Cường giáp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Ở trẻ sơ sinh, cường giáp là hiếm nhưng có khả năng đe dọa cuộc sống. Nó phát triển giai đoạn phụ nữ mang thai hoặc trước đó Bệnh Graves. Trong bệnh Graves, các tự kháng thể của người mẹ chống lại thụ thể tuyến giáp đối với hormone kích thích tuyến giáp (TSH) kích thích quá mức sản sinh hormone tuyến giáp bằng cách gắn kết với các thụ thể TSH trong tuyến giáp. Các kháng thể này đi qua nhau thai và gây ra cường tuyến giáp ở thai nhi (bệnh Graves trong tử cung), có thể dẫn đến chết thai hoặc sinh non do thai tăng động hoặc nhịp tim nhanh. Bởi vì trẻ sơ sinh rõ ràng các kháng thể sau sinh, bệnh Graves sơ sinh thường là thoáng qua. Tuy nhiên, do tỉ lệ bệnh thay đổi, thời gian của bệnh Graves ở trẻ sơ sinh thay đổi.

Ở trẻ em và thanh thiếu niên, bệnh Graves là nguyên nhân gây ra chứng cường giáp > 90% số các trường hợp. Tình trạng này không phổ biến trước 5 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh Graves tăng lên trong tuổi dậy thì, với tỷ lệ mắc cao nhất từ 10 tuổi đến 15 tuổi (1). Cơ chế chính là kích thích các kháng thể đối với thụ thể TSH. Các kháng thể khác ngăn chặn thụ thể TSH, và sự cân bằng giữa kích thích và ngăn chặn xác định mức độ nặng của bệnh Graves. Nhiều trẻ em mắc bệnh Graves có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn hoặc các tình trạng tự miễn dịch khác. Trẻ em có ba nhiễm sắc thể 21 có nguy cơ mắc bệnh Graves cao hơn.

Các nguyên nhân cường giáp ở trẻ em và thanh thiếu niên ít phổ biến hơn bao gồm các hạch nhiễm độc có chức năng tự hoạt động, cường giáp thoáng qua trong giai đoạn đầu của Viêm tuyến giáp Hashimoto tiếp theo là suy giáp ngẫu nhiên (hashitoxicosis), hoặc tác dụng phụ bất lợi của thuốc (ví dụ, cường giáp do amiodarone). Đôi khi, cường giáp thoáng qua có thể do nhiễm trùng, bao gồm nhiễm khuẩn (viêm tuyến giáp cấp) và nhiễm vi rút (viêm tuyến giáp bán cấp). Nguyên nhân do vi khuẩn bao gồm Staphylococcus aureus, S. epidermis,Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Escherichia coli và Clostridium septicum. Các yếu tố dẫn đến vêm tuyến giáp cấp tính ở trẻ bao gồm các dị tật bẩm sinh (ví dụ, rò xoang pyriform dai dẳng) và tình trạng suy giảm miễn dịch.

Ở thai nhi, cường giáp hiếm gặp. Các dấu hiệu cường giáp (ví dụ như phát triển kém trong tử cung, nhịp tim của thai nhanh [> 160 lần/phút], bướu cổ) có thể phát hiện sớm nhất là trong tam cá nguyệt thứ hai. Cường giáp của thai nhi có thể gây chuyển dạ sinh non. Nếu phát hiện nhiễm độc giáp ở thai nhi, người mẹ có thể được điều trị bằng thuốc kháng giáp. Nếu cường giáp bào thai không được phát hiện cho đến khi trẻ sinh ra, trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng; các biểu hiện có thể bao gồm dị tật hẹp sọ (đường khớp sọ dính với nhau sớm), suy giảm trí tuệ, kém phát triển, và thể trạng ngắn. Tỷ lệ tử vong có thể đạt mức từ 10 đến 15%.

