Điều trị Đau

TheoJames C. Watson, MD, Mayo Clinic College of Medicine and Science
Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 3 2022

Các thuốc giảm đau opioid và không opioid là những loại thuốc chính được sử dụng để điều trị đau. Có thể sử dụng thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật và các thuốc tác động lên hệ thống thần kinh trung ương (CNS) khác cho đau mạn tính, hoặc đau thần kinh. Các phương thức dẫn truyền trục thần kinh, kích thích thần kinh và phong bế thần kinh có thể hữu ích trên một số đối tượng bệnh nhân chọn lọc.

Các can thiệp về nhận thức-hành vi có thể giảm đau và giảm tàn tật liên quan đến đau và giúp bệnh nhân đối phó. Những can thiệp này bao gồm tư vấn để tập trung suy nghĩ của bệnh nhân khỏi những ảnh hưởng và hạn chế của cơn đau để phát triển các chiến lược đối phó cá nhân và có thể bao gồm tư vấn để giúp bệnh nhân và gia đình của họ cùng nhau kiểm soát cơn đau.

Một số kỹ thuật y học tích hợp (bổ sung và thay thế) (ví dụ: châm cứu, phản hồi sinh học, tập thể dục, thôi miên, kỹ thuật thư giãn) đôi khi được sử dụng, đặc biệt là để điều trị đau mạn tính.

(Xem thêm Tổng quan về đau.)

Thuốc giảm đau không opioid

Acetaminophen và các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) thường hiệu quả với mức đau nhẹ đến vừa (xem bảng Thuốc giảm đau không opioid). Những loại thuốc này được dùng theo đường uống; ibuprofen, ketorolac, diclofenac và acetaminophen có thể được dùng theo đường tiêm. Giảm đau không phải opioid không gây ra sự phụ thuộc hay dung nạp thuốc.

Bảng
Bảng

Acetaminophen không có tác dụng chống viêm hoặc ảnh hưởng lên tiểu cầu và không gây kích ứng dạ dày.

Aspirin là NSAID ít tốn kém nhất, nhưng nó có tác dụng chống kết tập tiểu cầu không thể đảo ngược và làm tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa (GI).

NSAID có tác dụng giảm đau, chống viêm và chống kết tập tiểu cầu. Thuốc này ức chế enzym cyclooxygenase (COX) và do đó làm giảm sản sinh prostaglandin. Có một số loại NSAID, có các cơ chế và tác dụng bất lợi khác nhau:

  • Thuốc ức chế COX không chọn lọc (ví dụ: ibuprofen, naproxen)

  • Các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (coxibs; ví dụ: celecoxib)

Cả hai thuốc ức chế COX đều là thuốc giảm đau hiệu quả. Nhóm coxib có nguy cơ hình thành loét và rối loạn hệ tiêu hóa thấp nhất. Tuy nhiên, khi một coxib được sử dụng cùng với liều thấp aspirin, nó có thể không có lợi trên hệ tiêu hóa hơn các NSAID khác.

Các nghiên cứu cho thấy ức chế COX-2, xảy ra với cả chất ức chế COX chọn lọc và ức chế COX không chọn lọc, có ảnh hưởng tới tiền huyết khối có thể làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, và đau cách hồi do bệnh động mạch ngoại biên. Tác dụng này dường như thay đổi theo loại thuốc cụ thể, cũng như theo liều lượng và thời gian. Một số bằng chứng cho thấy nguy cơ là rất thấp với một số thuốc ức chế COX không chọn lọc (ví dụ, ibuprofen, naproxen, coxibs [celecoxib]). Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng nên xem xét khả năng xảy ra tác dụng tạo huyết khối là một nguy cơ với tất cả các NSAID; do đó, tất cả các NSAID nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân bị xơ vữa động mạch nặng trên lâm sàng hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

Nếu một NSAID chỉ được sử dụng trong thời gian ngắn, các tác dụng phụ nghiêm trọng sẽ không xảy ra, bất kể loại thuốc được sử dụng. Một số bác sĩ lâm sàng sử dụng coxib trước, bất cứ khi nào liệu pháp có khả năng kéo dài (ví dụ, vài tháng), vì nguy cơ tác dụng bất lợi trên GI thấp hơn. Các bác sĩ khác thì hạn chế sử dụng coxib cho bệnh nhân mà có xu hướng tác động bất lợi trên tiêu hóa (ví dụ người cao tuổi, bệnh nhân dùng corticosteroid, những người có tiền sử bệnh loét dạ dày hoặc rối loạn tiêu hóa với các NSAID khác) và cho những người không đáp ứng tốt với NSAID không chọn lọc hoặc những người có tiền sử không dung nạp các thuốc đó.

Tất cả NSAID nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận; nhóm coxib không làm suy giảm chức năng thận.

Nếu liều lượng ban đầu không đủ để giảm đau, dùng liều cao hơn cho đến liều tối đa cho phép. Nếu thuốc giảm đau vẫn không đủ, nên ngưng dùng thuốc đó. Nếu đau không trầm trọng, có thể thử một NSAID khác bởi vì đáp ứng khác nhau giữa các thuốc. Thận trọng trong điều trị NSAID kéo dài để theo dõi phát hiện biến chứng bằng cách tìm máu trong phân và thay đổi thông số trong tổng phân tích tế bào máu, điện giải đồ, và chức năng gan và thận.

NSAID tại chỗ có thể dùng trực tiếp trên vị trí đau trong các bệnh lý như viêm xương khớp và các trật khớp, chủng ngừa và các vết xước. Sử dụng dung dịch diclofenac 1,5% đã cho thấy có hiệu quả trong điều trị đau và hạn chế chức năng do viêm khớp gối; liều là 40 giọt (1,2 mL) 4 lần mỗi ngày bôi lên từng khớp gối mỗi bên. Các diclofenac tại chỗ khác có thể giúp giảm đau cục bộ, bao gồm miếng dán (đắp 2 lần mỗi ngày lên vùng đau) hoặc gel 1% (2 g 4 lần mỗi ngày cho chi trên hoặc 4 g 4 lần mỗi ngày cho chi dưới).

Thuốc giảm đau opioid

"Opioid" là thuật ngữ chung cho các chất tự nhiên hoặc tổng hợp kết hợp với các thụ thể opioid đặc hiệu trong hệ thần kinh trung ương, tạo ra tác dụng của thuốc chủ vận. Các chất opioid còn được gọi là chất gây nghiện - một thuật ngữ dùng để chỉ bất kỳ chất có hoạt tính thần kinh nào gây ngủ. Opioid có cả tác dụng giảm đau và gây ngủ, nhưng 2 hiệu ứng này tách biệt nhau hoàn toàn.

Một số opioid được sử dụng để giảm đau có cả tác dụng của thuốc chủ vận và thuốc đối kháng. Khả năng lạm dụng opioid ở các đối tượng có tiền sử lạm dụng hoặc nghiện thuốc có thể thấp hơn khi sử dụng các thuốc chủ vận-đối kháng (ví dụ: buprenorphine, butorphanol) so với thuốc chủ vận đơn thuần (ví dụ, morphin, oxycodone, hydromorphone), nhưng các thuốc chủ vận-đối kháng có tác dụng giảm đau ở mức trần và gây ra hội chứng cai nghiện ở những bệnh nhân đã phụ thuộc vào opioid.

Bảng
Bảng

Thuốc giảm đau opioid đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị đau cấp tính, đau do ung thưđau cuối đời và là một phần của chăm sóc giảm nhẹ. Đánh giá bệnh nhân một cách thích hợp và xem xét các lựa chọn điều trị khác và nguy cơ lạm dụng opioid là một phần của quá trình ra quyết định để cân bằng giữa nguy cơ lạm dụng và thiếu điều trị giảm đau.

