Giảm cân ngoài ý muốn thường tiến triển trong vài tuần hoặc vài tháng. Nó có thể là một dấu hiệu của một rối loạn thể chất hoặc tinh thần đáng kể và làm tăng nguy cơ tử vong. Nguyên nhân của rối loạn có thể là rõ ràng (ví dụ, tiêu chảy mạn tính do hội chứng kém hấp thu) hoặc bị che lấp (ví dụ, một ung thư không được chẩn đoán).
Bàn luận này tập trung vào những bệnh nhân giảm cân không có căn nguyên rõ ràng hơn là những người giảm cân theo hệ quả của rối loạn mạn tính được biết đến (ví dụ ung thư di căn, giai đoạn cuối của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).
Giảm cân cần phải xem là vấn đề lâm sàng quan trọng nếu nó vượt quá 5% trọng lượng cơ thể hoặc 5 kg trong 6 tháng. Tuy nhiên, định nghĩa truyền thống này không phân biệt giữa giảm khối lượng cơ thể là nạc hay mỡ,điều đó có thể dẫn đến các kết quả rất khác nhau. Ngoài ra,sự tích tụ của phù (ví dụ, trong suy tim hoặc là bệnh thận mạn tính) có thể che lấp biểu hiệu lâm sàng quan trọng của việc giảm khối lượng cơ thể nạc.
Ngoài triệu chứng giảm cân, bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác, chẳng hạn như biếng ăn, sốt, hoặc ra mồ hôi trộm về đêm, do rối loạn tiềm ẩn. Tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ nặng của tình trạng, các triệu chứng và dấu hiệu của thiếu dinh dưỡng (xem Tổng quan về vitamin) cũng có thể xuất hiện.
Tỷ lệ giảm cân ngoài ý muốn ở Mỹ là tương đối đáng kể nó rơi vào khoảng 5% dân số mỗi năm. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc tăng do tuổi già, thường đạt tới 50% trong số các bệnh nhân cần chăm sóc điều dưỡng tại nhà.
Sinh lý bệnh của giảm cân không chủ ý
Kết quả giảm cân khi lượng calo tiêu hao nhiều hơn so với lượng calo thêm vào (ăn uống và hấp thụ). Những rối loạn này có cơ chế là do tăng tiêu thụ hoặc giảm sự hấp thụ và thường có xu hướng làm tăng sự thèm ăn. Thường gặp hơn, lượng calo thêm vào không đủ là cơ chế của giảm cân và nhóm bệnh nhân này có xu hướng có giảm sự thèm ăn. Đôi khi, có một vài cơ chế khác cũng được đề cập. Ví dụ, ung thư có xu hướng làm giảm sự thèm ăn đồng thời cũng làm tăng chuyển hóa cơ sở bằng các cơ chế trung gian cytokine.
Nguyên nhân của giảm cân không chủ ý
Các rối loạn gây ra giảm cân, thường hầu hết là các bệnh mạn tính nặng. Tuy nhiên, nhiều trong số này có biểu hiện lâm sàng rõ ràng và thường được chẩn đoán bởi thời điểm giảm cân xảy ra. Một số rối loạn khác cũng có thể biểu hiện giống như giảm cân không tự nguyện (xem bảng Một số Nguyên nhân Gây ra Triệu chứng Giảm Cân Không chủ ý).
