Đột quỵ là một nhóm bệnh không đồng nhất liên quan đến sự gián đoạn đột ngột và cục bộ của dòng máu não gây ra tổn thương thần kinh. Đột quỵ có thể là
Thiếu máu cục bộ (80%), điển hình là do huyết khối hoặc cục máu đông gây tắc mạch
Chảy máu (20%), do vỡ mạch (ví dụ, chảy máu dưới nhện, chảy máu trong não sọ)
Các triệu chứng đột quỵ thoáng qua (điển hình là kéo dài < 1 giờ) mà không có bằng chứng nhồi máu não cấp (dựa trên MRI xung khuếch tán) được gọi là cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA).
Ở Mỹ, đột quỵ là nguyên nhân thường gặp thứ 5 gây tử vong và là nguyên nhân phổ biến nhất của tình trạng khuyết tật thần kinh ở người lớn.
Đột quỵ liên quan đến các động mạch của não, hoặc vòng tuần hoàn trước (các nhánh của động mạch cảnh trong) hoặc vòng tuần hoàn sau (các nhánh của động mạch nền và động mạch đốt sống).
Các động mạch não
Động mạch não trước cấp máu cho các phần trong của thùy trán và thùy đỉnh và thể chai. Động mạch não giữa cấp máu cho phần lớn các mặt bên của thùy trán, thùy đỉnh và thùy thái dương. Các nhánh của động mạch não trước và não giữa (các động mạch bèo vân) cấp máu cho hạch nền và trụ trước bao trong. Các động mạch đốt sống và động mạch nền cấp máu cho thân não, tiểu não, vỏ não phía sau và thùy thái dương giữa. Các động mạch não sau tách ra từ động mạch nền để cấp máu cho thùy thái dương giữa (bao gồm hồi hải mã) và thùy chẩm, đồi thị, và các thể vú và thể gối. Vòng tuần hoàn trước và vòng tuần hoàn sau thông nhau trong vòng Willis qua động mạch thông sau. |
Các yếu tố nguy cơ
Sau đây là những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được góp phần làm tăng nguy cơ bị đột quỵ:
Hút thuốc lá
Kháng Insulin
Béo bụng
Thiếu hoạt động thể lực
Chế độ ăn nguy cơ cao (ví dụ: giàu chất béo bão hòa, chất béo chuyển dạng và năng lượng)
Căng thẳng tâm lý và xã hội (ví dụ, trầm cảm)
Bệnh tim (đặc biệt là những bệnh lý tạo thuận cho tắc mạch, như nhồi máu cơ tim cấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, và rung nhĩ)
Hẹp động mạch cảnh
Tăng đông (chỉ đột quỵ do huyết khối tắc mạch)
Phình mạch trong sọ (chỉ chảy máu dưới nhện)
Sử dụng một số chất nhất định (ví dụ, cocaine, amphetamines)
Thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu
Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được bao gồm:
Đột quỵ trước đó
Tuổi cao
Tiền sử gia đình có đột quỵ
Chủng tộc dân tộc
Yếu tố di truyền
Các triệu chứng và dấu hiệu của đột quỵ
Các triệu chứng ban đầu của đột quỵ xuất hiện đột ngột. Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí nhồi máu (xem hình Các khu vực của não theo chức năng).
Vì vậy, các triệu chứng có thể bao gồm tê, yếu chân tay hoặc mặt; mất ngôn ngữ; lú lẫn; rối loạn thị giác ở một hoặc cả hai mắt (ví dụ như mù một mắt thoáng qua, nhìn đôi); chóng mặt hoặc mất thăng bằng và phối hợp; và đau đầu.
Các vùng chức năng của não.
Thiếu sót thần kinh được sử dụng để xác định vị trí của đột quỵ (xem bảng Các hội chứng đột quỵ chọn lọc). Đột quỵ vòng tuần hoàn trước thường gây ra các triệu chứng một bên. Đột quỵ vòng tuần hoàn sau có thể gây ra những thâm sót một bên hoặc hai bên và nhiều khả năng ảnh hưởng đến ý thức, đặc biệt khi có liên quan đến động mạch nền.
