Khó thở là thở không thuận lợi hoặc có khó khăn trong khi thở. Nó là cảm nhận của người bệnh và được mô tả khác nhau tùy theo nguyên nhân.
Sinh lý bệnh của khó thở
Mặc dù khó thở là một triệu chứng tương đối phổ biến, nhưng sinh lý bệnh học của cảm giác khó chịu khi hít thở vẫn chưa được hiểu rõ. Khác với những loại kích thích khác, không có các thụ thể khó thở đặc biệt (mặc dù các nghiên cứu MRI gần đây đã xác định được một vài khu vực cụ thể ở trung tâm bộ não có thể là trung gian cảm nhận khó thở).
Cảm giác khó thở có thể là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa kích thích thụ thể hóa học, các bất thường cơ học trong hô hấp, các bất thường về chức năng tim hoặc hồi lưu tĩnh mạch và nhận thức về những bất thường đó của hệ thần kinh trung ương. Một số tác giả đã mô tả sự mất cân bằng giữa kích thích thần kinh và sự thay đổi cơ học phổi và thành ngực tách rời cơ chế thần kinh cơ.
Căn nguyên của khó thở
Khó thở có nhiều nguyên nhân ở phổi, tim và các nguyên nhân khác (1) thay đổi tùy theo mức độ khởi phát (xem bảng Một số nguyên nhân gây khó thở cấp tính, Một số nguyên nhân gây khó thở bán cấp, và Một số nguyên nhân gây khó thở mạn tính).
Các nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm
COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Giảm vận động thể chất
Nguyên nhân phổ biến nhất gây khó thở ở bệnh nhân bị mắc bệnh lý tim mạch hoặc bệnh phổi mạn tính
Đợt cấp của các bệnh
Tuy nhiên, những bệnh nhân này cũng có thể tiến triển gây đợt cấp của bệnh khác (ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh hen kéo dài có thể bị nhồi máu cơ tim, bệnh nhân suy tim mạn tính có thể bị biến chứng viêm phổi).
Một số nguyên nhân gây khó thở cấp tính*
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán† |
|---|---|---|
Nguyên nhân tại phổi | ||
Hen, co thắt phế quản hoặc tăng phản ứng đường thở | Khò khè và trao đổi khí kém xuất hiện tự phát hoặc sau khi tiếp xúc với các kích thích đặc biệt (ví dụ như dị nguyên, nhiễm trùng hô hấp trên, nhiễm lạnh, tập thể dục) Mạch đảo có thể gặp Thường có tiền sử trước đây của bệnh lý tăng phản ứng đường thở | Đánh giá lâm sàng Đôi khi đo chức năng hô hấp hoặc đo lưu lượng đỉnh |
Ho xuất hiện đột ngột hoặc tiếng rít thanh quản ở bệnh nhân (điển hình là trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ) không có nhiễm trùng hô hấp trên hoặc các triệu chứng toàn thân. | X-quang phổi thì hít vào và thở ra Đôi khi nội soi phế quản | |
Xuất hiện đau ngực đột ngột, dữ dội, thở nhanh, rì rào phế nang giảm và gõ vang Có thể sau chấn thương hoặc xảy ra tự phát (đặc biệt ở bệnh nhân cao, gầy và ở bệnh nhân COPD) | X-quang ngực | |
Xuất hiện đau ngực đột ngột dữ dội, thở nhanh và nhịp tim nhanh Các yếu tố nguy cơ thường gây nghẽn mạch phổi (ví dụ như ung thư, vô căn, huyết khối tĩnh mạch sâu, mang thai, sử dụng thuốc tránh thai uống hoặc các loại thuốc có chứa estrogen khác, phẫu thuật hoặc nhập viện gần đây, tiền sử gia đình) | Chụp CT mạch Ít gặp hơn, đánh giá V/Q và có thể chụp động mạch phổi | |
Tổn thương đường hô hấp gây ra do chất độc (ví dụ, do hít phải clo hoặc hydrogen sulfide) | Đột ngột xuất hiện sau khi tiếp xúc nghề nghiệp hoặc sử dụng chất làm sạch không phù hợp | Hít phải thường rõ ràng khi khai thác tiền sử X-quang ngực Đôi khi cần làm ABG để đánh giá mức độ nặng của bệnh |