Với tăng sự thèm ăn, các nguyên nhân tiềm ẩn phổ biến nhất gây giảm cân không tự nguyện là
Đái tháo đường không kiểm soát
Các rối loạn gây ra giảm hấp thu
Với giảm sự thèm ăn, các nguyên nhân tiềm ẩn phổ biến nhất gây giảm cân không tự nguyện là
Rối loạn tâm thần (ví dụ: trầm cảm)
Một số nguyên nhân gây ra biểu hiện triệu chứng giảm cân ngoài ý muốn
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Rối loạn nội tiết | ||
Tăng sự thèm ăn Sợ nóng, đổ mồ hôi, run, lo âu, nhịp tim nhanh, tiêu chảy | Thử nghiệm chức năng tuyến giáp | |
Đái tháo đường, Type 1 (khởi phát mới hoặc kiểm soát kém) | Tăng sự thèm ăn Khát nhiều, tiểu nhiều | Xét nghiệm đường máu |
Suy thận thượng mạn tiên phát | Đau bụng, mệt mỏi, tăng sắc tố, chóng mặt khi thay đổi tư thế | điện giải máu, cortisol máu, và nồng độ ACTH |
Thuốc | ||
Tiền sử tiêu thụ quá mức sao mạch, các chứng co thắt Dupuytren, teo tinh hoàn, bệnh lý thần kinh ngoại vi Đôi khi có cổ chướng,run vỗ cánh | Đánh giá lâm sàng Các xét nghiệm về gan | |
Thuốc
| Tiền sử sử dụng thuốc | Đánh giá lâm sàng Khi có thể, thử ngừng sử dụng thuốc |
Bệnh lý tâm thần | ||
Lo ngại quá mức việc tăng cân ở phụ nữ trẻ hoặc trẻ gái vị thành niên có thân hình gầy mòn, vô kinh | Đánh giá lâm sàng | |
Buồn chan, mệt mỏi,giảm ham muốn tình dục và/hoặc tăng ham muốn tình dục, rối loạn giấc ngủ, chậm phát triển tâm thần vận động | Đánh giá lâm sàng | |
Các bệnh lý thận tiết niệu* | ||
Phù, buồn nôn, nôn, nhiệt miệng, rối loạn vị giác, tiểu đêm, mệt mỏi, ngứa, giảm sút tinh thần, giật cơ và chuột rút, bệnh lý thần kinh ngoại biên, động kinh | Định lượng creatinin và Ure huyết thanh | |
Phù, cao huyết áp, protein niệu, mệt mỏi, tiểu bọt | Định lượng protein nước tiểu 24 giờ Ngoài ra, tỷ lệ protein trong nước tiểu/huyết thanh tại chỗ | |
Nhiễm trùng | ||
Nhiễm nấm (thường là nhiễm nấm tiên phát) | Sốt, ra mồ hôi trộm về đêm, mệt mỏi, ho, khó thở Thông thường nguy cơ của phơi nhiễm dựa trên địa lý Đôi khi có các biểu hiện đặc hiệu của cơ quan khác | Thông thường nuôi cấy và nhuộm soi Đôi khi cần xét nghiệm huyết thanh học Đôi khi sinh thiết |
Sốt, đau bụng, đầy bụng, đầy hơi, tiêu chảy, tăng bạch cầu ưa acid Thông thường cư trú hoặc đi du lịch ở các nước đang phát triển | Các xét nghiệm đặc hiệu (ví dụ: soi phân, nuôi cấy,huyết thanh học) | |
Sốt, khó thở, ho, hạch to, tiêu chảy, nhiễm nấm candida | Xét nghiệm kháng thể hoặc kháng nguyên trong máu | |
Sốt, ra mồ hôi trộm về đêm, đau nhiều khớp, khó thở, mệt mỏi, vết Roth, tổn thương Janeway, các nốt Osler, xuất huyết dưới móng tay, tắc mạch động mạch võng mạc, đột quỵ Thường gặp ở nhóm bệnh nhân có bệnh van tim hoặc tiêm chích ma túy | Nuôi cấy máu Siêu âm tim | |
Sốt, ra mồ hôi trộm về đêm, ho, ho máu Đôi khi có các yếu tố nguy cơ (ví dụ,phơi nhiễm, điều kiện sống nghèo nàn) | X-quang ngực Cấy đờm và nhuộm soi Xét nghiệm giải phóng PPD và/hoặc interferon-gamma | |
Các rối loạn toàn thân khác | ||
Thường xuyên đổ mồ hôi về đêm, mệt mỏi, sốt Đôi khi đau xương về đêm hoặc các triệu chứng đặc hiệu của cơ quan khác | Đánh giá cơ quan đặc hiệu | |
Đau đầu, đau cơ,đau hàm khi nhai, sốt và/hoặc rối loạn thị giác ở người lớn tuổi | Tốc độ máu lắng và, nếu tăng, sinh thiết động mạch thái dương | |
