Bệnh nhân đang trải qua những thay đổi trầm trọng về cảm xúc, suy nghĩ, hoặc hành vi hoặc các tác dụng phụ nặng nề do thuốc có thể đe dọa đến tính mạng cần phải được đánh giá và điều trị khẩn cấp. Những bác sĩ không chuyên khoa thường là nhà cung cấp chăm sóc đầu tiên cho bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân nội trú ở các đơn vị y tế, nhưng bất cứ khi nào có thể, những trường hợp như vậy nên được đánh giá bởi một bác sĩ tâm thần.
Khi cảm xúc, suy nghĩ, hoặc hành vi của bệnh nhân rất bất thường hoặc rối loạn, trước tiên phải đánh giá xem bệnh nhân là mối
Đe dọa đối với bản thân
Đe dọa đối với người khác
Mối đe dọa đối với bản thân có thể bao gồm không có khả năng chăm sóc bản thân (dẫn đến bê tha) hoặc hành vi tự sát. Sự bê tha là một mối quan tâm đặc biệt đối với bệnh nhân có rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ, hoặc lạm dụng chất bởi vì sự suy giảm trong khả năng tìm thức ăn, mặc quần áo và sự bảo vệ thích hợp từ các yếu tố.
Những bệnh nhân gây ra mối đe dọa cho người khác bao gồm những người
Tích cực bạo lực (tức là chủ động hành hung nhân viên, ném và đập phá đồ đạc)
Có vẻ hiếu chiến và thù địch (tức là có khả năng bạo lực)
Không tỏ ra đe dọa giám định viên và các nhân viên nhưng thể hiện ý định làm hại người khác (ví dụ, vợ/chồng, hàng xóm, người của công chúng)
Việc xác định những người chăm sóc đang trong môi trường không an toàn và thích hợp khi chăm sóc những người phụ thuộc cũng là một vấn đề quan trọng.
Nguyên nhân
Những bệnh nhân gây hấn, bạo lực thường là loạn thần và thường có những chẩn đoán như rối loạn chất,,tâm thần phân liệt, rối loạn loạn thần cấp, rối loạn hoang tưởng, hoặc hưng cảm cấp tính. Các nguyên nhân khác bao gồm rối loạn thực thể gây mê sảng cấp tính (xem Các lĩnh vực cần đề cập trong đánh giá tâm thần ban đầu), mất trí nhớ và ngộ độc rượu hoặc các chất khác, đặc biệt là methamphetamine, cocaine, và đôi khi là phencyclidine (PCP) và ma túy câu lạc bộ (ví dụ, MDMA [ 3,4-metylenedioxymethamphetamine]).
Một tiền sử bạo lực hoặc gây hấn trước đây là một yếu tố tiên lượng cao cho những giai đoạn tiếp theo trong tương lai.
Những nguyên lý chung
Quản lý các trường hợp cấp cứu hành vi thường xảy ra đồng thời với việc đánh giá, đặc biệt là đánh giá một rối loạn cơ thể có thể (xem đánh giá y tế của bệnh nhân có triệu chứng tâm thần); một sai lầm khi cho rằng nguyên nhân của hành vi bất thường là rối loạn tâm thần hoặc do ngộ độc, thậm chí ở những bệnh nhân đã có chẩn đoán tâm thần trước đó hoặc có mùi rượu. Vì bệnh nhân thường không thể hoặc không muốn cung cấp một tiền sử rõ ràng, cần phải xác định và khai thác ngay các nguồn thông tin quan trọng khác (ví dụ như từ các thành viên trong gia đình, bạn bè, người giúp việc, hồ sơ bệnh án).
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Bác sĩ lâm sàng phải biết rằng bệnh nhân bạo lực có thể có hành vi bạo lực hướng đến nhóm điều trị và các bệnh nhân khác.
