U lympho không Hodgkin là một nhóm bệnh lý không đồng nhất liên quan đến sự tăng sinh đơn dòng, ác tính của các tế bào bạch huyết ở các vị trí lưới bạch huyết, bao gồm các hạch bạch huyết, tủy xương, lá lách, gan và đường tiêu hóa. Triệu chứng điển hình thường bao gồm hạch to ở ngoại vi. Tuy nhiên, một số bệnh nhân không phát hiện hạch to mà chỉ thấy các tế bào lympho bất thường trong máu. Bệnh có khả năng lan tỏa tại thời điểm biểu hiện và chẩn đoán thường dựa trên sinh thiết hạch bạch huyết hoặc sinh thiết tủy xương hoặc cả hai. Các chiến lược quản lý có thể bao gồm theo dõi và chờ đợi, hóa trị, thuốc nhắm mục tiêu (ví dụ, chất ức chế kinase), và liệu pháp miễn dịch (ví dụ, kháng thể đơn dòng, tế bào T thụ thể kháng nguyên chimeric); đôi khi, xạ trị được thêm vào. Với một vài trường hợp ngoại lệ, cấy ghép tế bào gốc thường được dành cho những bệnh nhân có u lympho tích cực sau khi thuyên giảm không hoàn toàn hoặc tái phát.
(Xem thêm Tổng quan về u lympho.)
U lympho không Hodgkin phổ biến hơn u lympho Hodgkin. Đây là loại ung thư phổ biến thứ sáu ở Hoa Kỳ và chiếm 4% tổng số ca ung thư mới ở Hoa Kỳ mỗi năm và 3% tổng số ca tử vong do ung thư. Hơn 80.000 trường hợp mới được chẩn đoán hàng năm ở mọi lứa tuổi và có khoảng 20.000 trường hợp tử vong (1). U lympho không Hodgkin không phải là một bệnh mà là một nhóm bệnh ung thư lympho với nhiều nhóm phụ được chia thành nhiều thể. Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi.
Tài liệu tham khảo chung
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A. Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 2023;73(1):17-48. doi:10.3322/caac.21763
Nguyên nhân của bệnh U lympho không Hodgkin
Chưa rõ nguyên nhân gây ra u lympho không Hodgkin, mặc dù, giống như bệnh bạch cầu, trong một số trường hợp, có những bằng chứng đáng kể gợi ý nguyên nhân là do vi rút (ví dụ, vi rút gây u lympho-bệnh bạch cầu tế bào T ở người, vi rút Epstein-Barr, vi rút viêm gan B, vi rút viêm gan C, HIV, herpesvirus 8 ở người). Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori cũng làm tăng nguy cơ bị u lympho.
Những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc NHL bao gồm những bệnh nhân bị
Suy giảm miễn dịch thứ phát (ví dụ: do thuốc ức chế miễn dịch gây ra, chẳng hạn như thuốc dùng trong bệnh thấp khớp toàn thân và sau khi ghép tạng)
Các tình trạng tự miễn dịch (ví dụ: viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren)
Viêm mãn tính và tăng sản hạch bạch huyết phản ứng
Có thể phơi nhiễm với một số hóa chất (ví dụ: một số thuốc diệt cỏ và thuốc trừ sâu)
U lympho không Hodgkin là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở bệnh nhân nhiễm HIV và một số bệnh nhân nhiễm HIV có biểu hiện u lympho. Bệnh nhân bị u lympho không Hodgkin thường cần phải được sàng lọc HIV và vi rút viêm gan.
Các yếu tố gen có thể đóng một vai trò. Một số đa hình nucleotide đơn nhất định làm tăng nguy cơ bị u lympho. Bệnh nhân có người thân có quan hệ huyết thống bậc một bị u lympho Hodgkin hoặc không Hodgkin có nguy cơ cao hơn bị u lympho không Hodgkin.
Sinh lý bệnh U lympho không Hodgkin
Hầu hết u lympho không Hodgkin phát sinh từ tế bào lympho B; phần còn lại phát sinh từ tế bào lympho T hoặc tế bào tiêu diệt tự nhiên. Giai đoạn biệt hóa tế bào lympho mà tại đó sự kiện gây ung thư xảy ra quyết định sự hiện diện và kết quả của bệnh.
Hầu hết các u lympho đều có hạch với mức độ thương tổn khác nhau của tủy xương và máu ngoại vi, mặc dù một số u lympho phát sinh ở hoặc liên quan đến các vị trí ngoài hạch (ví dụ: da, đường tiêu hóa, phổi, hệ thần kinh trung ương). Kết quả xét nghiệm tương tự trong bệnh bạch cầu dòng lympho với tế bào lympho máu ngoại vi và tủy xương có thể chiếm tới 50% ở trẻ em và tới 20% ở người trưởng thành ở một số thể NHL.