Opioid đôi khi được sử dụng chưa đủ những bệnh nhân đau cấp mức độ nặng hoặc đau ở những bệnh giai đoạn cuối, như ung thư, dẫn đến tình trạng đau đớn và chịu đựng không cần thiết. Các lý do để điều trị chưa đủ bao gồm

  • Đánh giá chưa đủ liều hiệu dụng

  • Đánh giá cao nguy cơ xảy ra tác dụng phụ

Nói chung, không nên bỏ opioid khi điều trị cơn đau cấp tính, dữ dội. Tuy nhiên, việc điều trị đồng thời tình trạng gây đau thường hạn chế thời gian đau dữ dội và nhu cầu sử dụng opioid.

Nói chung, đối với đau cấp tính, các thuốc chủ vận đơn thuần có tác dụng ngắn (phóng thích tức thì) được sử dụng với liều lượng thấp nhất có thể và trong một thời gian ngắn; Các hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật (CDC) khuyến cáo từ 3 đến 7 ngày (1). Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá lại bệnh nhân trước khi kê đơn lại opioid. Sử dụng opioid với liều cao hơn và/hoặc trong một thời gian dài làm tăng nguy cơ cần điều trị opioid lâu dài, các tác dụng bất lợi và lạm dụng opioid. Bệnh nhân bị đau do bệnh lý cấp tính, thoáng qua (như gãy, bỏng, phẫu thuật) nên được chuyển sang thuốc giảm đau không opioid càng sớm càng tốt.

Nhìn chung, không nên trì hoãn các opioid khi điều trị đau do bệnh lý ung thư; trong những trường hợp như vậy, các tác dụng phụ cần được theo dõi, ngăn ngừa, còn tình trạng nghiện thuốc thì ít được quan tâm hơn.

Không có đủ bằng chứng để hỗ trợ điều trị opioid để kiểm soát lâu dài đau mạn tính do bệnh lý không phải giai đoạn cuối. Ngoài ra, điều trị bằng opioid dài hạn có thể dẫn đến các tác dụng bất lợi nghiêm trọng (ví dụ, rối loạn sử dụng opioid [nghiện], quá liều, ức chế hô hấp, tử vong). Vì vậy, ở những bệnh nhân bị đau mạn tính do bệnh không phải giai đoạn cuối, nguy cơ thấp hơn liệu pháp không opioid nên được thử trước khi dùng opioid; những liệu pháp này bao gồm

  • Thuốc không opioid

  • Các kỹ thuật y học tích hợp (bổ sung và thay thế) (ví dụ: châm cứu, xoa bóp, kích thích điện qua da [TENS])

  • Kỹ thuật nhận thức-hành vi

  • Liệu pháp can thiệp (tiêm ngoài màng cứng, tiêm khớp, chặn thần kinh, cắt dây thần kinh, kích thích thần kinh cột sống hoặc ngoại biên)

Ở những bệnh nhân bị đau mãn tính do bệnh không phải giai đoạn cuối, liệu pháp opioid có thể được xem xét, nhưng thường chỉ khi liệu pháp không opioid không thành công. Trong những trường hợp như vậy, opioid được sử dụng (thường kết hợp với các liệu pháp không opioid) chỉ khi lợi ích của giảm đau và cải thiện chức năng vượt trội hơn nguy cơ tác dụng phụ và sử dụng sai. Có được sự đồng ý giúp làm rõ các mục tiêu, kỳ vọng và rủi ro của việc điều trị và tạo điều kiện cho việc giáo dục và tư vấn về việc sử dụng sai.

Khi thích hợp để điều trị bằng opioid, cơn đau mạn tính có thể được điều trị bằng các công thức bào chế có tác dụng kéo dài (xem bảng Thuốc giảm đau opioidLiều lượng thuốc giảm đau opioid tương đương). Không nên sử dụng các công thức bào chế có tác dụng kéo dài cho bệnh nhân chưa sử dụng opioid vì họ có nguy cơ cao bị các tác dụng bất lợi nghiêm trọng (ví dụ: tử vong do ức chế hô hấp).

Bệnh nhân điều trị opioid dài hạn (> 3 tháng) nên được đánh giá thường xuyên để kiểm soát cơn đau, cải thiện chức năng, tác dụng ngoại ý và dấu hiệu lạm dụng thuốc. Điều trị opioid nên được coi là một điều trị thất bại và nên được giảm dần và dừng lại nếu xảy ra:

  • Bệnh nhân bị đau nặng kéo dài mặc dù đã tăng liều opioid.

  • Bệnh nhân không tuân thủ các điều khoản.

  • Chức năng thể chất hoặc tinh thần không cải thiện.

Sự phụ thuộc thực thể (biểu hiện triệu chứng cai khi ngừng thuốc) nên được giả định là có ở tất cả các bệnh nhân khi điều trị bằng opioid kéo dài hơn một vài ngày. Tương tự như vậy, sự dung nạp (giảm đáp ứng với cùng một liều thuốc được sử dụng nhiều lần) xuất hiện ở tất cả bệnh nhân được điều trị bằng opioid. Vì vậy, opioid nên được sử dụng trong thời gian càng ngắn càng tốt. Ở bệnh nhân phụ thuộc, liều nên được giảm dần để kiểm soát các triệu chứng cai nghiện khi opioid không còn cần thiết nữa. Lệ thuộc khác với rối loạn sử dụng opioid, tình trạng này thường liên quan đến việc sử dụng cưỡng bức và tham gia quá mức vào ma túy, bao gồm thèm muốn, mất kiểm soát trong việc sử dụng và sử dụng bất chấp tác hại. Cẩm nang Thống kê và Chẩn đoán về Rối loạn Tâm thần, Ấn bản lần thứ Năm (DSM-5) đưa ra các tiêu chí cụ thể để chẩn đoán rối loạn sử dụng chất dạng thuốc phiện.

Opioid có các hiệu lực khác nhau dựa trên khả năng gắn kết với các thụ thể opioid và hiệu quả hấp thu opioid qua đường uống so với tiêm trực tiếp vào mạch máu. Hiểu được mối quan hệ qua lại của những hiệu lực này là điều cần thiết nếu bệnh nhân cần được chuyển từ dạng thuốc phiện này sang dạng thuốc phiện khác hoặc từ dạng uống sang dạng dùng theo tĩnh mạch. Ví dụ, 30 mg morphin đường uống tương đương với

  • 10 mg morphin đường tĩnh mạch (tỷ lệ 3:1 uống so với đường tĩnh mạch)

  • 20 mg oxycodone uống

  • 7,5 mg hydromorphone uống

Để cho phép so sánh việc sử dụng opioid và nguy cơ, bác sĩ lâm sàng nên coi liều lượng tổng thể của các dạng khác nhau là một biến số thống nhất. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đã cấu trúc các hướng dẫn của họ về việc sử dụng opioid và nguy cơ xung quanh lượng tương đương miligam morphin (OMME) uống hàng ngày của một bệnh nhân. Ví dụ, một bệnh nhân dùng 10 mg oxycodone đường uống 4 lần/ngày tương đương với dùng 40 mg oxycodone đường uống/ngày. Dựa trên quy đổi liều lượng thuốc giảm đau trong bảng dưới đây (20 mg oxycodone uống bằng 30 mg morphin uống), 40 mg oxycodone uống tương đương với 60 mg morphin uống một ngày (60 mg OMME). Một bệnh nhân dùng 4 mg hydromorphone uống 4 lần/ngày (16 mg/ngày) đang dùng OMME 64 mg (từ bảng dưới đây); 7,5 mg hydromorphone uống tương đương với 30 mg morphin uống (đơn giản hóa thành 1 mg hydromorphone uống bằng 4 mg morphin uống).