Ho, khó thở, các vết rạn Sốt, mệt mỏi, hạch to Đôi khi các triệu chứng của cơ quan liên quan khác (ví dụ như mắt, gan, dạ dày ruột, xương) | X-quang ngực Đôi khi CT ngực Sinh thiết | |
Các rối loạn vị giác và răng miệng | ||
Rối loạn vị giác (mất hương vị) | Thông thường các yếu tố nguy cơ (ví dụ, rối loạn chức năng thần kinh sọ, sử dụng một số loại thuốc nhất định, tuổi cao) | Đánh giá lâm sàng |
Thiểu sản răng | Đau răng hoặc lợi Hôi miệng, viêm quanh răng, mất răng và/hoặc sâu răng | Đánh giá lâm sàng |
* Tích lũy phù có thể che lấp biểu hiện của giảm khối nạc của cơ thể. ESR = tốc độ máu lắng; PPD = dẫn xuất protein tinh khiết | ||
Thuốc và các sản phẩm thảo dược có thể gây giảm cân
Phân loại | Ví dụ |
|---|---|
Thuốc theo đơn | Thuốc kháng virus, hóa trị trong điều trị ung thư, digoxin, exenatide, levodopa, liraglutid, metformin, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI), topiramate, zonisamide Cai thuốc sau khi dùng thuốc hướng tâm thần cao liều cao |
Các sản phẩm thảo dược và thuốc không kê đơn | Lô hội, berberine, caffeine, trà từ vỏ cà phê, chitosan, crom, bồ công anh, cây ma hoàng, 5-hydroxytryptophan, garcinia, guarana, kẹo cao su guar, glucomannan, thuốc lợi tiểu thảo dược, ma huang, pyruvate, St. John's wort, yerba mate |
Lạm dụng ma túy | Rượu, amphetamines, cocaine, opioid |
Trong một số rối loạn gây giảm cân không tự nguyện, các triệu chứng khác có xu hướng nổi bật hơn, do đó giảm cân thường không phải triệu chứng chính. Dưới đây là các trường hợp được khuyến cáo:
Một số rối loạn giảm hấp thu: Phẫu thuật đường tiêu hoá và bệnh xơ nang
Các rối loạn viêm mạn tính: Viêm khớp dạng thấp nặng
Các rối loạn dạ dày ruột: Bệnh phình giãn thực quản, bệnh celiac, bệnh Crohn, viêm tụy mạn,các rối loạn gây tắc nghẽn thực quản, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ,bệnh lý ruột do tiểu đường, bệnh loét dạ dày, xơ cứng bì hệ thống tiến triển, viêm loét đại trực tràng chảy máu
Rối loạn tim mạch và phổi mạn tính nặng: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim (giai đoạn III hoặc IV), bệnh phổi thông khí hạn chế
Các rối loạn tâm thần (đã biết nhưng kiểm soát kém): lo âu, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, trầm cảm, tâm thần phân liệt: Lo lắng, rối loạn lưỡng cực, trầm cảm, tâm thần phân liệt
Các rối loạn thần kinh: Xơ cứng cột bên teo cơ, sa sút trí tuệ, đa xơ cứng, nhược cơ, bệnh Parkinson, đột quỵ
Các vấn đề xã hội: Nghèo đói, cách ly xã hội
Với bệnh thận mạn và suy tim, tích tụ của phù có thể làm che lấp sự giảm trọng lượng cơ thể không bao gồm mỡ.
Đánh giá tình trạng giảm cân không chủ ý
Đánh giá tập trung vào việc phát hiện các nguyên nhân tiềm ẩn khác. Vì chúng rất nhiều,nên việc đánh giá phải toàn diện.
Lịch sử
Bệnh sử của bệnh hiện mắc bao gồm các câu hỏi về số lượng và thời gian của quá trình giảm cân. Một báo cáo về giảm cân có thể không chính xác; do đó cần phải có bằng chứng xác nhận, chẳng hạn như số đo cân nặng trong hồ sơ y tế cũ, thay đổi kích thước quần áo hoặc xác nhận của các thành viên trong gia đình. Sự ngon miệng, thực phẩm ăn vào, nuốt, và tính chất phân nên được mô tả. Để đánh giá lặp lại, bệnh nhân nên giữ nhật ký ăn uống vì nhớ lại về lượng thức ăn ăn vào thì thường không chính xác. Các triệu chứng không đặc hiệu của nguyên nhân tiềm ẩn được ghi nhận, chẳng hạn như mệt mỏi, khó chịu, sốt và ra mồ hôi trộm về đêm.