Nguyên nhân do tim | ||
Đau ngực sau xương ức hoặc đau ngực có thể lan tới cánh tay hoặc lên hàm, đặc biệt ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây bệnh mạch vành | ECG Xét nghiệm men tim | |
Rối loạn chức năng cơ tim hoặc thủng thành tim | Đột ngột cơn đau ngực, tiếng thổi toàn tâm thu mới hoặc lớn, và dấu hiệu suy tim, đặc biệt ở những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim gần đây | Nghe Siêu âm tim |
Nguyên nhân khác | ||
Rối loạn lo âu gây tăng thông khí phổi | Tình huống khó thở thường đi kèm với sự sang chấn tâm lý và dị cảm ở ngón tay hoặc quanh miệng Kết quả khám và đo SpO2 bình thường | Đánh giá lâm sàng Chẩn đoán loại trừ |
Liệt cơ hoành cấp tính | Thường đột ngột xuất hiện sau chấn thương ảnh hưởng đến thần kinh hoành‡ Khó thở thường xuyên khi nằm | X-quang ngực Sniff test dưới màn huỳnh quang |
* Khó thở cấp tính xảy ra trong vòng vài phút sau khi kích hoạt yếu tố khởi phát. | ||
†Hầu hết các bệnh nhân đều phải đo spO2 và X quang ngực, trừ khi các triệu chứng rõ ràng là của một đợt cấp nhẹ của một bệnh mạn tính đã được chẩn đoán từ trước. | ||
‡ Khó thở có thể đến chậm và có thể xảy ra chủ yếu sau khi gắng sức. | ||
ABG = khí máu động mạch; BNP = peptide natriuretic não (loại B); CAD = bệnh động mạch vành; COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; DVT = huyết khối tĩnh mạch sâu; ECG = điện tâm đồ; MI = nhồi máu cơ tim; S3 = Tiếng tim thứ 3; URI = nhiễm trùng đường hô hấp trên; V/Q = thông khí/tưới máu. | ||
Một số nguyên nhân gây khó thở bán cấp.
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán† |
|---|---|---|
Nguyên nhân tại phổi | ||
Đợt cấpCOPD | Ho, có đờm hoặc không có đờm Lồng ngực di động kém Sử dụng cơ hô hấp phụ hoặc thở chúm môi | Đánh giá lâm sàng Đôi khi chụp X-quang ngực và làm khí máu động mạch |
Sốt, ho đờm, khó thở, đôi khi đau ngực kiểu màng phổi Những phát hiện ở vùng phổi tổn thương bao gồm tiếng ran nổ, rì rào phế nang giảm và tiếng dê kêu | X-quang ngực Đôi khi nuôi cấy máu và nuôi cấy đờm Số lượng bạch cầu | |
Nguyên nhân do tim | ||
Đau như đè ép vào lồng ngực có hoặc không lan lên cánh tay hoặc hàm, thường khởi phát sau gắng sức, đặc biệt ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành | ECG Nghiệm pháp tim mạch gắng sức Thông tim | |
Tiếng ran nổ, S3 tiếng ngựa phi và các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn trung tâm và ngoại vi (ví dụ, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên) Khó thở trong khi nằm (khó thở nằm) hoặc xuất hiện 1-2 giờ sau khi ngủ (khó thở kịch phát về đêm) | X-quang ngực Đo BNP Siêu âm tim | |
Tiếng tim mờ hoặc bóng tim to ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tràn dịch màng ngoài tim (ví dụ ung thư, viêm màng ngoài tim, bệnh hệ thống) Mạch đảo có thể gặp Chỉnh hình | Siêu âm tim | |
Nguyên nhân khác | ||
Nhịp thở tăng cao | Bảng xét nghiệm chuyển hóa cơ bản Đo ABG | |
Nhịp tim nhanh, da ấm, mi mắt tụt, run | Đo TSH và T4 tự do | |
* Khó thở bán cấp (subacute dyspnea) xuất hiện trong vòng vài giờ hay vài ngày. | ||
†Hầu hết các bệnh nhân đều cần đo spO2 và chụp X-quang ngực trừ khi các triệu chứng rõ ràng là mức độ nhẹ của một bệnh mạn tính. | ||