Bảng
Bảng

Đường sử dụng

Đường uống cho opioid có thể được sử dụng để điều trị các cơn đau cấp tính nếu bệnh nhân có thể dung nạp được thuốc uống.

Đường uống hoặc qua da thích hợp với sử dụng lâu dài; cả hai đều có hiệu quả và có nồng độ thuốc trong máu ổn định. Các thuốc uống phóng thích chậm và dùng qua da cho phép sử dụng thuốc với số lần ít hơn, điều này đặc biệt quan trọng trong việc giảm đau qua đêm.

Dạng fentanyl dùng qua đường niêm mạc (dưới lưỡi) sẵn có trên thị trường. Lozenges được sử dụng để an thần ở trẻ em và điều trị cơn đau bùng phát dữ dội ở những bệnh nhân bị ung thư đã và đang dùng opioid trước đây.

Đường tĩnh mạch khởi phát tác dụng nhanh nhất và do đó là sự xác định nồng độ dễ dàng nhất, nhưng thời gian tác dụng giảm đau lại ngắn. Sự dao động nhanh và lớn về nồng độ trong máu (hiệu ứng bolus) ở giai đoạn sớm có thể giúp đạt nồng độ đỉnh dẫn đến ngộ độc trong khoảng liều điều trị, ở giai đoạn muộn dẫn đến đau đột ngột khi thuốc ở nồng độ đáy. Loại bỏ hiệu ứng này bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục, đôi khi sử dụng các liều bổ sung do bệnh nhân tự kiểm soát, nhưng đòi hỏi phải có bơm tiêm điện đắt tiền; cách tiếp cận này được sử dụng nhiều nhất cho các cơn đau sau phẫu thuật.

Đường tiêm bắp giảm đau lâu hơn đường tĩnh mạch nhưng gây đau đớn và quá trình hấp thụ có thể thất thường; nó không được khuyến cáo ngoại trừ khi dự kiến một liều duy nhất và bệnh nhân không có đường tiêm tĩnh mạch.

Các opioid tiêm nội tủy (ví dụ: morphine 5 đến 10 mg ở ngoài màng cứng hoặc 0,5 đến 1 mg tiêm vào khoang dưới nhện ở trường hợp đau cấp) có thể làm giảm đau, tác dụng kéo dài khi sử dụng thuốc ưa nước như morphine; chúng thường được sử dụng xung quanh cuộc phẫu thuật. Cấy ghép thiết bị truyền dịch cho phép truyền Neuraxial lâu dài, thường trong đau do ung thư. Các thiết bị này cũng có thể được sử dụng với các loại thuốc khác (ví dụ:thuốc gây tê cục bộ, clonidin, zicotide).

Có thể sử dụng truyền dưới da liên tục lâu dài, đặc biệt là đối với triệu chứng đau do ung thư.

Liều và dò liều

Liều khởi đầu ở một bệnh nhân không chứa opioid thường là liều khởi đầu thấp nhất có sẵn của thuốc dạng phóng thích ngay lập tức, và nó được tăng lên theo mức độ nhỏ nhất thực tế cho đến khi giảm đau đạt yêu cầu hoặc đạt được hiệu quả điều trị. Không nên sử dụng opioid tác dụng kéo dài như là điều trị bậc một ở những bệnh nhân chưa từng dùng thuốc opioid.

Thường dùng đồng thời thuốc giảm đau không opioid (như acetaminophen, NSAID). Các sản phẩm phối hợp giúp việc sử dụng trở nên thuận tiện, nhưng thuốc giảm đau không opioid có thể hạn chế việc tăng liều opioid.

Người lớn tuổi nhạy cảm hơn với opioid và dễ gặp tác dụng phụ; những bệnh nhân cao tuổi chưa bao giờ dùng opioid thường cần liều thấp hơn những bệnh nhân trẻ tuổi. Trẻ sơ sinh, đặc biệt là khi trẻ sinh non, cũng nhạy cảm với opioid bởi thiếu các con đường chuyển hóa đầy đủ để đào thải thuốc.

Theo dõi trạng thái an thần và tần số hô hấp khi dùng opioid đường tĩnh mạch đối với những bệnh nhân chưa dùng opioid bao giờ. Liệu pháp opioid, đặc biệt đối với những bệnh nhân chưa sử dụng opioid, nên bắt đầu với một loại thuốc tác dụng ngắn vì nhiều loại opioid có tác dụng kéo dài được sử dụng với liều cao hơn và tác dụng phụ của chúng (bao gồm cả những trường hợp trầm trọng).

Đối với cơn đau vừa phải, thoáng qua, có thể cho thuốc opioid khi cần thiết. Đối với đau mức độ nhiều hoặc đau liên tục, nên cho liều đều đặn, không cần phải chờ đến khi đau nhiều trở lại; liều bổ sung dùng khi thấy cần thiết trong điều trị đau do ung thư. Liều dùng cho bệnh nhân đau mạn tính không do ung thư thường tùy thuộc từng trường hợp cụ thể.

Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát cung cấp một cách an toàn, linh hoạt để quản lý opioid trong bệnh viện khi đau nặng hoặc thuốc giảm đau đường uống không đầy đủ. Bác sĩ kiểm soát số lượng và khoảng thời gian của bolus và liều lượng tối đa có sẵn trong một khoảng thời gian nhất định (thường là 4 giờ); liều tối đa này được gọi là liều khóa. Một liều bolus (ví dụ, morphine 1 mg hoặc hydromorphone 0,2 mg mỗi 6 phút) được cung cấp khi bệnh nhân ấn nút. Là một biện pháp an toàn, nếu khoảng thời gian đã đặt không vượt qua kể từ lần dùng thuốc cuối cùng hoặc nếu đã đạt được liều lượng tích lũy trong khoảng thời gian đã định, thì không nên dùng liều bolus khi ấn nút. Chỉ có bệnh nhân được phép nhấn nút quản lý. Nếu bệnh nhân bị an thần vì thuốc hoặc tình trạng sức khoẻ, họ không đủ tỉnh táo để nhấn nút quản lý, do đó thêm một lớp an toàn.

Đôi khi, truyền tĩnh mạch cơ sở (ví dụ, morphine 0,5 đến 1 mg/giờ) có thể được xem xét, nhưng nếu nó được sử dụng với bolus opioid do bệnh nhân kiểm soát, nguy cơ tác dụng phụ cao hơn. Vì vậy, truyền dịch cơ bản nên được sử dụng thận trọng trong những trường hợp như vậy, và nó chỉ nên được sử dụng ở những bệnh nhân đủ tỉnh táo để kiểm soát việc giảm đau do bệnh nhân kiểm soát. Những bệnh nhân có tiền sử đã dùng opioid hoặc tình trạng đau mạn tính cần phải tiêm liều bolus và liều nền cao hơn; liều lượng truyền cần tiếp tục điều chỉnh thêm nữa và đánh giá dựa trên đáp ứng giảm đau của bệnh nhân.

Không sử dụng phương thức tự kiểm soát giảm đau với bệnh nhân sa sút trí tuệ, cũng như trẻ nhỏ; tuy nhiên, thanh thiếu niên thì thường là có thể.

Điều trị đau mạn tính bằng opioid chỉ nên được thực hiện khi các lựa chọn khác đã được thử và không có hiệu quả. Trong liệu trình điều trị dài hạn, liều opioid đạt hiệu quả có thể duy trì hằng định liên tục trong thời gian dài. Một số bệnh nhân cần tăng liều thuốc không thường xuyên, điển hình là trong việc thay đổi thể cho thấy gia tăng các cơn đau (ví dụ: quá trình khối u phát triển). Trong một số trường hợp, không nên giới hạn việc sử dụng sớm liều opioid tấn công do lo sợ dung nạp thuốc.

