Loạn sản phế quản phổi (BPD)

BPD có nguyên nhân của nhiều yếu tố. Phổi của trẻ sinh non dễ bị tổn thương hơn trước những thay đổi viêm do thở máy. Sự phát triển của cấu trúc phổi bình thường bị gián đoạn; các phế nang ít hơn và lớn hơn sẽ phát triển, khoảng kẽ dày. Ngoài ra, mạch máu phổi phát triển bất thường, với phân bố mao mạch phế nang ít hơn và/hoặc bất thường; sức cản phổi có thể tăng lên và tăng áp phổi có thể phát triển (1).

Các yếu tố nguy cơ đáng kể bao gồm:

• Thông khí nhân tạo kéo dài

• Thở O2 nồng độ cao

• Nhiễm trùng (ví dụ, nhiễm khuẩn ối hoặc nhiễm khuẩn huyết)

• Mức độ non tháng

Các yếu tố nguy cơ bổ sung bao gồm:

• Bệnh khí phế thũng mô kẽ

• Áp suất thở đỉnh

• thể tích khí lưu thông cuối lớn

• xẹp phế nang tái lại

• Tăng sức cản đường thở

• Tăng áp lực động mạch phổi

• Nam giới

• Chậm tăng trưởng trong tử cung

• Gene di truyền nhạy cảm ngộ độc tai trong

• Mẹ có hút thuốc lá

Các triệu chứng và dấu hiệu của loạn sản phế quản phổi bao gồm khó thở, hạ oxy máu hoặc nhu cầu thở oxy và ở trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi lớn hơn, ho, thở khò khè, bệnh đường hô hấp phản ứng và chậm tăng trưởng.

• Tiêu chuẩn chẩn đoán đã được thiết lập, dựa trên mức độ cần thiết phải sử dụng oxy hoặc hỗ trợ hô hấp

• Những dấu hiệu đặc trưng trên chẩn đoán hình ảnh ngực

BPD thường được nghi ngờ khi trẻ sơ sinh thở máy không thể cai liệu pháp thở oxy, thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn) hoặc cả hai. Điển hình, trẻ sơ sinh thường nặng dần tình trạng hạ oxi máu, tăng CO2 máu và tăng nhu cầu oxy. Ngoài ra, khi trẻ sơ sinh không thể cai sữa trong thời gian dự kiến, cần xem xét các bệnh nền có thể xảy ra, bao gồm còn ống động mạch và viêm phổi do mắc phải ở phòng dành cho trẻ bú.

Để chẩn đoán BPD, trẻ sơ sinh sinh ra ở tuần thai thứ > 32 phải cần ít nhất 28 ngày với lượng oxy > 21% và trẻ sơ sinh sinh ra ở tuần thai thứ < 32 phải tiếp tục cần hỗ trợ hô hấp ở tuổi sau kỳ kinh cuối thứ ≥ 36 (1, 2). Ngoài ra còn có các tiêu chuẩn chẩn đoán khác, cũng như hệ thống phân loại mức độ nặng của BPD (xem bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán và mức độ loạn sản phế quản phổi ở trẻ sơ sinh < 32 tuần tuổi thai) (3).

Phim chụp X-quang ngực ban đầu cho thấy tình trạng mờ lan tỏa do tích tụ dịch tiết; sau đó phổi có nhiều nang hoặc giống bọt biển, xen kẽ các vùng khí phế thũng, sẹo phổi và xẹp phổi. Biểu mô phế nang có thể bị sưng và các đại thực bào, bạch cầu trung tính và các chất trung gian gây viêm có thể được tìm thấy trong dịch hút khí quản.

