Thiếu máu bất sản

Thiếu máu bất sản thực sự (thường gặp nhất ở thanh thiếu niên và người trẻ tuổi) là vô căn ở khoảng một nửa số trường hợp. Các nguyên nhân đã được tìm ra là

• Hoá chất (ví dụ: benzen, arsenic vô cơ)

• Các loại thuốc (ví dụ: thuốc chống ung thư, thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống động kinh, acetazolamide, muối vàng, penicillamine, quinacrine) hoặc chất độc

• Viêm gan (huyết thanh âm tính đối với virus viêm gan)

• Mang thai

• Phóng xạ

• Virus (Virus Epstein-Barr và virus cytomegalovirus)

• Rối loạn di truyền suy tủy xương do đột biến gen (ví dụ: thiếu máu Fanconi, hội chứng Shwachman-Diamond, chứng loạn sừng bẩm sinh)

Cơ chế chính xác vẫn chưa rõ ràng, nhưng trong phần lớn các trường hợp mắc phải, cơ chế này liên quan đến tình trạng tấn công miễn dịch vào tế bào gốc tạo máu. Sinh máu đơn dòng thường có mặt, và có nguy cơ tiến triển thành ác tính tủy.

Khởi đầu thiếu máu bất sản thường ngấm ngầm, thường xảy ra trong nhiều tuần hoặc trong nhiều tháng sau khi phơi nhiễm với vi rút, thuốc hoặc chất độc (ví dụ: thuốc trừ sâu, benzen), mặc dù đôi khi nó có thể cấp tính.

Trong thiếu máu bất sản, thiếu máu có thể gây các triệu chứng yếu, dễ mệt, trong khi giảm tiểu cầu trầm trọng có thể gây ra xuất huyết dạng chấm nốt, và chảy máu lợi, vào kết mạc hoặc các mô khác. Mất bạch cầu hạt thường gây nhiễm trùng đe dọa tính mạng. Lách không to trừ khi nhiễm sắt do truyền máu.

• Công thức máu và hồng cầu lưới

• Xét nghiệm tủy xương bằng tế bào học (ví dụ: kiểu nhân, lai huỳnh quang tại chỗ [FISH]) và xét nghiệm phân tử (ví dụ: giải trình tự thế hệ tiếp theo)

• Đếm tế bào dòng chảy để xem dòng huyết sắc tố niệu kịch phát về đêm (PNH)

• Cân nhắc xét nghiệm di truyền (ví dụ: phân tích đứt gãy nhiễm sắc thể để tìm bệnh thiếu máu Fanconi và phân tích độ dài telomere để tìm bệnh lý sinh học telomere) đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ hoặc những người có tiền sử gia đình gợi ý hoặc tình trạng dị dạng đặc trưng

Cần nghĩ đến Thiếu máu bất sản ở bệnh nhân trẻ, giảm các dòng tế bào. Thiếu máu bất sản nặng được xác định bởi tủy xương có < 25% số tế bào (giảm tế bào) và có ≥ 2 trong số những tình trạng sau đây:

• Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối < 500/microL (< 0.5 × 10⁹/L)

• Số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối < 60.000/microL (< 60 × 10⁹/L)

• Số lượng tiểu cầu < 20.000/microL (< 20 × 10⁹/L)

Thiếu máu bất sản rất nặng được định nghĩa là số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối < 200/microL (< 0,2 x 10⁹/L).

Phát hiện bản sao PNH trên phép đo lưu lượng tế bào có thể loại trừ hội chứng di truyền (1).

Cần cân nhắc xét nghiệm bổ sung đối với hội chứng suy tủy xương di truyền, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ hoặc những người có tiền sử gia đình gợi ý hoặc tình trạng dị dạng đặc trưng của các bệnh khác có thể biểu hiện tương tự như thiếu máu bất sản mắc phải (2). Các ví dụ bao gồm phân tích đứt gãy nhiễm sắc thể để chẩn đoán bệnh thiếu máu Fanconi, xét nghiệm độ dài telomere để tìm bệnh lý sinh học telomere và xem xét giải trình tự gen.

• Ghép tế bào gốc tạo máu

• Nếu cấy ghép không phải là phương án điều trị, thì dùng ức chế miễn dịch bằng globulin kháng tế bào tuyến ức ở ngựa và cyclosporin, có hoặc không có eltrombopag

Trong thiếu máu bất sản, ghép tế bào gốc đồng loại là có tác dụng chữa khỏi bệnh và là phương pháp điều trị được lựa chọn, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ với người hiến phù hợp. Theo truyền thống, liệu pháp ức chế miễn dịch (ví dụ: ATG, cyclosporine) được khuyến nghị cho người cao tuổi và những người không có người hiến tặng phù hợp; tuy nhiên, với kết quả điều trị được cải thiện bằng phương pháp ghép tạng đồng loại không cùng huyết thống và thay thế, các liệu pháp này ngày càng được sử dụng làm phương pháp điều trị bước đầu cho những bệnh nhân này. Việc sử dụng phương pháp cấy ghép tủy xương nửa thuận lợi đang mở rộng khả năng tiếp cận ghép tế bào gốc tạo máu.

Ở những bệnh nhân không phải là ứng cử viên cho ghép tạng hoặc không có người hiến tặng, điều trị ức chế miễn dịch bằng globulin kháng tế bào tuyến ức (ATG) ở ngựa phối hợp với cyclosporine tạo ra tỷ lệ đáp ứng chung khoảng 60% đến 70% (1). Có thể có các phản ứng dị ứng và bệnh huyết thanh. Tái phát lâu dài hoặc tiến triển theo dòng thành bệnh ác tính dòng tủy xảy ra ở một nửa số bệnh nhân. Ở những bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch nhưng không đáp ứng (bệnh kháng thuốc) hoặc tái phát, có thể cân nhắc ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại hoặc liệu trình ức chế miễn dịch thứ hai (ví dụ: bổ sung thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin [tức là eltrombopag], tái sử dụng cyclosporin, ATG thỏ, alemtuzumab).

Đối với người lớn bị thiếu máu bất sản nặng đang được điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch, các hướng dẫn đồng thuận của chuyên gia khuyến nghị ATG, cyclosporine và eltrombopag làm biện pháp điều trị ban đầu dựa trên tình trạng sẵn có của người hiến tặng và mức độ phù hợp cho việc cấy ghép tủy xương (2, 3, 4). Eltrombopag đã cho thấy hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng ở giai đoạn đầu và giai đoạn khó điều trị cùng với liệu pháp ức chế miễn dịch. Việc bổ sung eltrombopag vào ATG và cyclosporine mang lại tỷ lệ đáp ứng huyết học nhanh hơn và cải thiện hơn so với ATG và cyclosporine đơn trị liệu nhưng có thời gian sống thêm toàn bộ ở thời điểm 2 năm tương tự (5). Trong khi nhiều chuyên gia khuyến nghị 'liệu pháp ức chế miễn dịch ba thuốc' (ví dụ: ATG, cyclosporine và eltrombopag) thay vì chỉ dùng ATG cộng với cyclosporine, những người khác lại tránh thêm eltrombopag do lo ngại về tình trạng tiến hóa ác tính sớm hơn và không cải thiện được thời gian sống thêm toàn bộ.