Viêm cầu thận IgA

(Bệnh thận IgA)

TheoFrank O'Brien, MD, Washington University in St. Louis
Xem xét bởiNavin Jaipaul, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine
Đã xem xét/Đã chỉnh sửa đã sửa đổi Thg 4 2025
v8399271_vi
Bệnh thận do globulin miễn dịch A (IgA) là tình trạng lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA ở cầu thận, biểu hiện là tình trạng đi tiểu ra máu tiến triển chậm, protein niệu và thường là bệnh thận mạn tính. Chẩn đoán dựa trên xét nghiệm nước tiểu và sinh thiết thận. Các phương án điều trị bao gồm thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), corticosteroid và đôi khi là các thuốc ức chế miễn dịch khác. Tiên lượng nói chung là tốt.

Nguồn chủ đề

(Xem thêm Tổng quan về hội chứng viêm thận.)

Bệnh thận IgA là một hội chứng viêm thận, một dạng viêm cầu thận mạn (GN) đặc trưng bởi sự lắng đọng phức hợp miễn dịch IgA trong cầu thận. Đây là dạng viêm cầu thận phổ biến nhất trên toàn thế giới và phổ biến hơn ở các nước châu Á và một số nước châu Âu so với các nước châu Phi và Nam Mỹ (1). Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, với khởi phát đỉnh điểm ở độ tuổi 20 và 30 tuổi và thường ảnh hưởng đến nam giới nhiều hơn nữ giới, mặc dù tỷ lệ hiện mắc khác nhau trên toàn thế giới (2, 3). Một số lượng lớn người khỏe mạnh có lắng đọng IgA ở thận, nhưng không phải tất cả những người có lắng đọng IgA đều phát triển bệnh trêný lâm sàng.

Nguyên nhân vẫn chưa rõ, nhưng bằng chứng cho thấy có thể có một số cơ chế, bao gồm:

  • Tăng tổng hợp IgA1

  • Có khiếm khuyết trong quá trình glycosyl hóa IgA1 làm tăng liên kết với tế bào gian mạch.

  • Giảm độ thanh thải IgA1

  • Có khiếm khuyết ở hệ thống miễn dịch niêm mạc.

  • Sản sinh quá nhiều cytokine kích thích sự tăng sinh tế bào gian mạch.

Bệnh tập trung trong nhiều thành viên một gia đình cũng được biết đến gợi ý có vai trò của các yếu tố di truyền trong cơ chế sinh bệnh và ít nhất ở một vài trường hợp.

Chức năng thận ban đầu bình thường, nhưng bệnh thận có triệu chứng có thể phát sinh. Một vài bệnh nhân với tổn thương thận cấp hoặc bệnh thận mạn, tăng huyết áp nặng hoặc là hội chứng thận hư.

Tài liệu tham khảo chung

  1. 1. Schena FP, Nistor I. Epidemiology of IgA Nephropathy: A Global Perspective. Semin Nephrol 2018;38(5):435-442. doi:10.1016/j.semnephrol.2018.05.013

  2. 2. Goto K, Imaizumi T, Hamada R, et al. Renal pathology in adult and paediatric population of Japan: review of the Japan renal biopsy registry database from 2007 to 2017. J Nephrol 2023;36(8):2257-2267. doi:10.1007/s40620-023-01687-9

  3. 3. Lee M, Suzuki H, Nihei Y, Matsuzaki K, Suzuki Y. Ethnicity and IgA nephropathy: worldwide differences in epidemiology, timing of diagnosis, clinical manifestations, management and prognosis. Clin Kidney J 2023;16(Suppl 2):ii1-ii8. doi:10.1093/ckj/sfad199

Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thận do IgA

Các biểu hiện thông thường nhất là đái máu đại thể dai dẳng hoặc tái phát hoặc đái máu vi thể không triệu chứng với protein niệu mức độ nhẹ. Đau thắt lưng và sốt nhẹ có thể xuất hiện trong giai đoạn cấp. Các triệu chứng khác thường không nổi bật.

Đái máu đại thể thường bắt đầu từ 1 đến 2 ngày sau bệnh có tổn thương niêm mạc và sốt (đường hô hấp trên, xoang, đường ruột), cũng giống như viêm cầu thận cấp sau nhiễm trùng ngoại trừ thời gian xuất hiện đái máu sớm hơn (xuất hiện cùng lúc hoặc ngay sau khi bị sốt). Khi điều này xảy ra với một bệnh đường hô hấp trên, nó đôi khi được nghĩ đến đái máu đồng thời với viêm họng.