Giảm gamma globulin do giảm sản xuất globulin miễn dịch có mặt ở 15% bệnh nhân. Giảm gamma globulin máu làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng và bệnh nhân có thể cần phải dùng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch để thay thế các globulin miễn dịch bị thiếu hụt.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Phân loại U lympho không Hodgkin
Phân loại mô bẹnh học của NHL liên tục được câp nhật, phản ánh những hiểu biết mới về nguồn gốc tế bào và cơ sở sinh hoc của nhóm bệnh không đồng nhất này. Kể từ năm 2022, có 2 hệ thống phân loại: Phân loại năm 2022 của WHO (1) và Phân loại đồng thuận quốc tế năm 2022 (2). Cả hai hệ thống kết hợp các yếu tố hình thái học, kiểu hình miễn dịch, thông tin di truyền và mô hình lâm sàng để chia nhỏ và phân loại bệnh thành các thực thể riêng biệt có liên quan đến lâm sàng.
U lympho Non-Hodgkin thường được phân loại thành loại tiến triển chậm và tiến triển nhanh.
Thả lỏng: Tiến triển chậm và đáp ứng với liệu pháp nhưng thường không thể chữa khỏi bằng các phương pháp tiêu chuẩn
Tích cực: Tiến triển nhanh chóng nhưng đáp ứng với hoá trị và thường có thể chữa khỏi
Ở trẻ em, u lympho không Hodgkin hầu như luôn tiến triển nhanh. U lympho thể nang và các thể tiến triển chậm khác rất hiếm gặp. Khi điều trị những khối u lympho tiên triển nhanh này (U lympho Burkitt, u lympho tế bào B lớn lan tỏa, u lympho nguyên bào lymmpho) phải lưu ý đến các cơ quan bệnh, bao gồm đường tiêu hoá (đặc biệt đoạn cuối hồi tràng); xâm lấn màng não (cần điều dự phòng hoặc điều trị bơm hóa chất dịch não tủy); các vị trí quan trọng khác (như tinh hoàn, não). Ngoài ra, với những thể u lympho có khả năng chữa khỏi này, khi điều trị cũng phải cân nhắc các tác dụng phụ của điều trị cũng như hậu quả của nó, như nguy cơ ung thư thứ hai sau này, di chứng tim mạch, hô hấp, bảo tồn khả năng sinh sản, và các ảnh hưởng đến phát triển cơ thể.
Tài liệu tham khảo về phân loại
1. Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, et al. Xuất bản lần thứ 5 của World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms [published correction appears in Leukemia 2023 Sep;37(9):1944-1951]. Leukemia 2022;36(7):1720-1748. doi:10.1038/s41375-022-01620-2
2. Campo E, Jaffe ES, Cook JR, et al. The International Consensus Classification of Mature Lymphoid Neoplasms: a report from the Clinical Advisory Committee [published correction appears in Blood 2023 Jan 26;141(4):437]. Blood 2022;140(11):1229-1253. doi:10.1182/blood.2022015851
Các triệu chứng và dấu hiệu của u lympho không Hodgkin
Hầu hết các bệnh nhân có
Hạch to ngoại vi không triệu chứng
Các hạch này có thể có mật độ chắc, riêng lẻ sau đó dính với nhau. Các hạch bị ảnh hưởng thường không đau, không giống như các hạch đau thường xảy ra khi nhiễm virus. Nốt có thể khu trú ở một số bệnh nhân, nhưng hầu hết bệnh nhân có một số khu vực bị ảnh hưởng. Khám thực thể ban đầu nên cẩn thận tìm các hạch ở vùng cổ, nách, bẹn và xương đùi.