Rà soát hệ thống phải được hoàn thiện,cần tìm kiếm các triệu chứng trong tất cả các hệ thống cơ quan lớn.
Bệnh sử và tiền sử xã hội có thể tiết lộ một chứng rối loạn có khả năng gây giảm cân. Cũng nên đề cập đến việc sử dụng thuốc theo đơn, thuốc mua tự do, thuốc giải trí và các sản phẩm thảo dược. Hoàn cảnh gia đình có thể cho thấy những thay đổi trong cuộc sống có thể giải thích tại sao lượng thức ăn ăn vào giảm (ví dụ mất mát người thân, mất sự tự lập trong cuộc sống hoặc mất việc làm, mất thói quen ăn uống chung).
Khám thực thể
Các dấu hiệu sinh tồn cần được kiểm tra như sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh, và hạ huyết áp. Cân nặng được đo và chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính toán. Đo độ dày nếp gấp da trên cơ tam đầu và chu vi giữa cánh tay có thể được đo để ước tính khối lượng nạc của cơ thể. BMI và ước tính khối lượng cơ thể nạc rất hữu ích cho việc phát hiện xu hướng tiến triển của tình trạng dinh dưỡng thông qua việc theo dõi dọc qua các lần khám tiếp theo.
Khám tổng quát nên đặc biệt toàn diện, bao gồm kiểm tra tim, phổi, bụng, đầu và cổ, vú, hệ thống thần kinh, trực tràng (bao gồm kiểm tra tuyến tiền liệt và xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân), bộ phận sinh dục, gan, lá lách, hạch bạch huyết, khớp, da, tâm lý, và các yếu tố ảnh hưởng.
Các dấu hiệu cảnh báo
Sốt, đổ mồ hôi ban đêm,bệnh hạch bạch huyết toàn thể
Đau xương
Chứng khó thở, ho, ho ra máu
Sự sợ hãi quá mức với việc tăng cân ở phụ nữ trẻ hoặc trẻ gái vị thành niên
Chứng cuồng uống và đa niệu
Đau đầu, đau hàm khi nhai, và/hoặc rối loạn thị giác ở người lớn tuổi
Đốm Roth, tổn thương Janeway, các nốt Osler, xuất huyết dưới móng tay,huyết khối động mạch võng mạc
Giải thích các dấu hiệu
Giải thích một số dấu hiệu được liệt kê trong bảng Diễn giải các dấu hiệu được chọn trong giảm cân ngoài ý muốn. Những phát hiện bất thường cho thấy nguyên nhân gây giảm cân ở khoảng một nữa hoặc nhiều hơn số bệnh nhân, bao gồm cả bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối.
Mặc dù nhiều rối loạn mạn tính có thể gây giảm cân, bác sĩ lâm sàng không được phỏng đoán quá nhanh rằng một rối loạn hiện có là nguyên nhân. Mặc dù rối loạn hiện tại có thể là nguyên nhân ở bệnh nhân có tình trạng bệnh không được kiểm soát hoặc đang xấu đi, những bệnh nhân ổn định đột ngột bắt đầu giảm cân mà những rối loạn cũ không trầm trọng hơn có thể đã phát triển một tình trạng mới (ví dụ, bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu đang trong trạng thái ổn định mà bắt đầu giảm cân thì rất có thể họ mới phát triển ung thư đại trực tràng).
