Viêm tổ chức trước vách (viêm quanh hốc mắt) là nhiễm trùng của mí mắt và vùng da xung quanh trước vách. Viêm tổ chức hốc mắt là nhiễm trùng mô hốc mắt sau vách. Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng bên ngoài (ví dụ vết thương ngoài da), nhiễm trùng từ xoang, răng lan tới hoặc di căn từ các ổ nhiễm trùng kế cận. Triệu chứng cơ năng gồm nhức ở mi mắt, biến đổi màu sắc da mi, phù mi; viêm tổ chức hốc mắt có thể gây sốt, mệt mỏi, lồi mắt, hạn chế vận nhãn và giảm thị lực. Chẩn đoán dựa trên khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, CT và MRI. Điều trị bằng kháng sinh và đôi khi là phẫu thuật dẫn lưu.
Viêm tổ chức trước vách và viêm tổ chức hốc mắt là hai bệnh cảnh riêng biệt có chung một số triệu chứng cơ năng và thực thể. Viêm mô tế bào trước vách ngăn thường bắt đầu ở bề mặt của vách ngăn hốc mắt, tấm màng kéo dài từ vành hốc mắt vào mí mắt trên và dưới. Viêm tổ chức hốc mắt thường bắt đầu từ phía sâu bên trong sau đó lan ra phía trước tới vách hốc mắt. Cả hai bệnh cảnh đều phổ biến hơn trẻ em: viêm tổ chức trước vách phổ biến hơn viêm tổ chức hốc mắt.
Căn nguyên của viêm mô tế bào trước và hốc mắt
Viêm mô tế bào trước vách ngăn thường do nhiễm trùng lan truyền từ các chấn thương tại chỗ ở mặt hoặc mí mắt, vết côn trùng hoặc động vật cắn, chắp hoặc lẹo mắt hoặc viêm xoang.
Viêm tổ chức hốc mắt thường do sự lan rộng từ các ổ nhiễm trùng xoang liền kề, đặc biệt là xoang sàng. Ít phổ biến hơn, viêm mô tế bào hốc mắt là do nhiễm trùng trực tiếp kèm theo chấn thương tại chỗ (ví dụ: vết cắn của côn trùng hoặc động vật, chấn thương xuyên mí mắt), nhiễm trùng lây lan từ mặt hoặc răng, hoặc lây lan qua đường máu.
Các mầm bệnh thay đổi theo nguyên nhân và tuổi bệnh nhân. Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây bệnh thường gặp liên quan đến nhiễm trùng xoang, trong khi Staphylococcus aureus (thường nhạy cảm với methicillin) và Streptococcus pyogenes chiếm ưu thế khi nhiễm trùng phát sinh từ chấn thương tại chỗ (1). Haemophilus influenzae type b, trước đây từng là một căn nguyên phổ biến thì nay đã ít gặp hơn do được phòng ngừa rông rãi bằng tiêm chủng. Nấm là tác nhân gây bệnh không phổ biến, gây ra viêm mô tế bào hốc mắt ở những bệnh nhân bị tiểu đường hoặc những người bị ức chế miễn dịch. Nhiễm trùng ở trẻ em < 9 tuổi thường do một loại vi khuẩn hiếu khí duy nhất gây ra; khi độ tuổi tăng lên, đặc biệt là độ tuổi > 15 tuổi, nhiễm trùng thường do nhiều loại vi khuẩn với nhiễm trùng hiếu khí và kỵ khí hỗn hợp (Bacteroides, Peptostreptococcus) (2, 3).
