Điều trị Đau

1. 1. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2006;332(7553):1302-1308. doi:10.1136/bmj.332.7553.1302

2. 2. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. Ngày 24 tháng 6 năm 2013;2013(6):CD010210. doi: 10.1002/14651858.CD010210.pub2.

Đường uống đối với opioid có thể được sử dụng để điều trị đau cấp tính nếu bệnh nhân có khả năng dung nạp thuốc uống.

Đường uống hoặc đường qua da được ưu tiên khi sử dụng lâu dài; cả hai đều hiệu quả và có thể cung cấp nồng độ ổn định trong máu. Các thuốc uống phóng thích chậm và dùng qua da cho phép sử dụng thuốc với số lần ít hơn, điều này đặc biệt quan trọng trong việc giảm đau qua đêm.

Một số loại thuốc phiện có sẵn ở dạng bào chế không phải dạng tiêm, thường dùng cho những chỉ định cụ thể. Ví dụ, Fentanyl có ở dạng thuốc bôi niêm mạc và dạng xịt mũi để điều trị đau đột ngột ở bệnh nhân ung thư. Buprenorphine có dạng viên ngậm trong má và dưới lưỡi để điều trị đau mạn tính cũng như để điều trị chứng rối loạn sử dụng opioid như một hình thức liệu pháp thay thế opioid, trong đó cũng có dạng viên ngậm dưới da.

Đường tĩnh mạch mang lại tác dụng khởi phát nhanh nhất và do đó dễ chuẩn độ nhất, nhưng thời gian giảm đau có xu hướng ngắn hơn. Biến động lớn và nhanh chóng về nồng độ trong máu (hiệu ứng liều tấn công) có thể dẫn đến độc tính ở mức đỉnh điểm vào đầu khoảng thời gian dùng thuốc hoặc đau đột ngột sau đó ở nồng độ đáy. Hệ thống giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) cho phép bệnh nhân tự điều chỉnh liều lượng và đối với một số nhóm bệnh nhân được chọn (ví dụ: một số bệnh nhi sau phẫu thuật hoặc trong quá trình chăm sóc giảm nhẹ), có thể sử dụng truyền tĩnh mạch liên tục ngoài hệ thống PCA. Hệ thống PCA thường được sử dụng để điều trị đau sau phẫu thuật.

Đường tiêm bắp giảm đau lâu hơn đường tĩnh mạch nhưng gây đau đớn và quá trình hấp thụ có thể thất thường; nó không được khuyến cáo ngoại trừ khi dự kiến một liều duy nhất và bệnh nhân không có đường tiêm tĩnh mạch.

Thuốc opioid trục thần kinh (ví dụ: morphin dùng ngoài màng cứng hoặc nội tủy mạc để điều trị đau cấp tính) có thể làm giảm đau, tác dụng này kéo dài khi sử dụng thuốc ưa nước như morphin; thuốc này thường được sử dụng trong thời gian chu phẫu thuật. Cấy ghép thiết bị truyền dịch cho phép truyền Neuraxial lâu dài, thường trong đau do ung thư. Những thiết bị này cũng có thể được sử dụng với các loại thuốc khác (ví dụ: thuốc gây tê tại chỗ, baclofen, ziconotide).

Có thể sử dụng truyền dưới da liên tục trong thời gian dài, đặc biệt là để điều trị đau do ung thư và trong chăm sóc giảm nhẹ khi khó tiếp cận đường truyền tĩnh mạch hoặc không nằm trong kế hoạch chăm sóc.

Liều khởi đầu ở bệnh nhân chưa từng dùng opioid thường là liều khởi đầu thấp nhất có sẵn của dạng thuốc giải phóng tức thời và tăng dần theo lượng nhỏ nhất có thể cho đến khi đạt được hiệu quả giảm đau mong muốn hoặc tác dụng bất lợi hạn chế việc điều trị. Không nên sử dụng opioid tác dụng kéo dài như là điều trị bậc một ở những bệnh nhân chưa từng dùng thuốc opioid.