Những bệnh nhân bạo lực một cách chủ động trước tiên phải được kiềm chế bởi
Các phương tiện vật lý
Thuốc (sự kiềm chế hóa học)
Cả hai
Những can thiệp như vậy được thực hiện để ngăn ngừa nguy hại cho bệnh nhân và những người khác và cho phép đánh giá nguyên nhân của hành vi (ví dụ bằng cách đo các dấu hiệu sinh tồn và làm xét nghiệm máu). Khi bệnh nhân được kiềm chế, phải theo dõi chặt chẽ, đôi khi cần phải quan sát thường xuyên bởi người chăm sóc đã được huấn luyện. Những bệnh nhân ổn định về mặt y khoa có thể được đặt trong một phòng tách biệt an toàn. Mặc dù các bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được các vấn đề pháp lý liên quan đến điều trị không tự nguyện (xem thêm Các vấn đề về quy định trong việc sử dụng các biện pháp kiềm chế thể chất ở bệnh nhân hung hăng, bạo lực), những vấn đề như vậy không được làm trì hoãn những can thiệp có ý nghĩa sống còn.
Bệnh nhân tiềm ẩn tính bạo lực đòi hỏi các biện pháp để xoa dịu tình hình. Các biện pháp có thể làm giảm bớt sự kích động và sự gây hấn bao gồm
Di chuyển bệnh nhân đến một môi trường yên tĩnh, bình lặng (ví dụ, một phòng tách riêng, nếu có)
Loại bỏ các đồ vật có thể được sử dụng để gây hại cho bản thân hoặc người khác
Thể hiện sự quan tâm đồng cảm đến bệnh nhân và những phàn nàn của họ
Phản ứng một cách quyết đoán nhưng mang tính chất hỗ trợ
Tìm hiểu những gì có thể thực hiện đươc để giải quyết nguyên nhân của sự kích động hoặc sự gây hấn
Lời nói trực tiếp - cho thấy rằng bệnh nhân có vẻ tức giận hoặc buồn bực, hỏi họ rằng liệu họ có ý định làm tổn thương ai đó không - thừa nhận cảm xúc của họ và có thể đưa ra thông tin; điều này không làm tăng khả năng thực hiện hành vi của họ.
Các biện pháp phản tác dụng bao gồm
Thách thức nỗi sợ hãi và sự phàn nàn của bệnh nhân
Đưa ra các mối đe dọa (ví dụ, gọi cảnh sát, đưa họ vào bệnh viện tâm thần)
Nói theo cách chiếu cố
Cố gắng đánh lừa bệnh nhân (ví dụ, giấu thuốc trong thực phẩm, hứa hẹn rằng họ sẽ không bị kiềm chế)
An toàn nhân viên và cộng đồng
Khi những bệnh nhân thù địch và hiếu chiến được phỏng vấn, sự an toàn của nhân viên phải được xem xét. Hầu hết các bệnh viện có chính sách tìm kiếm vũ khí (bằng tay, với máy dò kim loại, hoặc cả hai) trên những bệnh nhân có rối loạn hành vi. Khi có thể, bệnh nhân cần được đánh giá trong một khu vực có tính năng an toàn như camera an ninh, máy dò kim loại, và phòng phỏng vấn mà nhân viên có thể thấy được.
Những bệnh nhân thù địch nhưng không bạo lực thường không tấn công các nhân viên một cách ngẫu nhiên; thay vào đó, họ tấn công các nhân viên tỏ thái độ tức giận hoặc dường như đe dọa họ. Cửa phòng nên để mở. Nhân viên cũng có thể tránh sự đe dọa bằng cách ngồi cùng hàng với bệnh nhân. Nhân viên có thể tránh làm bệnh nhân tức giận bằng cách không phản ứng với sự thù địch với những lời nhận xét đầy giận dữ, to tiếng hoặc tranh cãi. Tuy nhiên nếu bệnh nhân ngày càng xuất hiện kích động và bạo lực, nhân viên đơn giản chỉ nên rời khỏi phòng và triệu tập thêm nhân viên bổ sung để tạo ra một lực lượng đầy đủ, đôi khi ngăn cản được bệnh nhân. Thông thường, ít nhất 4 hoặc 5 người nên có mặt (một số trường hợp tốt hơn là người trẻ và nam giới). Tuy nhiên, nhóm làm việc không nên mang dụng cụ trói, kiềm chế vào phòng, trừ khi chắc chắn cần phải sử dụng; rõ ràng sự kiềm chế có thể làm bệnh nhân kích động hơn nữa.
