Căng thẳng về thể chất, tâm lý, tình cảm và tinh thần thường xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh nan y, và họ thường lo sợ sự đau khổ kéo dài và không thể thuyên giảm. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe giúp trấn an bệnh nhân rằng các triệu chứng khó chịu thường được dự đoán, ngăn ngừa và điều trị khi xuất hiện.
Điều trị triệu chứng nên dựa trên nguyên nhân khi có thể. Ví dụ, nôn do tăng canxi máu đòi hỏi phải điều trị khác so với tình trạng tăng áp lực nội sọ. Tuy nhiên, chẩn đoán nguyên nhân gây ra triệu chứng có thể không phù hợp nếu xét nghiêm gây ra gánh nặng hoặc có nguy cơ hoặc nếu việc điều trị đặc hiệu (ví dụ phẫu thuật lớn) đã được loại trừ. Đối với bệnh nhân sắp chết, các biện pháp an toàn, bao gồm điều trị không đặc hiệu hoặc một thử nghiệm điều trị theo thời gian ngắn, thường phục vụ bệnh nhân tốt hơn là đánh giá chẩn đoán toàn diện.
Vì một triệu chứng có thể có nhiều nguyên nhân và phản ứng khác nhau với phương pháp điều trị khi tình trạng bệnh nhân xấu đi, nên nhóm lâm sàng phải theo dõi và đánh giá lại tình hình thường xuyên. Quá liều hoặc thiếu thuốc là có hại, và cả hai trở nên có khả năng xấu hơn vì sinh lý xấu đi gây ra những thay đổi trong chuyển hóa và thanh thải thuốc. Cần phải đánh giá lại một cách thận trọng và ngừng dùng thuốc lâu dài một cách hợp lý.
Khi thời gian sống thêm có thể ngắn ngủi, mức độ nặng của triệu chứng thường quyết định phương pháp điều trị ban đầu và điều trị liên tục.
Đau đớn ở bệnh nhân hấp hối
Một bộ phận đáng kể bệnh nhân vẫn phải chịu cơn đau dai dẳng vào cuối đời mặc dù đã áp dụng các biện pháp kiểm soát cơn đau. Khoảng 50% số bệnh nhân tử vong vì ung thư đều bị đau dữ dội, nhưng chỉ có 50% số bệnh nhân bị đau dữ dội được giảm đau theo cách đáng tin cậy (1). Trong một nghiên cứu đoàn hệ toàn quốc, khoảng 25% số bệnh nhân trong tuần cuối đời vẫn không có giảm đau, mặc dù đã được kê đơn thuốc opioid (2). Nhiều bệnh nhân chết vì suy gan hệ thống và chứng sa sút trí tuệ cũng gây đau nặng. Các thành viên gia đình và bác sĩ có thể liên tục sử dụng liều thuốc giảm đau không đủ do quan niệm sai lầm của họ về triệu chứng đau, thuốc phiện và các loại thuốc khác được sử dụng để điều trị đau. Các bác sĩ lâm sàng phải nhớ rằng các dấu hiệu và triệu chứng của đau lâu dài (ví dụ: mệt mỏi, trầm cảm, không muốn hoạt động, chán nản) khá khác so với các dấu hiệu và triệu chứng của cơn đau cấp tính (ví dụ: khóc lóc, xác định vị trí nguồn đau rõ ràng, kích động, đòi hỏi được giải tỏa).
Bệnh nhân nhận thấy đau khác nhau, phụ thuộc vào một vài yếu tố khác (ví dụ như mệt mỏi, mất ngủ, lo lắng, trầm cảm, buồn nôn). Lựa chọn thuốc giảm đau phụ thuộc phần lớn vào cường độ và nguyên nhân đau, điều này chỉ có thể được xác định bằng cách nói chuyện và quan sát bệnh nhân. Bệnh nhân và bác sĩ phải nhận thức rằng mọi cơn đau đều có thể được làm giảm bằng thuốc có hiệu lực thích hợp với liều lượng đủ, mặc dù phương pháp điều trị tích cực cũng có thể gây buồn ngủ hoặc lú lẫn. Các loại thuốc thường được sử dụng là aspirin, acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID) để giảm đau nhẹ; oxycodone để giảm đau vừa; và hydromorphone, morphine hoặc fentanyl để giảm đau dữ dội (xem phần Điều trị đau).
Liệu pháp opioid
Ở bệnh nhân sắp chết, liệu pháp điều trị opioid đường uống thuận tiện và tiết kiệm chi phí. Đường dùng dưới lưỡi cũng rất tiện lợi vì bệnh nhân không cần phải nuốt. Khi bệnh nhân đã dùng liều ổn định, hiệu quả, có thể sử dụng miếng dán xuyên da để giảm đau đều đặn mà không cần phải dùng thuốc thường xuyên. Thuốc opioid cũng có thể được dùng qua đường trực tràng hoặc tiêm (tiêm bắp, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da). Opioid tác dụng kéo dài là tốt nhất cho đau lâu dài. Bác sĩ nên kê đơn thuốc opioid với liều lượng phù hợp liên tục và cung cấp thêm thuốc opioid tác dụng ngắn để điều trị hoặc ngăn ngừa cơn đau đột ngột và các hoạt động gây đau dự kiến (ví dụ: thay băng, vật lý trị liệu).