Các hội chứng đột quỵ chọn lọc
Triệu chứng và Dấu hiệu | Hội chứng |
|---|---|
Liệt nửa người đối bên (ưu thế ở chân), tiểu không tự chủ, thờ ơ, lú lẫn, giảm khả năng phán đoán, không nói được, có phản xạ nắm, thất điều dáng đi | Động mạch não trước |
Liệt nửa người đối bên (ưu thế tay và mặt hơn ở chân), nói khó, tê nửa người, bán manh đồng danh đối bên, mất ngôn ngữ (nếu bán cầu ưu thế bị ảnh hưởng) hoặc thất điều và mất chú ý cảm giác (nếu bán cầu không ưu thế bị ảnh hưởng) | Động mạch não giữa |
Bán manh đồng danh đối bên, mù vỏ não một bên, mất trí nhớ, liệt thần kinh sọ não 3 một bên, múa vung nửa người | Động mạch não sau |
Mất thị lực một mắt (amaurosis) | Động mạch mắt (một nhánh của động mạch cảnh trong) |
Tổn thương thần kinh sọ một bên hoặc hai bên (ví dụ, rung giật nhãn cầu, chóng mặt, nuốt khó, nói khó, nhìn đôi, mù), thất điều chi hoặc thân mình, liệt cứng, thiếu sót vận động và cảm giác giao bên*, suy giảm ý thức, hôn mê, tử vong (nếu tắc hoàn toàn động mạch), nhịp tim nhanh, huyết áp không ổn định | Hệ sống nền |
Vắng mặt các thiếu sót vỏ não cộng với một trong những triệu chứng sau đây:
| Nhồi máu ổ khuyết |
* Mất cảm giác hoặc yếu vận động mặt cùng bên kèm với tê hoặc yếu nửa người đối bên chỉ ra tổn thương cầu não hoặc hành não. | |
Đôi khi có thể có rối loạn toàn thân hoặc thần kinh tự chủ (ví dụ, tăng huyết áp, sốt).
Các biểu hiện khác, ngoài các triệu chứng thần kinh, thường gợi ý thể đột quỵ. Ví dụ,
Đau đầu đột ngột, dữ dội gợi ý xuất huyết dưới nhện.
Suy giảm ý thức hoặc hôn mê, thường kèm theo đau đầu, buồn nôn, và nôn, gợi ý tăng áp lực nội sọ, có thể xảy ra 48 đến 72 giờ sau đột quỵ thiếu máu não diện rộng và sớm hơn trong đột quỵ chảy máu não; có thể có thoát vị não dẫn đến tử vong.
Các biến chứng
Các biến chứng của đột quỵ có thể bao gồm rối loạn giấc ngủ, lú lẫn, trầm cảm, cơ tròn không tự chủ, xẹp phổi, viêm phổi, và rối loạn nuốt, có thể dẫn đến sặc, mất nước, hoặc thiếu dinh dưỡng. Bất động có thể dẫn đến bệnh lý huyết khối tắc mạch, suy kiệt, mất khối cơ, nhiễm trùng tiết niệu, loét tỳ đè, và co cứng cơ.
Chức năng sinh hoạt hàng ngày (bao gồm cả khả năng đi bộ, nhìn, cảm nhận, nhớ, suy nghĩ và nói) có thể suy giảm.
Đánh giá đột quỵ
Đánh giá nhằm mục đích xác định những vấn đề sau:
Có hay không có đột quỵ
Đột quỵ là do thiếu máu não cục bộ hoặc xuất huyết
Có cần điều trị cấp cứu không
Những chiến lược tốt nhất để dự phòng đột quỵ tái phát là gì
Phục hồi chức năng có cần hay không và thực hiện như thế nào
Nghi ngờ đột quỵ khi có bất kỳ dấu hiệu sau đây:
Triệu chứng thần kinh đột ngột tương ứng với tổn thương não ở một diện động mạch chi phối
Cơn đau đầu nhiều xuất hiện đột ngột
Hôn mê đột ngột, không rõ nguyên nhân
Suy giảm ý thức đột ngột
Khi nghi ngờ đột quỵ, bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng các tiêu chuẩn chuẩn hóa để phân loại mức độ nặng và theo dõi những thay đổi theo thời gian. Cách tiếp cận này có thể đặc biệt hữu ích như một thước đo kết quả trong các nghiên cứu về hiệu quả. Thang đo đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia (NIHSS) thường được sử dụng. Đây là thang đo gồm 15 mục để đánh giá mức độ ý thức và chức năng ngôn ngữ của bệnh nhân, đồng thời xác định những khiếm khuyết về vận động và khiếm khuyết cảm giác bằng cách yêu cầu bệnh nhân trả lời các câu hỏi và thực hiện các nhiệm vụ thể chất và tinh thần. Nó cũng hữu ích cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp và dự đoán kết quả.
