Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) là tình trạng rối loạn chảy máu thường không dẫn đến thiếu máu hoặc giảm bạch cầu. Thông thường, nó là mạn tính ở người lớn, nhưng thường là cấp tính và tự hạn chế ở trẻ em. Không có lách to nếu không có các bệnh nền khác. Chẩn đoán thường dựa trên lâm sàng, dựa trên việc loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu (ví dụ, nhiễm HIV, nhiễm viêm gan C). Điều trị bao gồm corticosteroid, cắt lách, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin hoặc thuốc ức chế tyrosine kinase lách fostamatinib. Đối với chảy máu đe dọa tính mạng, truyền khối tiểu cầu, corticosteroid đường tĩnh mạch, truyền globulin miễn dịch, globulin miễn dịch có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp.
(Xem thêm Tổng quan về rối loạn tiểu cầu.)
Giảm tiểu cầu miễn dịch thường là kết quả từ sự phát triển của một tự kháng thể chống lại một kháng nguyên cấu trúc tiểu cầu. Các kháng thể chống kết tập tiểu cầu này dẫn đến tăng phá hủy tiểu cầu, thường là ở lách và ức chế quá trình sản sinh và giải phóng tiểu cầu từ tế bào nhân khổng lồ.
Trong ITP trẻ em, tự kháng thể có thể được kích hoạt do các kháng nguyên virus. Tác nhân gây bệnh ở người lớn chưa được biết rõ, mặc dù ở một số quốc gia (ví dụ: Nhật Bản, Ý), ITP có liên quan đến nhiễm Helicobacter pylori và việc điều trị nhiễm trùng đã được theo sau bằng cách thuyên giảm ITP (1).
Nhiễm COVID-19 hiếm khi gây ra ITP, nhưng tiêm vắc xin phòng COVID-19 có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm tiểu cầu ở bệnh nhân bị ITP, với một số nghiên cứu báo cáo số lượng tiểu cầu giảm khoảng 6% (2). ITP có khuynh hướng tồi tệ hơn trong thời kỳ mang thai và làm tăng nguy cơ bệnh nặng của mẹ.
Tài liệu tham khảo chung
1. Kuter DJ: The treatment of immune thrombocytopenia (ITP)—focus on thrombopoietin receptor agonists. Annals of Blood Volume 6 March 2021
2. Visser C, Swinkels M, van Werkhoven ED, et al: COVID-19 vaccination in patients with immune thrombocytopenia. Blood Adv 6(6):1637–1644, 2022 doi:10.1182/bloodadvances.2021006379
Triệu chứng và Dấu hiệu của ITP
Mặc dù thường không có triệu chứng và chỉ được xác định bằng số lượng tiểu cầu thấp trong xét nghiệm định kỳ, nhưng khi xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu giảm tiểu cầu miễn dịch bao gồm
Chấm xuất huyết
Chấm xuất huyết và/hoặc vết bầm máu
Chảy máu niêm mạc
Tăng lượng máu kinh
Mệt mỏi
Chức năng nhận thức
Chảy máu tiêu hóa (GI) và tiểu máu ít gặp hơn. Lách có kích thước bình thường trừ khi có phối hợp nhiễm virút cùng hoặc thiếu máu tan máu tự miễn (hội chứng Evans). Giống như các rối loạn khác của sự tăng phá hủy tiểu cầu, ITP cũng liên quan với tăng nguy cơ huyết khối.
Các đốm xuất huyết được đặc trưng bởi những chấm nhỏ màu đỏ như thấy ở đây trên vòm miệng của bệnh nhân này.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Deitcher S. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Các vết bầm máu là những vết bầm tím lớn trên chân của bệnh nhân này.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Deitcher S. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Các đốm xuất huyết được đặc trưng bởi những chấm nhỏ màu đỏ như thấy ở đây trên vòm miệng của bệnh nhân này.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Deitcher S. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Các vết bầm máu là những vết bầm tím lớn trên chân của bệnh nhân này.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Deitcher S. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Chuẩn đoán ITP
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi với tiểu cầu và tiêu bản phết máu ngoại biên
Hiếm khi phải chọc hút dịch tủy xương
Loại trừ các rối loạn giảm tiểu cầu
ITP được nghi ngờ ở những bệnh nhân chỉ có giảm tiểu cầu đơn thuần (ví dụ, CBC và tiêu bản phết máu ngoại biên bình thường). Vì các biểu hiện của giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) là không đặc hiệu, nên các nguyên nhân giảm tiểu cầu đơn độc khác có thể hồi phục được (ví dụ: thuốc, chất kích thích, rượu, rối loạn tăng sinh lympho, các bệnh tự miễn khác, nhiễm vi rút) cần được loại trừ bằng đánh giá lâm sàng và xét nghiệm thích hợp. Thông thường, bệnh nhân cần được xét nghiệm đông máu, gan, và virus viêm gan C và HIV. Cần đánh giá xét nghiệm tiêu bản phết máu ngoại biên để đánh giá kích thước và độ hạt của tiểu cầu và để có thể loại trừ các nguyên nhân chính khác gây giảm tiểu cầu như ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), giảm tiểu cầu di truyền và bệnh bạch cầu. Xét nghiệm tìm kháng thể kháng tiểu cầu có thể hỗ trợ chẩn đoán trong một số trường hợp (1). Tỷ lệ tiểu cầu chưa trưởng thành có thể tăng cao trong ITP khi số lượng tiểu cầu ở mức thấp < 50.000/mcL (< 50 × 109/L).