Ở trẻ sơ sinh, các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh cường giáp bao gồm khó chịu, khó ăn, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, lồi mắt, bướu cổ, lồi trán và đầu nhỏ. Các phát hiện ban đầu khác là chậm lớn, nôn mửa, và tiêu chảy. Trẻ bị ảnh hưởng hầu như luôn hồi phục trong vòng 6 tháng; các giai đoạn này hiếm khi lâu hơn. Sự khởi phát và mức độ nặng của các triệu chứng cũng khác nhau tùy thuộc vào việc người mẹ có đang dùng thuốc kháng giáp hay không. Nếu người mẹ không dùng thuốc kháng giáp, trẻ sơ sinh sẽ bị cường giáp khi sinh ra; nếu người mẹ đang dùng thuốc kháng giáp, trẻ sơ sinh có thể không bị cường giáp cho đến khi thuốc được chuyển hóa vào khoảng 3 ngày đến 7 ngày. Hầu hết trẻ em bị cường giáp sinh ra từ những bà mẹ mắc bệnh Graves đều có các triệu chứng trong tháng đầu đời; hiếm khi việc trình bày bị trì hoãn sang tháng thứ hai.

Ở trẻ em và thanh thiếu niên, các triệu chứng của bệnh Graves có thể bao gồm khó ngủ,tăng động,rối loạn cảm xúc, giảm tập trung và khả năng học tập, không chịu được nóng, vã mồ hôi, mệt mỏi, giảm cân, tăng nhu động ruột, run và đánh trống ngực. Dấu hiệu bao gồm bướu lan tỏa, nhịp tim nhanh, và cao huyết áp. Bệnh Graves tại mắt xảy ra ở một phần ba trẻ em. Mặc dù các phát hiện tại mắt ít rầm rộ hơn ở người lớn, trẻ em có thể bị đỏ mí mắt, mắt hoặc mắt nhô lên, đôi khi với chứng lồi mắt (exophthalmos). Trẻ em và thanh thiếu niên có thể có sự thay đổi về tăng trưởng, bao gồm tăng tốc tăng trưởng và độ tuổi xương cao. Khởi phát và tiến triển qua tuổi dậy thì thường không bị ảnh hưởng bởi cường giáp, ngoại trừ tình trạng thiểu kinh hoặc vô kinh được ghi nhận ở một số bé gái.

Viêm tuyến giáp cấp tính có thể xảy ra ở bất cứ tuổi nào và biểu hiện khi xuất hiện đột ngột các triệu chứng của chứng cường giáp, sưng đỏ tuyến giáp và sốt. Khoảng 10% bệnh nhân bị viêm tuyến giáp có cường giáp. Nhiều bệnh nhân bị bạch cầu với sự dịch chuyển trái. Trong viêm tuyến giáp bán cấp thì những biểu hiện này có mặt nhưng ít nghiêm trọng hơn và có thể đã có từ trước khi mắc bệnh do virut; sốt có thể kéo dài trong vài tuần.

Cơn bão giáp, là một biến chứng nặng, hiếm gặp ở trẻ bị cường giáp có thể xuất hiện với nhịp tim nhanh, tăng thân nhiệt, tăng huyết áp, suy tim sung huyết và mê sảng, với diễn tiến đến hôn mê và tử vong.

• Thử nghiệm chức năng tuyến giáp

• Đôi khi siêu âm tuyến giáp hoặc chụp xạ hình

Ở trẻ sơ sinh, bệnh cường giáp bị nghi ngờ nếu người mẹ mắc bệnh Graves đang hoạt động hoặc có tiền sử bệnh Graves và có hiệu giá kháng thể cao chống lại thụ thể TSH (globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp [TSI] hoặc kháng thể thụ thể TSH [TRAb]).

Cường giáp được xác nhận ở trẻ sơ sinh bằng cách đo thyroxine tự do trong huyết thanh (T4), triiodothyronine (T3) và TSH. TSI là một xét nghiệm chức năng chỉ đo các kháng thể kích thích và thường là kháng thể đầu tiên được đo để xác nhận bệnh Graves. TRAb là một xét nghiệm cạnh tranh đo lường cả kháng thể kích thích và ngăn chặn đối với thụ thể TSH, nhưng nó không phân biệt giữa các kháng thể khác nhau. TRAb có thể được đo ở những bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm độc giáp nhưng TSI âm tính. Bởi vì các triệu chứng của bệnh cường giáp có thể không đặc hiệu, trẻ sơ sinh sinh ra từ những bà mẹ mắc bệnh Graves có nguy cơ bị cường giáp và cần được theo dõi bằng cách đo nồng độ thyroxine huyết thanh tự do (T4 tự do) và TSH lúc 3 ngày tuổi đến 5 ngày tuổi và lặp lại sau 10 đến 14 ngày tuổi. Nếu không có bất thường về sinh hóa nào được ghi nhận, trẻ nên được theo dõi lâm sàng cho đến khi 2 đến 3 tháng tuổi (1, 2).