Ở một số bệnh nhân, các hạch trung thất và hạch sau phúc mạc to gây chèn ép các cấu trúc lân cận, làm biểu hiện các triệu chứng. Điều quan trọng nhất trong số này là
Chèn ép tĩnh mạch chủ trên (SVC): Khó thở và phù mặt(Hội chứng SVC)
Chèn ép đường mật ngoài gan: Vàng da
Chèn niệu quản: Ứ nước thận
Tắc ruột: Nôn mửa và táo bón
Can thiệp vào hệ thống thoát bạch huyết: Can thiệp vào dẫn lưu bạch huyết: tràn dịch màng phổi hoặc dịch màng phổi hoặc phù bạch huyết ở chi dưới
Da có liên quan đến một số u lympho không Hodgkin. U lympho không Hodgkin tế bào B có thể ảnh hưởng đến da đầu (U lympho không Hodgkin nang lông) hoặc chân (U lympho không Hodgkin tế bào lớn), thường gây ra các nốt hồng ban nhẹ. Trong u lympho không Hodgkin tế bào T ở da, tổn thương da có thể lan tỏa, ban đỏ không sờ thấy hoặc các nốt sẩn, mảng bám hoặc các khối u. Ở những bệnh nhân có da sẫm màu, ban đỏ có thể kín đáo.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Triệu chứng toàn thân (ví dụ, mệt mỏi, sốt, đổ mồ hôi ban đêm, giảm cân) có thể là những biểu hiện đầu tiên ở một số bệnh nhân, thường gặp nhất ở các u lympho ác tính. Những bệnh nhân này có thể không nhận thấy hạch to hoặc không có bệnh lý bên ngoài; những bệnh nhân này cần chụp CT hoặc chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron (PET) để phát hiện ra tổn thương.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ban đầu thiếu máu có ở một số bệnh nhân và sau đó xuất hiện ở nhiều bệnh nhân. Có thể là do
Chảy máu do u lympho đường tiêu hóa, có hoặc không có nồng độ tiểu cầu thấp
Tan máu do cường lách hoặc thiếu máu tan máu Coombs dương tính
Thâm nhiễm tủy xương do u lympho
Ức chế tủy xương do hóa trị hoặc xạ trị
Ức chế chức năng tủy xương liên quan đến viêm mạn tính
Biểu hiện của một số u lympho
U lympho - bạch cầu cấp tế bào T ở người trường thành liên quan đến vi rút bạch cầu T ở người loại 1 [HTLV-1) có quá trình phát triển bệnh rầm rộ gồm xâm nhiễm da, hạch to, gan lách to và bệnh bạch cầu. Các tế bào bệnh bạch cầu là các tế bào lympho T ác tính có nhiều nhân cuốn lại. Tăng canxi máu thường gặp, liên quan tới các yếu tố dịch thể hơn là liên quan đến tình trạng xâm lấn trực tiếp vào xương.
Bệnh nhân u lympho tế bào lớn bất thụ sản có thể gây tổn thương da tiến triển nhanh, hạch to và tổn thương tạng. Những bệnh này có thể được chẩn đoán nhầm là u lympho Hodgkin hoặc di căn của ung thư biểu mô kém biệt hóa.
Chẩn đoán U lympho không Hodgkin
Sinh thiết hạch bạch huyết
Chọc hút và sinh thiết tủy xương một bên thường xuyên
Chụp CT ngực, bụng và khung chậu
MRI não và/hoặc tủy sống nếu có triệu chứng thần kinh
Giống như u lympho Hodgkin, u lympho không Hodgkin thường nghi ngờ xuất hiện ở bệnh nhân có
Hạch to không đau
Hạch được phát hiện trên phim chụp X quang ngực hoặc CT được thực hiện vì những lý do khác
Hạch to không đau cũng có thể gặp trong nhiễm khuẩn tăng bạch cầu đơn nhân, nhiễm toxoplasma, nhiễm cytomegalovirus, nhiễm HIV nguyên phát hoặc lơ xê mi cấp.
Các dấu hiệu tương tự trên phim chụp X-quang ngực có thể là do ung thư biểu mô phổi, bệnh sarcoid hoặc lao phổi.
Ít gặp hơn là các bệnh nhân được chẩn đoán sau khi phát hiện có tăng bạch cầu lympho máu ngoại vi (CBC) trong kết quả tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, với các triệu chứng không đặc hiệu. Trong những trường hợp như vậy, chẩn đoán phân biệt bao gồm bệnh bạch cầu, nhiễm virus Epstein-Barr, và hội chứng Duncan (hội chứng tăng sinh tế bào lympho liên quan nhiễm sắc thể X).
Các xét nghiệm cần thiết để thực hiện chẩn đoán được theo sau bởi các xét nghiệm để hoàn thành giai đoạn và đánh giá nguyên nhân và tiên lượng (1).
Xét nghiệm chẩn đoán
Các hạch bạch huyết mở rộng được sinh thiết. Nếu một hạch có thể sờ thấy, không cần phải chẩn đoán hình ảnh ngay từ đầu, mặc dù CT hoặc siêu âm có thể cần thiết để lập kế hoạch cho các xét nghiệm tiếp theo.
