Hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Chất hoạt động bề mặt Surfactant không được sản xuất với lượng đủ cho đến khi tuổi thai tương đối muộn (34 đến 36 tuần); do đó, nguy cơ hội chứng suy hô hấp (RDS) càng tăng lên khi trẻ càng non tháng hơn. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm đa thai, bệnh tiểu đường ở mẹ và là nam giới da trắng.

Nguy cơ giảm với sự hạn chế tăng trưởng của bào thai, tiền sản giật hoặc sản giật, mẹ tăng huyết áp, vỡ ối kéo dài, và mẹ sử dụng corticosteroid.

HIếm khi các trường hợp là di truyền, do đột biến các gen mã hoá protein surfactant (SP-B và SP-C) và protein vận chuyển cassette bám dinh ATP A3 (ABCA3).

Chất surfactant ở phổi là một hỗn hợp các phospholipid và lipoprotein do các phế bào type II tiết ra (xem Chức năng phổi ở trẻ sơ sinh). Nó làm giảm sức căng bề mặt của màng nước phủ các phế nang, do đó làm giảm xu hướng xẹp lại của các phế nang và giảm các hoạt động cần thiết để làm giãn nở phế nang.

Khi thiếu chất surfactant, cần phải có áp suất lớn hơn để mở các phế nang. Nếu không có áp suất đưởng thở đủ lớn, các phế nang sẽ bị xẹp lan toả, khởi động quá trình viêm và phù phổi. Vì máu đi qua các phần phổi phế nang bị xẹp sẽ không được oxy hóa (hình thành một dòng shunt phải - trái trong phổi), trẻ sẽ bị thiếu oxy máu. Độ đàn hồi của phổi giảm, do đó làm tăng công thở. Trong trường hợp nặng, sẽ mỏi cơ hoành và các cơ liên sườn, từ đó gây ứ CO2 và nhiễm toan hô hấp.

Các triệu chứng RDS dấu hiệu bao gồm thở nhanh, thở rên, gắng sức xuất hiện ngay lập tức hoặc trong vòng vài giờ sau khi sinh, với rút lõm hõm ức, rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng. Khi xẹp phổi và suy hô hấp tiến triển, các triệu chứng trở nên trầm trọng hơn, xuất hiện tím, li bì, thở không đều, ngưng thở, và cuối cùng dẫn đến suy tim nếu phổi không đủ khả năng giãn nở, thông khí và trao đổi oxy.

Trẻ sơ sinh cân nặng < 1000 g có thể có phổi cứng đến nỗi trẻ không thể khởi động hoặc duy trì hô hấp trong phòng sinh.

Khi khám, âm thanh hơi thở giảm và có thể nghe thấy tiếng ran nổ.

• Đánh giá lâm sàng

• Khí máu động mạch (hạ oxy máu và tăng CO2 máu)

• X-quang ngực

• Cấy máu, dịch não tủy và cấy dịch hút khí quản

Chẩn đoán RDS dựa vào biểu hiện lâm sàng, bao gồm việc nhận biết các yếu tố nguy cơ; khí máu động mạch cho thấy tình trạng hạ oxy máu và tăng CO2 máu; và chụp X-quang ngực. Chụp X-quang ngực cho thấy xẹp phổi lan tỏa được mô tả theo kiểu cổ điển là có hình dạng kính dưới đất với hình ảnh chụp phế quản không khí có thể nhìn thấy và phổi giãn nở thấp; sự xuất hiện tương quan lỏng lẻo với mức độ nghiêm trọng lâm sàng.

Chẩn đoán phân biệt bao gồm

• Viêm phổi do liên cầu nhóm B và nhiễm trùng huyết

• Thở nhanh thoáng qua của trẻ sơ sinh

• tăng áp lực phổi dai dẳng

• Sự hít vào

• Phù phổi

• Các dị tật tim mạch bẩm sinh

Trẻ sơ sinh thường yêu cầu cấy máu. Cấy dịch não tủy không được thực hiện thường xuyên sau khi sinh vì tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não liên quan đến nhiễm trùng huyết khởi phát sớm thấp, nhưng cấy dịch não tủy có thể được thực hiện trong một số trường hợp nhất định (ví dụ: cấy máu dương tính với trực khuẩn gram âm, lo ngại nhiễm trùng huyết khởi phát muộn ) (1). Về mặt lâm sàng, viêm phổi liên cầu nhóm B cực kỳ khó phân biệt với RDS; do đó nên bắt đầu kháng sinh trong khi chờ kết quả nuôi cấy.

