Điều trị Đau

Đường uống cho opioid có thể được sử dụng để điều trị các cơn đau cấp tính nếu bệnh nhân có thể dung nạp được thuốc uống.

Đường uống hoặc qua da thích hợp với sử dụng lâu dài; cả hai đều có hiệu quả và có nồng độ thuốc trong máu ổn định. Các thuốc uống phóng thích chậm và dùng qua da cho phép sử dụng thuốc với số lần ít hơn, điều này đặc biệt quan trọng trong việc giảm đau qua đêm.

Dạng fentanyl dùng qua đường niêm mạc (dưới lưỡi) sẵn có trên thị trường. Lozenges được sử dụng để an thần ở trẻ em và điều trị cơn đau bùng phát dữ dội ở những bệnh nhân bị ung thư đã và đang dùng opioid trước đây.

Đường tĩnh mạch khởi phát tác dụng nhanh nhất và do đó là sự xác định nồng độ dễ dàng nhất, nhưng thời gian tác dụng giảm đau lại ngắn. Sự dao động nhanh và lớn về nồng độ trong máu (hiệu ứng bolus) ở giai đoạn sớm có thể giúp đạt nồng độ đỉnh dẫn đến ngộ độc trong khoảng liều điều trị, ở giai đoạn muộn dẫn đến đau đột ngột khi thuốc ở nồng độ đáy. Loại bỏ hiệu ứng này bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục, đôi khi sử dụng các liều bổ sung do bệnh nhân tự kiểm soát, nhưng đòi hỏi phải có bơm tiêm điện đắt tiền; cách tiếp cận này được sử dụng nhiều nhất cho các cơn đau sau phẫu thuật.

Đường tiêm bắp giảm đau lâu hơn đường tĩnh mạch nhưng gây đau đớn và quá trình hấp thụ có thể thất thường; nó không được khuyến cáo ngoại trừ khi dự kiến một liều duy nhất và bệnh nhân không có đường tiêm tĩnh mạch.

Các opioid tiêm nội tủy (ví dụ: morphine 5 đến 10 mg ở ngoài màng cứng hoặc 0,5 đến 1 mg tiêm vào khoang dưới nhện ở trường hợp đau cấp) có thể làm giảm đau, tác dụng kéo dài khi sử dụng thuốc ưa nước như morphine; chúng thường được sử dụng xung quanh cuộc phẫu thuật. Cấy ghép thiết bị truyền dịch cho phép truyền Neuraxial lâu dài, thường trong đau do ung thư. Các thiết bị này cũng có thể được sử dụng với các loại thuốc khác (ví dụ:thuốc gây tê cục bộ, clonidin, zicotide).

Có thể sử dụng truyền dưới da liên tục lâu dài, đặc biệt là đối với triệu chứng đau do ung thư.

Liều khởi đầu ở một bệnh nhân không chứa opioid thường là liều khởi đầu thấp nhất có sẵn của thuốc dạng phóng thích ngay lập tức, và nó được tăng lên theo mức độ nhỏ nhất thực tế cho đến khi giảm đau đạt yêu cầu hoặc đạt được hiệu quả điều trị. Không nên sử dụng opioid tác dụng kéo dài như là điều trị bậc một ở những bệnh nhân chưa từng dùng thuốc opioid.

Thường dùng đồng thời thuốc giảm đau không opioid (như acetaminophen, NSAID). Các sản phẩm phối hợp giúp việc sử dụng trở nên thuận tiện, nhưng thuốc giảm đau không opioid có thể hạn chế việc tăng liều opioid.

Người lớn tuổi nhạy cảm hơn với opioid và dễ gặp tác dụng phụ; những bệnh nhân cao tuổi chưa bao giờ dùng opioid thường cần liều thấp hơn những bệnh nhân trẻ tuổi. Trẻ sơ sinh, đặc biệt là khi trẻ sinh non, cũng nhạy cảm với opioid bởi thiếu các con đường chuyển hóa đầy đủ để đào thải thuốc.