Viêm cầu thận tiến triển nhanh là biểu hiện ban đầu ở khoảng 5% số bệnh nhân (1).

Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu

  1. 1. Shimizu A, Takei T, Moriyama T, Itabashi M, Uchida K, Nitta K. Clinical and pathological studies of IgA nephropathy presenting as a rapidly progressive form of glomerulonephritis. Intern Med 2013;52(22):2489-2494. doi:10.2169/internalmedicine.52.0420

Chẩn đoán bệnh thận do IgA

  • Phân tích nước tiểu

  • Sinh thiết thận

Chẩn đoán được nghĩ đến khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

  • Đái máu đại thể, đặc biệt trong vòng 2 ngày bị bệnh có tổn thương niêm mạc kèm theo sốt hoặc đau thắt lưng.

  • Các dấu hiệu phát hiện tình cờ trên xét nghiệm nước tiểu.

  • Đôi khi, viêm cầu thận tiến triển nhanh

Khi các triệu chứng trung bình hoặc nặng, chẩn đoán được xác định bằng sinh thiết thận.

Xét nghiệm nước tiểu thể hiện có đái máu vi thể, thường là hồng cầu biến dạng và đôi khi có trụ hồng cầu. Protein niệu nhẹ (< 1 g/ngày) là tình trạng điển hình và có thể xảy ra mà không có đi tiểu ra máu; hội chứng thận hư xuất hiện ở khoảng 10% số bệnh nhân (1). Nồng độ creatinine huyết thanh thường bình thường.

Sinh thiết thận cho thấy sự lắng đọng IgA và bổ thể (C3) trên nhuộm miễn dịch huỳnh quang, khoang gian mạch giãn rộng cùng với các ổ tổn thương tăng sinh từng phần hoặc hoại tử. Điều quan trọng là, sự lắng đọng IgA ở gian mạch là không đặc hiệu và cũng xảy ra trong nhiều bệnh lý khác, bao gồm viêm mạch do immunoglobulin A, xơ gan, bệnh viêm ruột, bệnh celiac, bệnh vảy nến, nhiễm HIV, ung thư phổi và một số bệnh thấp khớp hệ thống.

Tình trạng lắng đọng IgA ở cầu thận là một đặc điểm chính của bệnh viêm mạch do globulin miễn dịch A và nó có thể không thể phân biệt được với bệnh thận IgA dựa trên các mẫu bệnh phẩm sinh thiết, dẫn đến suy đoán rằng bệnh viêm mạch do globulin miễn dịch A có thể là một dạng toàn thân của bệnh thận do IgA. Tuy nhiên, viêm mạch do globulin miễn dịch A trên lâm sàng có thể phân biệt với bệnh thận do IgA, thường có triệu chứng đái máu, ban xuất huyết, đau khớp và đau bụng.

Các xét nghiệm miễn dịch huyết thanh khác thường không cần thiết. Nồng độ bổ thể thường trong giới hạn bình thường. Nồng độ IgA huyết tương có thể tăng cao và xuất hiện các phức hợp IgA-fibronectin trong tuần hoàn; tuy nhiên, những phát hiện này không hữu ích cho chẩn đoán.

Tài liệu tham khảo chẩn đoán

  1. 1. Kim JK, Kim JH, Lee SC, et al. Clinical features and outcomes of IgA nephropathy with nephrotic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7(3):427-436. doi:10.2215/CJN.04820511

Điều trị bệnh thận do IgA

  • Thường dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) để điều trị tăng huyết áp, creatinin huyết thanh > 1,2 mg/dL (106,08 micromol/L) hoặc macroalbumin niệu (protein niệu > 300 mg/ngày) và mục tiêu protein niệu < 500 mg/ngày

  • Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin endothelin kép (ví dụ: sparsentan) được chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển bệnh nhanh.

  • Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) có thể được thêm vào để điều trị protein niệu dai dẳng mặc dù ức chế angiotensin

  • Corticosteroid dùng cho bệnh tiến triển, bao gồm tăng protein niệu, đặc biệt là trong phạm vi thận hư ( 3 g/ngày) và tăng nồng độ creatinin huyết thanh

  • Corticosteroid và cyclophosphamide chỉ định khi có tổn thương tăng sinh hoặc viêm cầu thận tiến triển nhanh.

  • Ghép tạng khi bệnh tiến triển.

