Khối u nội tiết thần kinh đường tiêu hóa và hội chứng carcinoid

Các khối u thần kinh nội tiết hoạt động nội tiết (NET) của hệ thống nội tiết hoặc cận tiết ngoại vi lan tỏa tạo ra nhiều loại amin và polypeptide khác nhau với các triệu chứng và dấu hiệu tương ứng, bao gồm cả hội chứng carcinoid. Hội chứng carcinoid thường do các NET hoạt động nội tiết phát triển từ các tế bào thần kinh nội tiết (chủ yếu ở hồi tràng - xem Khối u ruột non) và sản sinh serotonin. Tuy nhiên, nó có thể xảy ra do các khối u thần kinh nội tiết ở những nơi khác trong đường tiêu hóa (đặc biệt là ruột thừa và trực tràng), tuyến tụy, phế quản hoặc hiếm khi là tuyến sinh dục. Hiếm khi, có một số khối u ác tính cao (ví dụ như tế bào ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư tiểu đảo tụy, ung thư tuyến giáp thể tủy) là căn nguyên.

NET sản sinh serotonin ở ruột thường không gây ra hội chứng carcinoid trừ khi xảy ra di căn ở gan do các sản phẩm trao đổi chất do khối u giải phóng nhanh chóng bị phá hủy bởi máu và men gan trong tuần hoàn cửa (ví dụ: serotonin do monoamine oxidase ở gan). Tuy nhiên, di căn gan, giải phóng các sản phẩm chuyển hóa thông qua các tĩnh mạch ở gan trực tiếp vào tuần hoàn hệ thống. Các sản phẩm chuyển hóa được tiết ra bởi carcinoid phổi và buồng trứng nguyên phát không qua hệ tĩnh mạch cửa và có thể gây triệu chứng. NET đường ruột hiếm gặp chỉ lây lan trong ổ bụng có thể chảy trực tiếp vào hệ tuần hoàn hoặc hệ bạch huyết và gây ra các triệu chứng.

Serotonin, hormone chính do một số NET sản xuất, tác động lên cơ trơn gây tiêu chảy, đau bụng và kém hấp thu. Histamine và bradykinin, được sản xuất với lượng nhỏ hơn, gây đỏ bừng thông qua tác dụng giãn mạch của chúng.

Vai trò của prostaglandin và các hormone polypeptide khác nhau có thể được sản sinh bởi các tế bào cận tiết đang chờ được nghiên cứu thêm; nồng độ polypeptide tuyến tụy và gonadotropin màng đệm ở người tăng cao đôi khi được tạo ra bởi NET.

Một số bệnh nhân phát triển xơ hóa nội tâm mạc bên phải, dẫn đến hẹp động mạch phổi và hở van ba lá. Các tổn thương ở bên trái tim, đã được báo cáo với NET phế quản, rất hiếm vì serotonin bị phá hủy khi đi qua phổi.

Các dấu hiệu của hội chứng carcinoid thường gặp nhất (và thường là sớm nhất) là

• Cơn bừng đỏ không thoải mái, điển hình ở đầu và cổ

Cơn bừng đỏ thường bị thúc đẩy do căng thẳng tinh thần hoặc ăn uống, đồ uống nóng, hoặc rượu.

Sự thay đổi màu da nổi bật có thể xảy ra, từ nhợt hoặc đỏ da đến màu tím.

Đau bụng cơn với bị tiêu chảy tái phát xảy ra và thường là than phiền chính của bệnh nhân. Hội chứng kém hấp thu có thể xảy ra.

Hội chứng Carcinoid (Đỏ bừng mặt)

Hình ảnh

THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC

Bệnh nhân bị tổn thương van tim có thể có tiếng thổi tim. Một vài bệnh nhân bị thở khò khè do co thắt phế quản, và một số bị giảm ham muốn tình dục và rối loạn cương dương. Pellagra, do sự chuyển hướng của tryptophan sang sản sinh serotonin, hiếm khi phát triển.