Theo dõi trạng thái an thần và tần số hô hấp khi dùng opioid đường tĩnh mạch đối với những bệnh nhân chưa dùng opioid bao giờ. Liệu pháp opioid, đặc biệt đối với những bệnh nhân chưa sử dụng opioid, nên bắt đầu với một loại thuốc tác dụng ngắn vì nhiều loại opioid có tác dụng kéo dài được sử dụng với liều cao hơn và tác dụng phụ của chúng (bao gồm cả những trường hợp trầm trọng).

Đối với cơn đau vừa phải, thoáng qua, có thể cho thuốc opioid khi cần thiết. Đối với đau mức độ nhiều hoặc đau liên tục, nên cho liều đều đặn, không cần phải chờ đến khi đau nhiều trở lại; liều bổ sung dùng khi thấy cần thiết trong điều trị đau do ung thư. Liều dùng cho bệnh nhân đau mạn tính không do ung thư thường tùy thuộc từng trường hợp cụ thể.

Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát cung cấp một cách an toàn, linh hoạt để quản lý opioid trong bệnh viện khi đau nặng hoặc thuốc giảm đau đường uống không đầy đủ. Bác sĩ kiểm soát số lượng và khoảng thời gian của bolus và liều lượng tối đa có sẵn trong một khoảng thời gian nhất định (thường là 4 giờ); liều tối đa này được gọi là liều khóa. Một liều bolus (ví dụ: morphine 1 mg hoặc hydromorphone 0,2 mg, 6 phút một lần) được cung cấp khi bệnh nhân ấn nút. Là một biện pháp an toàn, nếu khoảng thời gian đã đặt không vượt qua kể từ lần dùng thuốc cuối cùng hoặc nếu đã đạt được liều lượng tích lũy trong khoảng thời gian đã định, thì không nên dùng liều bolus khi ấn nút. Chỉ có bệnh nhân được phép nhấn nút quản lý. Nếu bệnh nhân bị an thần vì thuốc hoặc tình trạng sức khoẻ, họ không đủ tỉnh táo để nhấn nút quản lý, do đó thêm một lớp an toàn.

Đôi khi, truyền tĩnh mạch cơ sở (ví dụ, morphine 0,5 đến 1 mg/giờ) có thể được xem xét, nhưng nếu nó được sử dụng với bolus opioid do bệnh nhân kiểm soát, nguy cơ tác dụng phụ cao hơn. Vì vậy, truyền dịch cơ bản nên được sử dụng thận trọng trong những trường hợp như vậy, và nó chỉ nên được sử dụng ở những bệnh nhân đủ tỉnh táo để kiểm soát việc giảm đau do bệnh nhân kiểm soát. Những bệnh nhân có tiền sử đã dùng opioid hoặc tình trạng đau mạn tính cần phải tiêm liều bolus và liều nền cao hơn; liều lượng truyền cần tiếp tục điều chỉnh thêm nữa và đánh giá dựa trên đáp ứng giảm đau của bệnh nhân.

Không sử dụng phương thức tự kiểm soát giảm đau với bệnh nhân sa sút trí tuệ, cũng như trẻ nhỏ; tuy nhiên, thanh thiếu niên thì thường là có thể.

Điều trị đau mạn tính bằng opioid chỉ nên được thực hiện khi các lựa chọn khác đã được thử và không có hiệu quả. Trong liệu trình điều trị dài hạn, liều opioid đạt hiệu quả có thể duy trì hằng định liên tục trong thời gian dài. Một số bệnh nhân cần tăng liều thuốc không thường xuyên, điển hình là trong việc thay đổi thể cho thấy gia tăng các cơn đau (ví dụ: quá trình khối u phát triển). Trong một số trường hợp, không nên giới hạn việc sử dụng sớm liều opioid tấn công do lo sợ dung nạp thuốc.

