Chăm sóc sau phẫu thuật

Hầu hết các bệnh nhân được đặt nội khí quản đều được rút nội khí quản trước khi rời phòng mổ và sớm có thể loại bỏ các chất tiết ra khỏi đường thở. Bệnh nhân không nên rời phòng hồi tỉnh cho đến khi họ có thể làm sạch và bảo vệ đường thở của họ (trừ khi họ sẽ đến một khoa hồi sức tích cực [ICU]). Sau khi đặt nội khí quản, bệnh nhân có phổi và khí quản bình thường có thể bị ho nhẹ trong 24 giờ sau khi rút nội khí quản; đối với những bệnh nhân hút thuốc và những người có tiền sử viêm phế quản, cơn ho sau rút ống nội khí quản sẽ kéo dài hơn. Hầu hết bệnh nhân đã được đặt nội khí quản, đặc biệt là bệnh nhân hút thuốc và bệnh nhân bị bệnh phổi, đều được hưởng lợi từ máy đo hô hấp khuyến khích.

Khó thở sau phẫu thuật có thể là do đau ngực hoặc các vết mổ ở bụng (khó thở không do thiếu oxy) hoặc do thiếu máu (thiếu oxy huyết - xem thêm Oxy hóa). Thiếu oxy máu thứ phát do suy giảm chức năng phổi thường đi kèm với khó thở, thở nhanh, hoặc cả hai; tuy nhiên, an thần quá mức có thể gây ra thiếu máu cục bộ mà có thế không khó thở, thở nhanh, hoặc cả hai. Do đó, các bệnh nhân an thần phải được theo dõi bằng phép đo oxy máu. Khó thở do thiếu oxy mô có thể do xẹp phổi hoặc, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử suy tim hoặc bệnh thận mạn tính, do quá tải dịch. Cho dù khó thở do bị thiếu oxy hoặc không phải thiếu oxy được xác định bằng đo oxy máu và khí máu động mạch; X-quang ngực có thể giúp phân biệt tình trạng quá tải dịch tuần hoàn với xẹp phổi.

Chứng khó thở do thiếu oxy được điều trị bằng oxygen. Khó thở không do thiếu oxy có thể được điều trị bằng thuốc giảm lo lắng hoặc thuốc giảm đau.

Kiểm soát dịch và theo dõi huyết động là những khía cạnh quan trọng của chăm sóc chu phẫu ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân sau phẫu thuật. Cân bằng dịch đầy đủ là điều cần thiết để duy trì tưới máu mô, cung cấp oxy và chức năng cơ quan. Các hướng dẫn mới nhất nhấn mạnh liệu pháp truyền dịch cá nhân dựa trên đặc điểm của bệnh nhân, các yếu tố phẫu thuật và theo dõi huyết động. Mục tiêu là đạt được thể tích bình thường và tránh giảm thể tích và quá tải dịch. Hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực (STS) và Hiệp hội Gây mê Châu Âu (ESA) khuyến nghị các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu để theo dõi huyết động, chẳng hạn như phân tích đường viền mạch (ví dụ: phân tích dạng sóng động mạch) và siêu âm tim qua thực quản (TEE) (1, 2). Sử dụng các thông số động học cũng được khuyến nghị, chẳng hạn như thay đổi thể tích đột quỵ (SVV) và thay đổi áp lực mạch (PPV). Những thông số này có thể giúp xác định đáp ứng với dịch và hướng dẫn sử dụng dịch, giảm nguy cơ bị các biến chứng như là tổn thương thận cấp tính và các biến chứng hô hấp.

Nguy cơ DVT sau phẫu thuật là rất nhỏ, nhưng vì hậu quả có thể nghiêm trọng và nguy cơ vẫn còn cao hơn so với ở dân số nói chung, phòng ngừa thường được bảo đảm. Phẫu thuật làm tăng tính đông máu và thường đòi hỏi sự bất động kéo dài, đây là một yếu tố nguy cơ gây DVT (xem Thuyên tắc phổi và Huyết khối tĩnh mạch sâu). Dự phòng DVT thường bắt đầu trong phòng mổ hoặc sớm hơn (xem bảng Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc mạch phổi ở bệnh nhân phẫu thuật). Ngoài ra, heparin có thể được bắt đầu dùng ngay sau phẫu thuật, khi nguy cơ chảy máu đã giảm (3). Bệnh nhân nên vận động hoặc tập vật lý trị liệu để tạo điều kiện thuận lợi cho việc vận động ngay khi thấy an toàn.