Các mối đe dọa bằng lời nói phải được xem xét nghiêm túc. Ở hầu hết các tiểu bang, khi bệnh nhân bày tỏ ý định gây hại cho một người cụ thể, việc đánh giá thể chất cần được yêu cầu để cảnh báo nạn nhân và thông báo cho cơ quan thực thi pháp luật cụ thể. Các yêu cầu cụ thể khác nhau theo từng tiểu bang. Thông thường, các quy định của bang cũng yêu cầu báo cáo về tình trạng ngược đãi lạm dụng trẻ em, người cao tuổi và vợ hoặc chồng.
Kiếm chế bằng cơ học
Việc sử dụng kiềm chế bằng các phương tiện vật lý là một vấn đề gây tranh cãi và chỉ nên được xem xét khi các phương pháp khác thất bại và bệnh nhân tiếp tục gây nguy hiểm đáng kể cho bản thân hoặc người khác. Sự kiềm chế có thể cần thiết để giữ bệnh nhân đủ lâu để cho uống thuốc, thực hiện một đánh giá đầy đủ, hoặc cả hai. Bởi vì sự kiềm chế được áp dụng mà không có sự chấp thuận của bệnh nhân, nên xem xét một số vấn đề luật pháp và đạo đức nhất định (xem Các vấn đề về quy định việc sử dụng các biện pháp thể chất ở bệnh nhân hung hăng, bạo lực).
Kiềm chế được sử dụng để
Ngăn ngừa các tác hại rõ ràng, sắp xảy ra cho bệnh nhân hoặc người khác
Ngăn ngừa việc điều trị y tế cho bệnh nhân bị gián đoạn (ví dụ giật dây truyền hoặc chai truyền) khi có sự chấp thuận cho việc điều trị
Ngăn ngừa thiệt hại về vật chất đối với môi trường xung quanh, nhân viên, hoặc những bệnh nhân khác
Ngăn ngừa bệnh nhân được yêu cầu điều trị không tự nguyện trốn viện (khi không có sẵn phòng có khóa)
Không nên sử dụng phương pháp kiềm chế đối với mục đích
Trừng phạt
Thuận tiện cho nhân viên (ví dụ, để tránh bệnh nhân đi lang thang)
Cần thận trọng đối với những bệnh nhân tự sát, họ có thể sử dụng phương tiện kiềm chế như một phương tiện thực hiện hành vi tự sát.
Thủ thuật
Việc hạn chế chỉ nên được áp dụng bởi các nhân viên được đào tạo đầy đủ các kỹ thuật chính xác và bảo vệ quyền và sự an toàn của bệnh nhân.
Thứ nhất, nhân viên được tập hợp trong phòng, và bệnh nhân được thông báo rằng phải áp dụng các biện pháp kiềm chế. Bệnh nhân được khuyến khích hợp tác để tránh sự kháng cự. Tuy nhiên, một khi bác sĩ lâm sàng đã xác định rằng cần phải có sự kiềm chế, sẽ không có sự thương lượng và bệnh nhân được cho biết sẽ áp dụng các biện pháp kiềm chế cho dù họ có đồng ý hay không. Một số người thực sự hiểu và cho rằng cần có những giới hạn bên ngoài về hành vi của họ.
Để chuẩn bị áp dụng các biện pháp kiềm chế, mỗi người sẽ phụ trách một chi và một người khác phụ trách phần đầu của bệnh nhân. Sau đó, mỗi người đồng thời nắm phần chi đã được chỉ định và đặt bệnh nhân nằm ngửa trên giường; một người có thể chất tốt thường có thể kiểm soát được một phần chi thậm chí của những bệnh nhân cao lớn, bạo lực (tất cả các chi đều được kiểm soát cùng một lúc). Tuy nhiên, cần thêm một người để áp dụng các biện pháp kiềm chế. Hiếm gặp, những bệnh nhân cực kỳ hiếu chiến trước tiên có thể nên được kẹp giữa 2 nệm.
