Khó đẻ do mắc vai xảy ra khi cố gắng sinh con qua đường âm đạo (trong giai đoạn thứ hai của chuyển dạ [rặn]) khi đẻ đầu thai nhi nhưng quá trình sinh nở không diễn ra do vai trước bị tác động phía sau khớp mu hoặc vai sau bị cản trở bởi mỏm xương cùng. Đây là một trường hợp cấp cứu sản khoa và có thể dẫn đến thương tổn hoặc tử vong cho thai nhi hoặc thương tổn cho bà mẹ.
Đẻ khó do mắc vai là một cấp cứu sản khoa xảy ra trong khoảng 0,2% đến 3,0% số các ca sinh thường (có ngôi thai nhi là đỉnh) (1). Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ gây đẻ khó ở vai trong quá trình chăm sóc trước khi sinh và nếu bệnh nhân có nguy cơ cao hơn thì nên chuẩn bị sẵn sàng cho khả năng đẻ khó do mắc vai. Nếu nguy cơ rất cao, việc sinh mổ theo kế hoạch có thể phù hợp.
Tài liệu tham khảo chung
1. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstetrics & Gynecology 129(5):p e123-e133, 2017 doi: 10.1097/AOG.0000000000002043
Các yếu tố nguy cơ của đẻ khó do mắc vai
Các yếu tố nguy cơ bao gồm
mẹ béo phì
Đẻ khó do kẹt vai trong lần mang thai trước
Chuyển dạ nhanh
Nguy cơ tàn tật sơ sinh (như tổn thương đám rối cánh tay, gãy xương) và tử vong tăng lên. Bệnh tật của mẹ có thể bao gồm xuất huyết sau sinh, các vết rách tầng sinh môn, chấn thương cơ thắt, tách khớp mu và bệnh lý thần kinh da đùi bên liên quan đến tình trạng gập chân quá mức.
Tình trạng mất cân đối của thai nhi-khung chậu được gợi ý bằng các ước tính lâm sàng trước khi sinh về các kích thước của xương chậu, siêu âm và chuyển dạ bị kéo dài.
Các dấu hiệu và triệu chứng của khó đẻ do mắc vai
Dấu hiệu sớm của khả năng khó đẻ do mắc vai là giai đoạn chuyển dạ thứ hai kéo dài, đặc biệt là ở thai nhi có các yếu tố nguy cơ.
Nếu nghi ngờ thai nhi lớn (> 4000 g) và quá trình chuyển dạ bị kéo dài, đội ngũ sản khoa nên chuẩn bị cho khả năng khó đẻ do mắc vai.
Chẩn đoán khó đẻ do mắc vai
Khó đẻ do mắc vai được chẩn đoán khi đẻ đầu thai nhi nhưng sau đó thụt vào đáy chậu của mẹ (dấu hiệu con rùa) và sau đó vai trước không sinh ra mặc dù đầu thai nhi được kéo xuống nhẹ nhàng.
Xử trí khó đẻ do mắc vai
Thông báo cho nhóm lâm sàng rằng có trường hợp khó đẻ do mắc vai và gọi thêm nhân viên sản, nhi và gây mê nếu cần.
Đặt bệnh nhân mang thai theo tư thế phẫu thuật cắt bỏ phần lưng.
Thực hiện các động tác (McRoberts, tì lên trên xương mu, vít gỗ, Rubin, đẻ vai sau hoặc cánh tay sau).
Đôi khi, cố ý làm gãy xương đòn của thai nhi.
Nếu tất cả các biện pháp khác không thành công, hãy thực hiện thao tác Zavanelli (gập và đặt đầu thai nhi vào xương chậu của mẹ sau đó sinh mổ).
Nếu giai đoạn thứ hai của chuyển dạ bị kéo dài, chuyển dạ có thể được tăng cường bằng oxytocin, nếu thích hợp. Nếu oxytocin phục hồi tiến triển bình thường và cân nặng của thai nhi < 5000 g ở phụ nữ không mắc bệnh tiểu đường hoặc < 4500 g ở phụ nữ mắc bệnh tiểu đường, quá trình chuyển dạ có thể tiếp tục an toàn. Bệnh nhân cũng có thể được đánh giá để xác định xem mổ đẻ đường âm đạo (bằng kẹp hoặc máy hút chân không) có an toàn và phù hợp hay không. Tuy nhiên, việc cố gắng đỡ thai nhi quá lớn bằng kẹp hoặc máy hút chân không có thể gây ra các biến chứng.