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Diễn giải các phát hiện đã chọn trong giảm cân ngoài ý muốn
Dấu hiệu | Một số nguyên nhân cần xem xét |
|---|---|
Mệt mỏi | Suy thượng thận, ung thư, bệnh thận mạn, trầm cảm, nhiễm trùng, viêm động mạch tế bào khổng lồ, hội chứng thận hư, bệnh u hạt |
Sốt, ra mồ hôi trộm về đêm | Ung thư, nhiễm trùng, viêm động mạch tế bào khổng lồ |
Hạch to | Nhiễm trùng, ung thư, bệnh u hạt |
Chảy máu trực tràng, đau bụng | Ung thư đại trực tràng |
Ho, khó thở, ho máu | Ung thư phổi, lao, bệnh u hạt, nấm phổi, HIV/AIDS |
Đái máu | Ung thư thận hoặc tuyến tiền liệt |
Sợ nóng, run, lo lâu, vã mồ hôi | Cường giáp |
Khát nhiều, tiểu nhiều | Bệnh tiểu đường |
Đau xương (ví dụ, không liên quan đến hoạt động, chủ yếu về ban đêm) | Ung thư (ví dụ như đa u tủy xương, di căn xương từ ung thư vú, tuyến tiền liệt, hoặc ung thư phổi) |
Nhức đầu hoặc các triệu chứng thị giác và đau cơ ở người lớn tuổi | Viêm động mạch tế bào khổng lồ |
Đau khớp | Viêm nội tâm mạc, viêm động mạch tế bào khổng lồ, viêm gan mạn tính |
Đau bụng, mệt mỏi,chóng mặt khi thay đổi tư thế | Suy thượng thận |
Đau bụng | Suy thượng thận, đái tháo đường, nhiễm giun sán, ung thư đường tiêu hóa |
Cổ chướng | Nghiện rượu, hội chứng thận hư, ung thư (ví dụ: buồng trứng, đường tiêu hóa) |
Phù | Bệnh thận mạn, hội chứng thận hư |
Sốt | Ung thư, nhiễm trùng, các rối loạn viêm |
Rối loạn giấc ngủ, mất ham muốn tình dục, buồn rầu | Trầm cảm |
Xét nghiệm
Chụp kiểm tra ung thư ở độ tuổi thích hợp (ví dụ, nội soi đại tràng, chụp X-quang tuyến vú) được chỉ định nếu không được thực hiện trước đó. Các xét nghiệm khác được thực hiện đối với những rối loạn nghi ngờ dựa trên những phát hiện bất thường trong tiền sử hoặc khám lâm sàng. Không có hướng dẫn nào được chấp thuận rộng rãi đối với những xét nghiệm thăm dò khác cho bệnh nhân mà không có những phát hiện bất thường như trên. Một cách tiếp cận được đề xuất là thực hiện các kiểm tra sau:
X-quang ngực
Xét nghiệm nước tiểu
Tổng phân tích tế bào toàn phần
Tốc độ máu lắng (ESR) hoặc protein phản ứng C
Xét nghiệm HIV
Hóa sinh máu (điện giải máu, canxi,chức năng gan thận)
Nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH)
Nếu trên các xét nghiệm này có kết quả bất thường thì cần chỉ định thêm xét nghiệm bổ sung.
Nếu tất cả kết quả xét nghiệm là bình thường và các kết quả lâm sàng là bình thường thì không khuyến cáo nên thử nghiệm rộng rãi hơn (ví dụ,CT, MRI). Xét nghiệm như vậy có kết quả rất hạn chế và nếu có bất thường thì đó chỉ là phát hiện ngẫu nhiên, không liên quan với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Những bệnh nhân này nên được tư vấn về cách tính calo trong chế độ ăn nhằm đảm bảo đủ lượng calo thêm vào và cần theo dõi cân nặng mỗi tháng một lần. Nếu bệnh nhân tiếp tục giảm cân, nên khám lại và hỏi kỹ lại tiền sử và khám xét toàn thể vì bệnh nhân có thể chia sẻ thông tin quan trọng mà trước đó chưa được tiết lộ,những thông tin mới và những bất thường của cơ thể tiềm ẩn có thể được phát hiện ở lần khám sau. Nếu cân nặng tiếp tục giảm và tất cả các kết quả khác vẫn bình thường, cần phải xem xét thêm các xét nghiệm khác (ví dụ CT, MRI).
Điều trị giảm cân không chủ ý
Rối loạn cơ bản được điều trị.