Bệnh nhân có huyết áp bình thường và chức năng thận còn nguyên vẹn (creatinin huyết thanh < 1,2 mg/dL [106,08 micromol/L]) và chỉ có protein niệu nhẹ (< 0,5 g/ngày) thường không được điều trị ngoài việc ức chế angiotensin (bằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB) và thuốc ức chế SGLT2. Bệnh nhân mắc bệnh thận nặng hơn hoặc mắc bệnh protein niệu và đi tiểu ra máu nghiêm trọng hơn thường được chỉ định dùng corticosteroid, lý tưởng nhất là nên bắt đầu dùng trước khi bệnh thận đáng kể phát triển.

Ức chế angiotensin ở bệnh thận IgA

Các thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II được sử dụng làm chúng làm giảm huyết áp, protein niệu và xơ hóa cầu thận. Bệnh nhân có kiểu gen DD cho gen ACE có thể có nguy cơ tiến triển bệnh cao hơn nhưng cũng có thể đáp ứng tốt hơn với thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp, thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB là thuốc hạ huyết áp được lựa chọn ngay cả đối với bệnh thận mạn tính tương đối nhẹ.

Thuốc đối kháng thụ thể endothelin kép

Sparsentan, một loại thuốc đối kháng thụ thể endothelin kép, được sử dụng để kiểm soát protein niệu ở những bệnh nhân mắc bệnh thận IgA có nguy cơ tiến triển bệnh nhanh chóng (được định nghĩa là tỷ lệ protein trên creatinine trong nước tiểu ≥ 1,5). Không nên sử dụng thuốc này làm phương pháp điều trị ban đầu, mà là thuốc được lựa chọn khi thuốc ức chế ACE hoặc ARB thất bại. Thuốc ức chế ACE hoặc ARB nên được dừng lại trước khi bắt đầu dùng thuốc đối kháng thụ thể endothelin (1).

Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose 2

Thuốc ức chế SGLT2 cũng có thể được sử dụng cho những bệnh nhân bị protein niệu thứ phát do bệnh thận do IgA không cải thiện bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB. Trong phân tích nhóm phụ được chỉ định trước của những bệnh nhân mắc bệnh thận IgA, thuốc ức chế SGLT2 (cải thiện kết quả ở những bệnh nhân bị protein niệu do bệnh thận đái tháo đường) đã làm giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn tính (2).

Corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh thận IgA

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao bị tiến triển bệnh (nghĩa là protein niệu ≥ 1 g/ngày, mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] từ 20 đến 120 mL/phút trên 1,73 m2 sau ít nhất 3 tháng điều trị hỗ trợ), corticosteroid đã được chứng minh là làm chậm tốc độ tiến triển thành suy thận (3). Phác đồ corticosteroid liều cao hơn có liên quan đến các tác dụng bất lợi nghiêm trọng hơn (ví dụ: nhiễm trùng phải nhập viện).

Không có sự đồng thuận giữa các chuyên gia về phác đồ corticosteroid tối ưu ngoài việc phác đồ phải kéo dài trong ít nhất 6 tháng (4).

Do nguy cơ tác dụng phụ nên corticosteroid được chỉ định cho bệnh nhân với bất cứ dấu hiệu nào sau đây:

  • Protein niệu nhiều hơn hoặc dai dẳng (> 1 g/ngày), đặc biệt là nếu ở mức thận hư mặc dù đã được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II

  • Nồng độ creatinine huyết thanh tăng

Phối hợp corticosteroid tĩnh mạch và cyclophosphamide cộng với prednisone đường uống được sử dụng cho các trường hợp nặng, chẳng hạn như bệnh thận có tổn thương tăng sinh hoặc hình liềm (tiến triển nhanh). Bằng chứng về hiệu quả sử dụng mycophenolate mofetil còn đang tranh cãi; thuốc không nên được sử dụng như lựa chọn điều trị đầu tiên. Tuy nhiên, không có loại thuốc nào trong số này ngăn ngừa tái phát ở bệnh nhân cấy ghép thận. Nên tránh dùng liệu pháp ức chế miễn dịch ở những bệnh nhân xơ hóa thận nặng vì tổn thương là không thể hồi phục.

Các phương pháp điều trị khác

Mặc dù các biện pháp can thiệp khác đã được thử dùng để làm giảm sản sinh quá mức IgA và để ức chế sự tăng sinh gian mạch, nhưng dữ liệu hỗ trợ cho bất kỳ biện pháp nào trong số này đều bị hạn chế hoặc không có và không có biện pháp nào có thể được khuyến nghị cho điều trị thường quy. Những can thiệp này bao gồm loại bỏ gluten, các sản phẩm từ sữa, trứng và thịt khỏi chế độ ăn; cắt amidan; và globulin miễn dịch đường tĩnh mạch trong 3 tháng sau đó là globulin miễn dịch tiêm bắp trong 6 tháng. Về mặt lý thuyết, tất cả đều làm giảm sản sinh IgA. Heparin, dipyridamole và statins chỉ là một vài ví dụ của chất ức chế tế bào gian mạch trên in vitro.