Mối lo ngại của công chúng và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe về tình trạng nghiện có thể hạn chế một cách vô lý việc sử dụng thuốc phiện hợp lý ở những bệnh nhân sắp chết. Ngay cả những bệnh nhân có tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện cũng nên được kê đơn thuốc opioid để giảm đau đầy đủ, mặc dù người kê đơn có thể hạn chế nguy cơ lạm dụng bằng cách sử dụng các công thức bào chế ít có khả năng bị chuyển hướng và theo dõi các dấu hiệu sử dụng ngoài liều lượng được kê đơn. Các chiến lược nhằm giảm tình trạng chuyển hướng bao gồm lựa chọn thuốc phiện (ví dụ: methadone và buprenorphine), tránh kê đơn nhiều thuốc hơn mức bệnh nhân cần và theo dõi cẩn thận việc cung cấp thuốc. Sử dụng thường xuyên sẽ gây ra tình trạng phụ thuộc dược lý và cần thận trọng để tránh tình trạng cai thuốc ngoài ý muốn. Buprenorphine là một loại thuốc phiện hiệu quả và có tác dụng kéo dài, tương tự như methadone, có tác dụng giảm đau và tránh cảm giác hưng phấn mà các loại thuốc phiện khác gây ra. Động học của buprenorphine có thể dự đoán được hơn so với methadone, đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ. Meperidine không được khuyến cáo dùng để điều trị đau lâu dài vì thời gian tác dụng ngắn và nguy cơ cao bị tác dụng bất lợi (ví dụ: co giật). Các chiến lược giảm thiểu rủi ro opioid theo toa, chẳng hạn như các chương trình theo dõi thuốc theo toa và các thuốc đảo ngược opioid như naloxone, thường không cần thiết cho bệnh nhân tử vong.
Tác dụng bất lợi của thuốc phiện bao gồm buồn nôn, an thần, lú lẫn, táo bón, ngứa và suy hô hấp. Táo bón do opioid cần được điều trị dự phòng. Bệnh nhân thường có khả năng dung nạp đáng kể với tác dụng ức chế hô hấp và an thần của thuốc phiện nhưng lại ít dung nạp hơn với tác dụng giảm đau và táo bón. Thuốc phiện cũng có thể gây ra chứng rung giật cơ, mê sảng tăng động, tăng cảm giác đau và co giật. Các tác động gây độc thần kinh này có thể là kết quả của sự tích tụ các chất chuyển hoá có hại và thường được giải quyết khi một opioid khác được thay thế. Bệnh nhân bị những tác dụng bất lợi này và cơn đau kéo dài thường cần được bác sĩ chuyên khoa chăm sóc giảm nhẹ hoặc bác sĩ chuyên khoa điều trị đau tư vấn.
Khi liều opioid duy trì trở nên không thích hợp, tăng liều từ 1½ đến 2 lần so với liều trước đó (ví dụ: tính dựa trên liều hàng ngày) là hợp lý. Thông thường, tình trạng suy hô hấp nghiêm trọng chỉ xảy ra khi liều tăng gấp đôi so với liều dung nạp trước đó. Việc chuyển từ loại thuốc opioid này sang loại thuốc opioid khác hoặc thay đổi phương pháp dùng thuốc sẽ làm giảm tác dụng bất lợi và cải thiện khả năng kiểm soát cơn đau. Thuốc opioid nên được "thay đổi" khi xuất hiện các triệu chứng bất lợi. Khi chuyển đổi giữa các loại thuốc phiện khác nhau, việc tính toán lượng morphin tương đương có thể hỗ trợ xác định liều lượng giảm đau tương đương (3).
Các liệu pháp bổ sung khác
Việc sử dụng thuốc bổ sung để giảm đau thường làm tăng cảm giác thoải mái và giảm liều lượng opioid cũng như nguy cơ bị tác dụng bất lợi. Corticosteroid có tác dụng làm giảm đau, viêm và sưng. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ: nortriptyline, doxepin) giúp kiểm soát cơn đau thần kinh; doxepin cũng có tác dụng an thần trước khi đi ngủ. Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) duloxetine cũng có tác dụng tốt đối với đau thần kinh. Thuốc chống co giật và thuốc tương tự axit gamma-aminobutyric (GABA) gabapentin giúp làm giảm đau thần kinh. Ketamine là một giải pháp thay thế không có opioid hiệu quả để điều trị đau. Benzodiazepine rất hữu ích cho những bệnh nhân bị đau tăng lên khi lo lắng.
Đối với cơn đau cục bộ nặng, phong bế thần kinh khu vực do bác sĩ gây mê hoặc bác sĩ được đào tạo về kiểm soát đau thực hiện có thể giúp giảm đau mà ít có tác dụng bất lợi. Có thể sử dụng nhiều kỹ thuật phong bế thần kinh khác nhau. Ống thông ngoài màng cứng hoặc nội tủy cung cấp dịch truyền thuốc giảm đau liên tục, thường được trộn với thuốc gây tê.