Sự kiềm chế bằng dây da được ưa chuộng hơn. Sự kiềm chế được áp dụng cho mỗi mắt cá chân và cổ tay và gắn vào khung giường, chứ không phải vào các tay vịn. Sự kiềm chế bị cấm không được áp dụng quanh ngực, cổ, hoặc đầu, và quanh miệng (ví dụ, để ngăn chặn nhổ nước bọt và chửi thề). Những bệnh nhân vẫn tiếp tục hiếu chiến khi bị kiềm chế (ví dụ, cố gắng đánh người, cắn hoặc nhổ) đòi hỏi sự kiềm chế bằng hóa học.
Các biến chứng
Người kích động hoặc bạo lực được đưa đến bệnh viện bởi cảnh sát hầu như luôn bị kiềm chế (ví dụ còng tay). Đôi khi, những người trẻ, khỏe mạnh đã chết trong sự kiềm chế của cảnh sát trước hoặc ngay sau khi đến bệnh viện. Nguyên nhân thường không rõ ràng nhưng có thể liên quan đến sự kết hợp của sự rối loạn chuyển hóa sau đó và tăng thân nhiệt quá mức, sử dụng ma túy, hít các chất từ dạ dày vào hệ thống hô hấp, tắc mạch ở những người bị kiềm chế trong một thời gian dài và đôi khi có thể liên quan đến các rối loạn y khoa nghiêm trọng tiềm tàng. Tử vong thường xảy ra hơn nếu bệnh nhân bị kiềm chế ở tư thế khó khăn, với một hoặc hai cổ tay còng vào mắt cá chân ở phía sau lưng; loại kiềm chế này có thể gây ngạt thở và nên được tránh. Vì những biến chứng này nên các bệnh nhân bạo lực bị giam giữ trong đồn cảnh sát cần được đánh giá nhanh chóng và triệt để và không nên bị bỏ mặc vì có vấn đề về hành vi xã hội.
Sự kiềm chế về hóa chất
Liệu pháp hóa dược, nếu được sử dụng, nên nhắm mục tiêu kiểm soát các triệu chứng cụ thể.
Thuốc
Bệnh nhân thường có thể nhanh chóng trở nên bình tĩnh hoặc yên dịu bằng cách sử dụng
Benzodiazepine
Thuốc chống loạn thần (thường là thuốc chống loạn thần điển hình, nhưng có thể dùng thuốc thế hệ 2)
Những thuốc này dễ được điều chỉnh và có tác dụng nhanh hơn và đáng tin cậy hơn khi dùng đường tiêm tĩnh mạch (xem bảng Điều trị bằng Thuốc cho Bệnh nhân Kích động hoặc Bạo lực), nhưng việc sử dụng đường tiêm bắp có thể là cần thiết khi không thể sử dụng thuốc đường tĩnh mạch với những bệnh nhân chống đối. Cả hai loại thuốc đều là có tác dụng an dịu hiệu quả cho những bệnh nhân kích động, bạo lực. Benzodiazepine có thể được ưu tiên dùng cho các trường hợp quá liều thuốc kích thần và các hội chứng cai rượu và hội chứng cai thuốc benzodiazepine, và thuốc an thần kinh được ưa thích hơn trong những trường hợp các rối loạn tâm thần đã biết trở nên trầm trọng hơn. Đôi khi một sự kết hợp của cả hai loại thuốc có hiệu quả hơn; khi liều lượng lớn của một loại thuốc không mang lại hiệu quả mong muốn đầy đủ, sử dụng một loại thuốc khác thay vì tiếp tục tăng liều thuốc thứ nhất có thể hạn chế các tác dụng phụ.