Nếu rối loạn nền tảng gây suy dinh dưỡng và khó điều trị, hỗ trợ dinh dưỡng cần được xem xét. Các biện pháp hành vi chung hữu ích bao gồm khuyến khích bệnh nhân ăn, hỗ trợ họ ăn, cung cấp đồ ăn nhẹ giữa các bữa ăn và trước khi đi ngủ, cung cấp thức ăn yêu thích hoặc có hương vị đậm đà và chỉ cho ăn những phần nhỏ trong mỗi lần ngồi ăn.
Nếu các biện pháp hành vi không có hiệu quả và giảm cân quá mức, có thể thử dùng sonde dạ dày nếu bệnh nhân có đường tiêu hóa hoạt động bình thường.
Các phép đo khối lượng cơ thể nạc cần được thực hiện theo dõi liên tục sau đó.
Thuốc kích thích sự thèm ăn đã không chỉ ra được tác dụng kéo dài sự sống.
Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Giảm cân ngoài ý muốn
Các thay đổi liên quan đến tuổi tác bình thường có thể góp phần làm giảm cân bao gồm:
Giảm nhạy cảm đối với một số chất trung gian kích thích sự ngon miệng nhất định (ví dụ, orexins, ghrelin, neuropeptide Y) và tăng độ nhạy cảm đối với một số chất trung gian ức chế (ví dụ: cholecystokinin, serotonin, yếu tố giải phóng corticotropin)
Giảm tỷ lệ làm sạch dạ dày (cảm giác no kéo dài)
Giảm độ nhậy cảm với hương vị và mùi
Mất khối cơ (sarcopenia)
Ở người cao tuổi, nhiều rối loạn mạn tính thường góp phần làm giảm cân. Các vấn đề về răng miệng (ví dụ: viêm nha chu) trở nên phổ biến hơn khi lão hóa và có thể ảnh hưởng đến việc hấp thụ và tiêu hóa chất dinh dưỡng. Sự cách ly xã hội có xu hướng làm giảm lượng thức ăn ăn vào. Đặc biệt ở nhóm bệnh nhân được chăm sóc điều dưỡng tại nhà, trầm cảm là một yếu tố góp phần rất thường gặp. Rất khó để chọn ra sự đóng góp chính xác của các yếu tố cụ thể do sự tương tác giữa các yếu tố như trầm cảm, mất chức năng, các thuốc, khó nuốt, sa sút trí tuệ và cô lập xã hội.
Khi đánh giá bệnh nhân cao tuổi bị sụt cân, danh sách kiểm tra hữu ích là những yếu tố đóng góp tiềm năng bắt đầu bằng chữ D:
Nha khoa
Sa sút trí tuệ
Trầm cảm
Bệnh tiêu chảy
Các rối loạn (ví dụ, rối loạn thận, tim hoặc phổi nghiêm trọng)
Thuốc
Rối loạn chức năng
Rối loạn vị giác
Khó nuốt
Bệnh nhân cao tuổi bị sụt cân nên được đánh giá về sự thiếu hụt vitamin D và thiếu hụt vitamin B12.
Nuôi ăn qua đường ruột (ống thông) hiếm khi có lợi ở những bệnh nhân cao tuổi, ngoại trừ những bệnh nhân cụ thể mà việc cho ăn như vậy có thể là cầu nối ngắn hạn để ăn uống bình thường.
Những điểm chính
Đặc biệt trong số các bệnh nhân cần chăm sóc điều dưỡng tại nhà, nhiều yếu tố thường góp phần làm giảm cân.
Giảm cân không chủ ý > 5% trọng lượng cơ thể hoặc 5 kg cần xem xét.
Việc đánh giá đạt hiệu quả cao nhất khi xem xét xuyên suốt từ tiền sử bệnh nhân,bệnh sử tới việc khám xét lâm sàng.
Chẩn đoán hình ảnh tiên tiến hoặc các xét nghiệm mở rộng khác thường không được khuyến cáo trừ khi được gợi ý bằng các phát hiện lâm sàng.
Nhấn mạnh các biện pháp hành vi khuyến khích ăn uống và cố gắng tránh nuôi ăn qua đường ruột, đặc biệt là ở người cao tuổi.