Nếu tổn thương có thể sờ thấy dễ dàng, sinh thiết cắt bỏ được ưu tiên hơn. Nếu tổn thương nằm trong phổi hoặc bụng, sinh thiết bằng kim (từ 18 đến 20 Gauge) được thực hiện bằng cách sử dụng hướng dẫn CT hoặc siêu âm thường có thể lấy được mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán. Sinh thiết bằng kim nhỏ (qua da hoặc nội soi phế quản) thường sẽ không lấy ra mô đầy đủ, đặc biệt là để chẩn đoán ban đầu; sinh thiết lõi được ưa thích hơn nếu thấy an toàn.
Các mẫu sinh thiết phải được một nhà nghiên cứu bệnh học có chuyên môn về chẩn đoán ung thư hạch xem xét để có thể phân loại chính xác u lympho. Nếu tài liệu đánh giá này không có sẵn tại địa phương, các mặt cắt nên được gửi đến một phòng thí nghiệm có chuyên môn về huyết học. Phân loại thích hợp của u lympho không Hodgkin là rất quan trọng cho việc lập kế hoạch điều trị. U lympho không Hodgkin có khả năng chữa khỏi, nhưng không có chẩn đoán chính xác, điều trị tối ưu có thể không được chọn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán trên mô bệnh học bao gồm sự phá hủy cấu trúc hạch bạch huyết thông thường và sự xâm nhập vỏ và mô mỡ xung quanh bở các tế bào ác tính đặc trưng.
Các nghiên cứu về kiểu hình miễn dịch (sử dụng hóa mô miễn dịch hoặc đo tế bào theo dòng chảy) để xác định nguồn gốc tế bào có giá trị lớn trong việc xác định các phân nhóm cụ thể và giúp xác định tiên lượng và quản lý; Những nghiên cứu này cũng có thể được thực hiện trên các tế bào ngoại vi nếu có các tế bào đó, nhưng thông thường việc nhuộm bệnh phẩm này được áp dụng cho mô được cố định bằng formalin, nhúng trong parafin.
Sự hiện diện kháng nguyên CD45 chung cho tế bào bạch cầu được xác định bằng phản ứng peroxidase miễn dịch giúp loại trừ ung thư di căn, thường trong chẩn đoán phân biệt các ung thư "không biệt hóa". Các xét nghiệm đối với kháng nguyên chung của tê bào bạch cầu, hầu hết là các dấu ấn bề mặt, và xét nghiệm đánh giá sự sắp xếp lại gen (để xác định dòng tế bào B hoặc tế bào T) có thể thực hiện trên các mô đã cố định. Để phân tích di truyền tế bào và đếm tế bào dòng chảy cần sử dụng mô tươi.
Giải trình tự thế hệ tiếp theo có thể có ý nghĩa chẩn đoán hoặc ý nghĩa tiên lượng trong trường hợp u lympho không Hodgkin và có thể được thực hiện trên các mô tươi hoặc mô cố định (phụ thuộc vào xét nghiệm).
Xét nghiệm đánh giá giai đoạn
Một khi chẩn đoán u lympho được thực hiện, xét nghiệm giai đoạn được thực hiện.
Nên kết hợp chụp fluorodeoxyglucose (FDG)-PET/CT ngực, bụng và khung chậu. PET/CT cung cấp vị trí chính xác của tổn thương, kích thước của chúng (từ CT) và chuyển hóa khối u (từ FDG-PET). Nếu không có kết hợp FDG-PET/CT, chụp CT vùng ngực, vùng bụng và vùng chậu được thực hiện.
Chọc hút và sinh thiết tủy xương một bên thường được thực hiện ở những bệnh nhân bị u lympho không Hodgkin. Mặc dù đánh giá tủy có thể có giá trị chẩn đoán, nhưng lợi ích của nó trong việc phân giai đoạn và tiên lượng ở hầu hết các u lympho ít rõ ràng hơn. Đánh giá tủy xương có thể có giá trị hạn chế ở những nơi không có khả năng bị tổn thương tủy (ví dụ: u lympho tế bào B lớn lan tỏa giai đoạn sớm) hoặc ở những nơi kết quả không có khả năng ảnh hưởng đến việc xử trí (ví dụ: bệnh giai đoạn tiến triển).
Kiểm tra các biến chứng và tiên lượng
Xét nghiệm máu thường bao gồm công thức máu có công thức bạch cầu, chức năng thận và xét nghiệm về gan (bao gồm creatinine huyết thanh, bilirubin, canxi, aspartate aminotransferase, albumin, phosphatase kiềm và lactate dehydrogenase), nồng độ axit uric, nồng độ microglobulin beta-2 và nồng độ vitamin. Điện di protein huyết thanh với nồng độ IgG, IgA, và IgM globulin miễn dịch cũng được thực hiện.