Xét nghiệm tủy xương không bắt buộc nhưng được thực hiện nếu xét nghiệm máu hoặc xét nghiệm tiêu bản máu cho thấy có bất thường ngoài giảm tiểu cầu, khi các đặc điểm lâm sàng không điển hình hoặc nếu bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị tiêu chuẩn (ví dụ: corticosteroid). Ở bệnh nhân với ITP, xét nghiệm tủy xương cho thấy số lượng mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng lên trong một mẫu tủy xương bình thường.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS, Smith DB, Goodarzi K, Fogerty AE, Sykes DB, Kuter DJ: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
Điều trị ITP
Corticosteroid đường uống
Globulin miễn dịch (IVIG)
Globulin miễn dịch anti-D đường truyền
Đôi khi cắt lách
Chất chủ vận thụ thể của thrombopoietin (TPO-RA)
Rituximab
Fostamatinib
Các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ: mycophenolate, azathioprine, cyclosporine)
Đối với xuất huyết trầm trọng, IVIG, globulin miễn dịch chống D, corticosteroid tĩnh mạch, và/hoặc truyền khối tiểu cầu
Có sẵn một số hướng dẫn (1, 2). Bệnh nhân không có triệu chứng, số lượng tiểu cầu > 30.000/mcL (> 30 × 109/L) và không chảy máu thường không cần điều trị và có thể theo dõi.
Người lớn bị ITP mới được chẩn đoán có chảy máu và số lượng tiểu cầu < 30.000/mcL (< 30 × 109/L) thường được dùng corticosteroid đường uống (ví dụ: prednisone 1 mg/kg uống một lần mỗi ngày) trong 4 ngày. Một phác đồ điều trị khác bằng corticosteroid, có thể hiệu quả tương đương là dexamethasone 40 mg đường uống x 1 lần/ngày, trong 4 ngày. Ở hầu hết bệnh nhân, số lượng tiểu cầu tăng lên trong vòng 2 đến 5 ngày. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, đáp ứng có thể mất từ 2 đến 4 tuần. Khi corticosteroid giảm dần sau khi đáp ứng, hầu hết bệnh nhân đều tái phát. Điều trị corticosteroid nhắc lại có thể có hiệu quả nhưng làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Corticosteroid thường không nên tiếp tục quá 6 tuần đầu tiên; các loại thuốc khác có thể được thử để tránh cắt lách. Nếu điều trị nội khoa có hiệu quả, hầu hết các hướng dẫn khuyên quý vị nên tiếp tục điều trị ít nhất 1 năm trước khi xem xét cắt lách.
Thuốc corticosteroid uống IVIG hoặc globulin miễn dịch anti-D IV cũng có thể được dùng để tăng số lượng tiểu cầu trong giai đoạn nhổ răng, sinh đẻ, phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn khác. Thuốc chủ vận thụ thể Thrombopoietin (TPO-RA, ví dụ: romiplostim, eltrombopag, avatrombopag) cũng có thể được sử dụng (như liệu pháp bước hai) trước các thủ thuật xâm lấn nhưng không nên sử dụng khi sinh con. Globulin miễn dịch kháng D IVIG và đường tĩnh mạch cũng rất hữu ích cho chảy máu đe dọa tính mạng trong giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) nhưng hiếm khi được sử dụng để điều trị bệnh mạn tính vì đáp ứng của chúng có thể kéo dài chỉ vài ngày đến vài tuần.
Cắt lách có thể đạt được lui bệnh hoàn toàn ở khoảng hai phần ba số bệnh nhân tái phát sau khi điều trị corticosteroid ban đầu. Cắt lách thường được dành riêng cho những bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng (ví dụ: < 15.000/mcL [< 15 × 109/L]) mà nguy cơ chảy máu không thể kiểm soát được bằng liệu pháp nội khoa hoặc những người bệnh vẫn tồn tại sau 12 tháng. Nếu giảm tiểu cầu có thể được kiểm soát bằng phương pháp điều trị nội khoa bậc hai, cắt lách thường không cần thiết (1, 2). Cắt lách làm tăng nguy cơ huyết khối và nhiễm trùng (đặc biệt với các vi khuẩn có vỏ như phế cầu); bệnh nhân cần tiêm phòng Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Neisseria meningitidis (tốt nhất > 2 tuần trước khi làm phẫu thuật).