Trước khi bắt đầu liệu pháp opioid lâu dài, có thể có lợi khi xác định liều tối đa mà liệu pháp opioid không có hiệu quả (tức là không làm giảm đau cũng như không cải thiện chức năng thể chất). Điều này là do một số tác dụng bất lợi nhất định (ví dụ: thay đổi nồng độ hóc môn, rối loạn sử dụng opioid) không xuất hiện cấp tính và những tác dụng bất lợi khác (ví dụ: suy hô hấp, an thần, táo bón, nguy cơ té ngã) là ngẫu nhiên (tức là không phải lúc nào cũng có thể dự đoán được). Hơn nữa, việc tăng liều có thể gây ra tình trạng lờn thuốc và làm tăng nguy cơ phụ thuộc về mặt thể chất và tình trạng nghiện ngập.

Thường dùng đồng thời thuốc giảm đau không opioid (như acetaminophen, NSAID). Các sản phẩm phối hợp giúp việc sử dụng trở nên thuận tiện, nhưng thuốc giảm đau không opioid có thể hạn chế việc tăng liều opioid.

Người lớn tuổi nhạy cảm hơn với opioid và dễ gặp tác dụng phụ; những bệnh nhân cao tuổi chưa bao giờ dùng opioid thường cần liều thấp hơn những bệnh nhân trẻ tuổi. Trẻ sơ sinh, đặc biệt là khi trẻ sinh non, cũng nhạy cảm với opioid bởi thiếu các con đường chuyển hóa đầy đủ để đào thải thuốc.

Theo dõi trạng thái an thần và tần số hô hấp khi dùng opioid đường tĩnh mạch đối với những bệnh nhân chưa dùng opioid bao giờ. Liệu pháp opioid, đặc biệt là đối với những bệnh nhân chưa từng dùng opioid, nên bắt đầu bằng thuốc tác dụng ngắn vì nhiều loại opioid tác dụng kéo dài được dùng với liều cao hơn và tác dụng bất lợi của thuốc (bao gồm cả những tác dụng bất lợi nghiêm trọng như suy hô hấp) kéo dài hơn.

Các yếu tố như bệnh tim và hô hấp đi kèm cũng như việc sử dụng đồng thời thuốc ức chế thần kinh trung ương nên được xem xét do nguy cơ an thần và ức chế hô hấp liên quan đến liệu pháp opioid tăng cao.

Đối với cơn đau vừa phải, thoáng qua, có thể cho thuốc opioid khi cần thiết. Đối với đau mức độ nhiều hoặc đau liên tục, nên cho liều đều đặn, không cần phải chờ đến khi đau nhiều trở lại; liều bổ sung dùng khi thấy cần thiết trong điều trị đau do ung thư. Liều dùng cho bệnh nhân đau mạn tính không do ung thư thường tùy thuộc từng trường hợp cụ thể.

Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát cung cấp một cách an toàn, linh hoạt để quản lý opioid trong bệnh viện khi đau nặng hoặc thuốc giảm đau đường uống không đầy đủ. Bác sĩ kiểm soát số lượng và khoảng thời gian của bolus và liều lượng tối đa có sẵn trong một khoảng thời gian nhất định (thường là 4 giờ); liều tối đa này được gọi là liều khóa. Một liều bolus (ví dụ: morphine 1 mg hoặc hydromorphone 0,2 mg, 6 phút một lần) được cung cấp khi bệnh nhân ấn nút. Là một biện pháp an toàn, nếu khoảng thời gian đã đặt không vượt qua kể từ lần dùng thuốc cuối cùng hoặc nếu đã đạt được liều lượng tích lũy trong khoảng thời gian đã định, thì không nên dùng liều bolus khi ấn nút. Chỉ có bệnh nhân được phép nhấn nút quản lý. Nếu bệnh nhân bị an thần vì thuốc hoặc tình trạng sức khoẻ, họ không đủ tỉnh táo để nhấn nút quản lý, do đó thêm một lớp an toàn.

Đôi khi, truyền tĩnh mạch cơ sở (ví dụ, morphine 0,5 đến 1 mg/giờ) có thể được xem xét, nhưng nếu nó được sử dụng với bolus opioid do bệnh nhân kiểm soát, nguy cơ tác dụng phụ cao hơn. Vì vậy, truyền dịch cơ bản nên được sử dụng thận trọng trong những trường hợp như vậy, và nó chỉ nên được sử dụng ở những bệnh nhân đủ tỉnh táo để kiểm soát việc giảm đau do bệnh nhân kiểm soát. Những bệnh nhân có tiền sử đã dùng opioid hoặc tình trạng đau mạn tính cần phải tiêm liều bolus và liều nền cao hơn; liều lượng truyền cần tiếp tục điều chỉnh thêm nữa và đánh giá dựa trên đáp ứng giảm đau của bệnh nhân.