Methadone có tỷ lệ tử vong do opioid (theo đơn thuốc) cao nhất trong tất cả các loại opioid được kê đơn. Nó nên được chỉ định bởi các học viên được đào tạo về việc sử dụng nó. Dược động học của Methadone rất đa dạng; methadone nên được bắt đầu với liều thấp, sử dụng phải được theo dõi chặt chẽ, và liều nên được tăng lên từ từ (≤ một lần mỗi tuần), đặc biệt là trong một môi trường ngoại trú không được giám sát. Vì methadone có thể kéo dài khoảng QT tim, khoảng QTc nên được đánh giá bằng ECG trước khi bắt đầu dùng methadone và trước và sau khi có bất kỳ thay đổi đáng kể nào về liều methadone. Methadone nên được sử dụng hết sức thận trọng, nếu có, ở bệnh nhân dùng các thuốc khác có thể ảnh hưởng đến khoảng QT.

Thường tăng liều lên để kiểm soát cơn đau nếu liều lượng thích hợp trước đó không còn phù hợp nữa.

Ở những bệnh nhân chưa sử dụng opioid bao giờ, các tác dụng phụ thường gặp khi bắt đầu điều trị bao gồm:

• an thần và ý thức u ám

• Buồn nôn và nôn

• Táo bón

• Ngứa

• Suy hô hấp

• Giật cơ

Bởi vì nồng độ thuốc tập trung trong huyết tương chỉ đạt trạng thái ổn định khi phải qua 4 đến 5 chu kỳ bán thải (T1/2), các thuốc có thời gian bán thải dài (đặc biệt là levorphanol và methadone) có nguy cơ biểu hiện độc tính muộn khi nồng độ thuốc trong huyết tương tăng. Các opioid phóng thích có kiểm soát thường cần vài ngày để đạt trạng thái ổn định.

Ở người cao tuổi, opioid có xu hướng có nhiều tác dụng phụ hơn (thông thường là táo bón và an thần hoặc trầm cảm). Ngã là một nguy cơ đặc thù ở người lớn tuổi. Opioid có thể gây bí tiểu ở nam giới có phì đại tuyến tiền liệt lành tính.

Nên sử dụng opioid thận trọng ở những bệnh nhân có một số bệnh lý như:

• Bệnh lý gan do chuyển hóa thuốc qua gan bị chậm, đặc biệt với các chế phẩm giải phóng biến đổi.

• COPD vì có nguy cơ gây giảm tần số hô hấp.

• Không được điều trị. Chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn vì nguy cơ suy hô hấp

• Một số bệnh lý thần kinh, như sa sút trí tuệ và bệnh não, bởi vì có nguy cơ gây sảng.

• Suy giảm chức năng thận nặng vì các chất chuyển hóa có thể tích tụ và gây ra nhiều vấn đề; (ít có khả năng tích lũy với fentanyl và methadone)

An thần là phổ biến. Bệnh nhân không nên lái xe và nên đề phòng để tránh ngã và các tai nạn khác trong một khoảng thời gian sau khi bắt đầu dùng opioid và sau khi tăng liều cho đến khi họ có thể đánh giá hiệu quả của thuốc đối với khả năng của họ. Bệnh nhân và người nhà nên được hướng dẫn liên hệ với một trong những bác sĩ của họ nếu bệnh nhân an thần quá mức hoặc dai dẳng. Nếu tình trạng an thần làm suy giảm chất lượng cuộc sống, một số loại thuốc kích thích nhất định có thể dùng không thường xuyên (ví dụ: trước khi tụ họp gia đình hoặc các sự kiện khác đòi hỏi sự tỉnh táo) hoặc, đối với một số bệnh nhân thì có thể dùng thường xuyên. Thuốc có thể có hiệu quả là

• Methylphenidate (5 đến 10 mg uống 1 lần hoặc 2 lần/ngày, được điều chỉnh bằng 5 mg, 3 ngày một lần đến liều tối đa 40 mg/ngày)

• Dextroamphetamine (ban đầu, 2,5 uống, 1 hoặc 2 lần/ngày)

• Modafinil (ban đầu, 100 mg uống trong 3 đến 7 ngày, sau đó 200 mg uống 1 lần/ngày)

Những loại thuốc này thường dùng vào buổi sáng và sau đó nếu cần. Liều tối đa của methylphenidate hiếm khi vượt quá 60 mg/ngày. Đối với một số bệnh nhân, đồ uống có chứa caffein là đủ để kích thích. Các chất kích thích cũng có thể làm giảm đau.

