Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)

Các triệu chứng khớp, bao gồm viêm khớp từng đợt, viêm đa khớp cấp tính, gặp ở 90% bệnh nhân và có thể xuất hiện trước những triệu chứng khác nhiều năm. Hầu hết viêm đa khớp ở lupus là viêm khớp không gây phá hủy và biến dạng. Tuy nhiên, khi bệnh diễn biến lâu dài có thể xuất hiện biến dạng khớp không có bào mòn xương (ví dụ, khớp bàn ngón tay và khớp nóng tay bị biến dạng lệch trục bên trụ hoặc biến dạng ngón tay hình cổ thiên nga mà không có bào mòn xương hoặc sụn [viêm khớp Jaccoud], tuy hiếm gặp). Cũng như nhiều bệnh mạn tính khác, tỷ lệ của bệnh đau xơ cơ ngày càng tăng, và có thể gây chẩn đoán nhầm với SLE ở bệnh nhân có biểu hiện đau khớp ngoại vi, đau toàn thân và mệt mỏi.

Các tổn thương da bao gồm ban đỏ cánh bướm ở gò má (ban phẳng hoặc sần) làm mất rãnh mũi má. Không có sẩn và mụn mủ và có teo da giúp phân biệt SLE với bệnh rosacea. Một dạng ban đỏ khác, là các nốt phẳng hoặc sẩn có thể gặp ở nhiều nơi trên cơ thể, bao gồm các vùng tiếp xúc với ánh nắng của mặt và cổ, ngực trên và khuỷu tay. Hiếm khi gặp phồng rộp da và loét da, mặt dù hay gặp các vết loét tái phát ở niêm mạc (đặc biệt ở vùng trung tâm của vòm miệng, gần vùng nối giữa vòm cứng và vòm mềm, niêm mạc má và lợi, và vách mũi trước), đôi khi được gọi là biểu hiện niêm mạc của bệnh lupus; các tổn thương này đôi lúc giống với hoại tử biểu bì do nhiễm độc.

Lupus dạng đĩa (ngón tay)

Hình ảnh

Hình ảnh của BS. Karen McKoy.

Rụng tóc lan tỏa hay từng mảng hay gặp ở giai đoạn hoạt động của SLE. Viêm mô mỡ có thể gây nên những nốt tổn thương dưới da (đôi khi gọi là viêm mô mỡ của bệnh lupus). Các tổn thương da của viêm mạch thường có các ban đỏ lấm chấm ở bàn tay và các ngón tay, ban đỏ quanh móng tay, hoại tử nếp gấp móng, mày đay và ban xuất huyết có thể sờ thấy được. Ban xuất huyết có thể xuất hiện thứ phát sau hạ tiểu cầu. Mẫn cảm với ánh sáng gặp ở một số bệnh nhân.

Lupus ban đỏ tumidus có đặc điểm là các mảng lớn màu hồng không để lại sẹo và/hoặc các nốt sần, đôi khi là các ban vòng ở các vùng tiếp xúc với ảnh sáng.

Lupus ban đỏ hệ thống (ban ở gò má)

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Bệnh lupus Chilblain có đặc điểm là các nốt đau, có màu đỏ tươi tới màu đỏ sẫm ở ngón tay, ngón chân, mũi, tai xuất hiện khi thời tiết lạnh. Một số bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có mảng lichen phẳng.

Hội chứng Raynaud do co thắt mạch ở các ngón tay và chân làm ngón có màu nhợt và tím.

(Xem thêm Các dạng Lupus.)

Các biểu hiện tim phổi thường bao gồm: viêm màng phổi tái phát, có hay không có tràn dịch màng phổi. Viêm phổi hiếm gặp, mặc dù hay gặp suy giảm chức năng phổi nhẹ. Xuất huyết phế nang lan tỏa đôi khi xảy ra. Tiên lượng thường xấu. Các biến chứng khác bao gồm tắc mạch phổi, tăng áp động mạch phổi, và hội chứng phổi thu nhỏ. Các biến chứng tim bao gồm viêm màng ngoài tim (thường gặp nhất) và viêm cơ tim. Các biến chứng nghiêm trọng, hiếm gặp là viêm động mạch vành, tổn thương van tim và viêm nội tâm mạc Libman-Sacks. Xơ vữa động mạch tiến triển là nguyên nhân ngày càng tăng của mắc bệnh và tử vong. Block tim bẩm sinh có thể gặp ở trẻ sơ sinh mà mẹ có kháng thể kháng Ro (SSA) hoặc La (SSB).