Chẩn đoán ở trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên cũng tương tự như ở người lớn và cũng bao gồm các xét nghiệm chức năng tuyến giáp (xem phần chẩn đoán cường giáp) và đo TSI. TSI dương tính ở những bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm độc giáp xác nhận chẩn đoán bệnh Graves. Ngược lại với việc đánh giá chứng thiểu năng tuyến giáp, đo T3 là cần thiết vì ở giai đoạn sớm của bệnh Graves, T3 có thể tăng trước T4. Đo các kháng thể tuyến giáp khác, chẳng hạn như peroxidase tuyến giáp và thyroglobulin, có thể giúp đánh giá giai đoạn cường giáp có thể có của bệnh viêm tuyến giáp tự miễn (nhiễm độc tố nhiễm độc tố). Biotin là một loại thuốc bổ sung không kê đơn phổ biến có thể ảnh hưởng đến các nghiên cứu về tuyến giáp và nên dừng lại ít nhất 2 ngày trước khi thực hiện các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm. Thông thường nhất là biotin có thể dẫn đến nồng độ T4 và T3 cao giả và nồng độ TSH thấp giả và có thể dẫn đến chẩn đoán cường giáp không chính xác (3).

Nhiều bác sĩ lâm sàng thực hiện siêu âm tuyến giáp ở trẻ lớn bị cường giáp và tuyến giáp không đối xứng, các xét nghiệm thụ thể kháng thể TSI âm tính, hoặc nhân sờ thấy được. Siêu âm hoặc CT cũng có thể giúp xác định được áp xe hoặc dị tật bẩm sinh. Quét hạt nhân phóng xạ (với pertechnetate technetium-99m hoặc iodine-123) cũng có thể được thực hiện nếu mức TSI không tăng để loại trừ nốt độc hoạt động tự động hoặc ung thư tuyến giáp biệt hóa. Quét hạt nhân phóng xạ cho thấy sự hấp thu khuếch tán trong toàn bộ tuyến trong bệnh Graves nhưng cho thấy sự hấp thu tăng lên ở vị trí của một nốt tự trị với sự hấp thu giảm hoặc không có ở phần còn lại của tuyến.

Nếu xác định có nhân giáp, sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) nên được xem xét. Sinh thiết FNA cũng có thể giúp phân biệt viêm giáp giai đoạn cấp tính và giai đoạn bán cấp và cung cấp một mẫu mô để nuôi cấy để cho phép thử nghiệm độ nhạy vi khuẩn cho phổ kháng sinh phù hợp.

• Thuốc kháng giáp

• Đôi khi sử dụng phóng xạ iốt hoặc phẫu thuật

Trẻ sơ sinh được dùng thuốc kháng giáp, thường là methimazole uống 3 lần/ngày, đôi khi dùng thuốc chẹn beta đường uống để điều trị các triệu chứng. Propylthiouracil, một loại thuốc kháng giáp khác, đôi khi được phát hiện là gây suy gan nặng và không còn là thuốc điều trị bước đầu nhưng có thể được sử dụng trong các tình huống đặc biệt, chẳng hạn như cơn bão giáp. Dung dịch Lugol (kali iodide) có thể được bổ sung bằng đường uống 3 lần một ngày, với liều đầu tiên được dùng 1 giờ sau liều methimazole đầu tiên, đặc biệt nếu kháng trị với methimazole và điều trị bằng thuốc chẹn beta. Hydrocortisone uống 3 lần mỗi ngày hoặc prednisolone uống một hoặc hai lần mỗi ngày cũng có thể được xem xét, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh bị bệnh nặng. Điều trị chứng cường giáp phải được theo dõi chặt chẽ và dừng lại ngay khi trở về bình thường. Phải thận trọng để tránh suy giáp do thầy thuốc ở trẻ sơ sinh được điều trị bằng thuốc kháng giáp. (Xem thêm điều trị bệnh Graves khi mang thai.)