Điều trị bậc hai
Điều trị bậc hai dành cho bệnh nhân giảm tiểu cầu miễn dịch
Đang trì hoãn cắt lách để hi vọng lui bệnh
Không đủ điều kiện hoặc từ chối cắt lách
Đã cắt lách không hiệu quả
Những bệnh nhân như vậy thường có số lượng tiểu cầu < 10.000 đến 20.000/mcL (< 10 to 20 × 109/L) và do đó có nguy cơ chảy máu. Điều trị bước hai bao gồm các chất chủ vận thụ thể thrombopoietin (TPO-RAs), rituximab, fostamatinib hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Thuốc chủ vận thụ thể Thrombopoietin, chẳng hạn như romiplostim 1 mcg/kg đến 10 mcg/kg tiêm dưới da mỗi tuần một lần, eltrombopag 25 mg đến 75 mg qua đường uống một lần/ngày và avatrombopag 20 mg đến 40 mg qua đường uống một lần/ngày có tỷ lệ đáp ứng > 85%. TPO-RA thường cần được sử dụng liên tục để duy trì số lượng tiểu cầu > 50.000/mcL (> 50 × 109/L), nhưng dữ liệu cho thấy rằng 1/3 số người trưởng thành sẽ thuyên giảm không cần điều trị sau 1 năm và > 50% sau đó 2 năm.
Rituximab (375 mg/m2 đường tĩnh mạch mỗi tuần một lần trong 4 tuần) có tỷ lệ đáp ứng là 57%, nhưng chỉ 21% số bệnh nhân trưởng thành vẫn thuyên giảm sau 5 năm (3). Các chế độ dùng thuốc thay thế cũng có hiệu quả (ví dụ, các liều 1000 mg tĩnh mạch được cho dùng cách nhau 2 tuần). Rituximab có thể ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng với tiêm chủng trong 6 đến 12 tháng.
Fostamatinib, một chất ức chế tyrosine kinase lách, có tỷ lệ đáp ứng là 18%. Liều là 100 mg uống hai lần mỗi ngày, tăng lên 150 mg hai lần mỗi ngày sau 1 tháng nếu số lượng tiểu cầu không tăng lên > 50.000/mcL (> 50 × 109/L) (4).
Có thể cần phải ức chế miễn dịch mạnh hơn bằng các thuốc như cyclophosphamide, cyclosporine, mycophenolate hoặc azathioprine ở những bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc khác và bị giảm tiểu cầu nặng, có triệu chứng.
Chảy máu đe dọa mạng sống trong ITP
Ở trẻ em hoặc người lớn bị giảm tiểu cầu miễn dịch và chảy máu đe dọa tính mạng, cố gắng phong tỏa thực bào nhanh chóng bằng cách cho IVIG 1 g/kg x 1 lần/ngày trong 1 đến 2 ngày hoặc ở bệnh nhân Rh dương tính, một liều duy nhất globulin miễn dịch kháng D 75 mcg/kg đường tĩnh mạch. Globulin miễn dịch anti - D tĩnh mạch chỉ có hiệu quả ở những bệnh nhân không cắt lách và có thể có phối hợp với các biến chứng nghiêm trọng như tan máu trầm trọng và đông máu nội mạch rải rác. Điều trị IVIG thường khiến số lượng tiểu cầu tăng lên trong vòng 2 ngày đến 4 ngày, nhưng số lượng này vẫn ở mức cao chỉ trong 2 tuần đến 4 tuần.
Methylprednisolone liều cao (1 g đường tĩnh mạch x 1 lần/ngày trong 3 ngày) dễ sử dụng hơn IVIG hoặc globulin miễn dịch kháng D đường tĩnh mạch nhưng có thể không hiệu quả.
Bệnh nhân bị ITP và chảy máu đe dọa tính mạng cũng được truyền khối tiểu cầu. Truyền khối tiểu cầu không được sử dụng dự phòng.
Vincristine (1,4 mg/m2, liều tối đa 2 mg) cũng đã được sử dụng trong trường hợp khẩn cấp nhưng có thể gây ra bệnh lý thần kinh khi sử dụng nhiều lần.
Sử dụng TPO-RA sớm cũng có thể có hiệu quả khi kết hợp với các liệu pháp ở trên (5, 6).