Hầu hết các bệnh nhân quá liều hoặc có suy hô hấp đang sử dụng sai thuốc (không dùng theo quy định) hoặc dùng liều cao (> 100 OMME). Tuy nhiên, hầu hết quá liều opioid là không chủ ý, và suy hô hấp có thể xảy ra khi liều opioid thấp (< 20 OMME).

Nguy cơ quá liều hoặc suy hô hấp cao hơn khi bệnh nhân

• Dùng các thuốc an thần khác, chẳng hạn như thuốc benzodiazepine, thuốc giãn cơ, gabapentin và rượu (nguy cơ cao nhất với thuốc benzodiazepine, nếu có thể, không nên sử dụng với liệu pháp opioid)

• Có các bệnh kèm theo ảnh hưởng đến chuyển hóa ở gan hoặc thận

Các yếu tố nguy cơ gây suy hô hấp cũng bao gồm

• Tiền sử đột quỵ, bệnh thận, suy tim, hoặc bệnh phổi mãn tính

• Chứng ngưng thở khi ngủ không điều trị hoặc không được điều trị hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

• Rối loạn sử dụng chất

• Bệnh lý tâm thần

• Sử dụng đồng thời một số loại thuốc an thần

• Sử dụng opioid tác dụng kéo dài, opioid liều cao (> 100 OMME) hoặc methadone

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đối với quá liều hoặc suy hô hấp cần được quản lý; các chiến lược bao gồm

• Điều trị ngưng thở khi ngủ

• Khuyến cáo bệnh nhân không uống rượu khi dùng opioid

• Không kê đơn thuốc benzodiazepine với opioid khi có thể

• Không kê đơn thuốc opioid tác dụng kéo dài khi có thể

• Chỉ kê đơn thuốc methadone nếu được huấn luyện

• Đánh giá nguy cơ trầm cảm do quá liều hoặc trầm cảm do opioid gây ra bằng cách sử dụng Chỉ số nguy cơ cho quá liều hoặc trầm cảm do Opioid gây ra (RIOSORD)

Nếu bệnh nhân có nguy cơ quá liều hoặc suy hô hấp, các bác sĩ nên thảo luận về nguy cơ với họ và các thành viên trong gia đình và nên kê đơn thuốc naloxone cho họ. Nếu bệnh nhân đang dùng liệu pháp opioid dài hạn, các bác sĩ nên giải thích những tác hại tiềm ẩn và lợi ích của liệu pháp opioid dài hạn thông qua một quá trình chấp thuận tham gia.

Nôn có thể được điều trị bằng một trong các cách sau:

• Hydroxyzine 25 đến 50 mg uống, 6 giờ một lần

• Metoclopramide 10 đến 20 mg uống, 6 giờ một lần

• Một phenothiazine chống nôn (ví dụ: prochlorperazine 10 mg uống hoặc 25 mg trực tràng, 6 giờ một lần)

• Ondansetron 4 mg đường uống hoặc đường tĩnh mạch, 8 giờ một lần

Ngứa là do sự giải phóng histamine và có thể giảm nhẹ bằng thuốc kháng histamine (ví dụ: diphenhydramine, 25 đến 50 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch). Ở những bệnh nhân nằm viện với ngứa khó điều trị gây ra do opioid ngoài màng cứng hoặc ngoài da, nalbuphine 2,5 đến 5 mg đường tĩnh mạch, 4 giờ một lần thường hiệu quả hơn diphenhydramine hoặc hydroxyzine.

