Những bệnh nhân có những phàn nàn hoặc bận tâm về tình trạng tâm thần hoặc rối loạn hành vi có thể hiện diện trong nhiều cơ sở lâm sàng khác nhau, bao gồm trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu và các trung tâm điều trị cấp cứu. Những phàn nàn hoặc bận tâm này có thể là mới hoặc là sự tiếp nối của các vấn đề về tâm thần trước đó. Sự khó chịu có thể liên quan đến việc phản ứng với tình trạng cơ thể hoặc có thể là những ảnh hưởng trực tiếp của một tình trạng cơ thể. Phương pháp đánh giá phụ thuộc vào việc liệu những phàn nàn có phải là trường hợp khẩn cấp hay được báo cáo trong một lần khám theo hẹn. Trong trường hợp khẩn cấp, bác sĩ có thể phải tập trung vào tiền sử, các triệu chứng và hành vi tức thời hơn để có thể đưa ra một quyết định quản lý. Trong một lần khám theo hẹn, cần thiết có một đánh giá toàn diện hơn.
Đánh giá tâm thần hàng ngày bao gồm khai thác tiền sử bệnh nội khoa và tiền sử bệnh tâm thần và đánh giá trạng thái tâm thần. (Xem thêm American Psychiatric Association’s Psychiatric Evaluation of Adults Quick Reference Guide, 3rd Edition và American Psychiatric Association: Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults.)
Lịch sử
Bác sĩ phải xác định liệu bệnh nhân có thể cung cấp bệnh sử hay không, nghĩa là bệnh nhân có đáp ứng được các câu hỏi ban đầu một cách mạch lạc không. Nếu không, thông tin được tìm kiếm từ phía gia đình, người chăm sóc, hoặc các nguồn cung cấp thông tin khác (ví dụ như cảnh sát). Ngay cả khi một bệnh nhân có thể giao tiếp được, các thành viên thân thiết trong gia đình, bạn bè hoặc nhân viên phụ trách có thể cung cấp thông tin mà bệnh nhân đã bỏ sót. Việc nhận thông tin không phải do bác sĩ đề nghị không vi phạm tính bảo mật của bệnh nhân. Các đánh giá tâm thần, điều trị trước đây và mức độ tuân thủ các phương pháp điều trị trước đây được xem xét, và các hồ sơ từ sự chăm sóc này được thu thập càng sớm càng tốt.
Việc tiến hành một cuộc phỏng vấn hờ hững và vội vàng với các câu hỏi đóng (theo một đánh giá hệ thống cứng nhắc) thường ngăn không cho bệnh nhân tiết lộ những thông tin thích hợp. Theo dõi tiền sử của bệnh tình hiện tại với các câu hỏi mở, giúp bệnh nhân có thể kể câu chuyện của họ bằng chính lời nói của họ, sẽ mất một khoảng thời gian tương tự và cho phép bệnh nhân mô tả những hoàn cảnh xã hội liên quan và tiết lộ những phản ứng cảm xúc.
Cuộc phỏng vấn trước tiên cần khám phá những điều đã thúc đẩy sự cần thiết (hoặc mong muốn) cho việc đánh giá tâm thần (ví dụ như những suy nghĩ không mong muốn hay không thoải mái, hành vi không mong muốn), bao gồm mức độ triệu chứng hiện tại ảnh hưởng đến bệnh nhân như thế nào hoặc cản trở hoạt động xã hội, việc làm và giao tiếp cá nhân của bệnh nhân. Tiếp đó người phỏng vấn cố gắng có được một cái nhìn rộng hơn về nhân cách của bệnh nhân bằng cách xem xét các sự kiện đời sống quan trọng-hiện tại và quá khứ-và phản ứng của bệnh nhân với những sự kiện đó (xem bảng Các lĩnh vực cần đánh giá tâm thần ban đầu). Tiền sử tâm thần, y khoa, xã hội và phát triển cũng được xem xét.
Việc đánh giá hệ thống để kiểm tra các triệu chứng khác không được mô tả trong tiền sử tâm thần là rất quan trọng. Chỉ tập trung vào các triệu chứng hiện tại để loại trừ tiền sử trong quá khứ và các triệu chứng khác có thể dẫn đến chẩn đoán chính không chính xác (và do đó đưa ra phương pháp điều trị sai) và bỏ sót các bệnh lý tâm thần hoặc bệnh tật khác. Ví dụ, không hỏi về các giai đoạn hưng cảm trong quá khứ ở một bệnh nhân bị trầm cảm có thể dẫn đến chẩn đoán không chính xác về rối loạn trầm cảm nặng thay vì rối loạn lưỡng cực. Xem xét các hệ thống và tiền sử y tế trước đây nên bao gồm các câu hỏi về các triệu chứng thể chất mới hoặc gần đây, các chẩn đoán cũng như các loại thuốc và phương pháp điều trị hiện tại để xác định các nguyên nhân thực thể tiềm ẩn của các triệu chứng tâm thần (ví dụ, COVID-19 có thể là nguyên nhân gây lo lắng hoặc trầm cảm).
