Bệnh nhân có các triệu chứng tâm thần hoặc lo ngại hoặc hành vi rối loạn hiện diện trong nhiều môi trường lâm sàng, bao gồm chăm sóc ban đầu và các môi trường chăm sóc khẩn cấp hoặc chăm sóc cấp cứu. Các triệu chứng hoặc mối lo ngại có thể là mới hoặc tiếp nối tiền sử các vấn đề tâm thần. Các triệu chứng có thể do bệnh tâm thần hoặc do tình trạng bệnh lý chung. Phương pháp đánh giá phụ thuộc vào việc các triệu chứng có phải là trường hợp khẩn cấp hay được báo cáo trong lần khám thường quy hay không. Trong trường hợp cấp cứu, bác sĩ lâm sàng có thể phải tập trung vào tiền sử, triệu chứng và hành vi tức thời hơn để có thể đưa ra quyết định xử lý. Trong một lần khám theo hẹn, cần thiết có một đánh giá toàn diện hơn.
Đánh giá tâm thần thường quy bao gồm đánh giá nội khoa và đánh giá tâm thần nói chung, cũng như kiểm tra trạng thái tâm thần. (Xem thêm American Psychiatric Association’s Psychiatric Evaluation of Adults Quick Reference Guide, 3rd Edition [1].)
Tài liệu tham khảo
1. Silverman JJ, Galanter M, Jackson-Triche M, et al; American Psychiatric Association: The American Psychiatric Association practice guidelines for the psychiatric evaluation of adults. Am J Psychiatry 172(8):798-802, 2015. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.1720501
Lịch sử
Trước tiên, bác sĩ lâm sàng phải xác định xem bệnh nhân có thể cung cấp bệnh sử chính xác hay không (tức là liệu bệnh nhân có tương đối bình thường về mặt nhận thức hay không) và có thể trả lời dễ dàng và mạch lạc các câu hỏi ban đầu hay không. Nếu không, thông tin sẽ được tìm kiếm từ gia đình, người chăm sóc hoặc các nguồn thông tin liên quan khác (ví dụ: nhân viên xã hội, cảnh sát). Ngay cả khi bệnh nhân có thể giao tiếp, các thành viên gia đình thân thiết, bạn bè hoặc những người khác hiểu biết về tình hình y tế và xã hội của bệnh nhân vẫn có thể cung cấp thêm thông tin lâm sàng hữu ích. Các đánh giá tâm thần trước đây, các phương pháp điều trị và mức độ tuân thủ các phương pháp điều trị trước đây đều được xem xét.
Cuộc phỏng vấn tâm thần nên được thực hiện bởi một bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm. Nên sử dụng các câu hỏi mở và dành đủ thời gian để bệnh nhân cảm thấy thoải mái và thu thập được thông tin có liên quan. Nhờ đó bệnh nhân có thể kể câu chuyện của mình theo ngôn từ của chính mình và mô tả các hoàn cảnh xã hội liên quan cũng như bộc lộ những phản ứng cảm xúc.
Cuộc phỏng vấn trước tiên nên tìm hiểu nguyên nhân dẫn đến nhu cầu đánh giá tâm thần (ví dụ: những suy nghĩ không mong muốn hoặc khó chịu, hành vi có vấn đề), bao gồm mức độ mà các triệu chứng hiện tại ảnh hưởng đến bệnh nhân hoặc cản trở hoạt động xã hội, nghề nghiệp và quan hệ giữa các cá nhân của bệnh nhân. Sau đó, người phỏng vấn cố gắng có được góc nhìn rộng hơn về các triệu chứng thể chất của bệnh nhân bằng cách xem xét các sự kiện quan trọng trong cuộc sống – hiện tại và quá khứ – và phản ứng của bệnh nhân đối với các sự kiện đó (xem bảng Đánh giá tâm thần ban đầu).