Các xét nghiệm khác được thực hiện tùy thuộc vào kết quả (ví dụ: MRI não và/hoặc tủy sống để tìm các triệu chứng thần kinh). Nếu nồng độ axit uric cao, cần kiểm tra nồng độ glucose-6-phosphat dehydrogenase (G6PD) trong huyết thanh vì thiếu men G6PD ngăn cản việc điều trị bằng rasburicase, loại thuốc này thường được dùng để ngăn ngừa hội chứng ly giải khối u nhưng có thể gây thiếu máu tán huyết ở bệnh nhân thiếu men G6PD.
Kiểm tra nguyên nhân
Thật vậy, tất cả các bệnh nhân bị u lympho không Hodgkin đều được sàng lọc ban đầu về HIV và vi rút viêm gan B và C. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh bạch cầu/u lympho ở người trưởng thành (ATLL) cũng được kiểm tra vi rút lymphô bào lympho T loại 1 (HTLV-1).
Phân giai đoạn
Sau khi chẩn đoán được xác định, cần đánh giá giai đoạn để có hướng điều trị. Hệ thống phân giai đoạn Lugano thường được sử dụng (xem bảng Phân giai đoạn U lympho Hodgkin và U lympho không Hodgkin của Lugano) kết hợp
Triệu chứng
Kết quả khám thực thể
Kết quả chẩn đoán hình ảnh, bao gồm CT ngực, bụng và xương chậu, và hình ảnh chức năng bằng FDG-PET
Sinh thiết tủy xương (trong một số trường hợp chọn lọc)
Mặc dù u lympho không Hodgkin khu trú (giai đoạn I) có xảy ra, nhưng bệnh này thường phổ biến khi được phát hiện lần đầu tiên.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32(27):3059–3068, 2014.
Điều trị u lympho không Hodgkin
Theo dõi và chờ đợi (đối với ung thư hạch bạch huyết không có triệu chứng, phần lớn không có triệu chứng)
Hóa trị
Xạ trị (phổ biến nhất ở những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn hạn chế và đôi khi ở những bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển)
Liệu pháp miễn dịch (ví dụ: kháng thể đơn dòng hoặc liên hợp kháng thể-thuốc nhắm đích CD20, CD19 hoặc CD79; kháng thể đặc hiệu kép nhắm mục tiêu CD20 và CD3; hoặc tế bào T thụ thể kháng nguyên chimeric [tế bào CAR T])
Thuốc nhắm đích (ví dụ: thuốc ức chế BTK [Bruton tyrosine kinase], thuốc ức chế PI3K [phosphoinositide 3-kinase], thuốc ức chế cereblon, EZH2 [tăng cường thuốc ức chế zeste homolog 2], thuốc ức chế XPO1 [exportin 1])
Đôi khi ghép tế bào gốc tạo máu (tự thân hoặc dị sinh)
Điều trị thay đổi phụ thuôc vào thể tế bào và có quá nhiều thể nên sẽ chưa thảo luận chi tiết ở đây. Những thông tin khái quát hóa có thể được đưa ra liên quan đến bệnh hạn chế so với bệnh tiến triển và các dạng tiến triển so với dạng không đau. U lympho Burkittvà thể u sùi dạng nấm được thảo luận riêng. Đối với những bệnh nhân bị u lympho tiến triển chậm và không có dấu hiệu hoặc triệu chứng đáng kể của u lympho, có thể sử dụng phương pháp "theo dõi và chờ đợi" (tạm dừng điều trị trong khi theo dõi chặt chẽ).
Bệnh hạn chế (giai đoạn I-II)
Đối với u lympho không Hodgkin giai đoạn I (không phổ biến vì hầu hết bệnh nhân đều ở giai đoạn II đến IV khi có chẩn đoán), xạ trị bằng chùm tia ngoài có thể là phương pháp điều trị ban đầu duy nhất. Xạ trị vùng có thể mang lại khả năng kiểm soát lâu dài và có thể chữa khỏi bệnh ở khoảng 40% số bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn I (1, 2). U lympho không Hodgkin giai đoạn II tiến triển chậm thường được điều trị như bệnh ở giai đoạn tiến triển.
U lympho không Hodgkin ác tính ở giai đoạn hạn chế có thể được điều trị bằng sự kết hợp của hóa trị cộng với xạ trị hoặc với hóa trị đơn thuần (cộng với kháng thể đơn dòng chống CD20 đối với u lympho tế bào B).