Nổi hạch toàn thân hay gặp, đặc biệt ở trẻ em, người trẻ tuổi và người Da đen, tuy nhiên, bệnh hạch trung thất không hay gặp. Lách to xảy ra ở 10% số bệnh nhân.

Triệu chứng thần kinh có thể do tổn thương bất kỳ phần nào của thần kinh trung ương hay ngoại vi hoặc màng não. Suy giảm nhận thức mức độ nhẹ hay gặp. Cũng có thể có nhức đầu, thay đổi nhân cách, đột qụy, xuất huyết dưới nhện, động kinh, rối loạn tâm thần, viêm màng não vô khuẩn, bệnh thần kinh ngoại vi và sọ, viêm tủy cắt ngang, múa giật múa vờn hoặc rối loạn chức năng não.

Tổn thương thận có thể gặp ở bất kỳ thời điểm nào và có thể là triệu chứng duy nhất của SLE (xem Viêm thận do lupus). Có thể lành tính và không triệu chứng hoặc tiến triển và gây tử vong. Các tổn thương thận có thể ở mức độ nghiêm trọng từ viêm cầu thận cục bộ, thường lành tính, tới tổn thương lan tỏa, có khả năng gây tử vong, viêm cầu thận tăng sinh màng. Các biểu hiện hay gặp bao gồm protein niệu (thường gặp nhất), trụ niệu do các trụ hồng cầu hoặc bạch cầu, tăng huyết áp và phù. Viêm cầu thận ở lupus ở giai đoạn sớm có thể chẩn đoán nhầm với viêm đường tiết niệu không triệu chứng.

Các biểu hiện sản khoa bao gồm mất thai ở giai sớm và muộn. Ở bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid, nguy cơ sảy thai tái phát tăng lên. Mang thai có thể thành công (xem SLE trong thai kỳ), đặc biệt là sau 6 đến 12 tháng lui bệnh, nhưng lupus ban đỏ hệ thống thường có các đợt cấp trong quá trình mang thai và đặc biệt là giai đoạn sau sinh. Nên bắt đầu mang thai khi đạt được lui bệnh. Trong thời kỳ mang thai, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu về đợt cấp hoặc các triệu chứng huyết khối và được theo dõi bởi đội ngũ bác sĩ nhiều chuyên khoa bao gồm cả bác sĩ sản khoa chuyên khoa sâu về thai nghén có nguy cơ cao. Phụ nữ có kháng thể SSA dương tính nên có siêu âm tuần thai ở tuần 18 và tuần 26 để đánh ngăn chặn tim bẩm sinh.

Các biểu hiện huyết học bao gồm thiếu máu (thiếu máu do bệnh mạn tính, thiếu máu tán huyết tự miễn), giảm bạch cầu (thường là giảm bạch cầu lympho, với < 1500 tế bào/mcL) và giảm tiểu cầu (thường nhẹ nhưng đôi khi giảm tiểu cầu tự miễn đe dọa tính mạng). Huyết khối động mạch hay tĩnh mạch tái phát, giảm tiểu cầu và có nguy cơ cao xảy ra các biến chứng sản khoa ở bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid. Huyết khối có thể gây nên nhiều biến chứng của SLE, bao gồm các biến chứng sản khoa. Hội chứng kích hoạt đại thực bào có thể xảy ra.

Biểu hiện của đường tiêu hóa có thể do viêm mạch ở ruột hoặc giảm nhu động ruột. Ngoài ra, viêm tụy có thể hiếm khi là kết quả của SLE. Các biểu hiện có thể bao gồm đau bụng do viêm huyết thanh, buồn nôn, nôn ói, biểu hiện thủng ruột, và giả tắc ruột. SLE hiếm khi gây ra tổn thương ở nhu mô gan.