Các lĩnh vực Đánh giá Tâm thần Ban đầu
Khu vực | Một số yếu tố |
|---|---|
Tiền sử tâm thần | Những chẩn đoán đã được biết đến Tiền sử bệnh có liên quan (ví dụ, các triệu chứng bệnh tâm thần, những giai đoạn hưng cảm) Các phương pháp điều trị trước đây, bao gồm thuốc và sự nhập viện |
Tiền sử bệnh | Những rối loạn đã biết và các bệnh mạn tính Các triệu chứng cơ thể mới khởi phát Các loại thuốc và phương pháp điều trị hiện tại |
Tiền sử xã hội | Trình độ học vấn và tiền sử về sự giáo dục (ví dụ, điểm số, những khó khăn trong việc đi học) Tiền sử hôn nhân, bao gồm chất lượng và sự ổn định của hôn nhân hoặc mối quan hệ hôn nhân hoặc những quan hệ quan trọng Tiền sử việc làm, bao gồm sự ổn định và hiệu quả trong công việc Tiền sử liên quan đến pháp luật, bao gồm sự bắt giữ và sự giam giữ Tình trạng sinh sống (ví dụ, một mình, với gia đình, ở nhà tập thể hoặc nhà ở tạm, trên đường phố) Mô hình đời sống xã hội (ví dụ như chất lượng và tần suất tương tác với bạn bè và gia đình) |
Tiền sử sức khỏe gia đình | Những chẩn đoán được biết đến, bao gồm những rối loạn tâm thần |
Phản ứng với những thăng trầm thông thường trong cuộc sống | Ly hôn, mất việc làm, cái chết của bạn bè và gia đình, bệnh tật, các thất bại, những khó khăn và các mất mát khác Hành vi trong khi lái xe (ví dụ, tức giận, hung hăng, bạo lực) |
Tiền sử phát triển | Thành phần gia đình và bầu không khí trong thời thơ ấu Hành vi khi đi học Đối phó với các vai trò khác nhau trong gia đình và xã hội Sự thích nghi và trải nghiệm tình dục |
Tiền sử hiện tại và quá khứ của việc sử dụng chất gây nghiện | Sử dụng hoặc lạm dụng rượu, ma túy và thuốc lá |
Tiềm năng gây hại cho bản thân hoặc người khác | Những suy nghĩ tự sát, kế hoạch và ý định tự sát Những nỗ lực tự sát trước đây và những phương tiện đã từng được sử dụng Ý định gây hại người khác |
Hồ sơ tính cách nổi lên có thể gợi ý những đặc điểm thích nghi (ví dụ, cởi mở với kinh nghiệm, tận tâm) hoặc không thích hợp (ví dụ, tự cho mình là trung tâm, phụ thuộc, kém khả năng chịu đựng sự thất vọng) và có thể cho thấy các cơ chế đối phó được sử dụng. Cuộc phỏng vấn có thể cho thấy những nỗi ám ảnh (những suy nghĩ hoặc xung động không mong muốn và gây khó chịu), những hành vi nghi thức (hành vi quá mức, lặp đi lặp lại, có mục đích mà một người cảm thấy có động lực để làm) và những hoang tưởng (những niềm tin sai có tính chất cố định) và có thể xác định xem liệu những căng thẳng có được biểu hiện dưới dạng các triệu chứng cơ thể (ví dụ, đau đầu, đau bụng), những triệu chứng tâm thần (ví dụ như hành vi ám ảnh sợ, trầm cảm) hoặc hành vi xã hội (ví dụ, hành vi thu rút, hành vi nổi loạn). Bệnh nhân cũng cần được hỏi về thái độ liên quan đến điều trị tâm thần, bao gồm thuốc và trị liệu tâm lý, để thông tin này có thể được kết hợp với kế hoạch điều trị.
Người phỏng vấn nên xác định liệu một tình trạng cơ thể hoặc quá trình điều trị tình trạng này có đang gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng tâm thần (xem Đánh Giá Y Tế của Bệnh Nhân Có Các Triệu Chứng Tâm Thần). Ngoài các tác động trực tiếp (ví dụ như các triệu chứng, bao gồm cả các triệu chứng tâm thần), nhiều tình trạng cơ thể gây ra nhiều căng thẳng và đòi hỏi những cơ chế đối phó để chịu được những áp lực liên quan đến tình trạng này. Nhiều bệnh nhân có tình trạng cơ thể nặng gặp một số rối loạn sự thích ứng, và những người có rối loạn tâm thần tiềm ẩn có thể trở nên không ổn định.
Quan sát trong một cuộc phỏng vấn có thể cung cấp bằng chứng về rối loạn tâm thần hoặc cơ thể. Ngôn ngữ cơ thể có thể tiết lộ bằng chứng về thái độ và cảm xúc mà bệnh nhân phủ nhận. Chẳng hạn, bệnh nhân có bồn chồn hoặc đi đi lại lại mặc dù phủ nhận sự lo lắng? Bệnh nhân có vẻ buồn mặc dù đã từ chối thừa nhận những cảm giác chán nản? Biểu hiện chung cũng có thể cung cấp những manh mối. Chẳng hạn, bệnh nhân có sạch sẽ và có gọn gàng không? Có hiện tượng run hoặc vẻ mặt ủ rũ không?