Không sử dụng phương thức tự kiểm soát giảm đau với bệnh nhân sa sút trí tuệ, cũng như trẻ nhỏ; tuy nhiên, thanh thiếu niên thì thường là có thể.

Điều trị đau mạn tính bằng opioid chỉ nên được thực hiện khi các lựa chọn khác đã được thử và không có hiệu quả. Trong liệu trình điều trị dài hạn, liều opioid đạt hiệu quả có thể duy trì hằng định liên tục trong thời gian dài. Một số bệnh nhân cần tăng liều thuốc không thường xuyên, điển hình là trong việc thay đổi thể cho thấy gia tăng các cơn đau (ví dụ: quá trình khối u phát triển). Trong một số trường hợp, không nên giới hạn việc sử dụng sớm liều opioid tấn công do lo sợ dung nạp thuốc.

Methadone có tỷ lệ tử vong do opioid cao nhất (theo đơn thuốc) trong số tất cả các loại opioid được kê đơn do tác dụng kéo dài khoảng QTc của thuốc này. Thuốc này chỉ nên do những chuyên gia được đào tạo về cách sử dụng kê đơn. Dược động học của Methadone rất đa dạng; cần phải bắt đầu dùng methadone ở mức liều thấp, việc sử dụng phải được theo dõi chặt chẽ và cần phải tăng liều từ từ (≤ một lần mỗi tuần) do thuốc có thời gian bán hủy dài, đặc biệt là ở những bệnh nhân ngoại trú không được theo dõi. Vì methadone có thể kéo dài khoảng QT tim, khoảng QTc nên được đánh giá bằng ECG trước khi bắt đầu dùng methadone và trước và sau khi có bất kỳ thay đổi đáng kể nào về liều methadone. Methadone nên được sử dụng hết sức thận trọng, nếu có, ở những bệnh nhân đang dùng các thuốc khác có thể ảnh hưởng đến khoảng QT. Methadone là chất đối kháng yếu của thụ thể NMDA và có thể có tác dụng giảm đau bổ sung ngoài tác dụng chủ vận của nó đối với thụ thể opioid. Thuốc này cũng có thể kiểm soát đau lâu dài trong điều trị ung thư và chăm sóc giảm nhẹ. Liều lượng methadone cao hơn được sử dụng như một hình thức liệu pháp thay thế opioid cho những người mắc chứng rối loạn sử dụng opioid.

Thường tăng liều lên để kiểm soát cơn đau nếu liều lượng thích hợp trước đó không còn phù hợp nữa.

Các tác dụng bất lợi thường gặp khi bắt đầu điều trị bao gồm

• an thần và ý thức u ám

• Buồn nôn và nôn

• Táo bón

• Ngứa

• Suy hô hấp

• Giật cơ

Do nồng độ huyết tương ở trạng thái ổn định không đạt được cho đến khi đã trôi qua 4 đến 5 chu kỳ bán hủy nên các loại thuốc có thời gian bán hủy dài (đặc biệt là levorphanol và methadone) có nguy cơ gây độc tính chậm khi nồng độ huyết tương tăng lên. Các opioid phóng thích có kiểm soát thường cần vài ngày để đạt trạng thái ổn định.

Ở người cao tuổi, opioid có xu hướng có nhiều tác dụng phụ hơn (thông thường là táo bón và an thần hoặc trầm cảm). Ngã là một nguy cơ đặc thù ở người lớn tuổi. Thuốc phiện có thể gây bí tiểu, đặc biệt là ở nam giới bị phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

Các loại thuốc phiện có cơ chế tác dụng không phải thuốc phiện (ví dụ: tramadol, meperidine, methadone) có thể có các tác dụng bất lợi và tương tác thuốc riêng biệt. 

Nên sử dụng opioid thận trọng ở những bệnh nhân có một số bệnh lý như:

• Bệnh lý gan do chuyển hóa thuốc qua gan bị chậm, đặc biệt với các chế phẩm giải phóng biến đổi.

• COPD vì có nguy cơ gây giảm tần số hô hấp.