Xét nghiệm fluorescent cho ANA là xét nghiệm ban đầu tốt nhất cho SLE ở bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu tương ứng; các xét nghiệm ANA dương tính (thường ở nồng độ cao: > 1:80) gặp ở > 98% người bị SLE. Tuy nhiên, các xét nghiệm ANA dương tính cũng có thể gặp ở viêm khớp dạng thấp, các bệnh mô liên kết khác, bệnh tuyến giáp tự miễn, ung thư, và thậm chí ở người bình thường. Tỷ lệ dương tính giả thay đổi từ khoảng 3% với nồng độ ANA là 1: 320 tới khoàng 30% đối với nồng độ ANA là 1:40 trong nhóm người khỏe mạnh. Các thuốc như hydralazine, procainamide và chất đối kháng yếu tố hoại tử u-alpha có thể làm cho kết quả ANA dương tính như hội chứng lupus; nồng độ ANA có thể trở về bình thường khi dừng thuốc. Khi ANA dương tính nên làm ngay các xét nghiệm đặc hiệu như kháng thể anti-dsDNA; kháng thể anti-dsDNA có nồng độ cao là xét nghiệm có độ đặc hiệu cao ở SLE nhưng gặp ở < 70% số người bị SLE.

Xét nghiệm ANA rất nhạy, nhưng nó không đặc hiệu với SLE; do đó cần phải tìm bằng chứng về các tự kháng thể khác để chẩn đoán bệnh. Chúng bao gồm Ro (SSA), La (SSB), Smith (Sm), ribonucleoprotein (RNP) và dsDNA. Ro chủ yếu ở tương bào; kháng thể kháng Ro thường dương tính ở bệnh nhân SLE có kháng thể ANA âm tính và tổn thương da mạn tính. Anti-Ro là kháng thể gây ra bệnh lupus sơ sinh và block tim bẩm sinh. Anti-Sm có độ đặc hiệu cao với SLE nhưng giống như anti-dsDNA nó có độ nhạy thấp. Anti-RNP gặp ở bệnh nhân SLE, bệnh mô liên kết hỗn hợp, và thường gặp ở các bệnh tự miễn hệ thống khác, xơ cứng bì toàn thể.

Giảm bạch cầu (thường là giảm bạch cầu lympho) hay gặp. Thiếu máu tán huyết có thể xảy ra, nhưng lượng huyết sắc tố và hồng cầu thấp thường là do thiếu máu của bệnh mạn tính. Giảm tiểu cầu trong SLE có thể khó khăn hoặc không thể phân biệt được với xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối trừ khi bệnh nhân có các triệu chứng khác của SLE và/hoặc kháng thể đặc hiệu SLE (anti-dsDNA hoặc anti-Sm). Xét nghiệm huyết thanh dương tính giả cho bệnh giang mai có ở 5 đến 10% bệnh nhân SLE. Những kết quả xét nghiệm này có thể liên quan với lupus chống đông lupus và kéo dài thời gian prothrombin. Các giá trị bất thường trong một hoặc nhiều xét nghiệm cho thấy có sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid (ví dụ, kháng thể kháng cardiolipin), và kháng thể này sau đó nên được định lượng bằng kỹ thuật ELISA. Các kháng thể kháng phospholipid có liên quan đến huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch, giảm tiểu cầu, và trong thai kỳ, gây sẩy thai tự phát hoặc thai lưu nhưng có thể xuất hiện ở bệnh nhân không có triệu chứng.

Các xét nghiệm khác giúp theo dõi mức độ nặng của bệnh và định hướng điều trị. Nồng độ bổ thể trong huyết thanh (C3, C4) thường giảm khi bệnh ở giai đoạn hoạt động và thường thấp nhất ở bệnh nhân viêm thận hoạt động. Tốc độ máu lắng tăng trong giai đoạn hoạt động của bệnh. Nồng độ protein phản ứng C không nhất thiết phải tăng; nồng độ cao làm tăng mối lo ngại về nhiễm trùng và/hoặc viêm thanh mạc.

Sàng lọc tổn thương thận nên bắt đầu bằng xét nghiệm phân tích nước tiểu. Trụ hồng cầu (RBC) và/hoặc trụ bạch cầu gợi ý viêm thận đang hoạt động. Xét nghiệm nước tiểu nên được thực hiện đều đặn (mỗi 3 đến 6 tháng), ngay cả khi bệnh nhân có biểu hiện lui bệnh, vì tổn thương thận có thể không có triệu chứng. Protein niệu có thể được ước tính bằng tỷ lệ protein/creatinine trong nước tiểu hoặc được đo bằng cách lấy nước tiểu 24 giờ. Sinh thiết thận được chỉ định ở những bệnh nhân có bài tiết protein > 500 mg/ngày và có tiểu máu (được cho là do cầu thận) hoặc trụ hồng cầu và rất hữu ích trong việc đánh giá tình trạng bệnh thận (ví dụ: viêm đang hoạt động so với sẹo sau viêm) và trong hướng dẫn trị liệu. Bệnh nhân suy thận mạn tính và hận xơ hóa hầu hết cầu thận thường là do không ấp ứng với các liệu pháp ức chế miễn dịch tích cực.