Bệnh tiến triển (giai đoạn III và IV)
U lympho không Hodgkin giai đoạn II được điều trị như bệnh ở giai đoạn tiến triển trong nhiều trường hợp. Hầu hết các bệnh nhân với tất cả các loại u lympho không Hodgkin ở giai đoạn II đến IV đều được chọn làm hóa trị liệu. Trong những trường hợp này, xạ trị có thể được sử dụng để hạn chế số chu kỳ của hóa trị liệu miễn dịch hoặc cung cấp điều trị tại chỗ cho các vị trí còn sót lại của bệnh.
Đối với u lympho tiến triển chậm, điều trị là rất khác. Bởi vì u lympho không đau có thể điều trị được nhưng không thể chữa khỏi một cách đáng tin cậy, điều trị ban đầu có thể không được khuyến nghị cho bệnh nhân không có triệu chứng. Một số bệnh nhân không có triệu chứng được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch kháng CD20 chỉ bằng rituximab. Chiến lược này có thể làm trì hoãn sự cần thiết của hóa trị liệu ức chế tủy, nhưng liệu pháp miễn dịch sớm không cho thấy ảnh hưởng đến sự sống còn. Bệnh nhân có các triệu chứng hoặc bệnh cồng kềnh gây nguy hiểm cho các cơ quan quan trọng được điều trị bằng hóa trị liệu. Trong một số trường hợp được chọn (ví dụ, kháng với hóa trị kèm theo tổn thương ở tủy xương không đáng kể), kháng thể kháng CD20 có đánh dấu phóng xạ có thể được sử dụng để nhắm mục tiêu bức xạ đến tế bào khối u với khả năng ít bị ảnh hưởng hơn đến các cơ quan bình thường lân cận.
Ở những bệnh nhân có u lympho tế bào B xâm lấn (ví dụ: tế bào B lớn lan tỏa), phối hợp tiêu chuẩn là rituximab cộng với cyclophosphamide, hydroxydaunorubicin (doxorubicin), vincristine và prednisone (R-CHOP). Dự kiến sẽ có đáp ứng hoàn toàn và bệnh thuyên giảm ở 70% đến 80% trường hợp, với tỷ lệ chữa khỏi tổng thể khoảng 60% đến 70% (3). Những kết quả này thay đổi đáng kể theo Chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI) đối với điểm số u lympho tế bào B lớn lan tỏa. Bệnh nhân không mắc bệnh ≥ 24 tháng trở lên kể từ khi có chẩn đoán có tuổi thọ tương đương với quần thể bắt cặp theo độ tuổi và giới tính. Yếu tố quan trọng này có thể hướng dẫn các chiến lược tiếp theo trong quần thể bệnh nhân này. Bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc thêm polatuzumab vedotin liên hợp kháng thể-thuốc, liên hợp kháng thể-thuốc hướng CD79b vào R-CHOP để thay thế cho vincristine (3).
Cách tiếp cận trong u lympho không Hodgkin dòng tế bào T ngoại biên và u lympho hệ thần kinh trung ương nguyên phát khác nhau. Ở những bệnh nhân này, phương pháp cấy ghép tế bào gốc tự thân có thể được thực hiện cho những người có phản ứng ban đầu trước khi tái phát xảy ra với mục đích nâng cao khả năng chữa khỏi bệnh. Trong phương pháp ghép tế bào gốc tự thân, tế bào gốc được lấy từ người bệnh bằng phương pháp di chuyển bạch cầu máu ngoại vi và được truyền trở lại cơ thể người bệnh sau khi hóa trị liều cao. Tương tự như vậy, ở một số bệnh nhân trẻ bị u lympho tế bào lớp vỏ đã đáp ứng với liệu pháp ban đầu, việc ghép tế bào gốc tự thân có thể được thực hiện để kéo dài thời gian thuyên giảm.
U lympho tái phát
Những bệnh nhân bị u lympho không Hodgkin tiến triển không thuyên giảm khi kết thúc điều trị hoặc tái phát được điều trị bằng phác đồ hóa trị liệu bước hai, sau đó là ghép tế bào gốc tự thân nếu họ còn tương đối trẻ và có sức khỏe tốt. Ở một số bệnh nhân có nguy cơ tái phát rất cao cũng như ở những bệnh nhân không thể thực hiện cấy ghép tự thân hoặc đã thất bại, tế bào gốc từ một người anh chị em phù hợp hoặc người hiến tặng không liên quan (cấy ghép toàn thể) có thể có hiệu quả. Nói chung, bệnh nhân càng lớn tuổi thì khả năng cấy ghép dị sinh càng ít vì những bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ bị các biến chứng do cấy ghép cao hơn.