Kiểm soát đau có thể là cần thiết ngay khi bệnh nhân tỉnh táo. Kiểm soát đau đa phương thức thường được sử dụng, bao gồm thuốc giảm đau bằng opioid và thuốc giảm đau không opioid. Opioid, nên được sử dụng trong thời gian ngắn nhất và ở liều thấp nhất, thường được dùng đường uống cho cơn đau vừa phải. Đối với cơn đau dữ dội, đôi khi sử dụng liều theo yêu cầu, do bệnh nhân kiểm soát theo đường tĩnh mạch (xem Liều lượng và chuẩn độ). Nếu bệnh nhân không bị rối loạn chức năng thận hoặc có tiền sử bị chảy máu đường tiêu hóa, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) sẽ làm giảm đau, khi đó cần giảm liều opioid.

Để giải quyết sự gia tăng của tỷ lệ hiện mắc của rối loạn sử dụng opioid, các hướng dẫn đồng thuận về việc sử dụng opioid sau phẫu thuật đã được các tổ chức y tế ở Hoa Kỳ và một hội đồng y tế quốc tế đưa ra.

Tất cả bệnh nhân đều có thể lơ mơ, mơ hồ khi gây mê. Opioid, được dùng sau phẫu thuật, cũng có thể góp phần gây mê sảng, cũng như thuốc kháng cholinergic và liều cao thuốc chẹn H2.

Người cao tuổi, đặc biệt là những người mắc chứng sa sút trí tuệ, có nguy cơ bị mê sảng sau phẫu thuật, có thể trì hoãn việc xuất viện và tăng nguy cơ bị tử vong. Thuốc kháng cholinergic đôi khi được sử dụng trước hoặc trong khi phẫu thuật để giảm tiết dịch đường hô hấp trên, nhưng nên tránh bất cứ khi nào có thể. Tình trạng tâm thần của người cao tuổi cần được đánh giá thường xuyên trong giai đoạn hậu phẫu. Nếu mê sảng xảy ra, cần đánh giá tình trạng trao đổi oxy và ngừng tất cả các loại thuốc không cần thiết.

Bệnh nhân nên được vận động khi có thể, và bất kỳ sự mất cân bằng chất điện giải hoặc nước nên được điều chỉnh.

Bí tiểu và táo bón là triệu chứng rất phổ biến sau phẫu thuật. Nguyên nhân bao gồm

• Thuốc kháng cholinergic

• Opioid

• Bất động

• Uống ít nước

Số lượng nước tiểu phải được theo dõi. Việc đặt ống thông thẳng thường là cần thiết đối với những bệnh nhân bị bàng quang căng và cảm thấy khó chịu hoặc không đi tiểu trong vòng 6 giờ đến 8 giờ sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật, nhiều bệnh nhân có một ống thông bàng quang để tại chỗ cho đến khi họ có thể đi lại. Tuy nhiên, một ống thông tiểu lưu phải được rút ra càng sớm càng tốt để giảm nguy cơ nhiễm trùng.

Bí tiểu mạn tính được điều trị tốt nhất bằng cách tránh dùng các loại thuốc gây bệnh và cho bệnh nhân ngồi dậy thường xuyên nhất có thể.

Táo bón là phổ biến và thường thứ phát sau thuốc gây mê, phẫu thuật ruột, bất động sau phẫu thuật và sau khi dùng opioid. Táo bón được điều trị bằng cách giảm thiểu sử dụng opioid và các thuốc gây táo bón khác, bắt đầu đi lại sớm sau phẫu thuật và nếu bệnh nhân chưa phẫu thuật đường tiêu hóa thì cho thuốc nhuận tràng kích thích (ví dụ: bisacodyl, senna, cascara).

Bác sĩ phẫu thuật phải đặc biệt chăm sóc từng vết thương, mặc quần áo vô trùng đặt trong phòng phẫu thuật thường được giữ nguyên từ 24 đến 48 giờ trừ khi có dấu hiệu nhiễm trùng (ví dụ như đau tăng, ban đỏ, dẫn lưu). Sau khi bỏ băng phẫu thuật, cần kiểm tra lại vết mổ 2 lần mỗi ngày để biết dấu hiệu nhiễm trùng. Nếu chúng xảy ra, khám vết thương phát hiện abscess, kháng sinh toàn thân đang dùng, hoặc cả hai. Thuốc kháng sinh tại chỗ thường không hữu ích.

Chỉ khâu, da khâu và các chỗ khâu khác thường được để lại 7 ngày hoặc lâu hơn tùy thuộc vào vị trí và bệnh nhân. Vết thương mặt và cổ có thể liền trong 3 ngày; các vết thương chi dưới có thể mất vài tuần để lành lại.