Táo bón thường gặp ở những bệnh nhân dùng opioid kéo dài hơn một vài ngày. Điều trị dự phòng nên được xem xét cho tất cả các bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng opioid, đặc biệt đối với những bệnh nhân mắc bệnh (ví dụ như bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân bất động). Chất xơ và chất lỏng nên được tăng lên (nhưng hiếm khi đủ đơn độc), và ban đầu, thuốc nhuận tràng kích thích (ví dụ, senna) và/hoặc thuốc nhuận tràng thẩm thấu (ví dụ, polyethylen glycol) nên được dùng hàng ngày. Nếu cần thiết, một loại thuốc đặc hiệu cho táo bón gây ra do opioid cũng có thể được sử dụng (2). Thuốc hiệu quả bao gồm

• Các thuốc đối kháng thụ thể mu-opioid tác dụng ngoại biên (PAMORAs) như là naloxegol 25 mg uống một lần mỗi ngày (buổi sáng) và methylnaltrexone (tiêm dưới da) 12 mg/0,6mL hoặc 450 mg uống mỗi ngày một lần

• Các thuốc chủ vận kênh clorua (chất kích hoạt), chẳng hạn như gel bôi trơn 24 viên uống 2 mcg mỗi ngày

Cả PAMORAs và các thuốc chủ vận kênh clorua đều có thể được sử dụng trong suốt quá trình dùng opioid để điều trị đau do ung thư. Mục tiêu là phải đi đại tiện ít nhất hai ngày một lần khi sử dụng thuốc hàng ngày; các biện pháp bổ sung (ví dụ: bisacodyl, sữa magnesia, magnesi citrat, lactulose, thụt tháo) nên được sử dụng sau đó vào ngày thứ 2 nếu không đi đại tiện. Tinh trạng táo bón dai dẳng có thể điều trị với Magnesi citrate 240 mL uống một lần mỗi ngày, lactulose 15 mL uống 2 lần/ngày hoặc bột propylethylene glycol (liều được điều chỉnh khi cần thiết). Một số bệnh nhân cần phải thụt tháo.

Mặc dù các phản ứng dung nạp thuốc opioid gây an thần, giảm khí sắc, và buồn nôn thường bộc lộ trong vài ngày, nhưng táo bón và bí tiểu thường diễn ra chậm hơn nhiều. Bất kỳ tác dụng phụ nào cũng có thể tồn tại dai dẳng ở một số bệnh nhân; đặc biệt là táo bón.

Đối với triệu chứng bí tiểu, sử dụng kỹ thuật tiểu hai lần hoặc phương pháp Credé trong quá trình tiểu tiện; một số bệnh nhân có thể thêm chẹn alpha-adrenergic như tamsulosin 0,4 mg uống 1 lần/ngày (liều khởi đầu).

Các phản ứng thần kinh- nội tiết, điển hình là suy giảm hoạt động hệ sinh dục có hồi phục. Triệu chứng có thể bao gồm mệt mỏi, mất ham muốn tình dục, vô sinh do nồng độ hormone sinh dục thấp, và mất kinh ở người phụ nữ. Nồng độ androgen thấp cũng dẫn đến chứng loãng xương. Bệnh nhân dùng liệu pháp opioid kéo dài đòi hỏi phải kiểm tra mật độ xương không liên tục.

(Xem thêm Centers for Disease Control and Prevention: Báo cáo giám sát hàng năm về các rủi ro và kết quả liên quan đến thuốc năm 2019 — Hoa Kỳ. Báo cáo giám sát đặc biệt. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ.)

Opioid là nguyên nhân hàng đầu gây đột tử và tử vong do quá liều ở Mỹ. Nguy cơ gây tử vong do quá liều tăng lên đáng kể khi dùng thuốc giảm đau opioid với các thuốc benzodiazepine. Ngoài ra, tỷ lệ dùng bừa bãi, sử dụng sai và lạm dụng thuốc (các hành vi khác thường do dùng thuốc đang tăng lên.

sử dụng sai opioid có thể là cố ý hoặc vô ý. Nó bao gồm bất kỳ việc sử dụng nào trái với khuyến cáo y khoa, hoặc lệch khỏi những hướng dẫn trong đơn thuốc.

Chuyển hướng bao gồm việc bán hoặc cho một loại thuốc kê đơn cho người khác.