Methadone có tỷ lệ tử vong do opioid (theo đơn thuốc) cao nhất trong tất cả các loại opioid được kê đơn. Nó nên được chỉ định bởi các học viên được đào tạo về việc sử dụng nó. Dược động học của Methadone rất đa dạng; methadone nên được bắt đầu với liều thấp, sử dụng phải được theo dõi chặt chẽ, và liều nên được tăng lên từ từ (≤ một lần mỗi tuần), đặc biệt là trong một môi trường ngoại trú không được giám sát. Vì methadone có thể kéo dài khoảng QT tim, khoảng QTc nên được đánh giá bằng ECG trước khi bắt đầu dùng methadone và trước và sau khi có bất kỳ thay đổi đáng kể nào về liều methadone. Methadone nên được sử dụng hết sức thận trọng, nếu có, ở bệnh nhân dùng các thuốc khác có thể ảnh hưởng đến khoảng QT.

Thường tăng liều lên để kiểm soát cơn đau nếu liều lượng thích hợp trước đó không còn phù hợp nữa.

Các tác dụng bất lợi

Ở những bệnh nhân chưa sử dụng opioid bao giờ, các tác dụng phụ thường gặp khi bắt đầu điều trị bao gồm:

  • an thần và ý thức u ám

  • Buồn nôn và nôn

  • Táo bón

  • Ngứa

  • Suy hô hấp

  • Giật cơ

Bởi vì nồng độ thuốc tập trung trong huyết tương chỉ đạt trạng thái ổn định khi phải qua 4 đến 5 chu kỳ bán thải (T1/2), các thuốc có thời gian bán thải dài (đặc biệt là levorphanol và methadone) có nguy cơ biểu hiện độc tính muộn khi nồng độ thuốc trong huyết tương tăng. Các opioid phóng thích có kiểm soát thường cần vài ngày để đạt trạng thái ổn định.

Ở người cao tuổi, opioid có xu hướng có nhiều tác dụng phụ hơn (thông thường là táo bón và an thần hoặc trầm cảm). Ngã là một nguy cơ đặc thù ở người lớn tuổi. Opioid có thể gây bí tiểu ở nam giới có phì đại tuyến tiền liệt lành tính.

Nên sử dụng opioid thận trọng ở những bệnh nhân có một số bệnh lý như:

  • Bệnh lý gan do chuyển hóa thuốc qua gan bị chậm, đặc biệt với các chế phẩm giải phóng biến đổi.

  • COPD vì có nguy cơ gây giảm tần số hô hấp.

  • Không được điều trị. Chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn vì nguy cơ suy hô hấp

  • Một số bệnh lý thần kinh, như sa sút trí tuệbệnh não, bởi vì có nguy cơ gây sảng.

  • Suy giảm chức năng thận nặng vì các chất chuyển hóa có thể tích tụ và gây ra nhiều vấn đề; (ít có khả năng tích lũy với fentanyl và methadone)

An thần là phổ biến. Bệnh nhân không nên lái xe và nên đề phòng để tránh ngã và các tai nạn khác trong một khoảng thời gian sau khi bắt đầu dùng opioid và sau khi tăng liều cho đến khi họ có thể đánh giá hiệu quả của thuốc đối với khả năng của họ. Bệnh nhân và người nhà nên được hướng dẫn liên hệ với một trong những bác sĩ của họ nếu bệnh nhân an thần quá mức hoặc dai dẳng. Nếu tình trạng an thần làm suy giảm chất lượng cuộc sống, một số loại thuốc kích thích nhất định có thể dùng không thường xuyên (ví dụ: trước khi tụ họp gia đình hoặc các sự kiện khác đòi hỏi sự tỉnh táo) hoặc, đối với một số bệnh nhân thì có thể dùng thường xuyên. Thuốc có thể có hiệu quả là

  • Methylphenidate (5 đến 10 mg uống 1 lần hoặc 2 lần/ngày, được điều chỉnh bằng 5 mg, 3 ngày một lần đến liều tối đa 40 mg/ngày)

  • Dextroamphetamine (ban đầu, 2,5 uống, 1 hoặc 2 lần/ngày)

  • Modafinil (ban đầu, 100 mg uống trong 3 đến 7 ngày, sau đó 200 mg uống 1 lần/ngày)

Những loại thuốc này thường dùng vào buổi sáng và sau đó nếu cần. Liều tối đa của methylphenidate hiếm khi vượt quá 60 mg/ngày. Đối với một số bệnh nhân, đồ uống có chứa caffein là đủ để kích thích. Các chất kích thích cũng có thể làm giảm đau.

Hầu hết các bệnh nhân quá liều hoặc có suy hô hấp đang sử dụng sai thuốc (không dùng theo quy định) hoặc dùng liều cao (> 100 OMME). Tuy nhiên, hầu hết quá liều opioid là không chủ ý, và suy hô hấp có thể xảy ra khi liều opioid thấp (< 20 OMME).

Nguy cơ quá liều hoặc suy hô hấp cao hơn khi bệnh nhân

  • Dùng các thuốc an thần khác, chẳng hạn như thuốc benzodiazepine, thuốc giãn cơ, gabapentin và rượu (nguy cơ cao nhất với thuốc benzodiazepine, nếu có thể, không nên sử dụng với liệu pháp opioid)

  • Có các bệnh kèm theo ảnh hưởng đến chuyển hóa ở gan hoặc thận

Các yếu tố nguy cơ gây suy hô hấp cũng bao gồm

  • Tiền sử đột quỵ, bệnh thận, suy tim, hoặc bệnh phổi mãn tính

  • Chứng ngưng thở khi ngủ không điều trị hoặc không được điều trị hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

  • Rối loạn sử dụng chất

  • Bệnh lý tâm thần

  • Sử dụng đồng thời một số loại thuốc an thần

  • Sử dụng opioid tác dụng kéo dài, opioid liều cao (> 100 OMME) hoặc methadone

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đối với quá liều hoặc suy hô hấp cần được quản lý; các chiến lược bao gồm

  • Điều trị ngưng thở khi ngủ

  • Khuyến cáo bệnh nhân không uống rượu khi dùng opioid

  • Không kê đơn thuốc benzodiazepine với opioid khi có thể

  • Không kê đơn thuốc opioid tác dụng kéo dài khi có thể

  • Chỉ kê đơn thuốc methadone nếu được huấn luyện

  • Đánh giá nguy cơ trầm cảm do quá liều hoặc trầm cảm do opioid gây ra bằng cách sử dụng Chỉ số nguy cơ cho quá liều hoặc trầm cảm do Opioid gây ra (RIOSORD)

Nếu bệnh nhân có nguy cơ quá liều hoặc suy hô hấp, các bác sĩ nên thảo luận về nguy cơ với họ và các thành viên trong gia đình và nên kê đơn thuốc naloxone cho họ. Nếu bệnh nhân đang dùng liệu pháp opioid dài hạn, các bác sĩ nên giải thích những tác hại tiềm ẩn và lợi ích của liệu pháp opioid dài hạn thông qua một quá trình chấp thuận tham gia.

