Các tác nhân trên phổi bao gồm các tác nhân hóa học chiến tranh truyền thống "clo hóa" như clo, phosgene, dipơgene và chloropicrin và một số chất tạo bọt như sulfur mustard, Lewisite và phosgene oxime (cũng ảnh hưởng đến da) cũng như khói thuốc quân sự, sản phẩm của quá trình đốt cháy, và nhiều hóa chất công nghiệp độc hại. Hầu hết các hợp chất này là chất khí hoặc các chất dễ bay hơi.
(Xem thêm Tổng quan về các tác nhân hóa học chiến tranh.)
Sinh lý bệnh của thương tổn phổi do chiến tranh hóa học
Các tác nhân chiến tranh hóa học độc hại ảnh hưởng đến đường hô hấp được chia thành 2 loại tùy thuộc vào phần nào của đường bị ảnh hưởng chủ yếu (xem bảng Đại diện Loại 1, Loại 2 và hóa chất tác động hỗn hợp có tác dụng cục bộ cấp tính lên đường hô hấp):
Các tác nhân loại 1: Ảnh hưởng đến đường hô hấp lớn
Các tác nhân loại 2: Ảnh hưởng đến tiểu phế quản và phế quản phổi, túi phế nang và phế nang
Các tác nhân gây ảnh hưởng phức tạp: Ảnh hưởng đến đường hô hấp lớn và đường thở nhỏ và phế nang
Tác nhân loại 1 thường là những chất có hạt hít (ví dụ khói), có xu hướng lắng đọng trước khi đến các phế nang, hay các hóa chất có khả năng hòa tan trong nước cao và/hoặc phản ứng rất cao, tan vào niêm mạc hô hấp trước khi đến phế nang. Các tác nhân loại 1 gây hoại tử và bong biểu mô hô hấp ở đường thở lớn, có thể gây tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ đường thở. Viêm phổi do hoá học và viêm phổi thứ phát do vi khuẩn có thể xảy ra do hậu quả của tổn thương tại chỗ do loại 1. Liều cao của các tác nhân loại 2 cũng có thể gây ra hiệu ứng loại 1 (đường thở lớn), mặc dù tác dụng loại 1 thường có xu hướng thoáng qua.
Tác nhân loại 2 thường là các chất tan thấp hơn và/hoặc các chất phản ứng kém phản ứng, đi vào túi phổi trước khi hòa tan. Các tác nhân này làm tổn thương nội mô mao mạch phổi, làm rò rỉ chất lỏng vào không gian kẽ và phế nang; phù phổi có thể xảy ra. Với một số tác nhân loại 2 (ví dụ, oxit nitơ và khói HC [hexachloroethane cộng với kẽm oxit]), phù phổi cấp có thể sau đó vài ngày đến vài tuần là xơ hóa phổi tiến triển và có thể không hồi phục được. Cơ chế được cho là có tính miễn dịch. Liều cao của các tác nhân loại 1 cũng có thể gây phù phổi.
Tác nhân hỗn hợp bao gồm hầu hết các hóa chất hít phải với các hiệu ứng địa phương trên đường hô hấp. Các tác nhân hỗn hợp nằm ở giữa dải chất có khả năng hòa tan trong nước và phản ứng hóa học và có cả hiệu ứng loại 1 và loại 2. Chúng hoạt động ở cả đường hô hấp và đường hô hấp lớn mặc dù hiệu ứng của một loại này hoặc loại kia thường có ưu thế hơn ngoại trừ ở liều cao.
Chất đại diện Loại 1, Loại 2 và Hóa chất hỗn hợp có ảnh hưởng cấp tính tại chỗ trên đường hô hấp
Kiểu | Thí dụ Tên và (Mã Tổ chức Hiệp ước Bắc Đại Tây Dương [NATO]) |
|---|---|
Loại 1 (ảnh hưởng đến đường hô hấp lớn) | Acetaldehyde Axit Acecic Acrolein Amoniac Formaldehyde Axit clohidric Khí florua Ozone Chất kiểm soát bạo động (ví dụ: chlorobenzylidenemalononitrile [CS], chloroacetophenone [CN], oleoresin capsicum [OC]) Các hạt khói từ quá trình đốt cháy thông thường hoặc từ một số loại khói quân sự nhất định (ví dụ: titan tetraclorua, dầu sương mù) Sulphur dioxide Sulfur mustard (H, HD) |
Loại 2 (ảnh hưởng đến phế quản tận, tiểu phế quản, túi phế nang và phế nang) | Cacbon tetrachlorua Chloropicrin (PS) Diphosgene (DP) Metyl isocyanat Oxit nitơ Perfluoroisobutylen (PFIB) Phosgene (CG) Oxy oxit (CX) |
Hiệu ứng hỗn hợp (cả loại 1 và 2) | Chloramine Clo (CL) HC (hexachloroethane cộng oxit kẽm) dạng khói Lewisite (L) |
Các triệu chứng và dấu hiệu của thương tổn phổi do chiến tranh hóa học
Tác nhân loại 1 ban đầu gây hắt hơi, ho, và co thắt thanh quản (kích ứng mắt cũng có thể xảy ra). Bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở có khàn giọng, khò khè, và hít thở. Với một liều cao của một tác nhân loại 1, chẹn ngực hoặc thở hụt hơi thở sau đó có thể phát triển như là một báo cáo về phù phổi.
Với tác nhân loại 2, các triệu chứng và dấu hiệu thường bị trì hoãn vài giờ sau khi phơi nhiễm. Bệnh nhân ban đầu phàn nàn về tình trạng ngực hoặc hụt hơi. Khám thực thể có thể phát hiện không đáng kể ngoại trừ ran nổ thì thở ra và gõ đục. Thời gian khởi phát ngắn hơn với liều cao hơn; xuất hiện khó thở trong vòng 4 giờ tiếp xúc cho thấy một liều có khả năng gây chết.
Chẩn đoán thương tổn phổi do chiến tranh hóa học
Đánh giá lâm sàng
Đánh giá lại thường xuyên về tình trạng tồi đi
Đôi khi soi phế quản, chụp X-quang ngực
Chẩn đoán lâm sàng được sử dụng để nhận biết sự phơi nhiễm và phân biệt loại tổn thương (không nhất thiết là tác nhân chính xác). Bệnh nhân có tiếng thở ồn ào ban đầu và các triệu chứng nổi bật gợi ý tác nhân loại 1 (đường khí lớn). Khó thở khởi đầu chậm với lồng ngực yên lặng gợi ý tác nhân loại 2. Mặc dù liều cao của tác nhân loại 2 ban đầu có thể gây ho, hắt hơi và khò khè, những dấu hiệu này thường giảm theo thời gian; bệnh nhân có vẻ tốt cho đến khi tiến triển thành khó thở.
Chụp X-quang ngực có thể là bình thường ban đầu. Đám mờ rải rác của viêm phổi do hóa học hoặc viêm phổi thứ phát có thể phát triển khi gặp tổn thương của tác nhân loại 1. Cuối cùng, khi phù phổi trở nên rõ ràng trên X-quang, các đường Kerley B và sự thâm nhiễm mờ khoảng kẽ do tổn thương của tác nhân loại 2 sẽ trở nên rõ ràng.
Nội soi phế quản có thể để xác nhận tổn thương do tác nhân loại 1 nhưng có thể bỏ xót giai đoạn sớm của tổn thương do tác nhân loại 2.
Xét nghiệm không giúp ích trong chẩn đoán ban đầu, nhưng bão hòa ô xy mao mạch và/hoặc đo khí máu động mạch (ABG) có thể giúp theo dõi tình trạng lâm sàng xấu đi.