• Không được điều trị. Chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn vì nguy cơ suy hô hấp

• Một số bệnh lý thần kinh, như sa sút trí tuệ và bệnh não, bởi vì có nguy cơ gây sảng.

• Suy giảm chức năng thận nặng vì các chất chuyển hóa có thể tích tụ và gây ra nhiều vấn đề; (ít có khả năng tích lũy với fentanyl và methadone)

An thần là phổ biến. Bệnh nhân không nên lái xe và nên thực hiện các biện pháp phòng ngừa để ngăn ngừa té ngã và các tai nạn khác trong một khoảng thời gian sau khi bắt đầu dùng thuốc opioid và sau khi tăng liều cho đến khi họ có thể đánh giá được tác dụng của thuốc đối với khả năng thực hiện các loại hoạt động này. Bệnh nhân và người thân nên được hướng dẫn liên hệ với chuyên gia nếu bệnh nhân bị an thần quá mức hoặc kéo dài. Nếu thuốc an thần làm suy giảm chất lượng cuộc sống, một số loại thuốc kích thích có thể được dùng không liên tục (ví dụ: trước khi họp mặt gia đình hoặc sự kiện khác đòi hỏi sự tỉnh táo) hoặc, đối với một số bệnh nhân, có thể dùng thường xuyên. Các loại thuốc có thể có hiệu quả là

• Metylphenidat

• Dextroamphetamine

• Modafinil

Nguy cơ quá liều hoặc suy hô hấp cao hơn khi bệnh nhân

• Dùng các thuốc ức chế thần kinh trung ương khác, chẳng hạn như benzodiazepin, thuốc giãn cơ, gabapentin và rượu; nguy cơ cao nhất là dùng benzodiazepin, nếu có thể, không nên dùng với liệu pháp opioid

• Có các bệnh kèm theo ảnh hưởng đến chuyển hóa ở gan hoặc thận

Các yếu tố nguy cơ gây suy hô hấp cũng bao gồm

• Tiền sử đột quỵ, bệnh thận, suy tim, hoặc bệnh phổi mãn tính

• Chứng ngưng thở khi ngủ không điều trị hoặc không được điều trị hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

• Rối loạn sử dụng chất

• Bệnh lý tâm thần

• Sử dụng đồng thời một số loại thuốc an thần

• Sử dụng opioid tác dụng kéo dài, opioid liều cao (> 100 OMME) hoặc methadone

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đối với quá liều hoặc suy hô hấp cần được quản lý; các chiến lược bao gồm

• Điều trị ngưng thở khi ngủ

• Khuyến cáo bệnh nhân không uống rượu khi dùng các loại thuốc phiện

• Không kê đơn thuốc benzodiazepin hoặc các thuốc ức chế thần kinh trung ương khác kèm theo thuốc phiện khi có thể

• Không kê đơn thuốc opioid tác dụng kéo dài khi có thể

• Chỉ kê đơn thuốc methadone nếu được huấn luyện

• Đánh giá nguy cơ trầm cảm do quá liều hoặc trầm cảm do opioid gây ra bằng cách sử dụng Chỉ số nguy cơ cho quá liều hoặc trầm cảm do Opioid gây ra (RIOSORD)

Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên giải thích cho bệnh nhân về tác hại và lợi ích tiềm ẩn của bất kỳ liệu pháp opioid dài hạn nào thông qua quy trình chấp thuận có thông tin đầy đủ.

Nôn có thể được điều trị bằng một trong các cách sau:

• Hydroxyzin

• Metoclopramide

• Một phenothiazine chống nôn (ví dụ: prochlorperazine 10 mg uống hoặc 25 mg trực tràng, 6 giờ một lần)

• Ondansetron dùng đường uống hoặc đường tĩnh mạch

Ngứa là do sự giải phóng histamine và có thể giảm nhẹ bằng thuốc kháng histamine (ví dụ: diphenhydramine, 25 đến 50 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch). Tuy nhiên, ngứa cũng do tác dụng trực tiếp của opioid, không đáp ứng với thuốc kháng histamine và thường gặp hơn khi sử dụng opioid theo đường trục thần kinh. Ở những bệnh nhân nằm viện bị ngứa dai dẳng do thuốc opioid ngoài màng cứng hoặc đường tiêm truyền, nalbuphine thường hiệu quả hơn diphenhydramine hoặc hydroxyzine vì thuốc này điều trị ngứa do opioid thông qua đối kháng trực tiếp thụ thể mu-opioid (tức là bằng cách thay thế các chất chủ vận opioid hoàn toàn và chỉ hoạt động như một chất đối kháng); theo cách này, thuốc này làm giảm ngứa mà không đảo ngược hoàn toàn tác dụng giảm đau (thông qua chủ vận thụ thể kappa-opioid), giống như naloxone (không có tác dụng giảm đau như nalbuphine).