Tiền sử tâm thần, bệnh sử, xã hội và phát triển được xem xét. Các loại thuốc hiện tại, cũng như các loại thuốc có liên quan trong quá khứ, được ghi nhận. Việc đánh giá hệ thống để kiểm tra các triệu chứng khác không được mô tả trong tiền sử tâm thần là rất quan trọng. Chỉ tập trung vào các triệu chứng hiện tại để loại trừ tiền sử trong quá khứ và các triệu chứng khác có thể dẫn đến chẩn đoán chính không chính xác (và do đó đưa ra phương pháp điều trị sai) và bỏ sót các bệnh lý tâm thần hoặc bệnh tật khác. Ví dụ, không hỏi về các giai đoạn hưng cảm trong quá khứ ở một bệnh nhân bị trầm cảm có thể dẫn đến chẩn đoán không chính xác về rối loạn trầm cảm nặng thay vì rối loạn lưỡng cực. Ngoài ra, một bệnh sử kỹ lưỡng và xem xét các triệu chứng thực thể có thể xác định các nguyên nhân nội khoa chung tiềm ẩn của các triệu chứng tâm thần (ví dụ: cường giáp là một nguyên nhân có thể gây lo lắng).
Đánh giá tâm thần ban đầu
Khu vực | Các yếu tố |
|---|---|
Tiền sử tâm thần | Chẩn đoán hiện tại Tiền sử tâm thần có liên quan (ví dụ: các triệu chứng loạn thần, các cơn hưng cảm) Các phương pháp điều trị trước đây, bao gồm thuốc, thủ thuật (ví dụ: liệu pháp sốc điện) và nhập viện |
Bệnh sử chung | Các tình trạng bệnh lý và phương pháp điều trị hiện tại và trước đây Các triệu chứng cơ thể mới khởi phát Những thay đổi về sức khỏe gần đây (ví dụ: mang thai, mãn kinh) Các loại thuốc hiện tại và bất kỳ loại thuốc nào có liên quan trong quá khứ Đánh giá hệ thống |
Tiền sử xã hội | Tình trạng sinh sống (ví dụ, một mình, với gia đình, ở nhà tập thể hoặc nhà ở tạm, trên đường phố) Lịch sử mối quan hệ, bao gồm chất lượng và sự ổn định của hôn nhân (hoặc các cuộc hôn nhân) hoặc các mối quan hệ quan trọng Mô hình đời sống xã hội (ví dụ như chất lượng và tần suất tương tác với bạn bè và gia đình) Tiền sử việc làm, bao gồm sự ổn định và hiệu quả trong công việc Trình độ học vấn và quá trình học tập (ví dụ: tình trạng hiện tại của sinh viên, hoàn thành các cột mốc giáo dục [ví dụ: bằng tốt nghiệp trung học phổ thông, hoàn thành bằng đại học, nếu đã bắt đầu], lý do gây ra các khó khăn ở trường) Tiền sử liên quan đến pháp luật, bao gồm sự bắt giữ và sự giam giữ Các yếu tố xã hội khác quyết định sức khỏe (ví dụ: sự ổn định tài chính, khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, môi trường xã hội và cộng đồng) |
Tiền sử gia đình | Chẩn đoán đã biết, bao gồm các bệnh tâm thần |
Phản ứng với những thăng trầm thông thường trong cuộc sống | Ly hôn, mất việc làm, cái chết của bạn bè và gia đình, bệnh tật, các thất bại, những khó khăn và các mất mát khác |
Tiền sử phát triển | Thành phần gia đình và bầu không khí trong thời thơ ấu Hành vi khi đi học Đối phó với các vai trò khác nhau trong gia đình và xã hội Sự thích nghi và trải nghiệm tình dục |
Tiền sử lạm dụng chất gây nghiện hiện tại và quá khứ | Việc sử dụng hoặc lạm dụng thuốc lá, rượu và/hoặc ma túy bất hợp pháp và/hoặc ma túy giải trí hiện tại hoặc trong quá khứ |
Tiềm năng gây hại cho bản thân hoặc người khác | Những suy nghĩ tự sát, kế hoạch và ý định tự sát Những nỗ lực tự sát trước đây và những phương tiện đã từng được sử dụng Ý định gây hại người khác |