Các kỹ thuật điều chỉnh cơn đau (ví dụ: hình ảnh hướng dẫn, liệu pháp thôi miên, châm cứu, yoga, thư giãn, phản hồi sinh học, Reiki) có hiệu quả với một số bệnh nhân. Tư vấn về căng thẳng và lo âu có thể rất hữu ích, cũng như sự hỗ trợ về mặt tinh thần từ một giáo sĩ hoặc nhà lãnh đạo tôn giáo. Các phương thức khác như liệu pháp nghệ thuật, liệu pháp âm nhạc và liệu pháp hương thơm có thể bổ sung cho thuốc.
Bệnh nhân ở giai đoạn cuối đời sử dụng các sản phẩm cần sa để điều trị nhiều triệu chứng khác nhau, bao gồm giảm đau, mất ngủ, kích động và trầm cảm. Bằng chứng có sẵn để hỗ trợ việc sử dụng các sản phẩm cần sa cho mục đích chăm sóc giảm nhẹ còn hạn chế và phần lớn có chất lượng thấp, một phần là do thiếu tiêu chuẩn hóa cần sa được sử dụng, kết quả được đo lường và các vấn đề về phương pháp khác (4). Bệnh nhân có lý do chính đáng khi lựa chọn dùng thử một trong nhiều loại cần sa khác nhau để giảm triệu chứng nên được đánh giá định kỳ về tác dụng của cần sa đó. Việc sử dụng cần sa ở liều thấp hoặc không thường xuyên thường ít tương tác với các loại thuốc khác. Tuy nhiên, nhiều tương tác thuốc khác nhau đã được báo cáo với cannabidiol (CBD) (ví dụ: thông qua cytochrome P450), dẫn đến tăng nồng độ thuốc được chuyển hóa theo các con đường này (5). Lời khuyên từ bác sĩ dược lý lâm sàng có tay nghề cao có thể hữu ích trong những trường hợp như vậy.
Nhiều bệnh nhân và gia đình chữa trị những căn bệnh nghiêm trọng bằng cách dựa vào các phương pháp chữa trị không có trong y học chính thống, bao gồm thảo mộc, sử dụng thuốc không theo thông lệ, tác động lên da và cơ thể, cầu nguyện và nghi lễ. Các bác sĩ lâm sàng phải thảo luận về các phương pháp thực hành và phương pháp điều trị này một cách cởi mở và tích cực để bệnh nhân và gia đình sẵn sàng mô tả tất cả các biện pháp khắc phục của họ. Một số liệu pháp có tương tác đáng kể với phương pháp chăm sóc y tế truyền thống, chẳng hạn như tương tác thuốc-thuốc, và những tương tác này phải được cân nhắc khi lập kế hoạch chăm sóc tổng thể. Các biện pháp khác, chẳng hạn như cầu nguyện, vô hại về mặt y khoa và nếu chúng có vẻ giúp ích cho cảm giác khỏe mạnh tổng thể của bệnh nhân thì có thể được khuyến khích thực hiện đồng thời với việc dịch vụ điều trị nội khoa truyền thống đang diễn ra. Ngay cả khi bệnh nhân quyết định ngừng phương pháp điều trị nội khoa truyền thống, bác sĩ lâm sàng vẫn phải duy trì mối quan hệ chuyên nghiệp và sẵn sàng hỗ trợ nếu bệnh nhân có vấn đề hoặc thắc mắc.
Tài liệu tham khảo về đau
1. van den Beuken-van Everdingen MH, Hochstenbach LM, Joosten EA, Tjan-Heijnen VC, Janssen DJ: Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage. 2016;51(6):1070-1090.e9. doi:10.1016/j.jpainsymman.2015.12.340
2. Klint Å, Bondesson E, Rasmussen BH, Fürst CJ, Schelin MEC: Dying With Unrelieved Pain-Prescription of Opioids Is Not Enough. J Pain Symptom Manage. 2019;58(5):784-791.e1. doi:10.1016/j.jpainsymman.2019.07.006
3. Nielsen S, Degenhardt L, Hoban B, Gisev N: A synthesis of oral morphine equivalents (OME) for opioid utilisation studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016;25(6):733-737. doi:10.1002/pds.3945
4. Kogan M, Sexton M: Medical Cannabis: A New Old Tool for Palliative Care. J Altern Complement Med. 2020;26(9):776-778. doi:10.1089/acm.2019.0184
5. Balachandran P, Elsohly M, Hill KP. Cannabidiol Interactions with Medications, Illicit Substances, and Alcohol: a Comprehensive Review. J Gen Intern Med. 2021;36(7):2074-2084. doi:10.1007/s11606-020-06504-8
Khó thở ở bệnh nhân hấp hối
Khó thở, một trong những triệu chứng đáng sợ nhất, vô cùng đáng sợ đối với bệnh nhân hấp hối. Nguyên nhân chính của khó thở là các bệnh lý của tim và phổi. Các yếu tố khác bao gồm: thiếu máu trầm trọng, bất thường thành ngực hoặc bụng gây đau khi thở (như gãy xương sườn) hoặc làm cản trở hô hấp (ví dụ: cổ trướng). Nhiễm toan chuyển hóa gây ra nhịp thở nhanh nhưng thường không gây ra cảm giác khó thở. Lo lắng (đôi khi do mê sảng hoặc đau đớn) gây ra nhịp thở nhanh có hoặc không có cảm giác khó thở.