Táo bón thường gặp ở những bệnh nhân dùng thuốc opioid trong hơn một vài ngày và bệnh nhân thường không dung nạp được tác dụng làm chậm nhu động đường tiêu hóa. Điều trị dự phòng nên được xem xét cho tất cả các bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng opioid, đặc biệt đối với những bệnh nhân mắc bệnh (ví dụ như bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân bất động). Việc tăng cường chất xơ và đồ lỏng trong chế độ ăn uống hiếm khi đủ, và ban đầu, cần dùng thuốc nhuận tràng kích thích (ví dụ: senna) và/hoặc thuốc nhuận tràng thẩm thấu (ví dụ: polyethylene glycol) hàng ngày. Nếu cần, có thể sử dụng một loại thuốc đặc hiệu để điều trị táo bón do opioid gây ra (4). Thuốc hiệu quả bao gồm

• Thuốc đối kháng thụ thể mu-opioid tác dụng ngoại biên (PAMORA), chẳng hạn như naloxegol và methylnaltrexone (tiêm dưới da)

• Thuốc chủ vận kênh clorua (thuốc hoạt hóa), chẳng hạn như lubiprostone (uống)

Cả PAMORA và chất chủ vận kênh clorua đều có thể được sử dụng trong suốt quá trình điều trị bằng opioid. Mục tiêu là phải đi đại tiện ít nhất hai ngày một lần khi sử dụng thuốc hàng ngày; các biện pháp bổ sung (ví dụ: bisacodyl, sữa magnesia, magnesi citrat, lactulose, thụt tháo) nên được sử dụng sau đó vào ngày thứ 2 nếu không đi đại tiện được. Táo bón dai dẳng có thể được xử trí bằng bột magnesium citrate, lactulose hoặc propylethylen glycol. Một số bệnh nhân cần phải thụt tháo.

Đối với tình trạng bí tiểu, việc đi tiểu hai lần hoặc sử dụng phương pháp Credé trong khi đi tiểu có thể giúp ích; một số bệnh nhân sẽ được hưởng lợi khi bổ sung thuốc chẹn alpha-adrenergic như tamsulosin.

Các phản ứng thần kinh- nội tiết, điển hình là suy giảm hoạt động hệ sinh dục có hồi phục. Triệu chứng có thể bao gồm mệt mỏi, mất ham muốn tình dục, vô sinh do nồng độ hormone sinh dục thấp, và mất kinh ở người phụ nữ. Nồng độ androgen thấp cũng có thể dẫn đến loãng xương. Bệnh nhân dùng liệu pháp opioid kéo dài đòi hỏi phải kiểm tra mật độ xương không liên tục.

Các loại thuốc phiện là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do tai nạn và tử vong do dùng thuốc quá liều ở Hoa Kỳ (5). Nguy cơ gây tử vong do quá liều tăng lên đáng kể khi dùng thuốc giảm đau opioid với các thuốc benzodiazepine. Ngoài ra, tỷ lệ dùng bừa bãi, sử dụng sai và lạm dụng thuốc (các hành vi khác thường do dùng thuốc đang tăng lên.

sử dụng sai opioid có thể là cố ý hoặc vô ý. Nó bao gồm bất kỳ việc sử dụng nào trái với khuyến cáo y khoa, hoặc lệch khỏi những hướng dẫn trong đơn thuốc.

Chuyển hướng bao gồm việc bán hoặc cho một loại thuốc kê đơn cho người khác.

Lạm dụng đề cập đến việc sử dụng với mục đích giải trí hoặc không dùng cho chữa trị (ví dụ: trạng thái kích thích, các tác động tâm thần khác).