Khi đẻ khó do vai được phát hiện, tăng cường thêm nhân lực, và các thao tác khác nhau được thử theo thứ tự để thoát vai trước:
Đùi của người phụ nữ được gập tối đa lên để mở rộng lối ra khung chậu (thủ thuật McRoberts), và ấn lực trên khớp mu được áp dụng để xoay và lấy được vai trước. Tránh đẩy bụng khi chuyển dạ vì nó có thể làm tình trạng trầm trọng hơn hoặc gây vỡ tử cung.
Bác sĩ sản khoa luồn một bàn tay vào thành sau âm đạo và ấn vào vai sau hoặc vai trước để xoay thai nhi theo một hướng nào đó dễ dàng hơn (nghiệm pháp vít xoắn gỗ hoặc nghiệm pháp Rubin).
Bác sĩ sản khoa chèn một bàn tay, uốn cong khuỷu sau, và vuốt cánh tay và bàn tay qua ngực thai nhi để đưa toàn bộ cánh tay sau của đứa trẻ.
Nếu bác sĩ sản khoa không thể chạm tới cánh tay sau, có thể sử dụng lực kéo nách (bằng cách đặt ngón tay vào nách sau) để cố gắng đưa vai sau ra.
Cắt rộng tầng sinh môn có thể chỉ định để thuận tiện cho việc làm thủ thuật. Đôi khi, nếu các thủ thuật khác không hiệu quả, bác sĩ lâm sàng sẽ giúp bệnh nhân lật người và vào tư thế bằng bốn chân (bằng tay và đầu gối; thao tác Gaskin), mặc dù đây được coi là lựa chọn cuối cùng (1).
Những động tác này tăng nguy cơ gãy xương cánh tay hoặc xương đòn. Đôi khi xương đòn được chủ động làm gãy theo hướng xa phổi thai nhi để thu gọn vai.
Nếu tất cả các thao tác không hiệu quả, bác sĩ sản khoa gập đầu trẻ sơ sinh và đảo ngược các chuyển động chính của quá trình chuyển dạ, thay thế đầu của thai nhi trở lại âm đạo hoặc tử cung (thao tác Zavanelli); đứa trẻ sơ sinh sau đó được sinh bằng phương pháp mổ lấy thai. Ở những nơi không thể sinh mổ nhanh chóng và an toàn, có thể cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ khớp mu (mở rộng đường ra vùng chậu bằng cách phẫu thuật rạch sụn khớp mu). Thủ thuật này hiếm khi được sử dụng vì gây ra nguy cơ cao về bệnh tật lâu dài cho mẹ, bao gồm đường rò sản khoa và tiểu tiện không tự chủ (2).
Tài liệu tài liệu tham khảo về quản lý
1. Lau SL, Sin WTA, Wong L, et al: A critical evaluation of the external and internal maneuvers for resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol Xuất bản trực tuyến ngày 17 tháng 8 năm 2023 doi:10.1016/j.ajog.2023.01.016
2. Wilson A, Truchanowicz EG, Elmoghazy D, et al: Symphysiotomy for obstructed labour: a systematic review and meta-analysis. BJOG 123(9):1453-1461, 2016 doi:10.1111/1471-0528.14040
Những điểm chính
Chuẩn bị cho trường hợp khó đẻ do mắc vai nếu nghi ngờ thai nhi lớn (> 4000 g) và quá trình chuyển dạ bị kéo dài.
Nếu xảy ra tình trạng khó đẻ do mắc vai, hãy gọi thêm nhân viên đến phòng sinh.
Hãy thử tuần tự các thao tác khác nhau để tách vai trước ra.
Nếu các thao tác này không thành công, hãy đặt đầu thai nhi trở lại âm đạo hoặc tử cung và sinh con bằng phương pháp mổ lấy thai.