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Anosike BI, Ganapathy V, Nakamura MM: Epidemiology and management of orbital cellulitis in children. J Pediatric Infect Dis Soc 11(5):214-220, 2020. doi: 10.1093/jpids/piac006
2. Garcia GH, Harris GJ: Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology 107(8):1454-1456, 2000; discussion 1457-8. doi: 10.1016/s0161-6420(00)00242-6
3. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Sinh lý bệnh của viêm mô tế bào trước và hốc mắt
Vì viêm tổ chức hốc mắt xuất phát từ các nhiễm trùng kế cận hoặc nhiễm trùng cấp tính ở xoang liền kề ngăn cách bởi một vách xương mỏng nên nhiễm trùng trong hốc mắt có thể lan rộng và rất nghiêm trọng. Có thể xuất hiện áp xe dưới màng xương hốc mắt vô khuẩn hoặc nhiễm khuẩn.
Viêm tổ chức hốc mắt và viêm tổ chức trước vách
Các biến chứng của viêm mô tế bào hốc mắt bao gồm mất thị lực do bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ và bệnh thần kinh thị giác do tăng áp lực nội hốc mắt; hạn chế cử động mắt (liệt vận nhãn) do viêm mô mềm; và di chứng nội sọ do nhiễm trùng lan rộng vào trung tâm, bao gồm huyết khối xoang hang, viêm màng não và áp xe não.
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm mô tế bào hốc mắt và trước
Triệu chứng cơ năng và thực thể của viêm tổ chức trước vách bao gồm căng, sưng, nóng, đỏ hoặc đổi màu da mi (viêm da trong trường hợp H. influenzae) và đôi lúc có sốt. Bệnh nhân có thể khó mở mắt vì sưng mi mắt. Sưng nề mi mắt và cảm giác khó chịu có thể khiến bệnh nhân khó mở mắt nhưng khi khám xong bác sĩ có thể thấy thị lực bệnh nhân không bị ảnh hưởng, vận nhãn bình thường và không có lồi mắt.
Hình ảnh do bác sĩ James Garrity cung cấp.
Triệu chứng cơ năng và thực thể của viêm tổ chức hốc mắt bao gồm sưng và đỏ mắt của mí mắt và các mô mềm xung quanh, cương tụ và phù nề kết mạc, hạn chế vận nhãn, đau khi mắt di động, giảm thị lực và lồi mắt do sưng nề tổ chức hốc mắt. Các triệu chứng của nhiễm trùng nguyên phát thường biểu hiện rõ ràng (ví dụ chảy tiết tổ máu lẫn mủ từ mũi trong viêm xoang, sưng đau quanh hàm khi có áp xe). Thường có sốt. Cần nghi ngờ viêm màng não kèm theo ở trường hợp nhức đầu và tri giác lơ mơ. Một số hoặc tất cả những triệu chứng này có thể sớm thuyêt giảm trong đợt nhiễm trùng.
Hình ảnh do bác sĩ James Garrity cung cấp.
CT do bác sĩ James Garrity cung cấp.
Áp xe dưới màng xương nếu đủ lớn có thể biểu hiện triệu chứng của viêm tổ chức hốc mắt như sưng, đỏ mi mắt, hạn chế vận nhãn, lồi mắt và giảm thị lực.
Chẩn đoán viêm mô tế bào hốc mắt và trước
Đánh giá chủ yếu về lâm sàng
CT hoặc MRI nếu nghi ngờ viêm tổ chức hốc mắt
Chẩn đoán viêm tổ chức trước vách và viêm tổ chức hốc mắt trước hết phải dựa vào lâm sàng. Cần lưu ý các trường hợp chấn thương, côn trùng hoặc động vật cắn không có viêm tổ chức, sót dị vật, phản ứng dị ứng, u và giả u viêm hốc mắt.
Có thể cần vành mi để bộc lộ nhãn cầu khi mi mắt sung nề và những triệu chứng ban đầu của biến chứng nhiễm trùng có thể kín đáo. Nên hội chẩn bác sĩ chuyên khoa mắt khi nghi ngờ bệnh nhân có viêm tổ chức hốc mắt.
Viêm tổ chức hốc mắt trước vách và viêm tổ chức trước vách thường được phân biệt trên lâm sàng. Thường gặp viêm tổ chức trước vách hơn nếu mi mắt sưng nề còn nhãn cầu bình thường. Nguy cơ viêm tổ chức trước vách tăng lên khi có ổ nhiễm trùng ngoài da.