• Xét nghiệm axit 5-hydroxyindoleacetic (5-HIAA) và chromogranin A (CgA) trong huyết thanh

Nghi ngờ các NET sản sinh serotonin dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu của chúng. Chẩn đoán được xác định bằng cách chứng minh sự tăng bài tiết chất chuyển hóa của serotonin 5-HIAA trong nước tiểu. Để tránh kết quả dương tính giả, các bác sĩ lâm sàng làm xét nghiệm khi bệnh nhân tránh thức ăn có chứa serotonin (ví dụ như chuối, cà chua, mận, bơ, dứa, cà tím, quả óc chó) trong 3 ngày. Một số loại thuốc, bao gồm guaifenesin, methocarbamol và phenothiazines, cũng ảnh hưởng đến xét nghiệm và nên dừng tạm thời trước khi xét nghiệm. Vào ngày thứ ba, mẫu nước tiểu 24 giờ được thu thập để xét nghiệm. Sự bài tiết 5-HIAA bình thường là < 10 mg/ngày (< 52 micromol/ngày); ở bệnh nhân bị hội chứng carcinoid, bài tiết thường là > 50 mg/ngày (> 260 micromol/ngày).

Chromogranin A (CgA) huyết thanh, một chất chỉ điểm đã được thiết lập tốt cho việc xác định NET, rất hữu ích trong chẩn đoán NET. Kết hợp các phép đo CgA huyết thanh với nước tiểu 5-HIAA trong 24 giờ dẫn đến tăng độ nhạy của xét nghiệm tổng thể ở bệnh nhân mắc hội chứng carcinoid.

Trước đây, các xét nghiệm kích thích với canxi gluconat, catecholamine, pentagastrin hoặc rượu đã được sử dụng để gây cơn bừng đỏ. Mặc dù các xét nghiệm này có thể hữu ích khi nghi ngờ trong chẩn đoán, nhưng chúng hiếm khi được sử dụng và phải được thực hiện cẩn thận.

• Thuốc tương tự Somatostatin (SSA) và các loại thuốc khác để điều trị các triệu chứng

• Phẫu thuật cắt bỏ khối u

Các hướng dẫn khuyến nghị sử dụng octreotide hoặc lanreotide làm phương pháp điều trị bước đầu cho bệnh nhân mắc hội chứng carcinoid có triệu chứng. Một số triệu chứng nhất định, bao gồm đỏ bừng, đã được giảm bớt nhờ SSA (thuốc ức chế giải phóng hầu hết các hormone) mà không làm giảm 5-HIAA hoặc gastrin trong nước tiểu. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy kết quả tốt với SSA tác dụng kéo dài, bao gồm octreotide và lanreotide (1), là những loại thuốc được lựa chọn theo hướng dẫn để kiểm soát tiêu chảy và đỏ bừng mặt. Đối với tiêu chảy khó điều trị không được kiểm soát bằng SSA, tất cả các hướng dẫn đều khuyến nghị telotristat etiprate, một thuốc ức chế tryptophan hydroxylase đường uống (2).

Phẫu thuật cắt bỏ các NET đường tiêu hóa và NET phế quản nguyên phát ở những bệnh nhân mắc hội chứng carcinoid thường chữa khỏi bệnh.

Đối với những bệnh nhân bị di căn gan, phẫu thuật cắt bỏ khối u, tuy không có tác dụng chữa khỏi nhưng có thể làm giảm các triệu chứng và trong một số trường hợp, kéo dài thời gian sống thêm (3). Ngoài ra, các liệu pháp tại chỗ cho di căn gan có thể bao gồm nút mạch hóa trị liệu (TACE), nút mạch, nút mạch phóng xạ với yttrium-90 microspheres và đốt sống cao tần. Các phương pháp điều trị đầy hứa hẹn khác cho bệnh di căn hoặc tái phát bao gồm everolimus, một thuốc ức chế rapamycin (mTOR) mục tiêu của động vật có vú và các phương pháp điều trị bằng hạt nhân phóng xạ thụ thể peptide (PRRT) mới được phát triển (ví dụ: 177-lutetium) (4).

Xạ trị không thành công, một phần là do sự dung nạp kém của mô gan bình thường đối với bức xạ.

Không có phác đồ hóa trị liệu hiệu quả đã được thiết lập. Điều trị kết hợp bao gồm streptozotocin, 5-fluorouracil, và cyclophosphamide thường chỉ được sử dụng cho các bệnh nhân có triệu chứng di căn độ 2 (trung bình) không đáp ứng với các liệu pháp khác, hoặc có tỷ lệ tăng sinh khối u cao. Tuy nhiên, thời gian đáp ứng là ngắn.

Tiên lượng của khối u thần kinh nội tiết phụ thuộc vào vị trí ban đầu, cấp độ và giai đoạn. Mặc dù bệnh di căn và hội chứng carcinoid có thể đi kèm, NET phát triển chậm và thời gian sống thêm từ 10 năm đến 15 năm không phải là hiếm.