Liệu pháp hóa dược cho những bệnh nhân kích động hoặc bạo lực
Thuốc uống | Liều dùng | Bình luận |
|---|---|---|
Aripiprazole | 9,75 mg tiêm bắp (có thể lặp lại liều 9,75 mg mỗi 2 giờ [tối đa 30 mg/ngày]; 5,25 mg cho người già hoặc người có thân hình nhỏ) | Đáp ứng với aripiprazole nên được theo dõi ở những bệnh nhân dùng thuốc giảm (carbamazepine) hoặc tăng nồng độ (fluoxetine, paroxetine). |
Haloperidol | Uống 1–10 mg, tiêm bắp (cơ delta), hoặc theo đường tĩnh mạch 15 phút một lần khi cần (1–2,5 mg đối với kích động nhẹ và bệnh nhân cao tuổi hoặc dễ bị tổn thương; 2,5–5 mg đối với kích động trung bình; 5–10 mg đối với kích động nặng) | Haloperidol thường chỉ được yêu cầu nếu rối loạn tâm thần rõ ràng. Thuốc có thể làm cho một số tình trạng ngộ độc chất (ví dụ, với phencyclidine) trở nên tồi tệ hơn và có thể gây rối loạn trương lực cơ. Có thể dùng dạng cô đặc lỏng, hấp thu nhanh nếu bệnh nhân có thể dùng thuốc qua đường uống. Ức chế hô hấp không xảy ra. |
Lorazepam | 0,5-2 mg 10-30 phút một lần, tiêm bắp (cơ delta) hoặc đường tĩnh mạch khi cần | IV được ưu tiên hơn vì sự hấp thu từ tiêm IM có thể là thất thường. Ức chế hô hấp là có thể. |
Midazolam | 2,5–5 mg 3-5 phút một lần, đường tĩnh mạch hoặc 5–10 phút một lần tiêm bắp (cơ delta) nếu cần | IV được ưu tiên hơn vì sự hấp thu từ tiêm IM có thể là thất thường. Ức chế hô hấp là có thể. |
Olanzapine | 10 mg IM (có thể lặp lại 10 mg x 20 phút hai lần [tối đa 30 mg/ngày]) | Một số bác sĩ lâm sàng có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch liều 5 mg. |
Ziprasidone | 10-20 mg IM (có thể lặp lại liều 10 mg mỗi 2 giờ hoặc liều 20 mg mỗi 4 giờ, tối đa, 40 mg/ngày) | Có thể cần theo dõi ECG. Cần tránh dùng đồng thời với carbamazepine và ketoconazole. |
Tác dụng phụ của thuốc benzodiazepine
Các tiền chất của benzodiazepine, đặc biệt là ở liều đôi khi cần cho những bệnh nhân cực kỳ bạo lực, có thể gây ức chế hô hấp. Quản lý đường thở bằng đặt nội khí quản và hỗ trợ thông khí có thể được yêu cầu. Các thuốc đối vận với benzodiazepine, flumazenil, có thể được sử dụng, nhưng cần phải thận trọng vì nếu tác dụng an dịu bị đảo ngược đáng kể, vấn đề hành vi ban đầu có thể xuất hiện trở lại.
Benzodiazepine đôi khi càng dẫn đến mất sự ức chế hành vi.
Tác dụng phụ của thuốc an thần kinh
Thuốc an thần kinh, đặc biệt thuốc kháng thể thụ thể dopamine, ở liều điều trị cũng như liều độc, có thể có các tác dụng ngoại tháp cấp tính, (xem bảng các tác dụng phụ thuốc chống loạn thần) bao gồm loạn trương lực cơ cấp và bồn chồn (một cảm giác khó chịu của tình trạng không ngơi nghỉ về vận động). Những tác dụng phụ này có thể phụ thuộc vào liều và có thể được giải quyết khi ngừng thuốc.
Một số thuốc an thần kinh, bao gồm thioridazine, haloperidol, droperidol, olanzapine, risperidone và ziprasidone có thể gây ra hội chứng QT kéo dài và cuối cùng làm tăng nguy cơ của tình trạng loạn nhịp nguy hiểm. Hội chứng an thần kinh ác tính cũng là một khả năng.
Tác dụng phụ của thuốc an thần kinh.