Các nguyên nhân có thể đảo ngược cần được điều trị hiệu. Ví dụ: đặt một dẫn lưu nếu có tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi giúp giảm nhẹ nhanh chóng và dứt khoát. Bổ sung oxy đôi khi làm giảm sự thiếu oxy máu. Khí dung albuterol và corticosteroid uống hoặc tiêm có thể làm giảm viêm phế quản và viêm phổi. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân sắp chết hoặc không có biện pháp điều trị nguyên nhân gây khó thở thì điều trị triệu chứng thích hợp đảm bảo bệnh nhân sẽ cảm thấy thoải mái bất kể nguyên nhân gì. Nếu dự đoán tử vong và mục tiêu chăm sóc tập trung vào sự thoải mái thì không cần phải đo độ bão hòa oxy trong máu động mạch, khí máu động mạch, điện tâm đồ và chẩn đoán hình ảnh. Các bác sĩ nên sử dụng các phương pháp điều trị tạo ra sự thoải mái cho bệnh nhân bao gồm tư thế hợp lý (ví dụ: ngồi), tăng không khí với quạt hoặc mở cửa sổ và các kỹ thuật thư giãn với giường ngủ.
Opioids là thuốc được lựa chọn điều trị khó thở gần cuối đời. Liều morphin thấp khi cần thiết có thể giúp làm giảm tình trạng khó thở ở bệnh nhân chưa từng dùng opioid. Morphine có thể làm chậm phản ứng của hành não với tăng CO2 hoặc giảm O2, giảm khó thở và giảm lo lắng mà không gây ức chế hô hấp. Nếu bệnh nhân hiện đang dùng thuốc opioid để giảm đau, liều lượng để làm giảm cơn khó thở mới khởi phát thường phải gấp đôi liều lượng thông thường của bệnh nhân. Các thuốc benzodiazepine thường giúp giảm lo lắng do khó thở và nỗi sợ khó thở trở lại.
Oxy cũng có thể mang lại cảm giác thoải mái về mặt tâm lý cho bệnh nhân và người nhà ngay cả khi tình trạng hạ oxy máu vẫn tiếp diễn. Bệnh nhân thường thích oxy thông qua cannula mũi. Mặt nạ dưỡng khí có thể làm tăng sự kích động ở bệnh nhân hấp hối. Nước bọt có thể giúp bệnh nhân tiết ra chất nhớt.
"Tiếng thở chết chóc" là tiếng thở có tiếng động do không khí di chuyển qua các chất tiết đọng lại ở hầu họng và phế quản, thường báo hiệu của tử vong sau vài giờ hoặc vài ngày. Tiếng kêu này thường không gây khó chịu cho bệnh nhân hấp hối nhưng có thể làm phiền người thân và người chăm sóc. Để giảm thiểu tử vong, người chăm sóc nên hạn chế lượng chất lỏng ăn uống của bệnh nhân (ví dụ, uống, IV, ruột) và vị trí bệnh nhân ở phía bên của họ hoặc bán dễ bị. Việc hút oropharyngeal thường không có hiệu quả trong việc đạt được các chất tiết lưu và có thể gây khó chịu. Tình trạng tắc nghẽn đường thở được điều trị tốt nhất bằng thuốc kháng cholinergic như scopolamine, glycopyrrolate hoặc atropine. Tác dụng phụ chủ yếu xảy ra với liều lặp lại và bao gồm mờ mắt, an dịu, mê sảng, đánh trống ngực, ảo giác, táo bón và bí đái. Glycopyrrolate không qua được hàng rào máu não và ít gây ra tác dụng bất lợi gây độc thần kinh hơn so với các thuốc kháng cholinergic khác.
Chán ăn ở bệnh nhân hấp hối
Biếng ăn và giảm cân đáng kể hay gặp ở những bệnh nhân sắp chết. Đối với các thành viên trong gia đình, việc chấp nhận khẩu phần ăn uống kém của bệnh nhân thường rất khó khăn vì điều đó có nghĩa là chấp nhận rằng bệnh nhân đang hấp hối. Bệnh nhân nên được cung cấp những thực phẩm họ yêu thích bất cứ khi nào có thể. Các tình trạng có thể khiến lượng đưa vào kém và thường dễ điều trị bao gồm viêm dạ dày, táo bón, đau răng, bệnh nấm miệng, đau và buồn nôn. Các tình trạng có thể gây ra tình trạng nguy hiểm hấp thụ và thường dễ điều trị bao gồm viêm dạ dày, táo bón, đau răng, bệnh hồng hào, đau và buồn nôn. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân sắp chết, các thành viên trong gia đình nên được giúp đỡ hiểu rằng cả thức ăn và bù dịch đều không cần thiết để duy trì cho bệnh nhân sự thoải mái.