Nghiện, thường được đánh dấu bằng suy giảm khả năng kiểm soát ham muốn, đề cập đến việc sử dụng cưỡng bách mặc dù có hại và hậu quả xấu. Một số định nghĩa về nghiện bao gồm tình trạng dung nạp (cần tăng liều ngày càng cao để duy trì cùng mức độ giảm đau và hiệu quả theo thời gian) và tình trạng cai thuốc (ngừng dùng thuốc hoặc giảm đáng kể liều gây ra các triệu chứng cai thuốc). Tuy nhiên, cả hai đặc điểm này đều có tác dụng sinh lý của liệu pháp opioid và do đó không hữu ích trong việc xác định nghiện opioid.

Rối loạn sử dụng opioid được ưa thích hơn thuật ngữ nghiện. Rối loạn sử dụng opioid được định nghĩa là việc tự sử dụng opioid một cách cưỡng bức, lâu dài vì mục đích không phải điều trị, gây suy giảm hoặc đau khổ đáng kể. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Revised (DSM-5-TR) đưa ra các tiêu chuẩn cụ thể để chẩn đoán rối loạn này. Rối loạn sử dụng opioid được chẩn đoán nếu mô hình sử dụng gây ra suy giảm hoặc đau khổ đáng kể về mặt lâm sàng và nếu ≥ 2 trong số các triệu chứng sau được quan sát thấy trong khoảng thời gian 12 tháng (3):

• Dùng opioid với số lượng lớn hơn hoặc trong thời gian dài hơn dự định

• Kiên trì mong muốn hoặc không thành công cố gắng việc giảm hoặc kiểm soát sử dụng opioid

• Dành rất nhiều thời gian để cố gắng lấy hoặc sử dụng opioid hoặc phục hồi sau các tác động của chất này

• Thèm hoặc có mong muốn hoặc thôi thúc mạnh mẽ để sử dụng opioid

• Sử dụng opioid liên tục dẫn đến không đáp ứng các nghĩa vụ ở cơ quan, gia đình hoặc trường học

• Tiếp tục sử dụng opioid mặc dù có các vấn đề xã hội hoặc giữa các cá nhân dai dẳng hoặc tái diễn do sử dụng opioid gây ra hoặc trầm trọng hơn

• Bỏ hoặc giảm hoạt động xã hội, công việc hoặc giải trí do opioid

• Tiếp tục sử dụng opioid trong những tình huống nguy hiểm về thể chất

• Tiếp tục sử dụng thuốc phiện mặc dù có rối loạn về thể chất hoặc rối loạn tâm lý dai dẳng hoặc tái phát do thuốc phiện gây ra hoặc trở nên trầm trọng hơn

• Có khả năng dung nạp opioid

• Có các triệu chứng cai nghiện opioid

Khả năng dung nạp và cai nghiện (thứ phát sau khi có phụ thuộc về thể chất) được dự kiến ở những bệnh nhân dùng opioid dưới sự giám sát y tế thích hợp. Do đó, những dấu hiệu này ở một bệnh nhân đang được xử trí về mặt y tế bằng liệu pháp opioid không được tính là một phần của tiêu chí rối loạn sử dụng opioid.

Khi cân nhắc kê đơn liệu pháp opioid, đặc biệt là liệu pháp dài hạn, các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ lạm dụng và chuyển hướng và tư vấn cho họ chống lại việc lạm dụng cố ý và vô tình (1). Trước khi bắt đầu điều trị bằng opioid, các bác sĩ lâm sàng nên có được sự đồng ý và đánh giá nguy cơ mắc bệnh do sử dụng opioid.

Các yếu tố nguy cơ phát triển rối loạn sử dụng opioid bao gồm

• Tiền sử bệnh nhân bị rối loạn sử dụng chất gây nghiện

• Tiền sử gia đình bị rối loạn sử dụng chất gây nghiện

• Tiền sử lạm dụng tình dục trước tuổi vị thành niên

• Rối loạn tâm thần hoặc tâm lý nghiêm trọng (hiện tại hoặc quá khứ)

• Tuổi trẻ hơn (< 45)

Các công cụ sàng lọc có thể giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị rối loạn sử dụng opioid cao hơn; một ví dụ thường được sử dụng là công cụ đánh giá nguy cơ opioid (ORT). Tuy nhiên, không có công cụ đánh giá rủi ro nào đủ để xác định liệu việc điều trị bệnh nhân bằng opioid là an toàn hay có nguy cơ thấp. Do đó, tất cả các bệnh nhân đang điều trị bằng opioid nên được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị để đảm bảo liệu pháp điều trị opioid được sử dụng an toàn.