Những bệnh nhân bị u lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL) có u lympho dai dẳng hoặc tiến triển trong vòng 12 tháng sau khi hoàn tất liệu pháp hóa trị miễn dịch tuyến đầu cũng như những người mắc bệnh ung thư hạch dai dẳng mặc dù đã trải qua ít nhất 2 bước điều trị trước đó có thể là ứng cử viên cho tế bào T có thụ thể kháng nguyên thể khảm (CAR). Tế bào CAR T là tế bào T (phổ biến nhất là tế bào T tự thân) đã được biến đổi gen để nhận ra kháng nguyên khối u (ví dụ: CD19). Sau khi tiêm truyền, chúng trải qua quá trình hoạt hóa và mở rộng. Khoảng 60% số bệnh nhân dùng tế bào CAR T dưới dạng điều trị bước hai và khoảng 30% số bệnh nhân được điều trị bằng CAR T dưới dạng liệu pháp tiếp theo đạt được đáp ứng lâu dài từ liệu pháp này (4, 5, 6, 7, 8).
Những bệnh nhân không đủ điều kiện để ghép tế bào gốc hoặc tế bào CAR T hoặc những người mà các phương pháp điều trị này đã thất bại, có thể được điều trị bằng nhiều liệu pháp khác nhau, chủ yếu là để giảm nhẹ. Những liệu pháp này rất khác nhau và liên tục thay đổi khi có các biện pháp điều trị mới.
Trong u lympho tiến triển chậm, bệnh nhân có thể được xử trí bằng nhiều chiến lược khác nhau tùy thuộc vào
Các yếu tố liên quan đến u lympho (ví dụ: mô bệnh học, giai đoạn, đặc điểm phân tử, đặc điểm miễn dịch)
Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân (ví dụ: tuổi, bệnh đi kèm)
Loại và đáp ứng với liệu pháp trước đó.
Nhiều loại thuốc tương tự được sử dụng trong điều trị bước đầu có thể được dùng cho bệnh nhân tái phát. Trong một số trường hợp, có thể lặp lại liệu phá điều trị tương tự nếu trước đó nó có hiệu quả và dung nạp tốt. Hóa trị liệu liều cao phối hợp với ghép tế bào gốc tự thân đôi khi được sử dụng ở những bệnh nhân có sinh học u lympho có nguy cơ cao (bao gồm đáp ứng kém với hóa trị liệu) và mặc dù khả năng chữa khỏi vẫn khó xảy ra, nhưng thuyên giảm có thể tốt hơn so với liệu pháp giảm nhẹ thứ cấp đơn thuần. Ghép dị thân giảm cường độ có khả năng chữa khỏi bệnh ở một số bệnh nhân mắc u lympho tiến triển chậm. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân được ghép hóa trị liệu liều cao triệt tủy đã giảm đáng kể.
Các biến chứng của điều trị
Một biến chứng ngay lập tức của hầu hết các phương pháp điều trị là nhiễm trùng xảy ra trong giảm bạch cầu trung tính. Mặc dù việc sử dụng các yếu tố tăng trưởng kích thích sản xuất bạch cầu đã giúp ích, nhiễm trùng vẫn tiếp tục gây ra vấn đề.
Các tác dụng bất lợi ở đường tiêu hóa của hóa trị có thể được giảm bớt đáng kể hoặc được ngăn ngừa bằng các thuốc chống nôn và các chương trình hỗ trợ ruột.
Bệnh nhân dùng anthracyclines có nguy cơ bệnh cơ tim và/hoặc loạn nhịp.
Sau khi điều trị thành công, bệnh nhân nên được chuyển đến phòng khám điều trị ung thư để có kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân. Kế hoạch này phù hợp với bệnh lý của bệnh nhân và nguy cơ cụ thể đối với việc điều trị.
