Bệnh tăng nhãn áp góc mở nguyên phát

1. 1. Tielsch JM, Katz J, Singh K, et al. A population-based evaluation of glaucoma screening: the Baltimore Eye Survey. Am J Epidemiol. 1991;134(10):1102-1110. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a116013

Hai phần ba số bệnh nhân mắc bệnh tăng nhãn áp có nhãn áp tăng cao (> 21 mm Hg). Việc thoát dịch thủy dịch không đầy đủ, trong khi quá trình sản sinh dịch của thể mi bình thường. Không rõ cơ chế (ví dụ: bệnh tăng nhãn áp góc mở thứ phát). Cơ chế thứ cấp bao gồm dị tật phát triển, sẹo do chấn thương hoặc nhiễm trùng và sự hợp nhất thứ cấp trong vùng bè do độc tính của sắc tố mống mắt bong ra (tức là hội chứng phân tán sắc tố) hoặc các lắng đọng protein bất thường (ví dụ: hội chứng giả bong tróc).

Ở ít nhất một phần ba số bệnh nhân mắc bệnh tăng nhãn áp, nhãn áp nằm trong phạm vi trung bình nhưng có tổn thương thần kinh thị giác và mất thị trường điển hình của bệnh tăng nhãn áp. Những bệnh nhân này có tỷ lệ mắc các bệnh mạch máu cao hơn (ví dụ như chứng đau nửa đầu, hội chứng Raynaud) so với dân số nói chung, cho thấy rối loạn mạch máu làm suy yếu lưu lượng máu đến dây thần kinh thị giác có thể đóng một vai trò. Bệnh tăng nhãn áp xảy ra với nhãn áp ở mức trung bình phổ biến hơn ở bệnh nhân châu Á (1).

Đầu thị thần kinh thường có đường kính dọc dài hơn một chút với phần lõm sinh lý ở trung tâm. Vành thần kinh cảm giác (mô nằm giữa mép đĩa và rìa đĩa) được tạo thành từ các sợi trục của tế bào hạch từ võng mạc.

Dây thần kinh thị giác bình thường

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Douglas Rhee cung cấp.

Các thay đổi thần kinh thị giác đặc trưng bao gồm

• Tăng tỷ lệ lõm: đĩa (đặc biệt là tỷ lệ tăng theo thời gian)

• Mỏng viền thần kinh

• Khuyết viền thần kinh

• Xuất huyết lớp sợi thần kinh vượt qua ranh giới đĩa (tức là xuất huyết Drance hoặc xuất huyết nhỏ hình dằm)

• Kéo dài theo chiều dọc

• Mạch máu uốn cong đột ngột ở đầu dây thần kinh thị giác (tức là thay đổi đột ngột trong quá trình tạo góc ở các mạch máu thoát ra)

Sự mỏng của viền thần kinh (thần kinh thị giác hoặc lớp sợi thần kinh võng mạc) theo thời gian có giá trị chẩn đoán xác định bệnh tăng nhãn áp bất kể nhãn áp hoặc thị trường và là dấu hiệu tổn thương sớm trong 40 đến 60% trường hợp. Trong các trường hợp khác, dấu hiệu tổn thương sớm là một số biến đổi của thị trường.

Các vùng tổn hại lớp sợi hình chêm có thể tiến triển, phản tổn thương của lớp sợi thần kinh võng mạc.

Bệnh tăng nhãn áp (trung bình)

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Douglas Rhee cung cấp.

Glôcôm (nâng cao)

Hình ảnh

WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Bệnh tăng nhãn áp (xuất huyết gai thị)

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Douglas Rhee cung cấp.

Biến đổi thị trường do tổn hại của thị thần kinh gồm

• Các bậc thang phía mũi (không vượt qua đường ngang - một đường tưởng tượng giữa nửa trên và dưới của thị trường)

• Ám điểm hình cung mở rộng về phía mũi từ điểm mù

• Khuyết hình chêm phía thái dương

• Ám điểm cạnh trung tâm

Ngược lại, tình trạng thiếu hụt của các đường dẫn thị giác gần hơn (tức là từ nhân gối ngoài đến thùy chẩm) liên quan đến các góc phần tư hoặc bán cầu của trường thị giác; do đó, tình trạng thiếu hụt của trường thị giác như vậy không vượt qua kinh tuyến dọc.

1. 1. Leung DYL, Tham CC. Normal-tension glaucoma: Current concepts and approaches-A review. Clin Exp Ophthalmol. 2022;50(2):247-259. doi:10.1111/ceo.14043

Có nhiều loại thuốc (xem bảng Thuốc được sử dụng để điều trị bệnh tăng nhãn áp). Các thuốc tra mắt được lựa chọn nhiều hơn. Phổ biến nhất là prostaglandin tái tổ hợp, tiếp theo là các thuốc chẹn beta (đặc biệt là timolol). Các loại thuốc khác bao gồm thuốc chủ vận adrenergic chọn lọc alpha-2, thuốc ức chế anhydrase carbonic, thuốc ức chế rho kinase và thuốc chủ vận cholinergic. Các chất ức chế anhydrase carbonic uống có hiệu quả, nhưng các tác dụng bất lợi hạn chế việc sử dụng chúng.