Đau khớp thường được kiểm soát bằng NSAID. Tuy nhiên, việc sử dụng NSAID mạn tính không được khuyến khích vì các tác dụng phụ của đường tiêu hóa (ví dụ, bệnh loét dạ dày) độc tính mạch vành và độc tính thận (ví dụ viêm thận kẽ, hoại tử nhú). Thuốc bôi (corticosteroid, tacrolimus) có thể được sử dụng cho bệnh ngoài da, thường dưới sự hướng dẫn của bác sĩ da liễu.

Thuốc chống sốt rét, như hydroxychloroquine, rất hữu ích cho các biểu hiện ở khớp và da. Hydroxychloroquine làm giảm tần suất bùng phát SLE và giảm tỷ lệ tử vong, do đó được sử dụng ở hầu hết các bệnh nhân mắc SLE. Liều là 5 mg/kg trọng lượng cơ thể thực, theo đường uống, 1 lần/ngày. Cần phải kiểm tra mắt trước khi bắt đầu điều trị để loại trừ bệnh hoàng điểm vì sử dụng hydroxychloroquine dài ngày làm tăng nguy cơ mắc bệnh hoàng điểm. Kiểm tra mắt nên được thực hiện hàng năm sau khi thuốc đã điều trị thuốc 5 năm để đánh giá độc tính trên võng mạc. Các thuốc thay thế bao gồm chloroquine 250 mg uống lần/ngày và quinacrine 50 đến 100 mg uống một lần/ngày. (Xem thêm khuyến nghị về sàng lọc bệnh võng mạc do Chloroquine và Hydroxychloroquine). Hydroxychloroquine hiếm khi gây độc cơ vân hoặc cơ tim.

Methotrexate (15 đến 20 mg uống hoặc tiêm dưới da mỗi tuần một lần), azathioprine (2 mg/kg uống mỗi ngày một lần) hoặc mycophenolate mofetil (1 đến 1,5 gam uống hai lần mỗi ngày) có thể được thêm vào hydroxychloroquine ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ đến không kiểm soát được bệnh từ nhẹ đến vừa phải, những người này nếu không sẽ là ứng cử viên cho một đợt điều trị bằng corticosteroid. Mục tiêu cuối cùng là duy trì sự thuyên giảm bệnh mà không cần dùng corticosteroid hoặc chỉ với liều thấp nhất có thể.

Belimumab (10 mg/kg đường tĩnh mạch 2 tuần một lần với 3 liều, sau đó 10 mg/kg đường tĩnh mạch mỗi tháng một lần hoặc 200 mg tiêm dưới da mỗi tuần một lần) nên được cân nhắc nếu bệnh nhân mắc bệnh không kiểm soát được hoặc các đợt bùng phát thường xuyên, đặc biệt đối với khớp, da hoặc biểu hiện huyết học không nghiêm trọng (2). Thuốc có thể được sử dụng cùng với hydroxychloroquine và phối hợp với các loại thuốc khác tùy thuộc vào hệ thống cụ thể có liên quan và mức độ nặng của bệnh.

Điều trị bao gồm các phác đồ kiểm soát biểu hiện nặng cấp tính, sau đó là phác đồ duy trì. Corticosteroid là liệu pháp bậc một. Phối hợp của một corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác thường được sử dụng trong bệnh thận hoạt động nặng hoặc suy giảm chức năng hệ thần kinh trung ương.

Biến chứng này có bằng chứng rõ ràng nhất về hiệu quả điều trị là: Viêm thận lupus. Methylprednisolone 1 g bằng cách truyền tĩnh mạch chậm (1 giờ) trong 3 ngày thường là điều trị ban đầu, mặc dù bằng chứng thử nghiệm cho liệu pháp corticosteroid xung này còn thiếu. Sau đó, prednisone uống với liều 0,5 đến 1 mg/kg mỗi ngày một lần (thường là 40 đến 60 mg mỗi ngày một lần) được bắt đầu và liều lượng được điều chỉnh theo biểu hiện của SLE. Corticosteroid nên được giảm liều ngay khi bệnh cho phép, thường trong vòng 6 tháng, để hạn chế tác dụng bất lợi. Cyclophosphamide (xem bảng Phác đồ Cyclophosphamide đường tĩnh mạch trong điều trị Lupus ban đỏ hệ thống) hoặc mycophenolate mofetil (3 g đường uống mỗi ngày, dưới dạng 2 liều) cũng được sử dụng để điều trị gây cảm ứng cùng với corticosteroid.