Hồ sơ tính cách xuất hiện có thể gợi ý những đặc điểm thích nghi (ví dụ: cởi mở với trải nghiệm, tận tâm) hoặc thích nghi kém (ví dụ: ích kỷ, phụ thuộc, không chịu đựng được sự thất vọng) và có thể chỉ ra cơ chế đối phó được sử dụng. Việc hỏi bệnh có thể tiết lộ nỗi ám ảnh (những suy nghĩ hoặc xung động lặp đi lặp lại không mong muốn và gây đau khổ), sự cưỡng chế (những hành vi có mục đích, lặp đi lặp lại, quá mức mà một người cảm thấy bị thúc đẩy phải làm) và ảo tưởng (những niềm tin sai lầm cố định được giữ vững bất chấp bằng chứng ngược lại) và có thể xác định liệu sự đau khổ có được thể hiện qua các triệu chứng thể chất (ví dụ: đau đầu, đau bụng), các triệu chứng tâm lý (ví dụ: hành vi sợ hãi, trầm cảm) hay hành vi xã hội (ví dụ: thu mình, nổi loạn). Bệnh nhân cũng nên được hỏi về thái độ liên quan đến các phương pháp điều trị tâm thần, bao gồm thuốc men và liệu pháp tâm lý, để thông tin này có thể được đưa vào kế hoạch điều trị.
Người hỏi bệnh phải xác định xem tình trạng bệnh lý chung hoặc phương pháp điều trị có gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lý tâm thần hay không (xem Đánh giá nội khoa đối với bệnh nhân có triệu chứng tâm thần). Ngoài việc có những tác động trực tiếp (ví dụ: các triệu chứng, bao gồm cả triệu chứng về tâm thần), nhiều tình trạng bệnh lý nói chung gây ra căng thẳng rất lớn và đòi hỏi phải có cơ chế đối phó để chống lại những áp lực liên quan đến tình trạng bệnh. Nhiều bệnh nhân mắc các tình trạng bệnh lý nghiêm trọng trải qua một số loại rối loạn điều chỉnh và những người mắc các rối loạn tâm thần tiềm ẩn có thể trải qua các triệu chứng trầm trọng hơn.
Việc quan sát thái độ và hành vi của bệnh nhân trong khi phỏng vấn có thể cung cấp bằng chứng về các bệnh tâm thần hoặc bệnh lý nói chung. Ngôn ngữ cơ thể có thể tiết lộ bằng chứng về thái độ và cảm xúc mà bệnh nhân phủ nhận. Chẳng hạn, bệnh nhân có bồn chồn hoặc đi đi lại lại mặc dù phủ nhận sự lo lắng? Bệnh nhân có vẻ buồn mặc dù đã từ chối thừa nhận những cảm giác chán nản? Biểu hiện chung cũng có thể cung cấp những manh mối. Ví dụ: việc vệ sinh của bệnh nhân như thế nào? Có hiện tượng run hoặc vẻ mặt ủ rũ không?
Kiểm tra tình trạng tâm thần
Kiểm tra tình trạng tâm thần sử dụng việc quan sát và các câu hỏi để đánh giá một số lĩnh vực của chức năng tâm thần, bao gồm
Lời nói
Biểu hiện cảm xúc
Tư duy và nhận thức
Chức năng nhận thức
Có sẵn các bảng câu hỏi sàng lọc chuẩn hóa ngắn gọn để đánh giá một số thành phần nhất định của bài kiểm tra trạng thái tâm thần, bao gồm các bảng câu hỏi được thiết kế riêng để đánh giá khả năng định hướng và trí nhớ, cũng như các triệu chứng trầm cảm và lo âu. Những đánh giá chuẩn hóa như vậy có thể được sử dụng trong quá trình khám bệnh định kỳ để giúp sàng lọc bệnh nhân, xác định các triệu chứng quan trọng nhất và cung cấp cơ sở để đo lường đáp ứng với điều trị. Tuy nhiên, các bảng hỏi sàng lọc không thể thay thế cho một kiểm tra trạng thái tâm thần rộng hơn và chi tiết hơn.