Kiểm tra tình trạng tâm thần
Kiểm tra tình trạng tâm thần sử dụng việc quan sát và các câu hỏi để đánh giá một số lĩnh vực của chức năng tâm thần, bao gồm
Lời nói
Biểu hiện cảm xúc
Tư duy và nhận thức
Các chức năng nhận thức
Các bảng câu hỏi sàng lọc chuẩn hóa ngắn gọn có sẵn để đánh giá các thành phần nhất định trong việc kiểm tra tình trạng tâm thần, bao gồm các câu hỏi được thiết kế đặc biệt để đánh giá định hướng và trí nhớ. Các đánh giá tiêu chuẩn như vậy có thể được sử dụng trong cuộc khám định kỳ tại phòng mạch để giúp sàng lọc bệnh nhân; việc sàng lọc như vậy có thể giúp xác định các triệu chứng quan trọng nhất và cung cấp cơ sở để đo lường đáp ứng với điều trị. Tuy nhiên, các bảng hỏi sàng lọc không thể thay thế cho một kiểm tra trạng thái tâm thần rộng hơn và chi tiết hơn.
Biểu hiện chung nên được đánh giá những dấu hiệu không nói được thành lời của những tình trạng bệnh lý tiềm ẩn. Ví dụ, biểu hiện của bệnh nhân có thể giúp xác định xem họ
Không thể chăm sóc cho bản thân (ví dụ như họ xuất hiện dưới dạng bị suy dinh dưỡng, hoặc ăn mặc luộm thuộm hoặc không phù hợp với thời tiết hoặc có mùi cơ thể)
Không thể hoặc không muốn tuân theo các quy tắc xã hội (ví dụ, họ mặc quần áo không phù hợp với xã hội)
Đã từng sử dụng chất gây nghiện hoặc cố gắng tự làm hại bản thân (ví dụ, họ có mùi rượu, vết sẹo gợi ý lạm dụng ma túy qua đường tĩnh mạch hoặc tự gây thương tích)
Lời nói có thể được đánh giá bằng cách chú ý tính tự phát, cú pháp, tốc độ và âm lượng. Một bệnh nhân trầm cảm có thể nói chậm và nhẹ nhàng, trong khi một bệnh nhân hưng cảm có thể nói nhanh và to. Những bất thường như chứng khó nói và chứng khó nuốt có thể chỉ ra một nguyên nhân cơ thể của những thay đổi trạng thái tâm thần, như tổn thương ở đầu, đột quỵ, khối u não hoặc bệnh xơ cứng rải rác.
Biểu hiện cảm xúc có thể được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân mô tả cảm xúc của họ. Giọng nói, tư thế, cử chỉ tay và các biểu hiện trên khuôn mặt của bệnh nhân đều được xem xét. Cần đánh giá tâm trạng (trạng thái cảm xúc do bệnh nhân báo cáo) và ảnh hưởng (biểu hiện trạng thái cảm xúc của bệnh nhân theo quan sát của người phỏng vấn). Cảm xúc và phạm vi của cảm xúc (nghĩa là toàn diện và giới hạn) nên được lưu ý cũng như sự phù hợp của cảm xúc đến nội dung tư duy (ví dụ, bệnh nhân mỉm cười khi thảo luận về một sự kiện bi thảm).
Tư duy và nhận thức có thể được đánh giá bằng cách không chỉ chú ý đến những gì được truyền đạt mà còn chú ý đến cách chúng được truyền dạt như thế nào. Nội dung không bình thường có thể dưới các hình thức sau:
Hoang tưởng (những niềm tin sai lầm, cố định)
Ý tưởng liên hệ (khái niệm rằng các sự kiện hàng ngày có ý nghĩa đặc biệt hoặc có ý nghĩa cá nhân quan trọng hoặc hướng tới bệnh nhân)
Những ám ảnh (những suy nghĩ lặp đi lặp lại, dai dẳng, không mong muốn và xâm phạm, thôi thúc hoặc hình ảnh)
Bác sĩ có thể đánh giá liệu các ý tưởng có liên kết và hướng tới mục tiêu hay không và liệu sự chuyển tiếp từ suy nghĩ này sang suy nghĩ khác có hợp lý hay không. Bệnh nhân loạn thần hoặc hưng cảm có thể có những tư duy không liên quan hoặc tư duy dồn dập bất chợt.
Các chức năng nhận thức bao gồm
Mức độ tỉnh táo
Sự chú ý hoặc sự tập trung
Định hướng về con người, địa điểm và thời gian
Trí nhớ tức thời, ngắn hạn và dài hạn
Sự lý giải trừu tượng
Sự thấu hiểu
Phán đoán
Những bất thường của nhận thức thường gặp nhất mê sảng hoặc là chứng sa sút trí tuệ hoặc chất gây say hoặc sự thu rút nhưng cũng có thể xảy ra với trầm cảm.
Thông tin thêm
Sau đây là một nguồn thông tin bằng tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
American Psychiatric Association: Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults
