Streptococcus pneumoniae (phế cầu) là vi khuẩn gram dương, tan máu alpha, hiếu khí, xếp đôi. Nhiễm phế cầu khuẩn là nguyên nhân chính gây viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm màng não và tử vong. Chẩn đoán là bởi nhuộm Gram và nuôi cấy. Điều trị tùy thuộc vào đặc điểm kháng thuốc và bao gồm beta-lactam, macrolide, fluoroquinolone hô hấp, pleuromutilin hoặc đôi khi là vancomycin.
Phế cầu là loại vi sinh vật khó tính đòi hỏi catalase để phát triển trên đĩa thạch. Trong phòng thí nghiệm, phế cầu được xác định bằng
Cầu khuẩn Gram dương xếp đôi hình ngọn nến
Catalase âm tính
Tan máu alpha trên thạch máu
Nhạy với optochin
ly giải bởi muối mật
Phế cầu cư trú tại đường hô hấp của con người, đặc biệt vào mùa đông và đầu mùa xuân. Sự lây lan là qua các giọt bắn.
Các vụ dịch thực sự do nhiễm phế cầu khuẩn rất hiếm; tuy nhiên, một số kiểu huyết thanh dường như có liên quan đến các đợt bùng phát ở một số quần thể hoặc môi trường nhất định (ví dụ: quân đội, môi trường tập trung đông người, những người vô gia cư), đặc biệt là ở những môi trường đông đúc.
Typ huyết thanh
Các phế cầu bao gồm một polysaccharide phức tạp xác định loại typ huyết thanh gây độc và gây bệnh. Mức độ độc tính thay đổi theo kiểu huyết thanh học do sự đa dạng di truyền.
Hiện tại, > 90 loại huyết thanh phế cầu khác nhau đã được xác định dựa trên phản ứng với kháng huyết thanh đặc hiệu. Các polysaccharide phế cầu là rất quan trọng để trốn tránh thực bào. Các chủng Serotype 3, được bao bọc nhiều hơn và có xu hướng hình thành nhiều khuẩn lạc nhầy hơn các loại huyết thanh khác, là nguyên nhân phổ biến của bệnh phế cầu xâm lấn ở người lớn. Hầu hết các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng đều do các týp huyết thanh 3, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F và 23F gây ra, có trong các loại vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn PCV15 và PCV20 ban đầu thường được tiêm nhất. Những typ huyết thanh này gây ra khoảng 90% các trường hợp nhiễm trùng ở trẻ em và 60% ở người lớn. Tuy nhiên, những mô hình này đang dần thay đổi, một phần vì việc sử dụng rộng rãi vắc-xin. Tuýp huyết thánh 19A, có độc lực cao và đa kháng thuốc, đã nổi lên như một nguyên nhân quan trọng gây nhiễm trùng đường hô hấp và bệnh xâm lấn; hiện nay nó đã được đưa vào vắc-xin phế cầu khuẩn liên hợp 15 chủng và 20 chủng. Các loại huyết thanh gây nhiễm trùng bổ sung đã được đưa vào vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn 15 giá và 20 giá cập nhật.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm phế cầu khuẩn
Bệnh nhân dễ bị nhiễm phế cầu khuẩn nghiêm trọng và xâm lấn nhất bao gồm những người có một hoặc nhiều đặc điểm sau:
Bệnh mạn tính (ví dụ: bệnh tim phổi mạn tính, tiểu đường, bệnh gan, rối loạn sử dụng rượu)
Suy giảm miễn dịch hoặc ức chế miễn dịch (ví dụ: HIV, hạ đường huyết bẩm sinh và mắc phải [ví dụ: do đa u tủy], do điều trị)
Không có lách bẩm sinh hoặc mắc phải
Bệnh hồng cầu hình liềm hoặc các bệnh huyết sắc tố khác
Người ở lâu dài tại khu chăm sóc
Người hút thuốc lá
Người thổ dân, thổ dân Alaska và một số nhóm người da đỏ châu Mỹ khác
Suy thận mạn tính hoặc hội chứng thận hư
Cấy điện cực ốc tai
Rò dịch não tủy
Ung thư toàn thân
Bệnh Hodgkin
Bệnh bạch cầu
Lymphoma
Ghép tạng đặc
Người cao tuổi, ngay cả những người không mắc bệnh khác, có xu hướng tiên lượng xấu khi nhiễm phế cầu khuẩn.
Tổn thương tại biểu mô đường hô hấp do viêm phế quản mạn tính hoặc các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do vi rút, đặc biệt là cúm, có thể dẫn đến sự xâm nhập của phế cầu.
Bệnh do phế cầu
Bệnh phế cầu bao gồm
Viêm phúc mạc (hiếm gặp)
Nhiễm phế cầu ban đầu thường liên quan đến tai giữa hoặc phổi.
Các bệnh được liệt kê dưới đây được thảo luận thêm ở các phần khác trong CẨM NANG.
Vãng khuẩn huyết phế cầu
Vãng khuẩn huyết do phế cầu khuẩn có thể xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và suy giảm miễn dịch; bệnh nhân đã cắt lách có nguy cơ đặc biệt.
Vãng khuẩn huyết có thể là nhiễm trùng tiên phát, hoặc nó có thể đi kèm với giai đoạn cấp tính của bất kỳ nhiễm trùng khu trú nào do phế cầu. Vãng khuẩn huyết do phế cầu có thể biến chứng do nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Khi có hiện tượng vãng khuẩn huyết, ổ di bệnh có thể là viêm khớp, viêm màng não và viêm nội tâm mạc.
Mặc dù đã được điều trị, tỷ lệ tử vong chung đối với vãng khuẩn huyết do phế cầu khuẩn là khoảng 20% nhưng có thể lên tới 60% ở người cao tuổi (1).
Nguy cơ tử vong là cao nhất trong 3 ngày đầu bị vãng khuẩn huyết.
Viêm phổi do phế cầu
Viêm phổi là nhiễm trùng nghiêm trọng thường gặp nhất do phế cầu; nó có thể biểu hiện như viêm phổi thùy, hoặc, ít phổ biến hơn, như viêm phế quản phổi. Hàng triệu trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng xảy ra mỗi năm tại Hoa Kỳ; khi viêm phổi mắc phải tại cộng đồng cần phải nhập viện, phế cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh vi khuẩn phổ biến nhất trên bệnh nhân ở mọi lứa tuổi.
Tràn dịch màng phổi xảy ra ở 40% bệnh nhân, nhưng hầu hết điều trị khỏi. Chỉ có khoảng 2% bệnh nhân viêm mủ, có thể có vách ngăn, dày và có fibrin; mủ màng phổi hay gặp nhất với S. pneumoniae serotype 1. Áp xe phổi do S. pneumoniae không phổ biến ở người lớn nhưng thường xảy ra ở trẻ em; serotype 3 là mầm bệnh thường gặp, nhưng các chủng huyết thanh phế cầu khác có thể có liên quan.
Viêm tai giữa cấp do phế cầu
Viêm tai giữa cấp tính ở trẻ sơ sinh (sau giai đoạn sơ sinh) và trẻ em do phế cầu khuẩn gây ra ở khoảng 20% số trường hợp (1). Hơn 1/3 số trẻ em ở hầu hết các nhóm dân cư có viêm tai giữa cấp trong 2 năm đầu đời và các viêm tai giữa do phế cầu thường tái phát. Một vài typ huyết thanh của S. pneumoniae chịu trách nhiệm cho hầu hết các trường hợp. Sau khi chủng ngừa phổ cập cho trẻ sơ sinh ở Hoa Kỳ bắt đầu từ năm 2000, các loại huyết thanh của S. pneumoniae (đặc biệt là loại huyết thanh 19A, không có trong vắc xin phế cầu khuẩn liên hợp với protein ban đầu) đã trở thành phế cầu khuẩn phổ biến nhất gây viêm tai giữa cấp tính.
Các biến chứng bao gồm
Giảm thính giác nhẹ
Rối loạn tiền đình
thủng màng nhĩ
Viêm xương chũm
viêm xương đá
Viêm mê nhĩ
Các biến chứng nội sọ hiếm gặp ở các quốc gia có nguồn lực cao nhưng có thể bao gồm viêm màng não, áp xe ngoài màng cứng, áp xe não, huyết khối xoang tĩnh mạch bên, huyết khối xoang hang, viêm mủ dưới màng cứng và huyết khối động mạch cảnh.
Viêm xoang mũi do phế cầu
Viêm xoang cạnh mũi có thể là do phế cầu và có thể trở thành mãn tính và bội nhiễm.
Thông thường, các xoang hàm trên và xoang sàng bị ảnh hưởng. Nhiễm trùng xoang gây ra đau và chảy mủ và có thể kéo mở rộng vào trong sọ, gây ra các biến chứng sau:
Huyết khối xoang hang
Áp xe não, ngoài màng cứng, hoặc dưới màng cứng
Nhiễm trùng huyết khối tĩnh mạch vỏ não
Viêm màng não
Viêm màng não do phế cầu
Viêm màng não mủ cấp thường do phế cầu khuẩn gây ra và có thể thứ phát sau vãng khuẩn huyết do các ổ khác (đặc biệt là viêm phổi); lây lan trực tiếp từ nhiễm trùng tai, xương chũm hoặc xoang cạnh mũi; hoặc vỡ nền sọ liên quan đến một trong những vị trí này hoặc tấm sàng (thường có rò rỉ dịch não tủy), do đó tạo điều kiện cho vi khuẩn trong xoang cạnh mũi, vòm họng hoặc tai giữa tiếp cận hệ thần kinh trung ương.
Các triệu chứng viêm màng não điển hình (ví dụ nhức đầu, cổ cứng, sốt) xảy ra.
Các biến chứng sau viêm màng não do phế cầu khuẩn xảy ra ở 50% số bệnh nhân (1) và có thể bao gồm
Mất thính lực
Động kinh
Thiểu năng trí tuệ
Khuyết tật hành vi
Thiếu hụt vận động
Viêm nội tâm mạc phế cầu
Viêm nội tâm mạc cấp có thể do vãng khuẩn huyết do phế cầu, ngay cả ở những bệnh nhân không bị bệnh van tim, nhưng hiếm gặp viêm nội tâm mạc do phế cầu.
Viêm nội tâm mạc do phế cầu có thể gây tổn thương ăn mòn van tim, rách hoặc thủng đột ngột, dẫn đến suy tim tiến triển nhanh chóng. Hội chứng Austrian là một tình trạng hiếm gặp đặc trưng bởi bộ ba viêm màng não do phế cầu, viêm phổi và viêm nội tâm mạc do S. pneumoniae và có tỷ lệ tử vong cao. Suy van động mạch chủ tự nhiên là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy tim ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng.
Viêm khớp do phế cầu
Viêm khớp nhiễm khuẩn, tương tự như viêm khớp nhiễm khuẩn do các cầu khuẩn gram dương khác gây ra, thường là một biến chứng của vãng khuẩn huyết do phế cầu khuẩn từ một vị trí khác.
Bệnh viêm phúc mạc phế cầu tự phát
Viêm phúc mạc phế cầu tự phát thường xảy ra ở bệnh nhân xơ gan và cổ trướng, không có đặc điểm phân biệt nó từ Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát của các nguyên nhân khác.
Tài liệu tham khảo về các bệnh do phế cầu
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pneumococcal Disease: Clinical Features. Truy cập ngày 17 tháng 3 năm 2023.
Chẩn đoán nhiễm phế cầu
Nhuộm Gram và nuôi cấy
Phế cầu được xác định một cách dễ dàng bởi các đặc trưng của chúng khi nhuộm Gram như các song cầu hình ngọn nến.
Phát hiện tính chất vỏ tốt nhất bằng cách sử dụng thử nghiệm Quellung. Trong thử nghiệm này, việc áp dụng kháng nguyên sau khi nhuộm bằng mực tàu làm cho vỏ xuất hiện như một quầng quanh cơ thể. Vỏ phế cầu khuẩn có thể nhìn thấy bằng kính hiển vi sau khi gắn kết vỏ với kháng huyết thanh đặc hiệu cho từng loại, gây sưng vỏ. Sau khi bổ sung xanh methylene, các tế bào phế cầu nhuộm màu xanh dương đậm và được bao quanh bởi một quầng sáng có ranh giới rõ ràng, tượng trưng cho mép ngoài của vỏ.
Nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng; cần phải thử nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh. Việc xác định typ huyết thanh và genotyp của các chủng có thể giúp ích cho dịch tễ học (ví dụ như theo dõi sự lan truyền của các clon đặc hiệu và tính kháng kháng sinh). Sự khác nhau về độc tính trong một typ huyết thanh có thể được phân biệt bằng các kỹ thuật như điện di gen trên xung điện trường và phân tích tính đa dạng về tổ hợp nhiều gen.
Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nước tiểu có độ đặc hiệu cao (> 90%) nhưng độ nhạy kém (50 đến 80%) và bị ảnh hưởng nhiều bởi vãng khuẩn huyết đồng thời. Giá trị tiên đoán dương tính (tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm dương tính thực sự mắc bệnh) cao (> 95%) (1). Tuy nhiên, giá trị tiên đoán âm tính (tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm âm tính thực sự không mắc bệnh) thấp, do đó không nên sử dụng xét nghiệm kháng nguyên âm tính trong nước tiểu để loại trừ bệnh phế cầu.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Laijen W, Snijders D, Boersma WG: Pneumococcal urinary antigen test: Diagnostic yield and impact on antibiotic treatment. Clin Respir J 11(6):999–1005, 2017 doi: 10.1111/crj.12453
Điều trị nhiễm phế cầu khuẩn
Thuốc beta-lactam, macrolide, fluoroquinolone hô hấp (ví dụ: levofloxacin, moxifloxacin), tetracycline (ví dụ: doxycycline, omadacycline) hoặc pleuromutilin (ví dụ: lefamulin)
Nếu nghi ngờ nhiễm trùng phế cầu, điều trị ban đầu nên bắt đầu với mô hình đề kháng tại địa phương.
Mặc dù điều trị ưu tiên cho bệnh nhiễm phế cầu khuẩn là một thuốc kháng sinh beta-lactam hoặc macrolide, việc điều trị trở nên khó khăn hơn bởi vì các chủng kháng thuốc đã xuất hiện. Các dòng có khả năng kháng penicillin, ampicillin và beta-lactams khác phổ biến trên toàn thế giới. Yếu tố phổ biến nhất dẫn đến kháng beta-lactam là việc sử dụng các loại kháng sinh này trong vòng vài tháng qua. Kháng kháng sinh macrolide cũng tăng đáng kể; những kháng sinh này không được khuyến nghị là đơn trị liệu cho bệnh nhân nhập viện bị bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.
Tính nhạy cảm hoặc đề kháng với kháng sinh beta-lactam (penicillin và cephalosporin phổ rộng ceftriaxone và cefotaxime) phụ thuộc vào vị trí nhiễm trùng và giá trị ngưỡng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). Các sinh vật nhạy cảm có MIC dưới giá trị ngưỡng và các sinh vật kháng thuốc có MIC trên giá trị ngưỡng. Giá trị ngưỡng MIC thường cao hơn đối với nhiễm phế cầu khuẩn không ở màng não so với nhiễm trùng màng não.
Nhiễm phế cầu màng não
Giá trị ngưỡng MIC cho bệnh nhân bị nhiễm phế cầu màng não:
Các chủng nhạy cảm với penicillin: MIC ≤ 0,06 mcg/mL
Các chủng kháng penicillin: MIC ≥ 0,12 mcg/mL
Các chủng nhạy cảm với cefotaxime và ceftriaxone: MIC ≤ 0,5 mcg/mL
Các chủng trung gian với cefotaxime và ceftriaxone: MIC > 0,5 đến ≤ 1,0 mcg/mL
Các chủng kháng cefotaxim và ceftriaxone: MIC > 1,0 mcg/mL
Nếu MIC của penicillin ≤ 0,06mcg/mL, điều trị nhiễm phế cầu màng não có thể bằng penicillin theo đường tĩnh mạch; tuy nhiên, ceftriaxone hoặc cefotaxime được ưu tiên hơn.
Nếu MIC của penicillin ≥ 0,12mcg/mL và MIC của ceftriaxone hoặc MIC của cefotaxime ≤ 0,5mcg/mL, điều trị bằng ceftriaxone hoặc cefotaxime.
Nếu MIC của ceftriaxone hoặc cefotaxime ≥ 1,0 mcg/mL, điều trị bằng ceftriaxone hoặc cefotaxime kèm theo vancomycin.
Nhiễm phế cầu không ở màng não
Giá trị ngưỡng MIC cho bệnh nhân bị nhiễm phế cầu không ở màng não:
Các chủng nhạy cảm với penicillin: MIC ≤ 2 mcg/mL
Các chủng trung gian của penicillin: MIC > 2,0 đến ≤ 4,0 mcg/mL
Các chủng kháng penicillin: MIC > 4.0 mcg/mL
Các chủng nhạy cảm với cefotaxime và ceftriaxone: MIC ≤ 1 mcg/mL
Các chủng trung gian với cefotaxime và ceftriaxone: MIC > 1,0 đến ≤ 2,0 mcg/mL
Các chủng kháng cefotaxim và ceftriaxone: MIC > 2,0 mcg/mL
Những bệnh nhân bị bệnh nặng bị nhiễm trùng không ở màng não do các sinh vật kháng penicillin thường có thể được điều trị bằng ceftriaxone hoặc cefotaxime. Liều rất cao của penicillin G đường tiêm (20 đến 40 triệu đơn vị/ngày theo đường tĩnh mạch cho người lớn) cũng có tác dụng, trừ khi MIC của chủng phân lập rất cao, cho thấy tình trạng kháng thuốc.
Fluoroquinolones (ví dụ: moxifloxacin, levofloxacin), omadacycline và lefamulin có hiệu quả đối với nhiễm trùng đường hô hấp do phế cầu khuẩn kháng penicillin ở mức cao ở người lớn. Bằng chứng cho thấy tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết viêm phổi do phế cầu khuẩn là thấp hơn khi sử dụng liệu pháp phối hợp (ví dụ, macrolide và beta-lactam).
Cho đến nay, tất cả các chủng phân lập kháng penicillin đều nhạy cảm với vancomycin, nhưng vancomycin đường tiêm không phải lúc nào cũng tạo ra nồng độ đủ trong dịch não tủy để điều trị viêm màng não (đặc biệt là nếu corticosteroid cũng đang được sử dụng). Do đó, ở những bệnh nhân bị viêm màng não, ceftriaxone hoặc cefotaxime thường được sử dụng cùng với vancomycin.
Phòng ngừa nhiễm phế cầu
Nhiễm trùng tạo ra miễn dịch đặc hiệu theo typ. Phòng ngừa liên quan đến
Tiêm chủng
Kháng sinh dự phòng
Vắc xin phòng phế cầu
Xem Vắc xin phòng phế cầu để biết thêm thông tin, bao gồm chỉ định, chống chỉ định và biện pháp phòng ngừa, liều lượng và cách dùng cũng như các tác dụng bất lợi. Xem thêm lịch tiêm vắc-xin cho trẻ em và người lớn từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) và các khuyến nghị về vắc xin phế cầu từ Ủy ban Tư vấn về Thực hành Tiêm chủng (ACIP).
Lịch tiêm vắc xin thay đổi tùy thuộc vào tuổi tác và tình trạng sức khoẻ của từng bệnh nhân. Tất cả trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi cần phải được tiêm vắc xin phế cầu khuẩn trong khuôn khổ của lịch tiêm vắc xin định kỳ cho trẻ nhỏ. Việc tiêm vắc xin phế cầu cũng được khuyến nghị cho người lớn từ 19 tuổi đến 64 tuổi mắc một số bệnh mạn tính hoặc các yếu tố nguy cơ khác và ở độ tuổi > 65 tuổi đối với tất cả những người lớn khác.
Kháng sinh dự phòng
Đối với trẻ thiểu sản lách chức năng hoặc giải phẫu < 5 tuổi dự phòng bằng sử dụng penicillin khuyến cáo sử dụng penicillin V đường uống 125 mg, 2 lần/ngày. Thời gian điều trị dự phòng là theo kinh nghiệm, nhưng một số chuyên gia vẫn tiếp tục dự phòng trong suốt thời thơ ấu và vào giai đoạn trưởng thành cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị không có lách. Penicillin 250 mg đường uống, 2 lần/ngày được khuyến cáo cho trẻ lớn hơn hoặc thanh thiếu niên ít nhất 1 năm sau khi cắt lách.
Những điểm chính
Vi khuẩn Streptococcus pneumoniae (phế cầu) à trực khuẩn gram dương, tan máu alpha, hiếu khí, song cầu có vỏ bọc.
Pneumococci gây nhiều trường hợp viêm tai giữa và viêm phổi và cũng có thể gây ra viêm màng não, viêm xoang, viêm nội tâm mạc và viêm khớp nhiễm khuẩn.
Bệnh nhân mắc bệnh đường hô hấp mạn tính hoặc vô lách có nguy cơ cao bị nhiễm phế cầu khuẩn nghiêm trọng và xâm lấn, cũng như những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
Điều trị nhiễm trùng không biến chứng hoặc nhẹ với kháng sinh nhóm beta-lactam hoặc macrolide.
Do khả năng kháng kháng sinh beta-lactam và macrolide ngày càng tăng, bệnh nhân bị bệnh nặng có thể được điều trị bằng cephalosporin thế hệ tiên tiến (ví dụ: ceftriaxone hoặc cefotaxime) dựa trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC); các lựa chọn khác bao gồm fluoroquinolone đường hô hấp (ví dụ: moxifloxacin, levofloxacin), tetracycline (ví dụ: omadacycline) hoặc pleuromutilin (ví dụ: lefamulin).
Viêm phổi do phế cầu nặng hoặc do vãng khuẩn huyết được điều trị bằng liệu pháp phối hợp (ví dụ: macrolide kèm theo beta-lactam).
Ngăn ngừa nhiễm phế cầu khuẩn ở trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi bằng cách tiêm vắc xin phế cầu khuẩn trong khuôn khổ của lịch tiêm chủng thường quy cho trẻ nhỏ.
Phòng ngừa nhiễm phế cầu khuẩn ở người lớn bằng cách tiêm vắc xin phế cầu bổ sung ở độ tuổi từ 19 tuổi đến 64 tuổi đối với những người mắc một số bệnh mãn tính hoặc các yếu tố nguy cơ khác và ở độ tuổi > 65 tuổi đối với tất cả những người lớn khác.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommended Child and Adolescent Immunization Schedule for ages 18 years or younger, United States, 2024
CDC: Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or older, United States, 2024
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Pneumococcal vaccine recommendations