ABG = khí máu động mạch; CAD = bệnh động mạch vành; COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; SLE = bệnh lupus ban đỏ hệ thống; S3 = tiếng tim thứ ba; T4 = thyroxine; TSH = hóc môn kích thích tuyến giáp; WBC = bạch cầu. | ||
Một số nguyên nhân gây ra khó thở mạn tính*
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán† |
|---|---|---|
Nguyên nhân tại phổi | ||
Khó thở tiến triển ở bệnh nhân đã biết có phơi nhiễm nghề nghiệp Ran nổ, thường kèm theo ho khan Đi câu lạc bộ Tiền sử gia đình | CT ngực có độ phân giải cao Đo chức năng hô hấp | |
Tiền sử hút thuốc lá, lồng ngực hình thùng và thông khí kém | X-quang ngực Kiểm tra chức năng hô hấp (đánh giá ban đầu) | |
Đau ngực kiểu màng phổi, vùng phổi gõ đục và rì rào phế nang giảm Đôi khi bệnh nhân có tiền sử bệnh ung thư, suy tim, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống hoặc viêm phổi cấp tính | X-quang ngực Thường tiến hành chụp CT ngực và chọc dò dịch màng phổi | |
Bệnh thần kinh cơ | Khó thở tiến triển ở những bệnh nhân bị suy giảm thần kinh cơ đã biết (ví dụ: bệnh xơ cứng teo cơ một bên hoặc bệnh loạn dưỡng cơ) | Đo chức năng hô hấp EMG hoặc kiểm tra dẫn truyền thần kinh Đôi khi xét nghiệm máu để xác định nguyên nhân |
Nguyên nhân do tim | ||
Tiếng ran nổ, S3 tiếng ngựa phi và các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn trung tâm và ngoại vi (ví dụ, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên) Khó thở có liên quan đến tư thế hoặc cơn khó thở kịch phát về đêm | X-quang ngực Siêu âm tim | |
S2 rõ, ổ van ngoài xương ức, áp lực tĩnh mạch cảnh tăng cao, tiếng thổi do hở van ba lá | Siêu âm tim Thông tim phải | |
Đau thắt ngực ổn định hay bệnh động mạch vành | Đau như đè ép vào lồng ngực có hoặc không lan lên cánh tay hoặc hàm, thường khởi phát sau gắng sức, đặc biệt ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành | ECG Nghiệm pháp tim mạch gắng sức Đôi khi cần chỉ định thông tim |
Nguyên nhân khác | ||
Khám phổi và đo spO2 bình thường Đôi khi có tiếng thổi tâm thu do dòng chảy tăng lên | Công thức máu toàn phần | |
Giảm vận động thể chất | Khó thở chỉ khi gắng sức ở bệnh nhân có lối sống tĩnh tại | Đánh giá lâm sàng |
* Khó thở mạn tính xảy ra trong vòng vài giờ tới nhiều năm. Trong nhiều rối loạn này, khó thở ban đầu xuất hiện khi gắng sức trước khi tiến triển thành khó thở khi nghỉ ngơi. | ||
†Hầu hết các bệnh nhân đều cần đo spO2 và chụp X-quang ngực trừ khi các triệu chứng rõ ràng là mức độ nhẹ của một bệnh mạn tính. | ||
CAD = bệnh động mạch vành; EMG = đo điện cơ; S2 = tiếng tim thứ hai; S3 = tiếng tim thứ ba. | ||
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 149 (10): 2277–2282, 1989.
Đánh giá khó thở
Lịch sử
Tiền sử của bệnh hiện tại nên bao gồm thời điểm xuất hiện và kéo dài của triệu chứng (ví dụ, đột ngột, âm thầm) và các yếu tố kích thích hoặc làm trầm trọng thêm (ví dụ như phơi nhiễm dị nguyên, lạnh, gắng sức, tư thế nằm ngửa). Mức độ nặng có thể xem xét đánh giá mức độ hoạt động có thể gây khó thở (ví dụ, bệnh nhân khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi sẽ nặng hơn so với bệnh nhân chỉ khó thở khi leo cầu thang). Các bác sĩ cần lưu ý đến mức độ khó thở đã thay đổi từ trạng thái bình thường của bệnh nhân.