Xét nghiệm
Đo đường máu tại gường để loại trừ tình trạng hạ đường máu. Đo đường huyết là xét nghiệm duy nhất cần thiết cho tất cả bệnh nhân trước khi dùng thuốc tiêu huyết khối. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu, số lượng tiểu cầu, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) và thời gian Thromboplastin một phần sẽ được đo.
Nếu vẫn nghi ngờ đột quỵ, yêu cầu tiến hành ngay chẩn đoán hình ảnh thần kinh để phân biệt đột quỵ thiếu máu não cục bộ và chảy máu não và để phát hiện các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. CT nhạy với chảy máu trong sọ nhưng có thể bình thường hoặc chỉ có những thay đổi kín đáo trong những giờ đầu của đột quỵ thiếu máu não cục bộ vòng tuần hoàn trước. CT cũng bỏ lỡ một số trường hợp đột qụy vòng tuần hoàn sau. MRI nhạy với chảy máu trong sọ và có thể phát hiện các dấu hiệu đột quỵ thiếu máu não cục bộ bị CT bỏ sót, nhưng CT thường có thể được thực hiện nhanh hơn. Nếu CT không xác định chẩn đoán đột quỵ mà vẫn có nghi ngờ trên lâm sàng, MRI xung khuếch tán thường có thể phát hiện đột quỵ thiếu máu não cục bộ.
Hình ảnh này cho thấy tỷ trọng thấp trong phân bố của động mạch não giữa bên phải phù hợp với đột quỵ thiếu máu cục bộ bán cấp với xuất huyết phát triển ở những vùng thiếu máu cục bộ.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Chụp MRI này cho thấy một khu vực khuếch tán hạn chế phù hợp với đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở thùy trái và thùy trán.
Hình ảnh do bác sĩ Ji Y. Chong, MD cung cấp.
Chụp CT sọ não không tiêm thuốc này cho thấy một động mạch não giữa tăng áp. Phát hiện này cho thấy một cục máu đông trong động mạch não trái (mũi tên).
Hình ảnh do bác sĩ Ji Y. Chong, MD cung cấp.
Hình ảnh này cho thấy tỷ trọng thấp trong phân bố của động mạch não giữa bên phải phù hợp với đột quỵ thiếu máu cục bộ bán cấp với xuất huyết phát triển ở những vùng thiếu máu cục bộ.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Chụp MRI này cho thấy một khu vực khuếch tán hạn chế phù hợp với đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở thùy trái và thùy trán.
Hình ảnh do bác sĩ Ji Y. Chong, MD cung cấp.
Chụp CT sọ não không tiêm thuốc này cho thấy một động mạch não giữa tăng áp. Phát hiện này cho thấy một cục máu đông trong động mạch não trái (mũi tên).
Hình ảnh do bác sĩ Ji Y. Chong, MD cung cấp.
Nếu ý thức bị suy giảm và không có dấu hiệu nghiêng hoặc không rõ ràng, kiểm tra sâu hơn sẽ được thực hiện để kiểm tra các nguyên nhân khác ngoài đột quỵ (ví dụ: trạng thái sau cơn bệnh, bệnh não do chuyển hóa):
Xét nghiệm máu: Bảng xét nghiệm chuyển hóa toàn diện (bao gồm ít nhất các chất điện giải trong huyết thanh, nitơ urê máu [BUN], creatinine và canxi), công thức máu (CBC) kèm theo công thức bạch cầu và tiểu cầu, xét nghiệm gan và nồng độ amoniac trong máu
Khí máu động mạch (ABGs)
Cấy máu, nước tiểu và xét nghiệm độc tính thường quy
Điện tâm đồ (ECG) để kiểm tra nhồi máu cơ tim và loạn nhịp tim mới
Chụp X-quang ngực để kiểm tra bệnh phổi mới có thể ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa não.