Đối với những bệnh nhân tiến triển thành suy thận, ghép thận được ưu tiên hơn chạy thận nhân tạo vì cải thiện thời gian sống không bệnh tật lâu dài. Tình trạng này tái phát ở khoảng 30% số người được cấy ghép (5).

Tài liệu tham khảo về điều trị

  1. 1. Rovin BH, Barratt J, Heerspink HJL, et al: Efficacy and safety of sparsentan versus irbesartan in patients with IgA nephropathy (PROTECT): 2-year results from a randomised, active-controlled, phase 3 trial. Lancet 402(10417):2077-2090, 2023. doi:10.1016/S0140-6736(23)02302-4

  2. 2. Wheeler DC, Toto RD,  Stefánsson BV, et al: A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events in patients with IgA nephropathy. Kidney Int 100(1):215-224, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2021.03.033

  3. 3. Lv J, Wong MG, Hladunewich MA, et al: Effect of oral methylprednisolone on decline in kidney function or kidney failure in patients with IgA nephropathy: The TESTING randomized clinical trial. JAMA 327(19):1888-1898, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.5368

  4. 4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021

  5. 5. Jäger C, Stampf S, Molyneux K, et al: Recurrence of IgA nephropathy after kidney transplantation: Experience from the Swiss transplant cohort study. BMC Nephrol 23(1):178, 2022. doi: 10.1186/s12882-022-02802-x

Tiên lượng bệnh thận do IgA

Bệnh thận IgA có tiến triển bệnh không đồng nhất nhưng thường tiến triển chậm; bệnh thận mạn tính có thể phát sinh. Bệnh nhân không bị tăng huyết áp khi đến khám có thể bị tăng huyết áp. Tiến triển thành suy thận là khác nhau, xảy ra ở 5% đến 60% số bệnh nhân sau 10 năm (1). Khi bệnh thận IgA được chẩn đoán ở trẻ em, tiên lượng thường là tốt. Tuy nhiên, tình trạng đi tiểu ra máu dai dẳng chắc chắn sẽ dẫn đến tăng huyết áp, protein niệu và bệnh thận mạn tính. Các yếu tố nguy cơ gây suy giảm chức năng thận tiến triển bao gồm:

  • Protein niệu > 1 g/ngày

  • Tăng nồng độ creatinine huyết thanh

  • Tăng huyết áp không kiểm soát được

  • Đái máu vi thể dai dẳng

  • Tổn thương xơ hóa tiến triển ở cầu thận và khoảng kẽ.

  • Tổn thương hình liềm trên sinh thiết

Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh

  1. 1. Barbour SJ, Coppo R, Zhang H, et al. Evaluating a New International Risk-Prediction Tool in IgA Nephropathy [published correction appears in JAMA Intern Med. Ngày 1 tháng 7 năm 2019;179(7):1007. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.2030]. JAMA Intern Med 2019;179(7):942-952. doi:10.1001/jamainternmed.2019.0600

Những điểm chính

  • Bệnh thận do globulin miễn dịch A (IgA) là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm cầu thận trên toàn thế giới và thường gặp ở người trẻ tuổi ở các nước châu Á và châu Âu.

  • Cân nhắc chẩn đoán ở những bệnh nhân có các dấu hiệu không rõ nguyên nhân của viêm cầu thận, đặc biệt khi nó xảy ra trong vòng 2 ngày sau khi bị sốt niêm mạc hoặc kèm theo đau hạ sườn.

  • Điều trị những bệnh nhân có creatinine > 1,2 mg/dL (106,08 micromol/L) hoặc protein niệu > 300 mg/ngày bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) và sau đó là thuốc ức chế đồng vận natri-glucose 2 (SGLT2) hoặc thuốc đối kháng thụ thể endothelin angiotensin kép (đối với những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển bệnh nhanh) nếu protein niệu vẫn tồn tại.

  • Dành corticosteroid cho bệnh nhân có chức năng thận suy giảm hoặc protein niệu (> 1g/ngày) mặc dù đã điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc ARB kết hợp với thuốc ức chế SGLT2 hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin endothelin kép.

  • Điều trị bệnh nhân có tổn thương tăng sinh hoặc viêm cầu thận tiến triển nhanh bằng corticosteroid và cyclophosphamide.