Đối với trẻ em từ 11 tuổi trở lên, việc điều trị tương tự như điều trị bệnh cường giáp ở người lớn và bao gồm thuốc kháng giáp và đôi khi điều trị dứt điểm bằng cắt bỏ tuyến giáp bằng iốt phóng xạ hoặc phẫu thuật. Các thuốc chẹn beta, như atenolol hoặc propranolol, có thể được sử dụng để kiểm soát tăng huyết áp và nhịp tim nhanh. Các tác dụng bất lợi nghiêm trọng của methimazole có thể bao gồm mất bạch cầu hạt; nếu bệnh nhân dùng methimazole phát bệnh có sốt, họ phải có công thức máu đầy đủ với sự khác biệt. Số lượng tế bào máu thấp thường xảy ra sớm khi điều trị bằng methimazole và ở mức liều cao hơn, và nếu được phát hiện, đó là chống chỉ định tiếp tục dùng thuốc kháng giáp.

Trẻ em được điều trị bằng thuốc kháng giáp được theo dõi thường xuyên bằng các xét nghiệm chức năng tuyến giáp, thường là 4 tuần đến 6 tuần một lần cho đến khi đạt được phác đồ điều trị ổn định và sau đó là 3 tháng đến 4 tháng một lần. Thuốc kháng giáp có thể được dừng lại nếu bệnh nhân chỉ cần liều thấp methimazole để duy trì trạng thái bình giáp và/hoặc có TSI âm tính. Khi ngừng sử dụng các loại thuốc này, các xét nghiệm chức năng tuyến giáp nên được lặp lại đều đặn (4 tuần đến 6 tuần sau đó, sau đó 3 tháng đến 4 tháng một lần trong suốt năm tiếp theo). Trẻ em được điều trị bằng thuốc kháng giáp có 30% khả năng thuyên giảm sau 2 năm điều trị, thấp hơn so với người lớn (50%) (1), và được xác định là không tái phát ≥ 12 tháng sau khi ngừng dùng thuốc kháng giáp . Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng điều trị lâu dài bằng thuốc kháng giáp là an toàn và có thể cải thiện tỷ lệ thuyên giảm ở trẻ em (50% sau 8 năm điều trị) (2).

Liệu pháp dứt điểm có thể cần thiết cho những bệnh nhân ngoài giai đoạn sơ sinh không đạt được thuyên giảm sau 18 tháng đến 24 tháng điều trị bằng thuốc kháng giáp, những người có tác dụng bất lợi của thuốc hoặc những người không tuân thủ điều trị. Các đặc điểm liên quan đến khả năng thuyên giảm thấp hơn bao gồm tuổi khi khởi phát sớm hơn, mức hormone tuyến giáp cao hơn ở lần xuất hiện ban đầu, tuyến giáp kích thước lớn hơn (> 2,5 lần so với kích thước thông thường ở tuổi đó) và tăng liên tục nồng độ kháng thụ thể TSH. Cả iodine phóng xạ và phẫu thuật là những lựa chọn đáng tin cậy cho liệu pháp điều trị dứt điểm với mục tiêu gây ra thiểu giáp. Tuy nhiên, iốt phóng xạ thường không được sử dụng ở trẻ em dưới 10 tuổi và thường không có hiệu quả trong tuyến giáp kích thước lớn hơn. Do đó, phẫu thuật có thể phù hợp hơn đối với trẻ em và thanh thiếu niên có những yếu tố này. Sau khi điều trị dứt điểm, bệnh nhân được bắt đầu điều trị bằng levothyroxine. Liều có thể cần được điều chỉnh dựa trên tình trạng tăng cân hoặc dậy thì.

Nếu phát hiện thấy hạch nhiễm độc tự hoạt động, nên phẫu thuật cắt bỏ ở trẻ em và thanh thiếu niên.

Điều trị viêm tuyến giáp cấp tính liên quan đến kháng sinh đường uống hoặc đường truyền (điển hình là amoxicillin/clavulanic acid hoặc cephalosporin cho bệnh nhân dị ứng với penicillin nhưng lý tưởng là dựa trên độ nhạy cảm kháng sinh thu được từ mẫu sinh thiết FNA). Phẫu thuật có thể cần thiết (ví dụ như để dẫn lưu áp xe hoặc sửa lại lỗ rò). Viêm giáp bán cấp là tự hạn chế và thuốc chống viêm không steroid được dùng để kiểm soát đau. Thuốc kháng giáp không được chỉ định, nhưng thuốc chẹn beta có thể được sử dụng nếu bệnh nhân có triệu chứng.