Biểu hiện chung nên được đánh giá những dấu hiệu không nói được thành lời của những tình trạng bệnh lý tiềm ẩn. Ví dụ, biểu hiện của bệnh nhân có thể giúp xác định xem họ
Không có khả năng tự chăm sóc bản thân (ví dụ: họ có vẻ bị suy dinh dưỡng, luộm thuộm hoặc ăn mặc không phù hợp với thời tiết hoặc có mùi cơ thể đáng kể)
Không thể hoặc không muốn tuân theo các quy tắc xã hội (ví dụ, họ mặc quần áo không phù hợp với xã hội)
Đã tham gia sử dụng chất gây nghiện hoặc cố gắng tự gây thương tổn (ví dụ: họ có mùi rượu, vết sẹo cho thấy đã sử dụng ma túy tiêm tĩnh mạch hoặc tự gây thương tổn)
Lời nói có thể được đánh giá bằng cách chú ý tính tự phát, cú pháp, tốc độ và âm lượng. Một bệnh nhân trầm cảm có thể nói chậm và nhẹ nhàng, trong khi một bệnh nhân hưng cảm có thể nói nhanh và to. Những bất thường như nói khó và mất ngôn ngữ có thể chỉ ra nguyên nhân nội khoa chung gây ra những thay đổi về trạng thái tâm thần, chẳng hạn như chấn thương đầu, đột quỵ, khối u não hoặc bệnh đa xơ cứng.
Biểu hiện cảm xúc có thể được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân mô tả cảm xúc của họ. Giọng nói, tư thế, cử chỉ tay và các biểu hiện trên khuôn mặt của bệnh nhân đều được xem xét. Cần đánh giá tâm trạng (trạng thái cảm xúc do bệnh nhân báo cáo) và ảnh hưởng (biểu hiện trạng thái cảm xúc của bệnh nhân theo quan sát của người phỏng vấn). Cảm xúc và phạm vi của cảm xúc (nghĩa là toàn diện và giới hạn) nên được lưu ý cũng như sự phù hợp của cảm xúc đến nội dung tư duy (ví dụ, bệnh nhân mỉm cười khi thảo luận về một sự kiện bi thảm).
Tư duy và nhận thức có thể được đánh giá bằng cách không chỉ chú ý đến những gì được truyền đạt mà còn chú ý đến cách chúng được truyền dạt như thế nào. Nội dung không bình thường có thể dưới các hình thức sau:
Hoang tưởng (những niềm tin sai lầm, cố định)
Ý tưởng tham chiếu (trải nghiệm các sự kiện vô hại hoặc sự kiện ngẫu nhiên có ý nghĩa cá nhân mạnh mẽ, ví dụ: nhìn thấy mọi người trên phố cười và cho rằng mọi người đang cười họ)
Những ám ảnh (những suy nghĩ lặp đi lặp lại, dai dẳng, không mong muốn và xâm phạm, thôi thúc hoặc hình ảnh)
Bác sĩ lâm sàng có thể đánh giá liệu các ý tưởng có liên kết và hướng đến mục tiêu hay không và liệu sự chuyển đổi từ suy nghĩ này sang suy nghĩ tiếp theo có hợp lý hay không. Bệnh nhân bị hưng cảm hoặc loạn thần có thể có những suy nghĩ hỗn loạn hoặc những ý tưởng đột ngột xuất hiện.
Các chức năng nhận thức bao gồm
Mức độ tỉnh táo
Sự chú ý hoặc sự tập trung
Định hướng về con người, địa điểm và thời gian
Trí nhớ tức thời, ngắn hạn và dài hạn
Sự lý giải trừu tượng
Sự thấu hiểu
Phán đoán
Những bất thường của nhận thức thường gặp nhất mê sảng hoặc là chứng sa sút trí tuệ hoặc chất gây say hoặc sự thu rút nhưng cũng có thể xảy ra với trầm cảm.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
American Psychiatric Association: Practice Guideline for the sychiatric Evaluation of Adults