Bệnh nhân dùng thuốc điều trị bệnh tăng nhãn áp tại chỗ có thể được dạy cách nhắm mắt thụ động bằng cách bịt điểm lệ để giúp giảm sự hấp thụ theo đường toàn thân và các tác dụng bất lợi liên quan, mặc dù hiệu quả của các biện pháp này vẫn còn gây tranh cãi. Bệnh nhân khó tra thuốc trực tiếp vào mắt có thể tra vào cạnh mũi gần dây chằng mi trong sau đó xoay đầu về phía mắt để thuốc từ từ chảy vào mắt.

Để đánh giá hiệu quả, bác sĩ lâm sàng có thể bắt đầu dùng thuốc ở một mắt (thử nghiệm một mắt).

Phẫu thuật điều trị bệnh tăng nhãn áp góc mở nguyên phát và bệnh tăng nhãn áp có nhãn áp bình thường bao gồm phẫu thuật tạo hình vùng bè bằng laser, thủ thuật lọc được bảo vệ và các thủ thuật chỉ cải thiện một phần đường dẫn lưu.

Laze chọn lọc vùng bè (SLT) sử dụng xung neodymium:yttrium-aluminum-garnet tần số nhân đôi. SLT và ALT có hiệu quả ban đầu tương đương, nhưng SLT có thể có hiệu quả cao hơn trong các lần điều trị tiếp theo. SLT đang nổi lên là một loại thuốc điều trị tiêu chuẩn để điều trị ban đầu cho những bệnh nhân mới được chẩn đoán.

Tạo hình bè bằng laser argon (ALT) cũng có thể được cân nhắc nhưng hiếm khi được sử dụng thay cho SLT. Năng lượng laze được áp dụng cho cả 180º hoặc 360º của vùng bè củng giác mạc để tăng thoát thủy dịch. Trong vòng 2 năm đến 5 năm, khoảng 50% số bệnh nhân cần điều trị bằng thuốc bổ sung hoặc phẫu thuật do không kiểm soát được nhãn áp.

Phẫu thuật lỗ rò là phẫu thuật phổ biến nhất. Một lỗ nhỏ được tạo ra trong củng mạc rìa (trabeculectomy), được đậy bởi nắp vạt có độ dày một phần giúp kiểm soát lưu lượng thoát của thủy dịch tạo thành sẹo bọng. Tác dụng bất lợi của phẫu thuật lọc trong bệnh tăng nhãn áp bao gồm tăng tốc độ phát triển đục thủy tinh thể, áp lực quá thấp và tích tụ dịch trong thời gian ngắn trong không gian màng mạch (tức là tràn dịch màng mạch) trong giai đoạn chu phẫu thuật.

Bệnh nhân bị cắt bè có nguy cơ cao bị viêm nội nhãn do vi khuẩn và cần phải được hướng dẫn báo cáo ngay bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu nào của nhiễm trùng bọng mắt (viêm bọng mắt) hoặc viêm nội nhãn (ví dụ: thị lực kém đi, sung huyết kết mạc, đau) ngay lập tức.

Các thủ thuật xử lý một phần độ dày bỏ qua một phần đường dẫn dòng chảy ra, không giống như các thủ thuật xử lý toàn bộ độ dày. Nói chung, các quy trình bắc cầu vùng bè có vẻ an toàn hơn nhưng kém hiệu quả hơn so với phẫu thuật cắt bỏ bè:

• Phương pháp tiếp cận từ bên ngoài ab (phương pháp tiếp cận từ bên ngoài mắt), bao gồm phẫu thuật tạo hình ống Schlemm bằng chất nhầy, phẫu thuật cắt củng mạc sâu và tạo hình ống, bao gồm việc cắt sâu có độ dày lớn hơn > 98% của đường đi củng mạc, để lại một cửa sổ màng Descemet và/hoặc thành trong của ống Schlemm và vùng bè. Ống được nong bằng nhầy phẫu thuật (trong phẫu thuật nong ống Schlemm) hoặc bằng ống siêu nhỏ (trong tạo hình ống). Cắt củng mạc sâu thường dựa vào sự tạo thành sẹo bọng kết mạc.

• Trong phương pháp phẫu thuật mở bè (phương pháp tiếp cận từ bên trong mắt), một thiết bị được sử dụng để loại bỏ (ví dụ: với phẫu thuật mở bè hoặc phẫu thuật cắt bè) hoặc bắc cầu (ví dụ: với một số thủ thuật đặt stent) vùng bè, tạo liên lạc trực tiếp giữa tiền phòng và gom các kênh. Không có sẹo bọng.

1. 1. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in glaucoma and ocular hypertension (LiGHT) trial: Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 130(2):139-151. doi: 10.1016/j.ophtha.2022.09.009