Theo dõi thường xuyên nên bao gồm kiểm tra định kỳ thuốc nước tiểu không kiểm soát để kiểm tra sự hiện diện của thuốc và không có thuốc bất hợp pháp.

Các sàng lọc không báo trước có nhiều khả năng xác định việc sử dụng sai hoặc sử dụng sai nhưng khó khăn hơn trong việc đưa vào phòng khám. Khuyến nghị hiện nay là tiến hành xét nghiệm ma túy trong nước tiểu như sau:

• Khi kê đơn

• Ít nhất là hàng năm

• Thường xuyên hơn nếu nguy cơ cao hoặc lo ngại

Tiền sử sử dụng chất được kiểm soát của bệnh nhân nên được xem xét lại bằng cách sử dụng thông tin từ các chương trình theo dõi thuốc theo đơn của tiểu bang (PDMP). Các khuyến nghị hiện tại bao gồm kiểm tra định kỳ bằng cách sử dụng PDMP như sau:

• Khi opioid ban đầu được kê đơn

• Khi mỗi lần nạp được quy định hoặc ít nhất là 3 tháng một lần

Thăm dò PDMP định kỳ giúp bác sĩ lâm sàng đảm bảo một bác sĩ kê đơn và nhà thuốc được sử dụng.

Ngay cả khi có các yếu tố nguy cơ bị rối loạn sử dụng opioid, việc điều trị vẫn có thể phù hợp; tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng các biện pháp nghiêm ngặt hơn để ngăn ngừa tình trạng lạm dụng và nghiện ngập (5, 6). Các biện pháp bao gồm

• Đơn thuốc chỉ với số lượng nhỏ (yêu cầu thăm khám thường xuyên)

• Xét nghiệm và sàng lọc thuốc phiện trong nước tiểu để theo dõi việc tuân thủ điều trị (tức là để xác nhận rằng bệnh nhân đang dùng thuốc và không bỏ thuốc)

• Không cần nạp thêm thuốc "mất"

• Sử dụng các công thức chống giả mạo đã được phát triển để ngăn chặn sự lạm dụng bằng cách nhai hoặc nghiền và tiêm

• Cân nhắc sử dụng dạng thuốc buprenorphine có thể hữu ích trong việc giảm đau và có tác dụng giới hạn (khi không dùng phối hợp với các thuốc khác) đối với nguy cơ gây an thần và ức chế hô hấp. Việc cung cấp buprenorphine là một chiến lược giảm thiểu nguy cơ hữu ích vì thuốc này đã được chứng minh là ít gây hưng phấn và ít dung nạp hơn.

Các bác sĩ lâm sàng có thể cần giới thiệu những bệnh nhân có vấn đề đến một chuyên gia về giảm đau hoặc một chuyên gia sử dụng chất có kinh nghiệm trong việc kiểm soát cơn đau.

Khi opioid được kê toa lần đầu, bác sĩ lâm sàng nên cung cấp thông tin liên quan cho bệnh nhân. Các bác sĩ lâm sàng cũng yêu cầu bệnh nhân ký một hợp đồng quy định các biện pháp sẽ được thực hiện để đảm bảo sử dụng an toàn việc kê đơn và sử dụng liên tục và hậu quả của việc khai thác tiền sử hoặc theo dõi (ví dụ, sàng lọc thuốc, lạm dụng thuốc hoặc theo dõi) tức là giảm opioid). Bác sĩ lâm sàng nên xem xét hợp đồng với bệnh nhân để đảm bảo rằng họ hiểu những gì là bắt buộc. Cần phải ký và do đó đồng ý với hợp đồng trước khi bệnh nhân có thể dùng opioid. Bệnh nhân cũng nên được thông báo rằng các chiến lược điều trị giảm đau không opioid sẽ được tiếp tục và họ có thể được chuyển đến một chuyên gia về sử dụng chất gây nghiện.

Nếu bệnh nhân phát triển rối loạn sử dụng opioid, bác sĩ kê đơn có trách nhiệm cung cấp và sắp xếp điều trị dựa trên bằng chứng (thường là điều trị bằng thuốc với buprenorphine hoặc methadone cộng với liệu pháp hành vi nhận thức).