Lạm dụng đề cập đến việc sử dụng với mục đích giải trí hoặc không dùng cho chữa trị (ví dụ: trạng thái kích thích, các tác động tâm thần khác).

Có đến một phần ba số bệnh nhân dùng opioid lâu dài để điều trị đau mạn tính có thể sử dụng sai mục đích (không sử dụng đúng theo hướng dẫn).

Nghiện, thường được đánh dấu bằng suy giảm khả năng kiểm soát ham muốn, đề cập đến việc sử dụng cưỡng bách mặc dù có hại và hậu quả xấu. Một số định nghĩa về nghiện bao gồm dung nạp (liều ngày càng cao hơn để duy trì cùng mức độ giảm đau và hiệu quả theo thời gian) và ngừng thuốc (ngừng thuốc hoặc giảm đáng kể liều gây ra triệu chứng cai nghiện). Tuy nhiên, cả hai đặc điểm này đều có tác dụng sinh lý của liệu pháp opioid và do đó không hữu ích trong việc xác định nghiện opioid.

Rối loạn sử dụng opioid được ưa thích hơn thuật ngữ nghiện. Rối loạn sử dụng opioid liên quan đến việc tự định sử dụng opioid lâu dài cho mục đích điều trị triệt để, gây ra sự suy giảm đáng kể hoặc đau khổ. Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn tâm thần, Ấn bản thứ năm (DSM-5) tiêu chuẩn cung cấp các tiêu chuẩn cụ thể để chẩn đoán rối loạn này. Rối loạn sử dụng opioid được chẩn đoán nếu dạng sử dụng gây ra suy giảm hoặc ảnh hưởng nghiêm trọng về mặt lâm sàng và nếu quan sát thấy ≥ 2 trong số những tình trạng sau đây trong khoảng thời gian 12 tháng:

• Dùng opioid với số lượng lớn hơn hoặc trong thời gian dài hơn dự định

• Kiên trì mong muốn hoặc không thành công cố gắng việc giảm hoặc kiểm soát sử dụng opioid

• Dành rất nhiều thời gian để cố gắng lấy hoặc sử dụng opioid hoặc phục hồi sau các tác động của chất này

• Thèm hoặc có mong muốn hoặc thôi thúc mạnh mẽ để sử dụng opioid

• Sử dụng opioid liên tục dẫn đến không đáp ứng các nghĩa vụ ở cơ quan, gia đình hoặc trường học

• Tiếp tục sử dụng opioid mặc dù có các vấn đề xã hội hoặc giữa các cá nhân dai dẳng hoặc tái diễn do sử dụng opioid gây ra hoặc trầm trọng hơn

• Bỏ hoặc giảm hoạt động xã hội, công việc hoặc giải trí do opioid

• Tiếp tục sử dụng opioid trong những tình huống nguy hiểm về thể chất

• Tiếp tục sử dụng opioid mặc dù bị rối loạn thể chất hoặc tâm lý dai dẳng hoặc tái phát do opioid gây ra hoặc trở nên tồi tệ hơn

• Có khả năng dung nạp opioid

• Có các triệu chứng cai nghiện opioid

Tình trạng dung nạp và cai thuốc (do phát triển tình trạng phụ thuộc về mặt thể chất) có thể xảy ra ở những bệnh nhân dùng thuốc opioid dưới sự giám sát y tế thích hợp. Do đó, những phát hiện này ở bệnh nhân đang được điều trị y tế bằng liệu pháp opioid không được tính vào tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn sử dụng opioid.

Nguy cơ rối loạn sử dụng opioid phụ thuộc vào tần suất sử dụng và liều (3):

• 0,004%: Không sử dụng opioid thường xuyên

• 0,7%: Sử dụng opioid liều thấp (< 36 mg/ngày OMME)

• 6,1%: Sử dụng opioid liều cao (> 120 mg/ngày)

• 2 đến 15%: Trong các nghiên cứu khác (không phân tầng theo liều)

Khi cân nhắc kê đơn điều trị bằng phác đồ có opioid, đặc biệt là liệu pháp kéo dài, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ lạm dụng và dùng thuốc sai mục đích và khuyên họ tránh sử dụng sai mục đích và lạm dụng một cách vô ý. Trước khi bắt đầu điều trị bằng opioid, các bác sĩ lâm sàng nên có được sự đồng ý và đánh giá nguy cơ mắc bệnh do sử dụng opioid.