Nôn có thể được điều trị bằng một trong các cách sau:

  • Hydroxyzine 25 đến 50 mg uống mỗi 6 giờ

  • Metoclopramide 10 đến 20 mg uống mỗi 6 giờ

  • Một phenothiazine chống nôn (ví dụ, prochlorperazine 10 mg uống hoặc 25 mg trực tràng mỗi 6 giờ)

  • Ondansetron 4 mg đường uống hoặc đường tĩnh mạch, 8 giờ một lần

Ngứa là do sự giải phóng histamine và có thể giảm nhẹ bằng thuốc kháng histamine (ví dụ: diphenhydramine, 25 đến 50 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch). Ở những bệnh nhân nằm viện với ngứa khó điều trị gây ra bởi opioid ngoài màng cứng hoặc ngoài da, nalbuphine 2,5 đến 5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ thường hiệu quả hơn diphenhydramine hoặc hydroxyzine.

Táo bón thường gặp ở những bệnh nhân dùng opioid kéo dài hơn một vài ngày. Điều trị dự phòng nên được xem xét cho tất cả các bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng opioid, đặc biệt đối với những bệnh nhân mắc bệnh (ví dụ như bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân bất động). Chất xơ và chất lỏng nên được tăng lên (nhưng hiếm khi đủ đơn độc), và ban đầu, thuốc nhuận tràng kích thích (ví dụ, senna) và/hoặc thuốc nhuận tràng thẩm thấu (ví dụ, polyethylen glycol) nên được dùng hàng ngày. Nếu cần thiết, một loại thuốc đặc hiệu cho táo bón gây ra do opioid cũng có thể được sử dụng (2). Thuốc hiệu quả bao gồm

  • Các thuốc đối kháng thụ thể mu-opioid tác dụng ngoại biên (PAMORAs) như là naloxegol 25 mg uống một lần mỗi ngày (buổi sáng) và methylnaltrexone (tiêm dưới da) 12 mg/0,6mL hoặc 450 mg uống mỗi ngày một lần

  • Các thuốc chủ vận kênh clorua (chất kích hoạt), chẳng hạn như gel bôi trơn 24 viên uống 2 mcg mỗi ngày

Cả PAMORAs và các thuốc chủ vận kênh clorua đều có thể được sử dụng trong suốt quá trình dùng opioid để điều trị đau do ung thư. Mục tiêu nên là đi tiêu ít nhất mỗi ngày với việc sử dụng thuốc hàng ngày; các biện pháp bổ sung (ví dụ, bisacodyl, sữa magne, magiê citrat, lactulose) nên được sử dụng sau ngày thứ 2 nếu không có nhu động ruột. Tinh trạng táo bón dai dẳng có thể điều trị với Magnesi citrate 240 mL uống một lần mỗi ngày, lactulose 15 mL uống 2 lần/ngày hoặc bột propylethylene glycol (liều được điều chỉnh khi cần thiết). Một số bệnh nhân cần phải thụt tháo.

Mặc dù các phản ứng dung nạp thuốc opioid gây an thần, giảm khí sắc, và buồn nôn thường bộc lộ trong vài ngày, nhưng táo bón và bí tiểu thường diễn ra chậm hơn nhiều. Bất kỳ tác dụng phụ nào cũng có thể tồn tại dai dẳng ở một số bệnh nhân; đặc biệt là táo bón.

Đối với triệu chứng bí tiểu, sử dụng kỹ thuật tiểu hai lần hoặc phương pháp Credé trong quá trình tiểu tiện; một số bệnh nhân có thể thêm chẹn alpha-adrenergic như tamsulosin 0,4 mg uống 1 lần/ngày (liều khởi đầu).

Các phản ứng thần kinh- nội tiết, điển hình là suy giảm hoạt động hệ sinh dục có hồi phục. Triệu chứng có thể bao gồm mệt mỏi, mất ham muốn tình dục, vô sinh do nồng độ hormone sinh dục thấp, và mất kinh ở người phụ nữ. Nồng độ androgen thấp cũng dẫn đến chứng loãng xương. Bệnh nhân dùng liệu pháp opioid kéo dài đòi hỏi phải kiểm tra mật độ xương không liên tục.

Dùng sai, chuyển hướng và lạm dụng opioid

(Xem thêm Centers for Disease Control and Prevention: Báo cáo giám sát hàng năm về các rủi ro và kết quả liên quan đến thuốc năm 2019 — Hoa Kỳ. Báo cáo giám sát đặc biệt. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ.)

Opioid là nguyên nhân hàng đầu gây đột tử và tử vong do quá liều ở Mỹ. Nguy cơ gây tử vong do quá liều tăng lên đáng kể khi dùng thuốc giảm đau opioid với các thuốc benzodiazepine. Ngoài ra, tỷ lệ dùng bừa bãi, sử dụng sai và lạm dụng thuốc (các hành vi khác thường do dùng thuốc đang tăng lên.

sử dụng sai opioid có thể là cố ý hoặc vô ý. Nó bao gồm bất kỳ việc sử dụng nào trái với khuyến cáo y khoa, hoặc lệch khỏi những hướng dẫn trong đơn thuốc.

Chuyển hướng bao gồm việc bán hoặc cho một loại thuốc kê đơn cho người khác.

Lạm dụng đề cập đến việc sử dụng với mục đích giải trí hoặc không dùng cho chữa trị (ví dụ: trạng thái kích thích, các tác động tâm thần khác).

Có đến một phần ba số bệnh nhân dùng opioid lâu dài để điều trị đau mạn tính có thể sử dụng sai mục đích (không sử dụng đúng theo hướng dẫn).

Nghiện, thường được đánh dấu bằng suy giảm khả năng kiểm soát ham muốn, đề cập đến việc sử dụng cưỡng bách mặc dù có hại và hậu quả xấu. Một số định nghĩa về nghiện bao gồm dung nạp (liều ngày càng cao hơn để duy trì cùng mức độ giảm đau và hiệu quả theo thời gian) và ngừng thuốc (ngừng thuốc hoặc giảm đáng kể liều gây ra triệu chứng cai nghiện). Tuy nhiên, cả hai đặc điểm này đều có tác dụng sinh lý của liệu pháp opioid và do đó không hữu ích trong việc xác định nghiện opioid.

Rối loạn sử dụng opioid được ưa thích hơn thuật ngữ nghiện. Rối loạn sử dụng opioid liên quan đến việc tự định sử dụng opioid lâu dài cho mục đích điều trị triệt để, gây ra sự suy giảm đáng kể hoặc đau khổ. Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn tâm thần, Ấn bản thứ năm (DSM-5) tiêu chuẩn cung cấp các tiêu chuẩn cụ thể để chẩn đoán rối loạn này. Rối loạn sử dụng opioid được chẩn đoán nếu dạng sử dụng gây ra suy giảm hoặc ảnh hưởng nghiêm trọng về mặt lâm sàng và nếu quan sát thấy ≥ 2 trong số những tình trạng sau đây trong khoảng thời gian 12 tháng:

  • Dùng opioid với số lượng lớn hơn hoặc trong thời gian dài hơn dự định

  • Kiên trì mong muốn hoặc không thành công cố gắng việc giảm hoặc kiểm soát sử dụng opioid

  • Dành rất nhiều thời gian để cố gắng lấy hoặc sử dụng opioid hoặc phục hồi sau các tác động của chất này

  • Thèm hoặc có mong muốn hoặc thôi thúc mạnh mẽ để sử dụng opioid

  • Sử dụng opioid liên tục dẫn đến không đáp ứng các nghĩa vụ ở cơ quan, gia đình hoặc trường học

  • Tiếp tục sử dụng opioid mặc dù có các vấn đề xã hội hoặc giữa các cá nhân dai dẳng hoặc tái diễn do sử dụng opioid gây ra hoặc trầm trọng hơn

  • Bỏ hoặc giảm hoạt động xã hội, công việc hoặc giải trí do opioid

  • Tiếp tục sử dụng opioid trong những tình huống nguy hiểm về thể chất

  • Tiếp tục sử dụng opioid mặc dù bị rối loạn thể chất hoặc tâm lý dai dẳng hoặc tái phát do opioid gây ra hoặc trở nên tồi tệ hơn

  • Có khả năng dung nạp opioid

  • Có các triệu chứng cai nghiện opioid

Khả năng dung nạp và cai nghiện (thứ phát sau khi có phụ thuộc về thể chất) được dự kiến ở những bệnh nhân dùng opioid dưới sự giám sát y tế thích hợp. Do đó, những dấu hiệu này ở một bệnh nhân đang được xử trí về mặt y tế bằng liệu pháp opioid không được tính là một phần của tiêu chí rối loạn sử dụng opioid.