Gần đây, việc thêm belimumab với liều 10 mg/kg đường tĩnh mạch mỗi tháng một lần vào corticosteroid và mycophenolate hoặc corticosteroid và cyclophosphamide đã được chứng minh là dẫn đến đáp ứng thận tốt hơn và đáp ứng thận hoàn toàn sau 6 tháng so với corticosteroid và mycophenolate hoặc corticosteroid và cyclophosphamide đơn thuần. (3). Vocloscorin với liều 23,7 mg uống hai lần một ngày phối hợp với mycophenolate mofetil và một liệu trình corticosteroid giảm dần nhanh chóng đã được chứng minh là dẫn đến kết quả thận tốt hơn sau một năm so với corticosteroid và mycophenolate mofetil đơn độc (4). Cả belimumab và voclosporin hiện nay thường được sử dụng để điều trị viêm thận lupus (loại III, IV, V), nhưng vẫn chưa có hướng dẫn rõ ràng về việc sử dụng các thuốc này (5). Phân loại viêm thận lupus dựa trên kết quả mô học trên sinh thiết thận (xem bảng Phân loại viêm thận Lupus).

Cyclophosphamide sử dụng trong hơn 6 tháng không được khuyến khích vì độc tính tiềm ẩn, bao gồm tăng nguy cơ ung thư. Sau khi kiểm soát được bệnh, bệnh nhân được chuyển sang dùng mycophenolate mofetil (1 đến 1,5 g uống 2 lần/ngày) hoặc azathioprine (0,5 đến 1,5 mg/kg uống 2 lần/ngày) để duy trì. Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đang được cân nhắc sử dụng cyclophosphamide nên được thông báo về nguy cơ nhiễm độc tuyến sinh dục và được tư vấn về khả năng sinh sản để bảo vệ buồng trứng hoặc thu hoạch trứng khi có thể.

Trong bệnh lupus hệ thần kinh trung ương, bao gồm viêm tủy ngang, các khuyến nghị điều trị dựa trên bằng chứng giai thoại, và các lựa chọn bao gồm cyclophosphamide đường tĩnh mạch hoặc rituximab đường tĩnh mạch (ví dụ: 1 g vào ngày 1 và ngày 15 được cho dùng trong khoảng thời gian 6 tháng) cùng với corticosteroid.

Liệu pháp bậc một đối với giảm tiểu cầu và thiếu máu tan máu bao gồm corticosteroid liều trung bình hoặc cao (thường là prednisone, 1 mg/kg mỗi ngày, tối đa 80 mg mỗi ngày) cùng với thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine 2 mg/kg uống mỗi ngày một lần hoặc mycophenolate mofetil 1 g uống, 12 giờ một lần). Truyền tĩnh mạch IgG 400 mg/kg một lần/ngày trong 5 ngày liên tiếp hoặc 1 g/kg ngày một lần trong 2 ngày có thể có hiệu quả, đặc biệt nếu không được dùng corticosteroid liều cao (ví dụ như ở bệnh nhân bị nhiễm trùng hoạt động). Rituximab là một lựa chọn thay thế cho các trường hợp khó chữa (2).

Bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối có thể được chỉ định ghép thận, một liệu pháp thay thế chạy thận, với tỷ lệ thành công cao, đặc biệt nếu bệnh đã được thuyên giảm.

Cải thiện mức độ nặng của SLE thường đạt được sau 4 đến 12 tuần điều trị. Huyết khối hoặc tắc mạch não, mạch phổi hay mạch tạng thường cần phải điều tị bằng heparin ngắn ngày và điều trị kéo dài hơn với warfarin. Nếu chẩn đoán hội chứng chống phospholipid, liệu pháp suốt đời (thường là warfarin) thường được chỉ định. Chỉ số chuẩn hóa quốc tế mục tiêu ban đầu thường là 2 đến 3.