Các biện pháp dựa trên bằng chứng để ngăn ngừa BPD bao gồm (1–4):

• Sử dụng glucocorticoid trước khi sinh theo chỉ định

• Các chiến lược thông khí không xâm lấn sớm (ví dụ: áp lực đường thở dương liên tục tại phòng sinh [CPAP] hoặc thông khí áp lực dương ngắt quãng không xâm lấn hoặc qua mũi [NIPPV] ở trẻ sơ sinh từ 28 đến 32 tuần tuổi thai) so với đặt nội khí quản

• Sử dụng chất hoạt động bề mặt chọn lọc sớm, tốt nhất là bằng các phương pháp ít xâm lấn hơn so với đặt nội khí quản

• Sử dụng methylxanthine (caffeine) để phòng ngừa

• Sử dụng corticosteroid toàn thân có chọn lọc

• Thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích so với thông khí giới hạn áp suất

• Tăng CO2 cho phép để làm giảm thiểu áp lực và thể tích máy thở

• Tránh uống hoặc uống quá nhiều đồ lỏng

Việc sử dụng corticosteroid theo đường toàn thân sớm (< 7 ngày tuổi) làm giảm khả năng tử vong và BPD nhưng lại liên quan đến thủng ruột và bại não nên không được khuyến nghị (5). Bắt đầu sử dụng corticosteroid muộn hơn (> 7 ngày tuổi) có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và BPD ở tuần thứ 36 sau kỳ kinh cuối mà không gây tổn hại thần kinh lâu dài, nhưng vẫn chưa xác định được phác đồ dùng thuốc tối ưu. Các bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng corticosteroid dạng hít để phòng ngừa BPD.

Nhiều liệu pháp khác, bao gồm oxit nitric dạng hít và bổ sung vitamin A, không được hỗ trợ tốt bằng bằng chứng (1, 2).

• Tối ưu hóa dinh dưỡng

• Hạn chế dịch

• Thuốc lợi tiểu

• Thở O2 khi cần thiết

• Phòng ngừa vi rút hợp bào hô hấp (RSV) và vắc-xin cúm

• Chẩn đoán và điều trị tăng áp động mạch phổi

Điều trị BPD đang tiến triển hoặc đã phát triển là hỗ trợ và bao gồm bổ sung dinh dưỡng, hạn chế dịch, thuốc lợi tiểu và có thể là thuốc giãn phế quản dạng hít và là một biện pháp cuối cùng, glucocorticoid dạng hít (1). Nhiễm trùng đường hô hấp phải được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực. Cai máy thở và Oxygen hỗ trợ nên được thực hiện càng sớm càng tốt.

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa, tốt nhất là sữa mẹ, sẽ cung cấp đủ năng lượng (150 calo/kg/ngày) và protein (3,5 đến 4 g/kg/ngày); nhu cầu calo tăng lên do phải thở nhiều hơn và hỗ trợ quá trình chữa lành và phát triển phổi.

Do tình trạng tắc nghẽn phổi và phù phổi có thể phát sinh, lượng dịch đưa vào cơ thể hàng ngày thường bị giới hạn ở mức 120 đến 140 mL/kg/ngày. Liệu pháp lợi tiểu cải thiện tạm thời cơ chế phổi nhưng không cải thiện kết quả lâm sàng lâu dài (1). Thiazide hoặc thuốc lợi tiểu tác dụng ống thận có thể được sử dụng cho lợi ích ngắn hạn ở những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ hoặc không dung nạp với sự hạn chế dịch. Chlorothiazide đường uống có hoặc không có spironolactone đường uống thường được thử đầu tiên. Furosemide có thể được sử dụng trong thời gian ngắn, nhưng sử dụng kéo dài sẽ gây tăng canxi niệu dẫn đến loãng xương, gãy xương và sỏi thận. Nếu cần sử dụng thuốc lợi tiểu trong thời gian dài, chlorothiazide được ưu tiên hơn vì thuốc này có ít tác dụng bất lợi hơn. Tình trạng dịch và điện giải nên được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị lợi tiểu.

Thuốc giãn phế quản dạng hít (ví dụ albuterol) dường như không cải thiện kết cục lâu dài và không được sử dụng thường xuyên. Tuy nhiên, các loại thuốc này có thể hữu ích cho các đợt co thắt phế quản cấp tính (1).