Nguy cơ rối loạn sử dụng opioid phụ thuộc vào tần suất sử dụng và liều (3):

  • 0,004%: Không sử dụng opioid thường xuyên

  • 0,7%: Sử dụng opioid liều thấp (< 36 mg/ngày OMME)

  • 6,1%: Sử dụng opioid liều cao (> 120 mg/ngày)

  • 2 đến 15%: Trong các nghiên cứu khác (không phân tầng theo liều)

Khi cân nhắc kê đơn điều trị bằng phác đồ có opioid, đặc biệt là liệu pháp kéo dài, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ lạm dụng và dùng thuốc sai mục đích và khuyên họ tránh sử dụng sai mục đích và lạm dụng một cách vô ý. Trước khi bắt đầu điều trị bằng opioid, các bác sĩ lâm sàng nên có được sự đồng ý và đánh giá nguy cơ mắc bệnh do sử dụng opioid.

Các yếu tố nguy cơ phát triển rối loạn sử dụng opioid bao gồm

  • bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu hoặc ma túy

  • Gia đình có tiền sử nghiện rượu hoặc ma túy

  • Bệnh lý tâm thần (hiện tại hoặc trước đây)

  • Sử dụng thuốc thần kinh

  • Tuổi trẻ hơn (< 45)

Các công cụ sàng lọc có thể giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ cao bị rối loạn sử dụng opioid; các công cụ nguy cơ opioid (ORT) có thể là tốt nhất. Tuy nhiên, không có công cụ đánh giá rủi ro nào đủ để xác định liệu việc điều trị bệnh nhân bằng opioid là an toàn hay có nguy cơ thấp. Do đó, tất cả các bệnh nhân đang điều trị bằng opioid nên được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị để đảm bảo liệu pháp điều trị opioid được sử dụng an toàn.

Theo dõi thường xuyên nên bao gồm kiểm tra định kỳ thuốc nước tiểu không kiểm soát để kiểm tra sự hiện diện của thuốc và không có thuốc bất hợp pháp.

Các sàng lọc không báo trước có nhiều khả năng xác định việc sử dụng sai hoặc sử dụng sai nhưng khó khăn hơn trong việc đưa vào phòng khám. Các khuyến cáo hiện nay là thực hiện sàng lọc thuốc trong nước tiểu như sau:

  • Khi kê đơn

  • Ít nhất là hàng năm

  • Thường xuyên hơn nếu nguy cơ cao hoặc lo ngại

Tiền sử sử dụng chất được kiểm soát của bệnh nhân nên được xem xét lại bằng cách sử dụng thông tin từ các chương trình theo dõi thuốc theo đơn của tiểu bang (PDMP). Các khuyến nghị hiện tại bao gồm kiểm tra định kỳ bằng cách sử dụng PDMP như sau:

  • Khi opioid ban đầu được kê đơn

  • Khi mỗi lần nạp được quy định hoặc ít nhất là 3 tháng một lần

Thăm dò PDMP định kỳ giúp bác sĩ lâm sàng đảm bảo một bác sĩ kê đơn và nhà thuốc được sử dụng.

Nếu có các yếu tố nguy cơ, việc điều trị vẫn có thể là thích hợp; tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng nên sử dụng các biện pháp chặt chẽ hơn để ngăn ngừa lạm dụng và nghiện thuốc (4). Các biện pháp bao gồm

  • Đơn thuốc chỉ với số lượng nhỏ (yêu cầu thăm khám thường xuyên)

  • Sàng lọc nước tiểu để theo dõi sự tuân thủ điều trị (nghĩa là để xác nhận rằng bệnh nhân đang dùng thuốc và không chuyển hướng sử dụng thuốc)

  • Không cần nạp thêm thuốc "mất"

  • Sử dụng các công thức chống giả mạo đã được phát triển để ngăn chặn sự lạm dụng bằng cách nhai hoặc nghiền và tiêm

  • Xem xét một công thức buprenorphine có thể hữu ích cho giảm đau và có tác dụng trần đối với nguy cơ trầm cảm và suy hô hấp làm cho nó trở thành một điều trị hiệu quả cho bất kỳ rối loạn sử dụng opioid

Các bác sĩ lâm sàng có thể cần giới thiệu những bệnh nhân có vấn đề đến một chuyên gia về giảm đau hoặc một chuyên gia sử dụng chất có kinh nghiệm trong việc kiểm soát cơn đau.

Khi opioid được kê toa lần đầu, bác sĩ lâm sàng nên cung cấp thông tin liên quan cho bệnh nhân. Các bác sĩ lâm sàng cũng yêu cầu bệnh nhân ký một hợp đồng quy định các biện pháp sẽ được thực hiện để đảm bảo sử dụng an toàn việc kê đơn và sử dụng liên tục và hậu quả của việc khai thác tiền sử hoặc theo dõi (ví dụ, sàng lọc thuốc, lạm dụng thuốc hoặc theo dõi) tức là giảm opioid). Bác sĩ lâm sàng nên xem xét hợp đồng với bệnh nhân để đảm bảo rằng họ hiểu những gì là bắt buộc. Cần phải ký và do đó đồng ý với hợp đồng trước khi bệnh nhân có thể dùng opioid. Bệnh nhân cũng nên được thông báo rằng các chiến lược điều trị giảm đau không opioid sẽ được tiếp tục và họ có thể được chuyển đến một chuyên gia về sử dụng chất gây nghiện.

Nếu bệnh nhân phát triển rối loạn sử dụng opioid, bác sĩ kê đơn có trách nhiệm cung cấp và sắp xếp điều trị dựa trên bằng chứng (thường là điều trị bằng thuốc với buprenorphine hoặc methadone cộng với liệu pháp hành vi nhận thức).

Để tránh lạm dụng thuốc bởi người khác, bệnh nhân nên giữ opioid ở nơi an toàn và vất bỏ bất kỳ thuốc nào không sử dụng bằng cách trả lại cho nhà thuốc.

Cần tư vấn cho tất cả các bệnh nhân về nguy cơ khi kết hợp opioid với rượu, và thuốc giảm đau và thuốc an thần kinh, và tự tăng liều.

Các thuốc đối kháng opioid

Các thuốc đối kháng opioid là những chất giống opioid nó gắn kết với thụ thể opioid nhưng sản sinh ít hoặc không có hoạt tính của thuốc chủ vận. Chúng được sử dụng chủ yếu để đảo ngược các triệu chứng của quá liều opioid, đặc biệt là ức chế lên hô hấp.

Naloxone có hoạt tính trong < 1 phút khi tiêm tĩnh mạch và chậm hơn một chút khi tiêm bắp. Nó cũng có thể được dùng dưới lưỡi hoặc qua nội khí quản. Thời gian tác dụng là khoảng 60 đến 120 phút. Tuy nhiên, ức chế hô hấp gây ra do opioid thường kéo dài hơn thời gian đối kháng tác dụng của naloxone ; do đó, cần điều trị naloxone lặp lại và theo dõi sát.