Một loại thuốc mới anifrolumab (kháng thể đơn dòng IgG1κ với thụ thể interferon loại I), với liều 300 mg đường tĩnh mạch 4 tuần một lần, có thể được thêm vào liệu pháp tiêu chuẩn để kiểm soát lupus ban đỏ hệ thống từ trung bình đến nặng, đặc biệt ở những người mắc bệnh da nặng. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc bệnh tâm-thần kinh hoặc bệnh thận tiến triển và nặng không được đưa vào thử nghiệm then chốt. (6).

Bệnh ở giai đoạn mạn tính nên được điều trị bằng liều corticosteroid thấp nhất (ví dụ, prednisone uống ≤ 7,5 mg một lần mỗi ngày hoặc tương đương) và các thuốc khác giúp kiểm soát sự viêm (ví dụ, thuốc chống sốt rét, thuốc ức chế miễn dịch [mycophenolate mofetil hoặc azathioprine]) để duy trì sự thuyên giảm bệnh (2). Việc điều trị nên được dựa trên các biểu hiện lâm sàng, mặc dù vậy cần theo dõi nồng độ kháng thể kháng dsDNA hoặc bổ thể, đặc biệt nếu các yếu tố này đã từng có liên quan với mức độ hoạt động của bệnh. Tuy nhiên, nồng độ kháng thể kháng dsDNA hoặc nồng độ bổ thể có thể không song song với các đợt cấp không có tổn thương thận. Các xét nghiệm máu và nước tiểu thích hợp khác có thể được chỉ định để đánh giá tổn thương ở các cơ quan cụ thể.

Nên bổ sung Canxi, vitamin D, và điều trị bằng bisphosphonate (xem phần phòng chống loãng xương) ở bệnh nhân dùng corticosteroid trong thời gian dài.

Nếu sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch kết hợp, bệnh nhân nên được điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội, chẳng hạn như Pneumocystis jirovecii (xem phòng ngừa viêm phổi do Pneumocystis jirovecii) và vắc-xin chống nhiễm trùng thông thường (ví dụ: viêm phổi liên cầu, cúm, COVID-19).

Tất cả bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về xơ vữa động mạch, và giảm nguy cơ tim mạch là một phần quan trọng trong kiểm soát bệnh (xem điều trị chứng xơ vữa động mạch). Điều trị chống đông máu kéo dài rất quan trọng ở những bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid và tiền sử huyết khối (xem thêm Thuốc chống đông).

Phụ nữ mang thai nên duy trì hydroxychloroquine trong suốt thai kỳ, và aspirin liều thấp cũng được khuyến cáo. Khi có biểu hiện lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid, như có huyết khối trước đó, nên dùng liệu pháp chống đông máu với heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn. Nếu phụ nữ có thai có kháng thể kháng phospholipid dương tính và bị thai lưu hoặc sẩy thai ở tam cá nguyệt thứ nhất, có thể dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn trong suốt thai kỳ và 6 tuần sau sinh. Khi bệnh nhân có huyết thanh dương tính nhưng trước đó không có các biến chứng sản khoa hay huyết khối, các khuyến cáo dùng thuốc chống đông thường ít rõ ràng. Đồng quản lý bởi bác sĩ huyết học, bác sĩ sản khoa và bác sĩ thấp khớp nên được xem xét khi quản lý những bệnh nhân này.

Mycophenolate mofetil gây quái thai. Do tính gây quái thai này và các kết cục xấu đã biết liên quan đến SLE hoạt động trong thời kỳ mang thai, phụ nữ nên thụ thai lý tưởng sau khi bệnh đã thuyên giảm trong 6 tháng hoặc lâu hơn. Nếu bệnh nhân cần duy trì ức chế miễn dịch (ví dụ, điều trị duy trì liên tục đối với viêm thận lupus), mycophenolate mofetil thường được chuyển sang azathioprine ít nhất 6 tháng trước khi thụ thai.

1. 1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis 66(9):1168–1172, 2007. doi: 10.1136/ard.2006.068676

2. 2. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 78(6):736-745, 2019. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089

3. 3. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 383(12):1117-1128, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001180

4. 4. Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X. Erratum in: Lancet 397(10289):2048, 2021.

5. 5. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int 93(4):789-796, 2018. doi:10.1016/j.kint.2017.11.023

6. 6. Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al: Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 382(3):211-221, 2020. doi:10.1056/NEJMoa1912196