• Chất hoạt động bề mặt trong khí quản nếu được chỉ định

• O2 hỗ trợ khi cần thiết

• Thở máy khi cần

Điều trị đặc hiệu là liệu pháp surfactant nội khí quản. Điều trị này đòi hỏi đặt nội khí quản, cũng có thể là cần thiết để đạt được thông khí và oxy hóa máu thích hợp.

Ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ việc sử dụng các kỹ thuật thông khí ít xâm lấn hơn, chẳng hạn như áp lực đường thở dương liên tục qua mũi (CPAP), ngay cả ở trẻ rất non tháng (1). Trẻ sơ sinh có RDS đang được điều trị bằng CPAP qua mũi và cần một lượng oxy tăng dần (FIO2) đã được chứng minh là có lợi từ việc đặt nội khí quản ngắn để đưa chất hoạt động bề mặt và sau đó rút nội khí quản ngay lập tức (1). Sử dụng chất surfactant trong khí quản thông qua một ống thông mỏng là một kỹ thuật mới đã được chứng minh là có lợi trong việc giảm nguy cơ mắc bệnh BPD. Cả hai kỹ thuật này đều cho thấy xu hướng ít trường hợp mắc bệnh BPD hơn nhưng không giảm số ngày thở máy (2, 3).

Chất surfactant thúc đẩy sự hồi phục và giảm nguy cơ tràn khí màng phổi, khí phế thũng mô kẽ, xuất huyết não thất, loạn sản phế quản phổi và tử vong sơ sinh ở bệnh viện và tại thời điểm 1 năm. Các tùy chọn thay thế surfactant bao gồm

• Beractant

• Poractant alfa

• Calfactant

Beractant là một chiết xuất lipid từ phổi bò bổ sung protein B và C, colfosceril palmitate, axit palmitic và tripalmitin.

Poractant alfa là một chiết xuất phổi băm có nguồn gốc từ lợn đã được biến đổi có chứa phospholipid, lipid trung tính, axit béo và protein liên quan đến chất hoạt động bề mặt B và C.

Calfactant là chiết xuất từ phổi bê có chứa phospholipid, lipid trung tính, axit béo và protein liên quan đến chất hoạt động bề mặt B và C.

Độ đàn hồi của phổi có thể cải thiện nhanh chóng sau khi điều trị. Áp suất đỉnh thì thở vào của máy thở có thể cần được hạ xuống nhanh chóng để giảm rủi ro bị rò khí phổi. Các thông số máy thở khác (ví dụ, FIO2, tần số) cũng có thể cần phải được giảm.

Tiên lượng với điều trị là rất tốt; tỉ lệ tử vong là < 10%. Với sự hỗ trợ thông khí đầy đủ, chất surfactant dần dần sẽ bắt đầu được sản xuất và một khi sản xuất bắt đầu, RDS sẽ phục hồi trong vòng 4 hoặc 5 ngày. Tuy nhiên, trong thời gian đó, thiếu O2 máu trầm trọng có thể dẫn đến suy đa tạng và tử vong.

Sinh non nhiều hơn có liên quan đến nguy cơ cao mắc bệnh phổi mãn tính, loạn sản phế quản phổi hoặc cả hai.

Khi thai nhi phải được sinh trong khoảng thời gian từ 24 tuần đến 34 tuần, việc cho mẹ dùng betamethasone hoặc dexamethasone trước khi sinh sẽ giúp bào thai sản sinh chất hoạt động bề mặt và giảm nguy cơ mắc RDS hoặc giảm mức độ nặng của bệnh. (Xem Chuyển dạ sinh non.)

Trẻ sơ sinh có thai < 30 tuần, đặc biệt là những trẻ không tiếp xúc với corticosteroid trước khi sinh, có nguy cơ cao mắc RDS. Việc điều trị dự phòng bằng chất hoạt động bề mặt trong khí quản cho những trẻ sơ sinh này đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tử vong sơ sinh và một số dạng bệnh lý phổi (ví dụ: tràn khí màng phổi).