Liều cho quá liều opioid cấp tính là 0,4 mg IV mỗi 2 đến 3 phút khi cần thiết (chuẩn độ cho phù hợp với hô hấp, không tỉnh táo). Nếu cần dùng liều nhắc lại, có thể tăng liều (tối đa 2mg đường tĩnh mạch mỗi liều). Nếu không có đáp ứng sau khi dùng 10 mg, chẩn đoán độc tính của opioid cần được xem xét lại.

Đối với bệnh nhân điều trị bằng opioid kéo dài, nên chỉ sử dụng naloxone để giảm ức chế hô hấp và phải cẩn thận hơn để tránh gây hội chứng cai hoặc tái phát cơn đau.

Naloxone cũng có sẵn dưới dạng xịt mũi và tiêm tự động (IM). Đối với thuốc xịt mũi, một mũi xịt (2 hoặc 4 mg trong 0,1 mL) được xịt vào một lỗ mũi. Đối với dụng cụ tiêm tự động, liều tiêm 2 mg tiêm dưới da hoặc tiêm dưới da vào đùi trước (thông qua quần áo nếu cần).

Nalmefene tương tự như naloxone, nhưng thời gian tác dụng khoảng 4-8 giờ. Đôi khi dùng Nalmefene để chắc chắn thuốc tác động đủ dài để đảo ngược tác động của opioid.

Naltrexone, một thuốc đối kháng opioid sinh khả dụng đường uống, là liệu pháp bổ trợ trong cai nghiện ma túy và nghiện rượu. Nó có tác dụng kéo dài và thường dung nạp tốt.

Tài liệu tham khảo về các thuốc giảm đau opioid

  1. 1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United Stat 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464

  2. 2. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937

  3. 3. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain--United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464

  4. 4. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med 380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054

Thuốc giảm đau bổ trợ

Nhiều loại thuốc được sử dụng như thuốc giảm đau hỗ trợ, bao gồm thuốc chống co giật (ví dụ: gabapentin, pregabalin), thuốc chống trầm cảm (ví dụ: thuốc tricyclic, duloxetine, venlafaxine, bupropion) và nhiều thuốc khác (xem bảng Thuốc điều trị đau thần kinh). Những loại thuốc này có nhiều tác dụng, đặc biệt là để giảm đau với khi cơn đau có sự tham gia của cơ chế thần kinh.

Gabapentin được sử dụng rộng rãi cho đau thần kinhhội chứng đau đầu.

Pregabalin tương tự như gabapentin nhưng có dược động học ổn định hơn; dùng 2 lần/ngày có hiệu quả như dùng 3 lần một ngày và kết quả là tuân thủ tốt hơn. Pregabalin có hiệu quả đối với đau thần kinh (bao gồm đau trung tâm do tổn thương tủy sống) và đau xơ cơ; Một số bằng chứng cho thấy nó có hiệu quả như một thuốc giải lo âu.

Cho thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline, nortriptyline, desipramine), cơ chế hoạt động chính là ngăn chặn sự tái hấp thu của serotoninnorepinephrine. Thuốc chống trầm cảm ba vòng có hiệu quả đau thần kinh, hội chứng đau cơ, một số hội chứng đau thần kinh trung ương, hội chứng đau nội tạng, và hội chứng đau đầu.

Duloxetine là một thuốc ức chế tái hấp thu theo cơ chế hỗn hợp (serotonin và norepinephrine), có vẻ có hiệu quả đối với đau thần kinh do tiểu đường, đau cơ xơ hóa, đau cơ xương mạn tính (bao gồm cả đau thắt lưng) và bệnh thần kinh do hóa trị liệu. Liều có hiệu quả đối với trầm cảm và lo âu và kiểm soát đau là tương tự nhau.

Tác dụng và cơ chế hoạt động của venlafaxine tương tự như của duloxetine.

Bảng
Bảng

Thuốc điều trị tại chỗ cũng được sử dụng rộng rãi. Kem capsaicin, NSAID tại chỗ, các loại kem hỗn hợp khác (ví dụ: thuốc gây tê cục bộ), và một miếng dán lidocaine 5% ít có nguy cơ gây tác dụng phụ; xem xét cho nhiều loại đau khác nhau.

phong bế thần kinh

Sự gián đoạn dẫn truyền thần kinh trong đau ngoại biên hoặc trung ương thông qua các loại thuốc hoặc phương pháp giảm đau vật lý ngắn hạn và đôi khi dài hạn. Phẫu thuật thần kinh (phá hủy đường dẫn truyền) rất hiếm; thường dành riêng cho bệnh nhân có rối loạn chức năng nặng nề và khả năng kéo dài thời gian sống ngắn.

Thuốc gây tê vùng (ví dụ lidocaine) có thể tiêm tĩnh mạch, nội sọ, tiêm màng phổi, qua da, dưới da hoặc ngoài màng cứng. Việc gây tê ngoài màng cứng bằng cách sử dụng thuốc gây tê tại chỗ hoặc opioid đặc biệt hữu ích đối với một số loại đau sau phẫu thuật. Dùng thuốc tiêm ngoài màng cứng dài hạn đôi khi chỉ định cho bệnh nhân đau cục bộ và kỳ vọng sống thêm ngắn. Nhìn chung, đối với truyền thần kinh kéo dài, ưu tiên đường nội sọ thông qua cấy ghép bơm truyền.

Phẫu thuật thần kinh liên quan đến việc làm gián đoạn một con đường gây khó chịu bằng phẫu thuật hoặc sử dụng năng lượng lò vi sóng, sử dụng cryoablation, hoặc chất ăn mòn (ví dụ, phenol hoặc rượu nồng độ cao) Thủ thuật này sử dụng để: Cắt bỏ dây thần kinh có hiệu quả hơn đối với đau thân thể hơn là đau nội tạng.

Các thủ thuật cắt bỏ dây thần kinh phổ biến nhất được sử dụng để điều trị đau cột sống dọc trục cơ học: các thủ thuật này liên quan đến việc cắt bỏ bằng tần số vô tuyến của các nhánh giữa của nhánh rễ sau của dây thần kinh tủy sống (mà mỏm khớp đốt sống trong [mặt]) hoặc cắt bỏ các nhánh bên (nằm trong khớp cùng chậu). Công nghệ này cũng đang ngày càng được sử dụng rộng rãi để điều trị chứng đau khó chữa ở đầu gối (dây thần kinh tọa), các nhánh hông ([cảm giác khớp] của dây thần kinh bịt và dây thần kinh đùi), và các nhánh vai ([cảm giác khớp] của dây thần kinh bả vai, dây thần kinh nách và dây thần kinh ngực bên).

Cắt bỏ dây thần kinh trong tủy sống hiếm khi được sử dụng; rất khó để dự đoán hiệu quả của biện pháp này. Cắt bỏ dây thần kinh của bó gai - đồi lên (thủ thuật mở dây) có thể được sử dụng để làm giảm đau từ một vùng trên cơ thể (ví dụ: toàn bộ chi); nó có thể giúp giảm đau trong vài năm, mặc dù có tê và rối loạn cảm giác. Phẫu thuật thần kinh tại rễ tủy sau (rhizotomy) được sử dụng khi có triệu chứng ở vùng da cụ thể.

Điều biến thần kinh

Kích thích các mô thần kinh có thể làm giảm đau, có lẽ bằng cách kích hoạt các con đường điều chỉnh đáp ứng đau nội sinh. Bằng chứng hỗ trợ điều trị một số loại bệnh lý đau thần kinh thực sự (ví dụ, hội chứng đau sau phẫu thuật lưng thất bại với đau chân mạn tính sau phẫu thuật cột sống, hội chứng đau vùng phức tạp [CRPS]) sử dụng điện cực để kích thích tủy sống (kích thích tủy sống).