Dịch đường tĩnh mạch và hỗ trợ dinh dưỡng (ví dụ: dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa) không kéo dài sự sống của bệnh nhân hấp hối, mà còn có thể làm tăng cảm giác khó chịu và thậm chí đẩy nhanh đến tử vong. Tác dụng phụ của dinh dưỡng nhân tạo ở bệnh nhân sắp tử vong có thể bao gồm: tắc mạch phổi, viêm phổi, phù và đau do viêm. Ngược lại, tình trạng mất nước và ketosis do lượng calo nạp vào thấp có liên quan đến tác dụng giảm đau và không gây cảm giác khó chịu. Cảm giác khó chịu duy nhất được báo cáo do mất nước khi cận kề cái chết là chứng khô miệng, có thể được ngăn ngừa và làm giảm bằng tăm bông thấm nước bọt hoặc đá viên.
Bệnh nhân suy nhược và suy kiệt có thể sống trong nhiều tuần mà không cần ăn và uống ít nước. Các thành viên trong gia đình nên hiểu rằng việc ngừng chất lỏng không dẫn đến cái chết của bệnh nhân ngay lập tức và thường cũng không thúc đẩy nhanh đến cái chết. Chăm sóc hỗ trợ, bao gồm vệ sinh răng miệng tốt, là điều bắt buộc để bệnh nhân cảm thấy thoải mái trong thời gian này (xem thêm Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân hấp hối).
Tự nguyện ngừng ăn và uống (VSED) là quyết định có chủ ý của một cá nhân có năng lực nhằm đẩy nhanh đến tử vong bằng cách ngừng ăn và ngừng uống (1).
Tài liệu tham khảo về chứng chán ăn
1. Wechkin H, Macauley R, Menzel PT, Reagan PL, Simmers N, Quill TE: Clinical Guidelines for Voluntarily Stopping Eating and Drinking (VSED). J Pain Symptom Manage. 2023;66(5):e625-e631. doi:10.1016/j.jpainsymman.2023.06.016
Buồn nôn và nôn ói ở bệnh nhân hấp hối
Nhiều bệnh nhân ốm nặng đã trải qua cảm giác buồn nôn, thường không có nôn. Buồn nôn có thể xảy ra do các vấn đề về đường tiêu hóa (ví dụ: táo bón, viêm dạ dày), bất thường về chuyển hóa (ví dụ: tăng canxi huyết, urê huyết), tác dụng phụ của thuốc, tăng áp lực nội sọ thứ phát do ung thư não và căng thẳng tâm lý xã hội. Nếu có thể, việc điều trị nên phù hợp với nguyên nhân có thể xảy ra, ví dụ: ngừng dùng NSAID, điều trị viêm dạ dày bằng thuốc ức chế bơm proton, kê đơn corticosteroid cho những bệnh nhân có di căn não đã biết hoặc nghi ngờ. Nếu buồn nôn là do trào ngược dạ dày, metoclopramide có hiệu quả vì nó làm tăng trương lực và co bóp dạ dày đồng thời làm giãn cơ thắt môn vị.
Các chất đối kháng 5-hydroxytryptamine (5-HT) 3 ondansetron và granisetron thường làm giảm đáng kể cảm giác buồn nôn. Với bệnh nhân không có nguyên nhân cụ thể gây buồn nôn thì điều trị bằng phenothiazin như prochlorperazine có thể giúp ích. Thuốc kháng cholinergic như scopolamine và thuốc kháng histamin meclizine và diphenhydramine có thể ngăn ngừa buồn nôn tái phát ở nhiều bệnh nhân. Việc phối hợp liều thấp các loại thuốc đã đề cập ở trên thường làm tăng hiệu quả. Buồn nôn dai dẳng có thể đáp ứng với haloperidol.
Buồn nôn và đau do tắc ruột thường gặp ở những bệnh nhân ung thư trong ổ bụng lan rộng. Nhìn chung, truyền dịch và hút dịch dạ dày gây phiền hà hơn là hữu ích. Bệnh nhân có thể thích nôn thỉnh thoảng hơn là phải hút dịch qua mũi dạ dày. Các triệu chứng buồn nôn, đau và co thắt ruột sẽ đáp ứng với hyoscyamine, scopolamine, morphine hoặc bất kỳ thuốc chống nôn nào đã đề cập trước đó. Octreotide ức chế tiết dịch tiêu hóa và làm giảm đáng kể cảm giác buồn nôn và chướng bụng đầy đau đớn. Khi dùng chung với thuốc chống nôn, octreotide thường giúp loại bỏ nhu cầu phải hút dịch mũi dạ dày. Corticosteroid (dexamethasone) có thể làm giảm tình trạng viêm tắc nghẽn tại vị trí khối u và tạm thời làm giảm tình trạng tắc nghẽn. Dịch đường tĩnh mạch có thể làm tăng phù nề do tắc nghẽn.