Đánh giá một cách hệ thống: nên tìm kiếm triệu chứng gợi ý nguyên nhân, bao gồm đau ngực hoặc chẹn ngực (tắc mạch phổi,thiếu máu cơ tim, viêm phổi); phù, khó thở khi thay đổi tư thế và cơn khó thở kịch phát về ban đêm (suy tim); sốt, ớn lạnh, ho khạc đờm (viêm phổi); đại tiện phân nâu đen, màu hắc ín hoặc kinh nguyệt nhiều (chảy máu rỉ rả có thể gây thiếu máu); và sút cân hoặc đổ mồ hôi ban đêm (ung thư hoặc nhiễm trùng phổi mạn tính).
Tiền sử bệnh tật cần chú khai thác các bệnh có thể gây khó thở, bao gồm hen, COPD và bệnh tim, cũng như các yếu tố nguy cơ mắc các bệnh khác:
Tiền sử hút thuốc lá- nguy cơ gây ung thư, COPD, một số bệnh phổi kẽ và bệnh tim
Tiền sử gia đình, tăng huyết áp và tăng cholesterol - đối với bệnh động mạch vành
Bất động hoặc phẫu thuật gần đây, đi du lịch đường dài gần đây, ung thư hoặc các yếu tố nguy cơ hoặc dấu hiệu ung thư tiềm ẩn, tiền sử gia đình về bệnh đông máu, mang thai, sử dụng thuốc ngừa thai, đau bụng, phù chân, và huyết khối tĩnh mạch sâu
Cần kiểm tra phơi nhiễm môi trường và nghề nghiệp (ví dụ: khí, khói, amiăng).
Khám thực thể
Các dấu hiệu sinh tồn cần được đánh giá: sốt, nhịp tim nhanh và thở nhanh.
Khi khám thực thể cần chú ý tập trung vào khám tim mạch và khám phổi.
Thăm khám phổi đầy đủ cần được thực hiện, đặc biệt là bao gồm đánh giá đầy đủ các đường vào và ra của không khí, nghe tiếng phổi, và sự hiện diện của các tiếng ran, ran ngáy, ran rít, và thở khò khè. Hội chứng đông đặc (ví dụ, tiếng dê kêu, gõ đục) nên được tìm kiếm. Khám kỹ xem có hạch thượng đòn, hạch vùng cổ và vùng bẹn hai bên.
Cần kiểm tra tĩnh mạch cổ xem có nổi không, sờ nắn vùng chân và vùng trước xương cùng để phát hiện phù lõm (cả hai đều gợi ý suy tim).
Khi nghe tiếng tim cần chú ý xem có tiếng tim bất thường hoặc tiếng thổi. Kiểm tra mạch nghịch thường (Huyết áp tâm thu giảm > 12 mm Hg khi hít vào) có thể được thực hiện bằng cách bơm huyết áp lên 20 mm Hg trên huyết áp tâm thu và từ từ giảm dần cho đến khi âm thanh Korotkoff đầu tiên được nghe trong thì thở ra. Khi băng áp lực bị xẹp xuống thêm nữa, thời điểm âm thanh Korotkoff đầu tiên nghe được trong cả thì hít vào và thở ra được ghi lại. Nếu sự khác biệt giữa phép đo thứ nhất và thứ hai là > 12 mm Hg, thì là dấu hiệu mạch đảo.
Kết mạc phải được kiểm tra vì nhợt.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Khó thở khi nghỉ ngơi trong khi khám
Ý thức chậm, kích thích vật vã hoặc lú lẫn
Sử dụng cơ hô hấp phụ và thông khí kém
Đau ngực
Tiếng ran nổ
Sụt cân
Đổ mồ hôi đêm
Đánh trống ngực
Giải thích các dấu hiệu
Tiền sử và khám thực thể thường gợi ý nguyên nhân và định hướng các xét nghiệm cần làm (1 – Xem bảng Một vài nguyên nhân khó thở cấp, Một vài nguyên nhân khó thở bán cấp, và Một vài nguyên nhân khó thở mạn tính). Một số dấu hiệu, triệu chứng cần lưu ý.
Thở rít gợi ý tắc nghẽn đường thở ngoài lồng ngực (ví dụ như dị vật, viêm nắp thanh quản, rối loạn chức năng dây thanh).