Kiểm tra chẩn đoán hình ảnh để kiểm tra các khối, xuất huyết, phù nề, bằng chứng chấn thương xương và não úng thủy (đầu tiên, chụp CT đầu không thuốc cản quang, tiếp theo là MRI hoặc CT co thuốc cản quang nếu cần để chẩn đoán)
Siêu âm tim để kiểm tra tim xem có cục máu đông, các bất thường về chức năng bơm máu hoặc cấu trúc và rối loạn van tim không
Điện não đồ
Sau khi đột quỵ được xác định là thiếu máu não cục bộ hay chảy máu não, các xét nghiệm được thực hiện để xác định nguyên nhân. Bệnh nhân cũng được đánh giá về những tình trạng cấp tính chung (như nhiễm trùng, mất nước, giảm oxy máu, tăng đường máu, tăng huyết áp). Bệnh nhân được hỏi bệnh đánh giá trầm cảm, thường xảy ra sau đột quỵ. Một đội chuyên về nuốt khó sẽ đánh giá nuốt; đôi khi nghiệm pháp nuốt với barium là cần thiết.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Điều trị đột quỵ
Ổn định
Tái tưới máu cho một số trường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ
Các biện pháp hỗ trợ và điều trị các biến chứng
Chiến lược dự phòng đột quỵ về sau
Phục hồi chức năng
Cần ổn định tình trạng bệnh nhân trước khi tiến hành đánh giá toàn diện. Bệnh nhân hôn mê hoặc trơ (ví dụ, Glasgow Coma Score ≤ 8) có thể đòi hỏi hỗ trợ đường thở. Nếu nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, theo dõi áp lực nội sọ và các biện pháp giảm phù não có thể cần thiết.
Các phương pháp điều trị cấp tính cụ thể khác nhau tùy thuộc vào thể đột quỵ. Các phương pháp này có thể bao gồm tái tưới máu (ví dụ: tiêu huyết khối theo đường tĩnh mạch, cắt bỏ huyết khối bằng phương pháp cơ học) đối với một số đột quỵ do thiếu máu não cục bộ.
Chăm sóc hỗ trợ, điều chỉnh các tình trạng bệnh đi kèm (ví dụ như sốt, thiếu oxy máu, mất nước, tăng đường máu, đôi khi tăng huyết áp) và phòng và điều trị các biến chứng là rất quan trọng trong giai đoạn cấp tính cũng như giai đoạn hồi phục (Xem bảng Các chiến lược để ngăn ngừa và điều trị các biến chứng đột quỵ); những biện pháp này cải thiện rõ ràng kết cục lâm sàng (1). Trong quá trình hồi phục, các biện pháp phòng hít phải, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng đường tiết niệu, loét tỳ đè và suy dinh dưỡng có thể cần thiết. Các bài tập thụ động, đặc biệt là chân tay bên liệt, và các bài tập thở được bắt đầu sớm để phòng co cứng cơ, suy kiệt, và viêm phổi.