Táo bón ở bệnh nhân hấp hối
Táo bón thường gặp ở những bệnh nhân hấp hối do ít vận động, sử dụng thuốc phiện và thuốc có tác dụng kháng cholinergic, cũng như giảm lượng nước và chất xơ hấp thụ vào cơ thể. Việc đi tiêu thường xuyên là điều cần thiết để mang lại cảm giác thoải mái cho bệnh nhân hấp hối, cho đến một hoặc hai ngày cuối đời. Việc theo dõi chức năng ruột là rất cần thiết. Thuốc nhuận tràng ngăn ngừa tình trạng tắc nghẽn phân, đặc biệt ở những bệnh nhân đang dùng thuốc phiện. Hầu hết các bệnh nhân đều sử dụng thuốc nhuận tràng kích thích nhẹ một ngày hai lần (ví dụ như casanthranol, senna). Nếu thuốc nhuận tràng kích thích gây ra tình trạng đau quặn khó chịu, bệnh nhân có thể đáp ứng với thuốc nhuận tràng thẩm thấu, chẳng hạn như lactulose hoặc sorbitol. Mặc dù có nhiều loại thuốc nhuận tràng khác nhau, nhưng chưa có loại nào được chứng minh là tốt hơn loại khác trong tình huống lâm sàng này (1).
Thuốc đạn đặt bisacody hoặc thụt nước muối có thể điều trị làm mềm phân. Khi phần cứng có thể thụt dầu khoáng, có thể thì dùng cùng với bezodiazepin (ví dụ: lorazepam) đường uống hoặc là giảm đau, theo dõi bằng cách tháo phần. Sau khi tháo phân, bệnh nhân nên được áp dụng một chế độ điều trị tăng nhu động ruột để tránh tái phát.
Tài liệu tham khảo về táo bón
1. Candy B, Jones L, Larkin PJ, et al: Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 5. Art. No.: CD003448, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD003448.pub4
Chấn thương do tì đè ở bệnh nhân hấp hối
Nhiều bệnh nhân hấp hối không thể di chuyển, dinh dưỡng kém, tiểu không tự chủ, suy kiệt và có nguy cơ cao bị chấn thương do tì đè. Phòng ngừa bằng cách giảm lực tì đè bằng cách dịch chuyển trọng lượng của bệnh nhân, 2 giờ một lần; một tấm nệm chuyên dụng hoặc giường treo khí liên tục cũng có thể hiệu quả. Bệnh nhân ỉa đái không tự chủ nên được giữ càng khô ráo càng tốt. Nhìn chung, việc sử dụng ống thông tiểu lưu, mặc dù bất tiện và có nguy cơ nhiễm trùng, được coi là hợp lý khi việc thay ga trải giường gây đau hoặc khi bệnh nhân hoặc người nhà thực sự muốn sử dụng. Vết thương do tì đè chỉ cần cắt bỏ phần hoại tử và các biện pháp điều trị xâm lấn khác nếu bệnh nhân có khả năng sống thêm nhiều tháng. Nếu không, vết thương do tì đè khó có thể lành hoặc cải thiện ở hầu hết bệnh nhân hấp hối; do đó, các phương pháp điều trị xâm lấn thường gây phiền hà và không mang lại lợi ích.
Mê sảng và lú lẫn ở bệnh nhân hấp hối
Những thay đổi về mặt tâm lý đi kèm với giai đoạn cuối của bệnh có thể khiến bệnh nhân và người thân đau khổ; tuy nhiên, bệnh nhân thường không nhận thức được điều đó. Mê sảng là tình trạng phổ biến mặc dù có thể phòng ngừa được bằng cách định hướng lại nhiều lần, có sự hiện diện của người chăm sóc và hạn chế sử dụng thuốc hướng thần (1). Nguyên nhân gây ra chứng mê sảng bao gồm thuốc, thiếu ngủ, hạ oxy máu, rối loạn chuyển hóa và rối loạn hệ thần kinh trung ương nội tại. Nếu nguyên nhân có thể được xác định, điều trị đơn giản cũng có thể làm cho bệnh nhân giao tiếp được với người thân và bạn bè một cách có ý nghĩa hơn. Ví dụ: tình trạng mất ngủ có thể do cơn đau không được kiểm soát tốt. Tình trạng lú lẫn ở những bệnh nhân suy nhược sẽ trở nên trầm trọng hơn do thiếu ngủ, có thể ngăn ngừa bằng cách áp dụng thói quen đi ngủ quen thuộc và phòng tối.
Những bệnh nhân bị kích động thường được hưởng lợi từ sự hiện diện của con người, lời cầu nguyện, mát-xa và hoạt động thể chất. Thuốc chống loạn thần hoặc benzodiazepin cũng có thể có tác dụng, nhưng các loại thuốc này thường gây ra tác dụng bất lợi đáng kể, bao gồm cả lú lẫn. Những bệnh nhân sắp chết, thường bị lú lẫn hoặc ảo giác nhưng vẫn tỏ ra thoải mái và ít nhận thức được môi trường xung quanh có thể sẽ khỏe hơn nếu không được điều trị. Đôi khi bệnh nhân cho biết họ nhìn thấy người thân đã chết từ lâu hoặc có những ký ức, chẳng hạn như về một chiếc vali đóng gói, có thể khiến bệnh nhân an tâm nhưng lại khiến gia đình họ bối rối.