Các yếu tố nguy cơ phát triển rối loạn sử dụng opioid bao gồm

• bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu hoặc ma túy

• Gia đình có tiền sử nghiện rượu hoặc ma túy

• Bệnh lý tâm thần (hiện tại hoặc trước đây)

• Sử dụng thuốc thần kinh

• Tuổi trẻ hơn (< 45)

Các công cụ sàng lọc có thể giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ cao bị rối loạn sử dụng opioid; các công cụ nguy cơ opioid (ORT) có thể là tốt nhất. Tuy nhiên, không có công cụ đánh giá rủi ro nào đủ để xác định liệu việc điều trị bệnh nhân bằng opioid là an toàn hay có nguy cơ thấp. Do đó, tất cả các bệnh nhân đang điều trị bằng opioid nên được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị để đảm bảo liệu pháp điều trị opioid được sử dụng an toàn.

Theo dõi thường xuyên nên bao gồm kiểm tra định kỳ thuốc nước tiểu không kiểm soát để kiểm tra sự hiện diện của thuốc và không có thuốc bất hợp pháp.

Các sàng lọc không báo trước có nhiều khả năng xác định việc sử dụng sai hoặc sử dụng sai nhưng khó khăn hơn trong việc đưa vào phòng khám. Các khuyến cáo hiện nay là thực hiện sàng lọc thuốc trong nước tiểu như sau:

• Khi kê đơn

• Ít nhất là hàng năm

• Thường xuyên hơn nếu nguy cơ cao hoặc lo ngại

Tiền sử sử dụng chất được kiểm soát của bệnh nhân nên được xem xét lại bằng cách sử dụng thông tin từ các chương trình theo dõi thuốc theo đơn của tiểu bang (PDMP). Các khuyến nghị hiện tại bao gồm kiểm tra định kỳ bằng cách sử dụng PDMP như sau:

• Khi opioid ban đầu được kê đơn

• Khi mỗi lần nạp được quy định hoặc ít nhất là 3 tháng một lần

Thăm dò PDMP định kỳ giúp bác sĩ lâm sàng đảm bảo một bác sĩ kê đơn và nhà thuốc được sử dụng.

Nếu có các yếu tố nguy cơ, việc điều trị vẫn có thể là thích hợp; tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng nên sử dụng các biện pháp chặt chẽ hơn để ngăn ngừa lạm dụng và nghiện thuốc (4). Các biện pháp bao gồm

• Đơn thuốc chỉ với số lượng nhỏ (yêu cầu thăm khám thường xuyên)

• Sàng lọc nước tiểu để theo dõi sự tuân thủ điều trị (nghĩa là để xác nhận rằng bệnh nhân đang dùng thuốc và không chuyển hướng sử dụng thuốc)

• Không cần nạp thêm thuốc "mất"

• Sử dụng các công thức chống giả mạo đã được phát triển để ngăn chặn sự lạm dụng bằng cách nhai hoặc nghiền và tiêm

• Xem xét một công thức buprenorphine có thể hữu ích cho giảm đau và có tác dụng trần đối với nguy cơ trầm cảm và suy hô hấp làm cho nó trở thành một điều trị hiệu quả cho bất kỳ rối loạn sử dụng opioid

Các bác sĩ lâm sàng có thể cần giới thiệu những bệnh nhân có vấn đề đến một chuyên gia về giảm đau hoặc một chuyên gia sử dụng chất có kinh nghiệm trong việc kiểm soát cơn đau.