Các chiến lược phòng và điều trị các biến chứng của đột quỵ
Áp dụng các thiết bị ép hơi ngắt quãng khi có chống chỉ định dùng thuốc chống đông và thực hiện đều đặn các bài tập chân chủ động và thụ động. |
Thay đổi tư thế bệnh nhân nằm liệt giường thường xuyên, đặc biệt chú ý đến các vị trí tỳ đè |
Tập thụ động các chi có nguy cơ co cứng và đặt tư thế hợp lý khi nghỉ, sử dụng nẹp nếu cần thiết |
Đảm bảo đủ lượng dịch và chất dinh dưỡng, bao gồm đánh giá nuốt và hỗ trợ dinh dưỡng nếu cần |
Cho liều nhỏ enoxaparin 40 mg tiêm dưới da mỗi 24 giờ hoặc heparin 5000 U tiêm dưới da mỗi 12 giờ, khi không có chống chỉ định, để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi |
Khuyến khích vận động sớm (ngay khi những dấu hiệu sinh tồn là bình thường), với sự theo dõi sát |
Tối đa hoá chức năng phổi (ví dụ, bỏ hút thuốc lá, tập thở sâu, liệu pháp hô hấp, các biện pháp phòng sặc ở bệnh nhân khó nuốt) |
Tìm và điều trị nhiễm trùng sớm, đặc biệt là viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, và nhiễm trùng da |
Quản lý vấn đề bàng quang ở bệnh nhân chưa ngồi dậy được, sẽ tốt hơn nếu không phải sử dụng ống thông tiểu. |
Thay đổi yếu tố nguy cơ (ví dụ như, ngừng hút thuốc lá, giảm cân, chế độ ăn uống lành mạnh) |
Chỉ định phục hồi chức năng sớm (ví dụ, tập chủ động và thụ động, các bài tập tầm vận động) |
Thảo luận, chia sẻ về các chức năng còn được bảo tồn, tiên lượng phục hồi, và chiến lược để bù lại các chức năng bị mất của bệnh nhân |
Khuyến khích độc lập tối đa thông qua phục hồi chức năng |
Khuyến khích bệnh nhân và các thành viên trong gia đình liên hệ với các nhóm hỗ trợ đột quỵ để hỗ trợ xã hội và tâm lý |
Sau đột quỵ, hầu hết bệnh nhân đều cần phục hồi chức năng (liệu pháp nghề nghiệp và thể chất) để tối đa hóa sự hồi phục chức năng. Một số cần các liệu pháp bổ sung (ví dụ: liệu pháp ngôn ngữ, hạn chế cho ăn). Để phục hồi, phương pháp tiếp cận đa ngành là tốt nhất.
Trầm cảm sau đột quỵ có thể cần dùng thuốc chống trầm cảm; nhiều bệnh nhân được hưởng lợi nhờ các biện pháp tư vấn.
Việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ thông qua thay đổi lối sống (ví dụ như ngừng hút thuốc lá) và dùng thuốc (ví dụ như điều trị tăng huyết áp) có thể giúp trì hoãn hoặc ngăn ngừa các cơn đột quỵ tiếp theo. Các chiến lược dự phòng đột quỵ khác được lựa chọn dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Đối với dự phòng đột quỵ, các chiến lược có thể bao gồm các phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp (ví dụ, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, đặt stent động mạch), liệu pháp chống tiểu cầu, và chống đông.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Xuất bản điện tử ngày 30 tháng 10 năm 2019.
Tiên lượng về đột quỵ
Đột quỵ được điều trị càng sớm thì tổn thương não càng ít nặng nề và cơ hội phục hồi càng cao.
Một số yếu tố cho thấy một kết quả kém. Những cơn đột quỵ làm suy giảm ý thức hoặc ảnh hưởng đến phần lớn bên trái của não có thể đặc biệt nghiêm trọng.
Thông thường, bệnh nhân càng cải thiện nhanh trong những ngày sau đột quỵ thì cuối cùng họ sẽ càng cải thiện. Cải thiện thường tiếp tục trong 6 tháng đến 12 tháng sau đột quỵ. Ở người lớn bị đột quỵ do thiếu máu não cục bộ, các vấn đề tồn tại sau 12 tháng có thể là vĩnh viễn, nhưng trẻ em tiếp tục cải thiện chậm trong nhiều tháng. Người cao tuổi ở trạng thái kém hơn người trẻ. Đối với những người đã mắc các chứng rối loạn nghiêm trọng khác (ví dụ như chứng mất trí nhớ), khả năng phục hồi sẽ bị hạn chế hơn. Trong số tất cả các nguyên nhân gây đột quỵ, đột quỵ ổ khuyết có tiên lượng tốt nhất.
Nếu đột quỵ xuất huyết không nặng và không có tăng áp lực nội sọ thì kết quả có thể sẽ tốt hơn sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ với các triệu chứng tương tự. Máu (trong đột quỵ xuất huyết) không làm tổn thương mô não nhiều như thiếu máu não cục bộ.