Người thân và khách đến thăm có thể giúp giảm bớt sự nhầm lẫn bằng cách thường xuyên nắm tay bệnh nhân, nhắc lại vị trí của bệnh nhân và mô tả những gì đang xảy ra. Bệnh nhân bị kích động mạnh kháng các phương pháp điều trị khác có khả năng đáp ứng tốt nhất với barbiturat. Tuy nhiên, cần thông báo cho người thân rằng sau khi sử dụng những loại thuốc này, bệnh nhân có thể không lấy lại được khả năng tương tác mạch lạc. Các loại thuốc cần cân nhắc bao gồm pentobarbital, một loại barbiturat bắt đầu có tác dụng nhanh, tác dụng trong thời gian ngắn và phenobarbital, loại thuốc tác dụng kéo dài.
Tham khảo về mê sảng và lú lẫn
1. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); Ngày 18, tháng 1 năm 2023.
Yếu đuối, sa sút trí tuệ và các bệnh thần kinh cơ ở bệnh nhân hấp hối
Yếu đuối, sa sút trí tuệ và các bệnh thần kinh cơ (ví dụ: bệnh Parkinson giai đoạn tiến triển) có diễn biến kéo dài với chức năng suy giảm và tiên lượng không rõ ràng dai dẳng về thời gian sống thêm. Các thành viên trong gia đình thường chăm sóc cá nhân trong nhiều năm và bệnh nhân có thể không thể bày tỏ lòng biết ơn đối với sự hỗ trợ đó. Đội ngũ y tế phải làm việc với người chăm sóc để ngăn ngừa tình trạng té ngã, nhiễm trùng và các hành vi gây nguy hiểm của bệnh nhân, cũng như động viên và hỗ trợ gia đình và người chăm sóc. Đáp ứng liên tục, nhận thức và điều hướng đến các dịch vụ hỗ trợ trong cộng đồng, cũng như các kế hoạch chăm sóc chu đáo cho tình trạng bệnh mãn tính của bệnh nhân đều rất hữu ích. Cái chết có thể được dự đoán trước do mắc phải một căn bệnh khác như nhiễm trùng hoặc đột quỵ, nhưng bệnh nhân có thể sống sót với khả năng hoạt động tối thiểu trong thời gian dài nếu được chăm sóc cá nhân đáng tin cậy. Đối với những bệnh nhân như vậy, cần phải lường trước các vấn đề liên quan đến sự suy giảm và tử vong và xây dựng kế hoạch chăm sóc.
Trầm cảm và tự tử ở bệnh nhân hấp hối
Hầu hết các bệnh nhân tử vong đều trải qua một số triệu chứng trầm cảm. Có hỗ trợ về mặt tâm lý và cho phép bệnh nhân bày tỏ mối quan tâm và cảm xúc thường là cách tiếp cận tốt nhất. Một nhân viên xã hội có tay nghề, bác sĩ, y tá, hay giáo sĩ có thể giúp đỡ những lo ngại này.
Thử nghiệm thuốc chống trầm cảm thường phù hợp với những bệnh nhân bị trầm cảm dai dẳng, có ý nghĩa trên lâm sàng và thời gian sống thêm dự đoán dài hơn thời gian khởi phát tác dụng chống trầm cảm thông thường là 2 tuần đến 4 tuần. Thuốc chống trầm cảm ba vòng an thần dùng trước khi đi ngủ có thể có lợi trên những bệnh nhân trầm cảm có triệu chứng lo âu và mất ngủ. Đối với những bệnh nhân cai nghiện hoặc có dấu hiệu lay lắt, có thể bắt đầu dùng methylphenidate và nhanh chóng cung cấp thêm năng lượng trong vài ngày hoặc vài tuần cho những bệnh nhân mệt mỏi hoặc buồn ngủ do thuốc giảm đau và bệnh nặng. Methylphenidate có tác dụng nhanh nhưng có thể tạo kết tủa kích động. Mặc dù thời gian tác dụng của nó ngắn và các tác dụng phụ cũng ngắn.
Bệnh nặng là một yếu tố nguy cơ đáng kể cho tình trạng tự tử. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tự tử thường gặp ở những người bệnh nặng đến mức có thể tử vong; bao gồm tuổi cao, giới tính nam, bệnh lý tâm thần đi kèm, khó khăn về tài chính, chẩn đoán nhiễm HIV (AIDS) giai đoạn cuối và đau không kiểm soát được. Bệnh nhân ung thư có tỷ lệ tự tử cao gần gấp đôi so với dân số nói chung và bệnh nhân ung thư phổi, dạ dày và đầu và cổ có tỷ lệ tự tử cao nhất trong số tất cả bệnh nhân ung thư (1). Các bác sĩ lâm sàng nên thường xuyên sàng lọc bệnh nhân bị bệnh nặng để phát hiện bệnh trầm cảm và ý định cũng như kế hoạch tự tử. Để bảo vệ cả bệnh nhân và người chăm sóc, nhóm y tế nên kiểm tra mọi bệnh nhân hấp hối và gia đình để tìm vũ khí và các loại vũ khí khác, đồng thời khuyến khích bảo quản an toàn tất cả các loại vũ khí (ví dụ: vũ khí được bảo quản và cất giữ riêng biệt với đạn dược). Bác sĩ chuyên khoa tâm thần nên khẩn trương đánh giá tất cả bệnh nhân có ý định tự làm hại bản thân hoặc có ý định tự tử.