Điều trị Tác dụng phụ cấp tính của thuốc an thần kinh
Triệu chứng | Điều trị | Bình luận |
|---|---|---|
Loạn trương lực cơ cấp (ví dụ, xoắn vặn các cơ vận nhãn, xoắn vặn vùng cổ) | Benztropine 2 mg IV hoặc IM (có thể được lặp lại một lần trong 20 phút) Diphenhydramine 50 mg IV hoặc IM mỗi 20 phút với 2 liều | Benztropine 2 mg đường uống có thể ngăn ngừa loạn trương lực cơ cấp nếu được sử dụng cùng với thuốc an thần kinh. |
Loạn trương lực cơ thanh quản | Lorazepam 4 mg IV trong 10 phút, sau đó 1-2 mg IV chậm | Có thể cần đặt nội khí quản. |
Bồn chồn, run giống Parkinson trầm trọng, vận động chậm chạp | Benztropine 1-2 mg đường uống, tiêm bắp hoặc đường tĩnh mạch, 2 đến 3 lần/ngày | Ở những bệnh nhân có tác dụng phụ bồn chồn, thuốc an thần kinh có thể phải ngừng lại, chuyển qua sử dụng một thuốc có hiệu lực thấp. |
Bồn chồn bất an (với các triệu chứng ngoại tháp khác) | Amantadine 100-150 mg đường uống, 2 lần một ngày Benztropine 1-2 mg đường uống, tiêm bắp hoặc đường tĩnh mạch, 2 đến 3 lần/ngày Biperiden 1-4 mg đường uống, 2 lần một ngày Procyclidine 2,5-10 mg uống 2 lần một ngày Propranolol 10–30 mg uống 3 lần một ngày Trihexyphenidyl 2–7 mg uống 2 lần/ngày hoặc 1-5 mg uống 3 lần một ngày (hoặc đối với dạng phóng thích kéo dài, 2–7 mg 2 lần/ngày) | Nên ngừng thuốc chống loạn thần gây bệnh, hoặc sử dụng liều thấp hơn. |
Bồn chồn bất an có thể liên quan đến sự lo âu quá mức | Lorazepam 1 mg uống 3 lần một ngày Clonazepam 0,5 mg 2 lần một ngày, đường uống | — |
Các cân nhắc về luật pháp
Bệnh nhân có những thay đổi trầm trọng về cảm xúc, tư duy hoặc hành vi thường phải nằm viện khi tình trạng của họ có thể xấu đi mà không có sự can thiệp tâm thần và khi không có các lựa chọn thay thế thích hợp.
Sự đồng ý và điều trị không tự nguyện
Nếu bệnh nhân từ chối nhập viện, bác sĩ phải quyết định có giữ họ trái với ý muốn của họ hay không. Làm như vậy có thể là cần thiết để đảm bảo sự an toàn tức thời của bệnh nhân hoặc của người khác hoặc cho phép hoàn thành sự đánh giá và thực hiện điều trị.
Các tiêu chí và thủ tục cho việc nhập viện không tự nguyện khác nhau bởi quyền lực pháp lý. Thông thường, việc nhập viện không tự nguyện cần có bác sĩ hoặc nhà tâm lý học và thêm một bác sĩ lâm sàng, thành viên gia đình hoặc người thân cận để xác nhận rằng bệnh nhân bị rối loạn tâm thần, gây nguy hiểm cho bản thân hoặc người khác và từ chối điều trị tự nguyện. Bác sĩ cần phải có sự đồng ý của cha mẹ hoặc người giám hộ với những trường hợp điều trị hóa dược cho trẻ nhỏ.
Nguy hiểm cho bản thân bao gồm nhưng không giới hạn những tình huống sau
Không đảm bảo các nhu cầu cơ bản, bao gồm dinh dưỡng, nơi trú ẩn, và thuốc cần thiết
Trong hầu hết các quyền hạn pháp lý, sự nhận thấy một ý tưởng tự sát đòi hỏi một bác sĩ chăm sóc sức khỏe phải hành động ngay để ngăn chặn tự sát, ví dụ bằng cách thông báo cho cảnh sát hoặc cơ quan có trách nhiệm khác.
Nguy hiểm cho người khác bao gồm
Thể hiện mục đích giết người
Đặt người khác vào tình trạng nguy hiểm
Không đảm bảo đối với các nhu cầu hoặc sự an toàn của người phụ thuộc vì rối loạn tâm thần