Hóa trị và xạ trị có các biến chứng muộn. Trong 10 năm đầu sau điều trị, có nguy cơ rối loạn sinh tủy hoặc bệnh bạch cầu cấp do tổn thương tủy xương từ một số tác nhân hóa trị nhất định. Sau 10 năm, nguy cơ ung thư thứ phát tăng lên đặc biệt ở những bệnh nhân được xạ trị vào ngực.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Lo AC, Campbell BA, Pickles T, et al. Long-term outcomes for patients with limited-stage follicular lymphoma: update of a population-based study. Blood 2020;136(8):1006-1010. doi:10.1182/blood.2019004588
2. Wilder RB, Jones D, Tucker SL, et al. Long-term results with radiotherapy for Stage I-II follicular lymphomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51(5):1219-1227. doi:10.1016/s0360-3016(01)01747-3
3. Tilly H, Morschhauser F, Sehn LH, et al. Polatuzumab Vedotin in Previously Untreated Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2022;386(4):351-363. doi:10.1056/NEJMoa2115304
4. Abramson JS, Palomba ML, Gordon LI, et al. Lisocabtagene maraleucel for patients with relapsed or refractory large B-cell lymphomas (TRANSCEND NHL 001): a multicentre seamless design study. Lancet 2020;396(10254):839-852. doi:10.1016/S0140-6736(20)31366-0
5. Abramson JS, Solomon SR, Arnason J, et al. Lisocabtagene maraleucel as second-line therapy for large B-cell lymphoma: primary analysis of the phase 3 TRANSFORM study. Blood 2023;141(14):1675-1684. doi:10.1182/blood.2022018730
5. Locke FL, Miklos DB, Jacobson CA, et al. Axicabtagene Ciloleucel as Second-Line Therapy for Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2022;386(7):640-654. doi:10.1056/NEJMoa2116133
7. Neelapu SS, Locke FL, Bartlett NL, et al. Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy in Refractory Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2017;377(26):2531-2544. doi:10.1056/NEJMoa1707447
8. Schuster SJ, Bishop MR, Tam CS, et al. Tisagenlecleucel in Adult Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2019;380(1):45-56. doi:10.1056/NEJMoa1804980
Tiên lượng cho u lympho không Hodgkin
Tiên lượng thay đổi theo loại và giai đoạn của u lympho và các yếu tố bệnh nhân. Nói chung, bệnh nhân có u lympho tế bào T ngoại vi hoặc tế bào diệt tự nhiên (NK)/tế bào T thường có tiên lượng xấu hơn so với những người có u lympho không Hodgkin tế bào B. Trong mỗi biến thể u lympho không Hodgkin, tiên lượng có liên quan đến sự khác biệt trong sinh học tế bào khối u.
Hệ thống tính điểm tiên lượng được sử dụng phổ biến nhất là Chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI) cho u lympho tế bào B lớn lan tỏa. Tuy nhiên, điểm IPI chỉ được sử dụng cho u lympho dòng tế bào B lớn lan tỏa (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL). Ngoài ra còn có hệ thống chấm điểm cho u lympho nang lông (FLIPI) và u lympho bào (MIPI). Tính toán trực tuyến có sẵn để ước tính tiên lượng trong các loại u lympho không Hodgkin khác.
Tiên lượng dựa trên 5 yếu tố nguy cơ:
> 60 tuổi
Tình trạng toàn thân kém (có thể đánh giá chỉ số toàn trạng của Nhóm hợp tác chống ung thư châu Âu)
Mức độ lactate dehydrogenase (LDH) tăng cao
> 1 vị trí ngoài hạch
Bệnh giai đoạn III hoặc IV
Tiên lượng sẽ xấu hơn với sự gia tăng số lượng các yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào có tỉ lệ chữa khỏi hoàn toàn rất cao. Điểm IPI ban đầu sử dụng 5 yếu tố dưới dạng các biến riêng biệt (ví dụ: độ tuổi trên 60 tuổi hoặc dưới 60 tuổi). Một sửa đổi gần đây, Tiên lượng u lympho dòng tế bào B lớn lan tỏa (IPI24), tính toán khả năng khỏi bệnh ở thời điểm 24 tháng kể từ khi có chẩn đoán, bao gồm các yếu tố trên là các biến liên tục và cũng bao gồm số lượng tuyệt đối của bạch cầu lympho.
Những điểm chính
U lympho không Hodgkin là một nhóm ung thư liên quan đến tế bào lympho; chúng khác nhau đáng kể về sự phát triển của khối u và đáp ứng với điều trị.
Khi được chẩn đoán bệnh thường đã ở giai doạn lan tràn.
Các xét nghiệm sinh học phân tử và di truyền tế bào là rất cần thiết để chẩn đoán và điều trị.
Bệnh hẹp bao quy đầu có thể được điều trị bằng xạ trị.
Điều trị bệnh tiến triển thêm (tiến triển chậm) bằng liệu pháp miễn dịch, hóa trị liệu, cấy ghép tế bào gốc tạo máu hoặc phối hợp tùy thuộc vào loại và giai đoạn của u lympho không Hodgkin.
Thông tin thêm
Tài nguyên tiếng Anh sau đây cung cấp thông tin cho bác sĩ lâm sàng cũng như hỗ trợ và thông tin cho bệnh nhân. CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Leukemia & Lymphoma Society: Resources for Healthcare Professionals: provides educational resources for health care practitioners as well as information for patient referrals