Không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng corticosteroid dạng hít để ngăn ngừa BPD khi dùng sớm, nhưng thuốc này có thể giúp điều trị các triệu chứng khi dùng muộn hơn (2). Mặc dù corticosteroid theo đường toàn thân có thể dẫn đến cải thiện lâm sàng ở BPD bằng cách giảm viêm, nhưng mối lo ngại về các kết quả phát triển thần kinh bất lợi do các đợt điều trị dexamethasone lặp lại và/hoặc kéo dài đối với BPD (3) đã dẫn đến tuyên bố chính sách năm 2014 của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ tái khẳng định không khuyến khích sử dụng dexamethasone thường quy cho BPD (4). Các nghiên cứu gần đây hơn về hydrocortisone và budesonide dạng hít trong BPD không tìm thấy kết quả phát triển thần kinh bất lợi đáng kể nào trong thời gian dài (5); tuy nhiên, vì các tác dụng bất lợi khác có thể xảy ra (ví dụ: tăng huyết áp, bệnh cơ tim, làm nặng thêm bệnh võng mạc ở trẻ sinh non) là mối lo ngại, nên corticosteroid theo đường toàn thân và dạng hít chỉ được sử dụng trong những trường hợp được cho là không có phương pháp thay thế nào khác.

Việc thở Oxygen, thông khí hỗ trợ hoặc cả hai có thể kéo dài từ hàng tuần đến hàng tháng cho những trường hợp BPD nặng. Áp lực hoặc thể tích khí thở của máy thở và nồng độ Oxygen (FIO2) nên được giảm nhanh chóng khi trẻ dung nạp được, nhưng không nên để trẻ sơ sinh rơi vào tình trạng giảm oxy máu. Mức độ phồng của phổi (thể tích khí lưu thông đo bằng mL/kg) có nguy cơ cao hơn gây ra hoặc làm trầm trọng thêm BPD so với mức độ áp lực đường thở dưới dạng số tuyệt đối tính bằng cm H2O (6). Tình trạng oxy hóa máu động mạch nên được theo dõi liên tục với một máy đo độ bão hoà oxy qua da (oximeter) và duy trì SpO2 ≥ 89%. Nhiễm toan hô hấp có thể xảy ra trong quá trình cai máy thở và điều trị và có thể chấp nhận được miễn là độ pH vẫn > 7,25 và trẻ sơ sinh không bị suy hô hấp nặng.

Hai kháng thể đơn dòng được sử dụng để điều trị dự phòng RSV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hiện có ở Hoa Kỳ. Nirsevimab được ưu tiên nhưng có thể không có sẵn cho một số trẻ sơ sinh (7, 8); nếu không có sẵn, trẻ sơ sinh và trẻ em có nguy cơ cao đủ điều kiện nên dùng palivizumab (xem thêm mục Phòng ngừa RSV để biết chỉ định).

Trẻ > 6 tháng cũng nên chủng ngừa bệnh cúm.

Tăng áp động mạch phổi cần được xác định và điều trị thích hợp.

Tỷ lệ tử vong của BPD thay đổi tùy theo mức độ nặng, từ khoảng 1 đến 2% trong các nghiên cứu theo nhóm bệnh nhân ngoại trú đến 16% trong các nghiên cứu về trẻ sơ sinh mắc bệnh đe dọa tính mạng (1–3).

Trẻ sơ sinh mắc BPD có nguy cơ mắc bệnh hen suyễn cao hơn sau này cũng như các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới (đặc biệt là viêm phổi hoặc viêm tiểu phế quản) và có thể bị suy hô hấp nếu bị nhiễm trùng phổi (4, 5). Ngưỡng nhập viện phải thấp nếu xuất hiện các dấu hiệu suy hô hấp.

Ngoài bệnh phổi mạn tính và các biến chứng khác ở phổi, trẻ sơ sinh mắc BPD có nguy cơ chậm tăng trưởng, bại não và khuyết tật trí tuệ cao hơn (6).