Sỏi ống mật chủ là sự hiện diện của sỏi trong ống mật; các viên sỏi có thể hình thành trong túi mật hoặc trong các ống dẫn của chúng. Những viên sỏi này gây đau bụng mật, tắc nghẽn mật, viêm tụy do sỏi, hoặc viêm đường mật (nhiễm trùng đường mật và viêm). Viêm đường mật, đến lượt nó, có thể dẫn đến sự co thắt, ứ đọng, và sỏi ống mật chủ. Chẩn đoán thường cần hình dung bằng chụp mật tụy cộng hưởng từ hoặc chụp mật tụy ngược dòng nội soi. Nôi soi sớm và phấu thuật giải áp được chỉ định.
(Xem thêm Tổng quan về chức năng mật.)
Sỏi có thể được mô tả như
Sỏi tiên phát (thường là đá màu nâu), hình thành trong ống dẫn mật
Sỏi thứ phát (thường là cholesterol), hình thành trong túi mật nhưng di chuyển đến các ống mật
Sỏi còn lại, bị bỏ lại tại thời điểm cắt bỏ túi mật (< 3 năm sau)
Sỏi tái phát, phát triển trong ống dẫn > 3 năm sau phẫu thuật
Ở các nước công nghiệp phát triển, > 85% số sỏi ở ống mật chủ là sỏi thứ phát (1); bệnh nhân bị ảnh hưởng có thêm sỏi nằm trong túi mật. Có tới 10% số bệnh nhân bị sỏi mật có triệu chứng cũng có liên quan đến sỏi ống mật chủ (1). Sau cắt túi mật, sỏi màu nâu có thể là kết quả của sự ứ mật (ví dụ, do rạch da sau phẫu thuật) và nhiễm trùng tiếp theo. Tỷ lệ các lớp sỏi có sắc tố tăng lên theo thời gian sau khi cắt túi mật.
Các sỏi ống mật có thể đi vào tá tràng mà không có triệu chứng. Đau bụng mật xảy ra khi các ống dẫn bị tắc nghẽn một phần. Sự tắc nghẽn hoàn toàn làm giãn ống dẫn, vàng da và cuối cùng là viêm đường mật (một nhiễm trùng do vi khuẩn). Những viên sỏi cản trở nhú ống Vater có thể gây viêm tụy do sỏi mật. Một số bệnh nhân (thường là người cao tuổi) có hiện tuợng tắc nghẽn mật do sỏi không gây triệu chứng trước đó.
Trong viêm đường mật cấp, tắc nghẽn ống dẫn mật cho phép vi khuẩn tăng lên từ tá tràng. Hầu hết (85%) các trường hợp (1) là do sỏi ống mật chủ, nhưng tắc ống mật có thể do khối u hoặc các tình trạng khác (xem bảng Nguyên nhân gây tắc ống mật). Các tác nhân lây nhiễm thông thường bao gồm vi khuẩn gram âm (ví dụ: chủng Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter); ít gặp hơn là vi khuẩn gram dương (ví dụ: chủng Enterococcus) và kỵ khí hỗn hợp (ví dụ: chủng Bacteroides, Clostridia). Các triệu chứng bao gồm đau bụng, vàng da, sốt và ớn lạnh (tam chứng Charcot). Bụng mềm, và thường gan mềm và to (có thể có áp xe). Suy giảm tri giác và hạ huyết áp, đau bụng, vàng da, và sốt hoặc ớn lạnh (ngũ chứng Reynold) dự đoán tỷ lệ tử vong 50% và nguy cơ cao.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nguyên nhân gây tắc nghẽn ống mật
|
Viêm tấy đường mật sinh mủ tái phát viêm đường mật trong gan, sỏi trong gan) được đặc trưng bằng hình thành sỏi màu nâu trong gan. Rối loạn này xảy ra ở Đông Nam Á. Nó bao gồm bùn và các mảnh vụn của vi khuẩn trong ống mật. Suy dinh dưỡng và ký sinh trùng (ví dụ, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) tăng tính nhạy cảm. Nhiễm ký sinhtrùng có thể gây ra chứng vàng da tắc nghẽn với viêm đường mật trong gan, ứ đọng mật, hình thành sỏi, và viêm mật. Chu kỳ lặp lại của tắc nghẽn, nhiễm trùng, và viêm dẫn đến hẹp ống mật và xơ gan mật. Các ống đường mật ngoài gan có xu hướng bị giãn, nhưng đường mật trong gan xuất hiện rõ vì xơ hóa quanh ống.
Trong Bệnh đường mật liên quan đến AIDS hoặc viêm đường mật có thể cho thấy những bất thường tương tự như ở đường mật xơ đường mât tiên phát (PSC) hoặc hẹp nhú tá tràng (tức là nhiều lần hẹp và giãn có liên quan đến các ống dẫn mật trong gan và ngoài gan). Nguyên nhân có thể là nhiễm trùng, rất có thể là do cytomegalovirus, Cryptosporidium sp, hoặc microsporidia.