Tham khảo về trầm cảm và tự tử
1. Kam D, Salib A, Gorgy G, et al: Incidence of Suicide in Patients With Head and Neck Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;141(12):1075-1081. doi:10.1001/jamaoto.2015.2480
Căng thẳng và đau buồn bao quanh bệnh nhân hấp hối
Một số người đón nhận cái chết một cách bình thản, nhưng thông thường bệnh nhân và người thân sẽ trải qua giai đoạn căng thẳng. Tử vong đặc biệt gây căng thẳng khi xung đột giữa các cá nhân ngăn cản bệnh nhân và người thân chia sẻ những khoảnh khắc cuối cùng bên nhau. Những xung đột như vậy có thể dẫn đến cảm giác tội lỗi quá mức hoặc không có khả năng đau buồn ở những người sống sót và gây ra sự đau khổ cho bệnh nhân. Một thành viên gia đình chăm sóc người thân đang hấp hối tại nhà có thể bị thương về thể xác (ví dụ: khi cố gắng ngăn bệnh nhân đang yếu bị ngã), căng thẳng về mặt cảm xúc và đau khổ. Thông thường, sự đồng cảm của mọi người, thông tin và sự tư vấn và đôi khi là các liệu pháp tâm lý có thể làm giảm căng thẳng ở bệnh nhân và người nhà. Có thể có các dịch vụ cộng đồng để giảm bớt gánh nặng cho người chăm sóc. Nên sử dụng thuốc an thần với liều thấp và trong thời gian ngắn.
Khi một người bạn đời qua đời, người còn sống có thể bị choáng ngợp khi phải đưa ra quyết định về các vấn đề pháp lý, tài chính hoặc quản lý gia đình. Đối với một cặp đôi lớn tuổi, cái chết của một trong hai người có thể tiết lộ tình trạng suy giảm nhận thức của người còn sống, mà người đã khuất đã bồi thường. Nhóm lâm sàng nên xác định các tình huống có nguy cơ cao như vậy để có thể huy động các nguồn lực cần thiết ngăn chặn những đau đớn và rối loạn chức năng không đáng có. Các chương trình chăm sóc cuối đời nhận được quỹ Medicare tại Hoa Kỳ phải cung cấp dịch vụ tang lễ cho gia đình và bạn bè trong ít nhất một năm sau khi bệnh nhân qua đời.
Sự buồn phiền là một quá trình bình thường, thường bắt đầu trước khi bệnh nhân chết. Đối với bệnh nhân, buồn phiền thường bắt đầu với sự từ chối điều trị do sợ mất kiểm soát, chia ly, đau khổ, tương lai không chắc chắn và mệt mỏi. Các giai đoạn sau mất mát trước đây được cho là xảy ra theo thứ tự sau: phủ nhận, tức giận, mặc cả, chán nản và chấp nhận. Tuy nhiên, các giai đoạn mà bệnh nhân và người sống sót phải trải qua và thứ tự xảy ra của các giai đoạn này khác nhau. Các thành viên trong nhóm lâm sàng có thể giúp bệnh nhân và gia đình chấp nhận tiên lượng bằng cách lắng nghe mối quan tâm của họ, giúp họ hiểu rằng họ có thể kiểm soát các yếu tố quan trọng trong cuộc sống, giải thích cách rối loạn sẽ trở nên trầm trọng hơn và cái chết sẽ đến như thế nào, đồng thời đảm bảo với họ rằng các triệu chứng thể chất của họ sẽ được kiểm soát. Đôi khi, việc thảo luận với những người sống sót trong tương lai về những nhiệm vụ cụ thể cần giải quyết sau khi qua đời (ví dụ: cách thông báo và lễ tưởng niệm sẽ diễn ra như thế nào) có thể giúp họ bắt đầu ứng phó một cách thực tế. Nếu nỗi đau buồn vẫn còn rất nghiêm trọng hoặc gây ra chứng loạn thần hoặc ý định tự tử hoặc nếu bệnh nhân hoặc thành viên gia đình có tiền sử rối loạn tâm thần nặng, việc giới thiệu để đánh giá chuyên môn và tư vấn về nỗi đau buồn có thể giúp người đó đối phó.
Bất kỳ thành viên nào trong nhóm lâm sàng biết bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đều có thể hỗ trợ họ trong suốt quá trình này và hướng dẫn họ đến các dịch vụ chuyên nghiệp nếu cần. Bác sĩ và các thành viên khác trong nhóm lâm sàng nên xây dựng các quy trình thường xuyên để đảm bảo theo dõi các thành viên trong gia đình đang đau buồn.
