất 1 ngày/tuần trong 3 tháng qua kèm theo ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:
Đau liên quan đến đại tiện.
Đau liên quan đến thay đổi tần suất đại tiện.
Đau có liên quan đến thay đổi khuôn phân.
Tài liệu tham khảo đánh giá
1. Schneiderman H, Lopetegui-Lia N, Nichols J: The enduring and practical power of physical examination: Carnett sign. Am J Med 133(6):682-684, 2020. doi: 10.1016/j.amjmed.2019.09.027
2. Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032
Xét nghiệm
Nhìn chung, nên thực hiện các xét nghiệm đơn giản (bao gồm phân tích nước tiểu, công thức máu, xét nghiệm gan, nitơ urê máu, glucose và lipase). Những bất thường trong các xét nghiệm này, có các dấu hiệu cảnh báo hoặc triệu chứng lâm sàng đặc hiệu đòi hỏi phải làm thêm xét nghiệm, ngay cả khi các xét nghiệm trước đó đã âm tính. Các xét nghiệm cụ thể tùy thuộc vào kết quả (xem Nguyên nhân sinh lý của đau bụng mạn tính) nhưng thường bao gồm siêu âm ung thư buồng trứng ở phụ nữ > 50 tuổi, chụp CT bụng và vùng chậu có thuốc cản quang, nội soi đường tiêu hóa trên (đặc biệt là ở bệnh nhân > 60 tuổi) hoặc nội soi đại tràng và có thể là chẩn đoán hình ảnh ruột non hoặc xét nghiệm phân.
Không rõ lợi ích của việc xét nghiệm cho những bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo. Bệnh nhân > 45 tuổi hoặc có yếu tố nguy cơ ung thư đại tràng (ví dụ: tiền sử gia đình) nên được nội soi đại tràng nếu chưa được sàng lọc trước đó; bệnh nhân ≤ 45 tuổi có thể được theo dõi hoặc chụp CT bụng và vùng chậu có thuốc cản quang nếu muốn nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh. Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP), nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) và nội soi ổ bụng hiếm khi hữu ích khi không có chỉ định cụ thể.
Giữa lần đánh giá ban đầu và lần khám theo dõi, bệnh nhân (hoặc gia đình, nếu bệnh nhân là trẻ em) cần phải ghi lại bất kỳ cơn đau nào, bao gồm tính chất, cường độ, thời gian và các yếu tố làm khởi phát cơn đau. Chế độ ăn, thói quen đại tiện và bất kỳ biện pháp điều trị nào (và kết quả thu được) cũng cần phải được ghi lại. Hồ sơ này có thể cho biết các kiểu hành vi không phù hợp và phản ứng quá mức với cơn đau hoặc gợi ý chẩn đoán.
Điều trị
Tình trạng sinh lý được điều trị.
Nếu có chẩn đoán đau bụng cơ năng mạn tính, thì cần phải tránh khám và làm xét nghiệm thường xuyên bởi vì bệnh nhân có thể tập trung vào điều đó hoặc phóng đại các triệu chứng thực thể hoặc cho rằng bác sĩ thiếu sự tự tin trong chẩn đoán.
Không có phương thức điều trị khỏi đau bụng mạn tính cơ năng; tuy nhiên, có rất nhiều biện pháp hữu ích. Những biện pháp này dựa trên nền tảng của một mối quan hệ tin tưởng, thấu cảm giữa bác sĩ, bệnh nhân và gia đình. Bệnh nhân cần được trấn an rằng họ không gặp nguy hiểm; các mối lo ngại cụ thể cần phải được phát hiện và giải quyết. Bác sĩ cần phải giải thích các kết quả xét nghiệm, bản chất của vấn đề và mô tả cơ chế của cơn đau và bệnh nhân cảm nhận cơn đau đó như thế nào (ví dụ: có khuynh hướng cảm thấy đau khi vào lúc căng thẳng). Điều quan trọng là phải tránh kéo dài những hậu quả tâm lý xã hội tiêu cực kéo dài do đau mạn tính (ví dụ: nghỉ học hoặc nghỉ làm dài ngày, không tham gia các hoạt động xã hội) và thúc đẩy sự độc lập, tham gia xã hội và tự lực. Những chiến lược này giúp bệnh nhân kiểm soát hoặc dung nạp các triệu chứng khi tham gia đầy đủ các hoạt động hàng ngày.
Các loại thuốc như là thuốc chống co thắt, dầu bạc hà và thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể có hiệu quả (1). Cần phải tránh các loại thuốc phiện vì có lo ngại về khả năng xảy ra phụ thuộc và khả năng mắc hội chứng ruột ma túy.
Điều chỉnh chế độ ăn uống và tiêu thụ thực phẩm giàu chất xơ hoặc chất bổ sung chất xơ có thể có tác dụng cho một số bệnh nhân. Bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng probiotic cho hội chứng đau bụng do trung ương gây ra hiện còn hạn chế. (Xem thêm hướng dẫn thực hành 2021 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ về kiểm soát IBS.)
Các phương pháp nhận thức (ví dụ: liệu pháp nhận thức-hành vi, rèn luyện thư giãn, phản hồi sinh học, thôi miên) có thể hữu ích bằng cách góp phần mang lại cảm giác khỏe mạnh và kiểm soát cho bệnh nhân (1). Các lần tái khám theo dõi thường xuyên cần phải được lên lịch hàng tuần, hàng tháng hoặc hai tháng một lần tùy thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân và cần phải tiếp tục cho đến sau khi vấn đề được giải quyết. Có thể cần phải chuyển tuyến để khám tâm thần nếu các triệu chứng vẫn tồn tại, đặc biệt là nếu bệnh nhân bị trầm cảm hoặc có những căng thẳng tâm lý đáng kể ở nhà.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Stemboroski L, Schey R. Treating Chronic Abdominal Pain in Patients with Chronic Abdominal Pain and/or Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2020;49(3):607-621. doi:10.1016/j.gtc.2020.05.001
Những điểm chính
Hầu hết các trường hợp có biểu hiện một quá trình cơ năng.
Các dấu hiệu cảnh báo cho thấy một nguyên nhân sinh lý và cần được đánh giá thêm.
Xét nghiệm được chỉ định theo những đặc điểm lâm sàng.
Xét nghiệm lại sau khi các nguyên nhân sinh lý được loại bỏ thường là phản tác dụng.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
American College of Gastroenterology: Clinical guideline for the management of IBS (2021)