Điều trị ITP trẻ em
Điều trị trẻ bị giảm tiểu cầu miễn dịch thường mang tính hỗ trợ vì hầu hết trẻ đều tự hồi phục (7). Ngay cả sau vài tháng hoặc nhiều năm giảm tiểu cầu, hầu hết trẻ em đều tự khỏi. Nếu có chảy máu niêm mạc, có thể dùng corticosteroid hoặc IVIG. Sử dụng corticosteroid và IVIG đang gây tranh cãi bởi vì số lượng tiểu cầu tăng lên có thể không cải thiện được hiệu quả lâm sàng. Tuy nhiên, nếu giảm tiểu cầu nặng và có triệu chứng > 6 tháng thì nên xem xét dùng TPO-RA (ví dụ: romiplostim, eltrombopag). Ít khi cắt lách ở trẻ em.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al: American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv 3(23):3829–3866, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000966
2. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al: Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv 3(22):3780–3817, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812
3. Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al: Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia. Blood 119:5989–5995, 2012. doi: 10.1182/blood-2011-11-393975
4. Bussel J, Arnold DM, Grossbard E, et al: Fostamatinib for the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo‐controlled trials. Am J Hematol 93: 921–930, 2018. doi: 10.1002/ajh.25125
5. Kuter DJ, Tarantino MD, Lawrence T: Clinical overview and practical considerations for optimizing romiplostim therapy in patients with immune thrombocytopenia. Blood Rev 49:100811, 2021. doi: 10.1016/j.blre.2021.100811
6. Lozano ML, Godeau B, Grainger J, et al: Romiplostim in adults with newly diagnosed or persistent immune thrombocytopenia. Expert Rev Hematol 13(12):1319–1332, 2020. doi: 10.1080/17474086.2020.1850253
7. Neunert CE, Buchanan GR, Imbach P, et al: Bleeding manifestations and management of children with persistent and chronic immune thrombocytopenia: data from the Intercontinental Cooperative ITP Study Group (ICIS). Blood 121(22):4457–4462, 2013 doi:10.1182/blood-2012-12-466375
Tiên lượng ITP
Trẻ thường tự phục hồi, trong vài tuần tới vài tháng thậm chí từ giảm tiểu cầu nặng.
Ở người lớn, tỷ lệ thuyên giảm tự phát xảy ra dưới 10%. Sau khi hoàn thành điều trị ban đầu, khoảng một phần ba số bệnh nhân sẽ thuyên giảm. Có đến 75% số bệnh nhân cải thiện trong vòng 5 năm (1). Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có bệnh nhẹ và ổn định (tức là số lượng tiểu cầu > 30.000/mcL [> 30 × 109/L]) với lượng máu tối thiểu hoặc không chảy máu; tình trạng này thường được phát hiện bằng cách đếm tiểu cầu tự động hiện được thực hiện thường xuyên kèm theo công thức máu.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Sailer T, Lechner K, Panzer S, et al: The course of severe autoimmune thrombocytopenia in patients not undergoing splenectomy. Haematologica 91:1041–1045, 2006.
Những điểm chính
Trong bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), hệ thống miễn dịch phá hủy các tiểu cầu trong tuần hoàn và đồng thời có thể tấn công các tế bào nhân khổng lồ của tủy xương, do đó làm giảm sản sinh tiểu cầu.
Các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu đơn thuần (ví dụ: thuốc, rượu, rối loạn tăng sinh lympho, các bệnh tự miễn khác, nhiễm vi rút) cần phải được loại trừ.
Trẻ em thường tự lui bệnh; người lớn có thể tự lui bệnh trong năm đầu tiên nhưng không phổ biến (khoảng 33%) ở trẻ em sau thời gian đó.
Corticosteroid (và đôi khi là globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG) hoặc globulin miễn dịch kháng D đường tĩnh mạch) là các phương pháp điều trị bước một cho giảm tiểu cầu có chảy máu nặng.
Sinh thiết tủy xương thường không cần thiết trừ khi có các bất thường khác liên quan đến hồng cầu hoặc bạch cầu hoặc ở những bệnh nhân được xem xét để cắt lách không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn bằng corticosteroid hoặc IVIG.
Thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin có hiệu quả cao trong việc duy trì số lượng tiểu cầu an toàn ở > 85% số người lớn.
Nhiễm COVID-19 hiếm khi gây ra ITP, nhưng tiêm vắc xin phòng COVID-19 có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm tiểu cầu ở 2 đến 12% số bệnh nhân mắc ITP.
Cắt lách thường hiệu quả nhưng được dành riêng cho những bệnh nhân mà điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc những người có bệnh vẫn tồn tại sau 12 tháng.
Truyền khối tiểu cầu chỉ khi chảy máu đe dọa tính mạng.
