Viêm thị thần kinh

Viêm dây thần kinh thị giác là bệnh thần kinh thị giác phổ biến nhất ở bệnh nhân dưới 50 tuổi (1). Hầu hết các trường hợp đều do bệnh gây mất myelin, đặc biệt là xơ cứng rải rác, có thể tái phát. Viêm dây thần kinh thị giác thường là biểu hiện của xơ cứng rải rác. Các nguyên nhân khác bao gồm (2)

• Bệnh viêm tủy thị thần kinh (NMO) (3)

• Bệnh liên quan đến kháng thể myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) (MOGAD) (4)

• Nhiễm trùng (ví dụ, viêm não vi-rút [đặc biệt ở trẻ em], viêm xoang, viêm màng não, lao [TB], giang mai, vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người [HIV])

• Ung thư di căn đến thần kinh thị giác

• Lupus ban đỏ toàn thân

Hóa chất, thuốc và thuốc phiện, như là chì, metanol, quinine, asen, ethambutol và kháng sinh gây ra bệnh thần kinh thị giác hơn là viêm dây thần kinh thị giác thực sự. Thuốc ức chế TNF-alpha và thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có thể gây viêm dây thần kinh thị giác.

Các nguyên nhân hiếm gặp bao gồm thiếu máu ác tính và các bệnh tự miễn hệ thống. Thông thường, nguyên nhân vẫn là vô căn mặc dù đã được đánh giá kỹ lưỡng.

Triệu chứng chính của viêm dây thần kinh thị giác là mất thị lực bán cấp, thường đạt mức tối đa trong vòng vài ngày và thay đổi từ ám điểm trung tâm hoặc cạnh trung tâm nhỏ đến mù hoàn toàn. Hầu hết bệnh nhân đều bị đau mắt, tình trạng này thường trầm trọng hơn khi cử động mắt.

Các triệu chứng đặc trưng nhất gồm giảm thị lực, khuyết thị trường, và rối loạn sắc giác (thường không phù hợp với mất thị lực). Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm nếu mắt còn lại không bị ảnh hưởng hoặc bị ảnh hưởng ở mức độ ít hơn. Kiểm tra thị lực màu là một công cụ bổ trợ hữu ích, mặc dù 10% nam giới bị mù màu bẩm sinh, cho kết quả dương tính giả. Ở khoảng 2/3 số bệnh nhân, tình trạng viêm hoàn toàn xảy ra ở phần sau nhãn cầu, không gây ra thay đổi rõ ràng nào ở đầu dây thần kinh thị giác (1). Trong phần còn lại, có thể nhìn thấy sung huyết và phù đĩa thị.

• Đánh giá lâm sàng

• Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Nghĩ đến chẩn đoán viêm dây thần kinh thị giác ở những bệnh nhân đau và mất thị lực đặc trưng, nhất là ở bệnh nhân trẻ tuổi. Chẩn đoán ình ảnh thần kinh, tốt nhất là chụp MRI não và hốc mắt có tăng cường gadolinium, được khuyến nghị và thường cho thấy hình ảnh ngấm thuốc của dây thần kinh thị giác (1). Chụp MRI cũng có thể giúp chẩn đoán bệnh đa xơ cứng, bệnh liên quan đến kháng thể glycoprotein myelin oligodendrocyte (MOGAD) và viêm tủy thị thần kinh (NMO). Thường có ngấm thuốc rộng rãi hơn của (các) dây thần kinh thị giác trong NMO và MOGAD. Chuỗi xung xóa tín hiệu các dịch (FLAIR) có thể cho thấy các thương tổn mất myelin điển hình ở một vị trí cạnh não thất nếu viêm dây thần kinh thị giác có liên quan đến đa xơ cứng. Tổn thương tủy sống có thể được quan sát thấy ở bất kỳ bệnh nào trong số các bệnh khử myelin nhưng thường rộng rãi hơn trong NMO và MOGAD. Bệnh nhân có kháng thể NMO và MOG trong huyết thanh nên được kiểm tra bất kỳ bệnh viêm dây thần kinh thị giác không điển hình hoặc nặng nào, cần được xem xét kỹ lưỡng ở bất kỳ bệnh nhân nào bị viêm dây thần kinh thị giác trừ khi có các đặc điểm cổ điển của bệnh đa xơ cứng.

• Corticosteroid

Corticosteroid là một lựa chọn, đặc biệt là nếu nghi ngờ mắc bệnh đa xơ cứng hoặc NMO. Điều trị bằng methylprednisolone (1000 mg tiêm tĩnh mạch một lần/ngày) hoặc liều tương đương sinh học của prednisone đường uống (1250 mg một lần/ngày; [1]) trong 3 ngày, sau đó là prednisone (1 mg/kg uống một lần/ngày) trong 11 ngày có thể tăng tốc độ phục hồi, nhưng kết quả thị lực cuối cùng không khác gì kết quả chỉ theo dõi ở bệnh đa xơ cứng hoặc viêm dây thần kinh thị giác vô căn. Corticosteroid liều cao sớm có thể cải thiện kết quả trong các nguyên nhân gây viêm dây thần kinh thị giác không điển hình, chẳng hạn như NMO hoặc MOGAD [2]. Trao đổi huyết tương thường được sử dụng cho các đợt NMO và đôi khi được sử dụng cho viêm dây thần kinh thị giác nghiêm trọng do các nguyên nhân khác nếu viêm dây thần kinh thị giác không hồi phục sau khi dùng corticosteroid liều cao (3). Điều trị bằng prednisone đường uống liều thấp không cải thiện kết quả về thị lực và có thể làm tăng tỷ lệ các đợt tái phát (4).

Dụng cụ trợ thị (ví dụ: kính lúp, thiết bị in lớn, đồng hồ nói chuyện) có thể hữu ích. Các phương pháp điều trị thay đổi bệnh đa xơ cứng nên được áp dụng cho bệnh nhân đa xơ cứng và các phương pháp điều trị dành riêng cho NMO nên được sử dụng cho bệnh nhân NMO. Bệnh nhân bị MOGAD tái phát có thể cần liệu pháp miễn dịch lâu dài. Điều quan trọng cần lưu ý là bệnh nhân NMO và MOGAD không nên dùng một số thuốc điều chỉnh bệnh đa xơ cứng, vì có thể không hiệu quả hoặc thậm chí làm kết quả điều trị xấu đi.

Tiên lượng phụ thuộc vào điều kiện cơ bản. Hầu hết các đợt viêm dây thần kinh thị giác điển hình đều cải thiện một cách tự nhiên với thị lực hồi phục đáng kể trong 2 đến 3 tháng. Tỷ lệ tái phát ở những bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác có thể thay đổi và phụ thuộc vào căn nguyên. Những bệnh nhân mắc bệnh nền, chẳng hạn như NMO hoặc MOGAD, có tỷ lệ tái phát ở mắt này hoặc mắt kia cao hơn và khả năng phục hồi thị lực có thể kém hơn, đặc biệt là đối với NMO (1). MRI được sử dụng để xác định nguy cơ mắc bệnh mất myelin trong tương lai, đặc biệt là bệnh đa xơ cứng (2).