Kích thích dây thần kinh bằng điện qua da (TENS) sử dụng dòng điện cường độ thấp, tần số thấp để giảm đau.

Những tiến bộ trong mô hình kích thích điện đã cải thiện hiệu quả và khả năng ứng dụng của các kỹ thuật điều chế thần kinh. Sử dụng các kỹ thuật điều chế thần kinh trong quản lý đau đã tăng lên đáng kể. Với sự thay đổi để hạn chế việc sử dụng opioid cho đau vùng hạ vị, các kỹ thuật điều trị thần kinh hiện nay được xem là lựa chọn điều trị đau thần kinh.

Những tiến bộ trong kỹ thuật và công nghệ điều chế thần kinh bao gồm

  • Kích thích tần số cao

  • Kích thích hạch gốc

  • Dạng sóng kích thích tủy sống

  • Kích thích thần kinh ngoại biên nhỏ

  • Cải thiện khả năng tương thích MRI, giúp mở rộng đáng kể các tình huống lâm sàng

Kích thích tần số cao có hiệu quả đối với đau thần kinh chi. Hiệu quả tương tự như các kỹ thuật điều chế thần kinh truyền thống, nhưng bằng chứng cho thấy nó cũng có hiệu quả đối với đau cột sống, điều này không hiệu quả bằng các kỹ thuật điều trị thần kinh truyền thống.

Kích thích hạch gốc là một điều trị tập trung thần kinh; nó nhắm mục tiêu đau thần kinh khu trú trong vùng da hạn chế.

Kích thích dây thần kinh ngoại biên ngày càng được sử dụng để điều trị chứng đau thần kinh khó chữa khi có liên quan đến một dây thần kinh ngoại vi (ví dụ, hội chứng đau kéo dài sau phẫu thuật thoát vị bẹn, một số hội chứng đau đầu như đau dây thần kinh chẩm, đau đùi dị cảm [đau ở phần ngoài của đùi do chèn ép dây thần kinh da đùi bên]). Nó cũng đã được sử dụng để kích thích các nhánh của dây thần kinh nách để điều trị đau vai do liệt nửa người sau đột quỵ. Các nghiên cứu chứng minh khái niệm đã báo cáo rằng kích thích dây thần kinh ngoại biên có thể hữu ích trong điều trị đau sau phẫu thuật trong vài tuần đầu tiên sau khi thay khớp gối toàn bộ, phẫu thuật dây chằng chéo trước và phẫu thuật bàn chân. Kích thích dây thần kinh ngoại biên bao gồm việc luồn các dây dẫn điện cực nhỏ, mỏng, mềm qua da vào cạnh dây thần kinh bị tổn thương, thường sử dụng dẫn hướng của siêu âm. Các dây dẫn được kết nối với một bộ kích thích, được cố định vào vùng da tiếp giáp với các dây dẫn bằng một chất kết dính có thể thay thế được. Đau ở một số khu vực không thể được điều trị bằng kích thích thần kinh ngoại biên vì kích thích sẽ cản trở việc di chuyển hoặc ngồi.

Kích thích cấu trúc não (kích thích não sâu, kích thích vỏ não vận động) cũng đã được sử dụng để điều trị đau mạn tính, nhưng bằng chứng về lợi ích còn khiêm tốn.

Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi

Ở người lớn tuổi, các nguyên nhân phổ biến nhất của đau là những bệnh lý cơ xương khớp. Tuy nhiên, đau thường là mạn tính và đa yếu tố, và nguyên nhân có thể không được rõ ràng.

Các thuốc chống viêm không có steroid (NSAID)

Nguy cơ loét và chảy máu đường tiêu hóa (GI) do NSAID ở người > 65 tuổi cao gấp 3 đến 4 lần so với những người tuổi trung niên. Nguy cơ phụ thuộc vào liều thuốc và thời gian điều trị. Những bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ cao bị các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa có thể sử dụng cùng với một số loại thuốc bảo (thường là thuốc ức chế bơm proton, đôi khi prostaglandin misoprostol) hoặc thay thế thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (coxib; ví dụ: celecoxib). Nguy cơ tác dụng bất lợi trên đường tiêu hóa giảm đáng kể ở những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (coxib) so với những người dùng NSAID không chọn lọc (ví dụ: ibuprofen).

Nguy cơ độc tính trên tim mạch, xảy ra với NSAID không chọn lọc và với coxib, đặc biệt là liên quan đến bệnh nhân cao tuổi, những người có nhiều khả năng có các yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ, tiền sử nhồi máu cơ tim (MI) hoặc bệnh mạch máu não hoặc bệnh mạch ngoại biên).

Cả NSAID không chọn lọc coxibs đều có thể làm suy giảm chức năng thận và gây ra giữ Na và nước; chúng nên được sử dụng thận trọng ở người cao tuổi, đặc biệt ở những người có bệnh lý về thận hoặc gan, suy tim hoặc giảm thể tích tuần hoàn.

NSAID hiếm khi gây suy giảm nhận thức và thay đổi tính cách ở người cao tuổi. Indomethacin gây nhiều rối loạn ở người cao tuổi hơn các NSAID khác và nên tránh sử dụng ở người già.

Với nguy cơ cao gây độc tính nghiêm trọng ở bệnh nhân cao tuổi, liệu pháp NSAID dài hạn nên được sử dụng thận trọng, nếu có, và chỉ để giảm đau. NSAIDS có nhiều khả năng làm giảm đau do viêm.

Nên dùng NSAID liều thấp nếu có thể, và nên cân nhắc sử dụng liệu pháp ngắn ngày hoặc điều trị ngắt quãng để đánh giá hiệu quả. Naproxen được ưa dùng nhiều hơn vì nó dường như có nguy cơ thấp hơn gây ra các tác dụng phụ về tim mạch so với các NSAID thường được kê đơn khác.

Opioid

Ở người cao tuổi, opioid có thời gian bán hủy dài hơn, và có thể có hiệu quả giảm đau tốt hơn so với ở bệnh nhân trẻ tuổi. Ở những bệnh nhân lớn tuổi bị đau mãn tính, việc sử dụng opioid trong thời gian ngắn có vẻ như để giảm đau và cải thiện chức năng thể chất nhưng lại làm suy giảm chức năng nhận thức. Khi nhận ra nguy cơ quá liều với opioid ngày càng tăng, các bác sĩ nên xem xét liệu suy giảm nhận thức ở bệnh nhân lớn tuổi có thể gây trở ngại cho việc sử dụng opioid của bệnh nhân hay không và liệu người chăm sóc có thể đồng quản lý việc điều trị thuốc của bệnh nhân hay không.

Người cao tuổi có xu hướng bị táo bón và bí tiểu liên quan đến sử dụng opioid.

Nguy cơ ngã và gãy xương trong 2 tuần điều trị đầu tiên cao hơn với opioid so với NSAID ở bệnh nhân cao tuổi, có lẽ là do tác dụng phụ của thuốc an thần, nhận thức và cân bằng opioid. Liệu pháp opioid kéo dài cũng có thể dẫn đến chứng loãng xương, một phần do opioid ức chế trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục, gây ra androgen (testosterone) và thiếu hụt estrogen. Nguy cơ gãy xương lâu dài do loãng xương là một mối quan tâm ở những bệnh nhân lớn tuổi dùng liệu pháp opioid lâu dài.

So với các opioid khác, buprenorphine, một thuốc chủ vận/đối kháng opioid, có hồ sơ nguy cơ thuận lợi hơn:lợi ích ở bệnh nhân cao tuổi bị suy thận.