Một ống dẫn lưu, nếu có, phải được giám sát về số lượng và chất lượng của dịch dẫn lưu. Tuy nhiên, các ống dẫn lưu nên được lấy ra càng sớm càng tốt, vì chúng có thể đóng vai trò là ổ nhiễm trùng và có thể không biểu hiện các dấu hiệu tác dụng bất lợi như chảy máu hoặc rò rỉ chỗ nối.

Một nguyên nhân phổ biến của sốt hậu phẫu là phản ứng viêm hoặc tăng đáp ứng chuyển hóa đối với một phẫu thuật. Các nguyên nhân khác bao gồm viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI), nhiễm trùng vết thương và huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu [DVT] hoặc thuyên tắc mạch phổi [PE]). Các khả năng khác là do thuốc và nhiễm trùng ảnh hưởng đến thiết bị cấy ghép và dẫn lưu. Các nguyên nhân gây sốt thường gặp trong những ngày hoặc vài tuần sau khi phẫu thuật gọi là "six Ws":

• Wnhiễm trùng vết mổ

• Wwater (ví dụ, UTIs)

• Wind (ví dụ, xẹp phổi, viêm phổi)

• Wđi lại (ví dụ, DVTs)

• Wcác loại thuốc khác (ví dụ, sốt do thuốc)

• Widgets (ví dụ, thiết bị cấy ghép, dẫn lưu)

Chăm sóc hậu phẫu tối ưu (ví dụ: đi lại sớm và cắt bỏ ống thông bàng quang, chăm sóc vết thương và dẫn lưu tỉ mỉ) có thể làm giảm nguy cơ huyết khối, nhiễm trùng tiểu và nhiễm trùng vết thương. Đo phế dung kế khuyến khích và ho định kỳ có thể giúp giảm nguy cơ viêm phổi và nên được khuyến khích tối đa 10 lần mỗi giờ một lần.

Bệnh nhân nên được khuyến khích ngồi dậy trên giường, chuyển sang ghế, đứng và tập thể dục càng nhiều càng tốt ngay khi thấy an toàn cho tình trạng bệnh lý và phẫu thuật của họ. Vật lý trị liệu hoặc phục hồi chức năng rộng rãi hơn có thể cần thiết đối với một số bệnh nhân, tùy thuộc vào thủ thuật và tình trạng hoạt động trước phẫu thuật của họ.

Mất khối cơ (sarcopenia) và sức mạnh cơ xảy ra ở tất cả các bệnh nhân mà nằm liệt giường kéo dài. Khi nghỉ ngơi hoàn toàn trên giường, người trẻ tuổi mất khoảng 1% khối lượng cơ/ngày, nhưng người cao tuổi mất tới 5%/ngày do nồng độ hóc môn tăng trưởng giảm theo độ tuổi. Tránh mất khối lượng cơ là điều cần thiết để phục hồi. Thiếu hụt dinh dưỡng cũng đóng góp dẫn đến mất khối lượng cơ. Vì vậy, nên ăn uống bổ sung chất dinh dưỡng cho bệnh nhân nằm liệt trên giường. Nên khuyến khích ăn uống, và có thể cần cho ăn bằng ống hoặc hiếm hơn là cho ăn ngoài đường tiêu hóa.

Trước khi xuất viện hoặc ra khỏi cơ sở phẫu thuật khác, bệnh nhân không bị đau dữ dội và có thể suy nghĩ rõ ràng, thở bình thường, uống nước, đi lại và tiểu tiện.

Nếu thuốc an thần (ví dụ, opioid, benzodiazepine) được sử dụng trong thủ thuật ngoại trú, bệnh nhân không nên rời khỏi bệnh viện mà không có người đi kèm. Ngay cả sau khi tác dụng của thuốc mê đã hết và bệnh nhân cảm thấy ổn, họ vẫn có thể yếu đi và có những tác dụng bất lợi khó nhận thấy vẫn tồn tại khiến việc lái xe là không nên. Nhiều bệnh nhân cần opioid để giảm đau. Người cao tuổi có thể bị mất phương hướng tạm thời do tác dụng phối hợp của gây mê và căng thẳng khi phẫu thuật và có thể bị bí tiểu do bất động và tác dụng của thuốc kháng cholinergic.

1. 1. Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Brown JR, et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg. 2011;91(3):944-982. doi:10.1016/j.athoracsur.2010.11.078

2. 2. Navarro LH, Bloomstone JA, Auler JO Jr, et al: Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper Med (Lond). 2015;4:3. Xuất bản ngày 10 tháng 4 năm 2015. doi:10.1186/s13741-015-0014-z

3. 3. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM: Parenteral anticoagulants: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest 141(5):1369, 2012. Dosage error in article text] [published correction appears in Chest 144(2):721, 2013. Dosage error in article text]. Chest 141(2 Suppl):e24S-e43S, 2012 doi:10.1378/chest.11-2291