Viêm cân hoại tử (nhiễm trùng mô mềm hoại tử) ở hốc mắt là một dạng viêm mô tế bào trước vách ngăn nặng có thể xâm lấn nhanh chóng vào các mô xung quanh ở mặt phẳng cân. Phẫu thuật cắt lọc là phương pháp điều trị chính, cộng với kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch bổ sung có tác dụng diệt liên cầu khuẩn nhóm A và các vi khuẩn khác (1, 2). Tiên lượng dè dặt.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nếu kết quả không rõ ràng, nếu khó thăm khám trên bệnh nhân (như ở trẻ nhỏ), hoặc nếu có tiết tố mũi (gợi ý viêm xoang), cần chỉ định CT hoặc MRI để loại trừ viêm tổ chức hốc mắt, u hoặc giả u viêm hốc mắt. Chụp MRI tốt hơn chụp CT nếu nghi ngờ có huyết khối xoang hang.
Hướng lồi mắt có thể là một gợi ý của vị trí nhiễm trùng; ví dụ, nhiễm trùng lan xuống từ xoang trán sẽ đẩy nhãn cầu xuống dưới ra ngoài, từ xoang sàng đẩy nhãn cầu sang bên và ra ngoài.
Nuôi cấy máu thường được thực hiện (tốt nhất là trước khi bắt đầu dùng kháng sinh) ở những bệnh nhân bị viêm mô tế bào hốc mắt, nhưng hiệu quả thấp (3). Chọc dich não tủy được thực hiện nếu nghi ngờ viêm màng não. Nuôi cấy dịch xoang cạnh mũi được thực hiện nếu nghi ngờ viêm xoang là nguồn gốc; tuy nhiên, trừ khi được thực hiện trong khi phẫu thuật, các nuôi cấy như vậy không có khả năng ảnh hưởng đến việc xử trí (4). Các xét nghiệm khác ít giá trị.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Wladis EJ: Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmology 67(5):1547-1552. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2022.02.006
2. Tambe K, Tripathi A, Burns J, et al: Multidisciplinary management of periocular necrotising fasciitis: A series of 11 patients. Eye (Lond) 26(3):463-467, 2012. doi: 10.1038/eye.2011.241
3. Mukherjee G, Sufcak K, Hames N, et al: Bugs behind the bulging eyeball: Microbiology and antibiotic management in orbital cellulitis with or without subperiosteal abscess. Clin Pediatr (Phila) 63(2):214-221, 2024. doi: 10.1177/00099228231202158
4. Schein Y, Lin LY, Revere K, et al: Microbial patterns and culture utility in orbital cellulitis. J AAPOS 27(4):200.e1-200.e6, 2023. doi: 10.1016/j.jaapos.2023.05.010
Điều trị viêm mô tế bào hốc mắt và trước
Thuốc kháng sinh
Viêm tổ chức trước vách
Ở những bệnh nhân viêm tổ chức hốc mắt trước vách, điều trị đầu tay là tiêu diệt trực tiếp các tác nhân vi sinh gây viêm xoang (S. pneumoniae, không thể lặp lại được H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis); tuy nhiên, ở các vị trí nhiễm trùng có nhiều vi khuẩn S. aureus kháng methicillin, các bác sỹ lâm sàng nên bổ sung kháng sinh phù hợp (ví dụ, clindamycin, trimethoprim/sulfamethoxazole, hoặc doxycycline để điều trị bằng đường uống và vancomycin để điều trị nội trú). Ở những bệnh nhân có vết thương bẩn, cần phải cẩn thận nhiễm trùng gram âm.