Phân loại bệnh nhân
Các dấu hiệu nghiêm trọng của tổn thương do tác nhân loại 1 (ví dụ: thở khò khè dữ dội, tiếng rít thở vào, bồ hóng xung quanh mũi hoặc miệng do hít khói) nên giảm ngưỡng chỉ định đặt ống nội khí quản sớm. Với tác nhân loại 2, điều quan trọng là phải tái khám thường xuyên. Ban đầu bệnh nhân không triệu chứng cũng cần theo dõi tình trạng nặng; ngay cả các triệu chứng nhẹ cũng là cơ sở cho việc vận chuyển nhanh đến cơ sở y tế vì những bệnh nhân này thường xấu đi. Hầu hết các bệnh nhân khó thở vì phù phổi sớm có thể được phân loại nhóm trì hoãn điều trị nội khoa; họ thường có thể chịu đựng một sự trì hoãn ngắn nếu số người bị thương vong cần điều trị ngay lập tức. Tuy nhiên, những bệnh nhân như vậy cần phải có mức độ ưu tiên cao nhất (khẩn cấp) để vận chuyển vì họ có thể cần các điều trị dứt điểm, cứu mạng trong đơn vị chăm sóc tích cực hô hấp.
Điều trị thương tổn phổi do chiến tranh hóa học
Chăm sóc hỗ trợ
Đối với loại 1: Đặt nội khí quản sớm và thuốc giãn phế quản, đôi khi là dạng corticosteroid hít, và thuốc kháng sinh cho nhiễm khuẩn thứ phát
Đối với loại 2: Thở oxy và thông khí áp lực dương (áp lực dương tính liên tục ở bệnh nhân có ý thức, áp lực thở cuối ở người thở), thuốc giãn phế quản và hiếm khi dùng corticosteroid
Điều quan trọng là phải xử lý các tổn thương thay vì tác nhân bởi vì một số tác nhân gây ra cả hiệu ứng loại 1 và loại 2 ngay cả ở liều lượng thấp và vì ở liều cao cả hai loại thiệt hại sẽ xảy ra. Việc khử nhiễm tiếp xúc với hơi hoặc khí không được chỉ định, và không có thuốc giải độc đặc hiệu cho các chất này.
Cho hiệu ứng với các tác nhân loại 1, cung cấp quan mặt nạ oxy 100% được làm ẩm. Nội soi phế quản có thể để chẩn đoán và điều trị, thông qua việc loại bỏ các mảnh vụn hoại tử từ đường thở lớn. Có thể đặt ống nội khí quản sớm và hỗ trợ thở máy. Thuốc giãn phế quản có thể giúp tăng khẩu kính đường thở. Corticosteroid dạng hít có thể làm giảm chứng viêm thường đi kèm với tổn thương đường hô hấp lớn. Để điều trị hít phải khói, xem Hít phải khói.
Cho hiệu ứng loại 2, bệnh nhân nên được nhập vào khoa hồi sức tích cực (ICU). Ôxy nên được cung cấp thông qua thở áp lực dương liên tục (CPAP) trên bệnh nhân tỉnh hoặc thông qua áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) ở bệnh nhân đặt nội khí quản. Thông khí có áp lực dương có thể giúp lực từ các khoang phế nang trở lại vào các mao mạch phổi (xem thêm Điều trị suy hô hấp cấp tính giảm oxy máu). Một đường tĩnh mạch trung tâm có thể giúp theo dõi áp lực phổi nhờ đó có thể kiểm soát và không gây số giảm thể tích. Mặc dù các thuốc giãn phế quản được chỉ định chủ yếu để làm giãn đường thở lớn trong trường hợp tổn thương do tác nhân loại 1, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy rằng chúng cũng có tác dụng thông qua các con đường độc lập để giảm bớt thiệt hại tác nhân loại 2. Corticosteroid không làm giảm phù phổi nhưng phác đồ corticosteroid đường uống có thể được chỉ định sớm cho những bệnh nhân phơi nhiễm với khói HC hoặc oxide nitơ nhằm ngăn ngừa xơ phổi muộn.
Kháng sinh dự phòng không giúp ích gì cho cả hai loại hình tổn thương. Chỉ nên dùng kháng sinh sau khi đã chẩn đoán nhiễm khuẩn, bao gồm cô lập một sinh vật và xác định độ nhạy cảm kháng sinh.
Các quan điểm được trình bày trong bài viết này là của tác giả và không phản ánh chính sách chính thức của Ban quân đội, Bộ Quốc phòng hoặc Chính phủ Hoa Kỳ.