Tài liệu tham khảo chung
1. Stinton LM, Shaffer EA: Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer. Gut Liver 6(2):172-187, 2012 doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
Chẩn đoán sỏi ống mật chủ và viêm đường mật
Các xét nghiệm về gan
Siêu âm
Sỏi ống mật chủ nên được nghi ngờ ở bệnh nhân bị vàng da và đau bụng mật. Sốt và tăng bạch cầu tái diễn gợi ý viêm đường mật cấp. Tăng bilirubin và đặc biệt phosphatase kiềm, alanine aminotranferase, và gamma-glutamyltransferase phù hợp với tắc nghẽn ngoài gan, thường nghĩ đến do sỏi, đặc biệt ở những bệnh nhân có đặc điểm viêm túi mật cấp tính hoặc viêm đường mật.
Siêu âm có thể cho thấy sỏi trong túi mật và đôi khi trong ống mật chủ (ít chính xác hơn). Đường kính ống mật chủ giãn (đường kính (> 6 mm nếu túi mật được giữ nguyên; > 10 mm sau khi cắt bỏ túi mật). Nếu ống dẫn không giãn sớm (thí dụ, ngày đầu tiên), sỏi có thể đã đi qua. Nếu vẫn nghi ngờ có sỏi tồn tại, cộng hưởng từ cholangiopancreatography (MRCP) có độ chính xác cao đối với các viên sỏi kẹt lại. Thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có hoặc không có siêu âm nội soi (EUS) nếu MRCP không rõ ràng; ERCP có thể điều trị cũng như chẩn đoán. CT, mặc dù ít chính xác hơn siêu âm, có thể phát hiện ra áp xe gan.
Đối với viêm đường mật cấp tính nghi ngờ, tổng phân tích tế bào máu và cấy máu là rất cần thiết. Tăng bạch cầu thường gặp, và các aminotransferase có thể lên tới 1000 IU/L, cho thấy hoại tử gan cấp tính, thường là do các vi khuẩn. Nuôi cấy máu định hướng sự lựa chọn kháng sinh.
Điều trị sỏi ống mật chủ và viêm đường mật
Nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) và cắt cơ vòng
Nếu nghi ngờ tắc nghẽn mật, ERCP và mở cơ thắt là cần thiết để loại bỏ các viên sỏi. Tán sỏi nội soi (tán sỏi cơ học hoặc nội soi bằng laser) để hỗ trợ việc làm vỡ và làm sạch sỏi có thể được xem xét đối với các loại sỏi không dễ lấy bằng các phương pháp tiêu chuẩn (ví dụ: lấy bóng nội soi hoặc bóng). Tỷ lệ thành công vượt quá 90% (1); có tới 7% số bệnh nhân có các biến chứng ngắn hạn (ví dụ: chảy máu, viêm tụy, nhiễm trùng). Các biến chứng lâu dài (ví dụ: tái phát sỏi, xơ hóa và hẹp ống mật sau đó) thường gặp hơn. Phẫu thuật cắt bỏ túi mật bằng nội soi thường là lựa chọn sau so với phẫu thuật đường mật hay thăm dò ống mật thông thường, có thể được thực hiện sau ERCP và phẫu thuật mở cơ thắt. Tỷ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật cắt bỏ túi mật mở với thăm dò ống thông thường cao hơn. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao biến chứng với phẫu thuật cắt bỏ khối u (ví dụ người cao tuổi), mở cơ thắt là một phương pháp thay thế.
Viêm đường mật cấp tính là một trường hợp khẩn cấp đòi hỏi sự chăm sóc hỗ trợ tích cực và loại bỏ khẩn cấp các loại sỏi, nội soi hoặc phẫu thuật. Thuốc kháng sinh được cung cấp, tương tự như thuốc kháng viêm túi mật cấp (xem Viêm túi mật cấp tính). Một phác đồ thay thế cho các bệnh nhân nặng là meropenem và ciprofloxacin cộng với metronidazole để điều trị bệnh.
Đối với viêm đường mật sinh mủ tái phát, quản lý nhằm mục đích cung cấp chăm sóc hỗ trợ (như kháng sinh phổ rộng), tiêu diệt bất kỳ ký sinh trùng nào, và làm sạch các ống mật có sỏi và các mảnh vỡ nội soi qua ERCP hoặc phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. ASGE Standards of Practice Committee: The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc 81(4):795-803, 2015 doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019
Những điểm chính
Ở các nước công nghiệp phát triển, > 85% số sỏi ống mật chủ hình thành trong túi mật và di chuyển đến ống mật; hầu hết là sỏi cholesterol.
Nghi ngờ sỏi ống mật chủ nếu bệnh nhân bị đau bụng, tắc mật vàng da không rõ nguyên nhân, và hoặc tăng phosphatase kiềm và gamma-glutamyltransferase.
Chẩn đoán được thực hiện bởi siêu âm, nếu không thấy nguyên nhân, chỉ định MRCP.
ERCP và mở cơ thắt có thể thực hiện để lấy sỏi gây tắc nghẽn.
Đối với viêm đường mật cấp tính, hãy cho dùng kháng sinh và loại bỏ sỏi càng sớm càng tốt.