Để tránh việc người khác sử dụng thuốc sai mục đích, bệnh nhân nên cất giữ thuốc opioid ở nơi an toàn và vứt bỏ bất kỳ loại thuốc nào không sử dụng bằng cách trả lại cho hiệu thuốc.

Tất cả bệnh nhân cần được tư vấn về những nguy cơ khi phối hợp thuốc phiện với rượu, thuốc an thần và các thuốc ức chế thần kinh trung ương khác cũng như cách tự điều chỉnh liều dùng.

Thuốc đối kháng opioid gắn kết với thụ thể opioid nhưng ít hoặc không tạo ra hoạt tính chủ vận. Chúng được sử dụng chủ yếu để đảo ngược các triệu chứng của quá liều opioid, đặc biệt là ức chế lên hô hấp.

Naloxone có tác dụng trong vòng < 1 phút khi cho dùng theo đường tĩnh mạch và chậm hơn một chút khi tiêm bắp. Thuốc cũng có thể được dùng qua đường mũi hoặc nội khí quản. Thời gian tác dụng là khoảng 60 đến 120 phút. Tuy nhiên, nhiều loại thuốc phiện có thời gian tác dụng dài hơn 60 phút; do đó, cần phải dùng liều naloxone lặp lại và theo dõi chặt chẽ.

Liều dùng điều trị cho trường hợp quá liều opioid cấp tính là 0,4 mg đường tĩnh mạch 2 phút đến 3 phút một lần khi cần (điều chỉnh theo nhịp thở bình thường, không theo mức độ tỉnh táo). Nếu cần dùng liều lặp lại, có thể tăng liều (tối đa 2 mg theo đường tĩnh mạch cho mỗi liều) hoặc có thể truyền dịch. Nếu không có đáp ứng sau khi dùng 10 mg, chẩn đoán độc tính của opioid cần được xem xét lại.

Naloxone có thể gây ra tình trạng cai thuốc hoặc tái phát đau ở những bệnh nhân đang điều trị bằng opioid trong thời gian dài, nhưng trong trường hợp an thần đe dọa tính mạng hoặc suy hô hấp, nên dùng liệu pháp naloxone.

Naloxone cũng có sẵn dưới dạng xịt mũi và tiêm tự động (IM). Đối với thuốc xịt mũi, chỉ cần xịt một lần (3 mg, 4 mg hoặc 8 mg) vào một bên lỗ mũi. Đối với dụng cụ tiêm tự động, liều tiêm 2 mg tiêm dưới da hoặc tiêm dưới da vào đùi trước (thông qua quần áo nếu cần). Có thể lặp lại từ 2 phút đến 3 phút một lanaf nếu cần với liều tối đa lên đến 10 mg (nếu không có đáp ứng, hãy cân nhắc các nguyên nhân thay thế)

Nalmefene tương tự như naloxone, nhưng thời gian tác dụng khoảng 4-8 giờ. Đôi khi dùng Nalmefene để chắc chắn thuốc tác động đủ dài để đảo ngược tác động của opioid. Tình trạng sẵn có của sản phẩm bị hạn chế.

Naltrexone, một thuốc đối kháng opioid sinh khả dụng đường uống, được sử dụng trong điều trị rối loạn sử dụng opioid và rối loạn sử dụng rượu và sử dụng ngoài chỉ định cho các cân nhắc khác, đặc biệt là các tình trạng thần kinh trung ương (ví dụ: đau cơ xơ hóa). Thuốc này có tác dụng kéo dài và thường được dung nạp tốt. Thuốc naltrexone dạng tiêm có ưu điểm là không cần dùng liều hàng ngày.

1. 1. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain - United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. Xuất bản ngày 4 tháng 11 năm 2022. doi:10.15585/mmwr.rr7103a1

2. 2. Chou R, Deyo R, Devine B, et al. The Effectiveness and Risks of Long-Term Opioid Treatment of Chronic Pain. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2014;(218):1-219. doi:10.23970/AHRQEPCERTA218

3. 3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC. pp. 608-619.

4. 4. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med. 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937

5. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Understanding the Opioid Overdose Epidemic. Ngày 21 tháng 11 năm 2024. Truy cập ngày 23 tháng 1 năm 2025.

6. 6. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med. 380:2246–2255, 2019 doi: 10.1056/NEJMra1807054