Khi opioid được kê toa lần đầu, bác sĩ lâm sàng nên cung cấp thông tin liên quan cho bệnh nhân. Các bác sĩ lâm sàng cũng yêu cầu bệnh nhân ký một hợp đồng quy định các biện pháp sẽ được thực hiện để đảm bảo sử dụng an toàn việc kê đơn và sử dụng liên tục và hậu quả của việc khai thác tiền sử hoặc theo dõi (ví dụ, sàng lọc thuốc, lạm dụng thuốc hoặc theo dõi) tức là giảm opioid). Bác sĩ lâm sàng nên xem xét hợp đồng với bệnh nhân để đảm bảo rằng họ hiểu những gì là bắt buộc. Cần phải ký và do đó đồng ý với hợp đồng trước khi bệnh nhân có thể dùng opioid. Bệnh nhân cũng nên được thông báo rằng các chiến lược điều trị giảm đau không opioid sẽ được tiếp tục và họ có thể được chuyển đến một chuyên gia về sử dụng chất gây nghiện.

Nếu bệnh nhân phát triển rối loạn sử dụng opioid, bác sĩ kê đơn có trách nhiệm cung cấp và sắp xếp điều trị dựa trên bằng chứng (thường là điều trị bằng thuốc với buprenorphine hoặc methadone cộng với liệu pháp hành vi nhận thức).

Để tránh lạm dụng thuốc bởi người khác, bệnh nhân nên giữ opioid ở nơi an toàn và vất bỏ bất kỳ thuốc nào không sử dụng bằng cách trả lại cho nhà thuốc.

Cần tư vấn cho tất cả các bệnh nhân về nguy cơ khi kết hợp opioid với rượu, và thuốc giảm đau và thuốc an thần kinh, và tự tăng liều.

Các thuốc đối kháng opioid là những chất giống opioid nó gắn kết với thụ thể opioid nhưng sản sinh ít hoặc không có hoạt tính của thuốc chủ vận. Chúng được sử dụng chủ yếu để đảo ngược các triệu chứng của quá liều opioid, đặc biệt là ức chế lên hô hấp.

Naloxone có hoạt tính trong < 1 phút khi tiêm tĩnh mạch và chậm hơn một chút khi tiêm bắp. Nó cũng có thể được dùng dưới lưỡi hoặc qua nội khí quản. Thời gian tác dụng là khoảng 60 đến 120 phút. Tuy nhiên, ức chế hô hấp gây ra do opioid thường kéo dài hơn thời gian đối kháng tác dụng của naloxone ; do đó, cần điều trị naloxone lặp lại và theo dõi sát.

Liều cho quá liều opioid cấp tính là 0,4 mg đường tĩnh mạch, 2 phút đến 3 phút một lần khi cần thiết (chuẩn độ cho phù hợp với hô hấp, không tỉnh táo). Nếu cần dùng liều nhắc lại, có thể tăng liều (tối đa 2mg đường tĩnh mạch mỗi liều). Nếu không có đáp ứng sau khi dùng 10 mg, chẩn đoán độc tính của opioid cần được xem xét lại.

Đối với bệnh nhân điều trị bằng opioid kéo dài, nên chỉ sử dụng naloxone để giảm ức chế hô hấp và phải cẩn thận hơn để tránh gây hội chứng cai hoặc tái phát cơn đau.

Naloxone cũng có sẵn dưới dạng xịt mũi và tiêm tự động (IM). Đối với thuốc xịt mũi, một mũi xịt (2 hoặc 4 mg trong 0,1 mL) được xịt vào một lỗ mũi. Đối với dụng cụ tiêm tự động, liều tiêm 2 mg tiêm dưới da hoặc tiêm dưới da vào đùi trước (thông qua quần áo nếu cần).

Nalmefene tương tự như naloxone, nhưng thời gian tác dụng khoảng 4-8 giờ. Đôi khi dùng Nalmefene để chắc chắn thuốc tác động đủ dài để đảo ngược tác động của opioid.

Naltrexone, một thuốc đối kháng opioid sinh khả dụng đường uống, là liệu pháp bổ trợ trong cai nghiện ma túy và nghiện rượu. Nó có tác dụng kéo dài và thường dung nạp tốt.

1. 1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United Stat 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464

2. 2. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937

3. 3. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain--United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464

4. 4. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med 380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054