Cân nhấc điều trị ngoại trú trong những trường hợp đã có thể loại trừ viêm tổ chức hốc mắt; trẻ không có biểu hiện của nhiễm trùng toàn thân và cần được chăm sóc cẩn thận bởi bố mẹ hoặc người giám hộ. Bệnh nhân cần được theo dõi sát sao bởi một bác sĩ nhãn khoa. Các lựa chọn điều trị ngoại trú bao gồm amoxicillin / clavulanate 30 mg / kg uống mỗi 8 giờ (đối với trẻ em < 12 tuổi) hoặc 500 mg uống, 8 đến 12 giờ một lần hoặc 875 mg uống, 2 lần mỗi ngày (đối với người lớn) trong 10 ngày. (Có thể cần tăng liều nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng penicillin.)
Đối với bệnh nhân nội trú, có thể cân nhắc ampicillin/sulbactam 50 mg/kg truyền tĩnh mạch 6 giờ một lần (đối với trẻ em) hoặc 1,5 đến 3 g (đối với người lớn) truyền tĩnh mạch 6 giờ một lần (tối đa 8 g ampicillin/ngày) trong 7 ngày. Nếu S. aureus kháng methicillin là một vấn đề cần cân nhắc, thì nên điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp.
Viêm tổ chức hốc mắt
Bệnh nhân viêm tổ chức hốc mắt cần được nhập viện và điều trị bằng liều kháng sinh của viêm màng não (xem bảng Kháng sinh tĩnh mạch thông thường điều trị viêm màng não nhiễm khuẩn). Cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba, chẳng hạn như cefotaxime 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch cứ sau 6 giờ (đối với trẻ em < 12 tuổi) hoặc 1 g đến 2 g đường tĩnh mạch, 6 giờ một lần (đối với người lớn) trong 14 ngày, là một phương án khi bị viêm xoang; imipenem, ceftriaxone và piperacillin/tazobactam là những phương án khác.
Nếu viêm mô tế bào liên quan đến chấn thương hoặc dị vật, việc điều trị nên bao gồm các mầm bệnh gram dương, bao gồm cả kháng methicillin S. aureus nếu ở một khu vực phổ biến (vancomycin 1 g IV mỗi 12 giờ), và mầm bệnh gram âm (ví dụ, ertapenem 1g tĩnh mạch một lần/ngày), và được dùng trong 7 đến 10 ngày hoặc cho đến khi cải thiện lâm sàng (1).
Nếu nghi ngờ mầm bệnh kỵ khí (như trường hợp nhiễm trùng răng miệng), metronidazole thường được sử dụng.
Phẫu thuật giảm áp hốc mắt, dẫn lưu áp xe, mở thông xoang nhiễm khuẩn hoặc phối hợp được chỉ định trong các trường hợp:
Giảm thị lực.
Nghi ngờ có ổ mủ hoặc dị vật.
Chẩn đoán hình ảnh cho thấy áp xe dưới màng xương lớn hoặc áp xe hốc mắt.
Kháng sinh không giải quyết được nhiễm trùng.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Những điểm chính
Viêm tổ chức trước vách và viêm tổ chức hốc mắt phân biệt bởi vị tri trước hay sau vách hốc mắt.
Viêm mô tế bào hốc mắt thường do sự lan truyền tiếp giáp của viêm xoang sàng hoặc xoang trán, trong khi viêm mô tế bào trước vách ngăn thường do tình trạng lan truyền tiếp giáp từ các chấn thương tại chỗ trên mặt hoặc mí mắt, vết cắn của côn trùng hoặc động vật, viêm kết mạc và chắp hoặc lẹo.
Cả hai chứng bệnh này có thể gây đau, sưng, nóng, đỏ hoặc đổi màu mi mắt và sốt.
Viêm tổ chức hốc mắt thường gặp hơn nếu có hạn chế vận nhãn, đau tăng khi di động nhãn cầu, lồi mắt hoặc giảm thị lực.
Cần điều trị bằng kháng sinh, chỉ phẫu thuật khi viêm tổ chức hốc mắt phức tạp (ví dụ: áp xe, dị vật, giảm thị lực, điều trị kháng sinh thất bại).