Tiếng ran gợi ý suy tim trái, bệnh phổi kẽ hoặc nếu kèm theo dấu hiệu đông đặc thì đó là viêm phổi.
Tuy nhiên, các triệu chứng và dấu hiệu đe dọa tính mạng như thiếu máu cơ tim và nghẽn mạch phổi có thể không đặc hiệu. Hơn nữa, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng không phải lúc nào cũng tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của nguyên nhân (ví dụ, tắc mạch phổi ở người vừa vặn, khỏe mạnh có thể chỉ gây khó thở nhẹ). Do đó, mức độ nghi ngờ cao đối với các tình trạng chung này là thận trọng. Thường là thích hợp để loại trừ các điều kiện này trước khi quy cho khó thở đến một nguyên nhân kém nghiêm trọng hơn.
Việc xem xét xác suất trước kiểm tra và đôi khi các quy tắc dự đoán lâm sàng có thể giúp ước tính nguy cơ thuyên tắc mạch phổi. Lưu ý rằng độ bão hòa oxy bình thường không loại trừ thuyên tắc phổi.
Hội chứng tăng thông khí là một chẩn đoán loại trừ. Vì thiếu oxy có thể gây thở nhanh và kích động, không nên giả định mỗi lần thở nhanh, người trẻ lo lắng chỉ đơn thuần là có hội chứng tăng thông khí.
Xét nghiệm
Phép đo spO2 nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân, và chụp X-quang ngực nên được thực hiện trừ khi các triệu chứng rõ ràng là do một đợt cấp nhẹ hoặc vừa của một bệnh lý đã biết từ trước. Ví dụ, bệnh nhân hen hoặc suy tim không cần phải chụp X-quang cho mỗi lần bùng phát, trừ khi các phát hiện lâm sàng gợi ý một nguyên nhân khác hoặc một cơn bệnh nghiêm trọng khác thường.
Hầu hết người lớn nên có ECG để phát hiện thiếu máu cơ tim (và xét nghiệm men tim nếu nghi ngờ là cao) trừ khi thiếu máu cơ tim có thể được loại trừ trên lâm sàng.
Ở những bệnh nhân có tình trạng hô hấp nặng hoặc suy giảm, nên đo khí máu động mạch (ABG) để định lượng chính xác hơn tình trạng thiếu oxy, đo PaCO2, chẩn đoán rối loạn axit-bazơ kích thích tăng thông khí và tính toán chênh lệch phế nang-động mạch. Ngoài ra, bảng xét nghiệm chuyển hóa cơ bản để đo mức bicarbonate có thể hữu ích trong việc đánh giá mức độ mạn tính của nhiễm toan hô hấp.
Những bệnh nhân không có chẩn đoán rõ ràng sau chụp X-quang ngực và ECG và có nguy cơ thuyên tắc phổi ở mức trung bình hoặc mức cao (dựa trên quy tắc dự đoán lâm sàng) nên được chụp CT mạch hoặc chụp thông khí/tưới máu. Bệnh nhân có nguy cơ thấp có thể có xét nghiệm D-dimer (một mức D-dimer bình thường có hiệu quả loại trừ thuyên tắc phổi ở bệnh nhân có nguy cơ thấp).
Chứng khó thở mạn tính có thể đảm bảo các xét nghiệm bổ sung, như CT, các xét nghiệm chức năng phổi, siêu âm tim và nội soi phế quản. Nếu kết quả kiểm tra ban đầu không có kết quả, có thể xem xét nghiệm pháp gắng sức tim phổi.
Tài liệu tham khảo về đánh giá
1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 185:435–452, 2012.
Điều trị khó thở
Điều trị bệnh chính.
Tình trạng thiếu oxy máu (trong trường hợp không có tăng thông khí bù trừ) được điều trị bằng oxy bổ sung khi cần thiết để duy trì độ bão hòa oxy > 88% hoặc PaO2 > 55 mmHg (> 7,3 kPa) bởi vì các mức trên ngưỡng này cung cấp đủ oxy cho mô. Các mức dưới ngưỡng này nằm trên phần dốc của đường cong phân ly oxy-hemoglobin, thậm chí sự suy giảm oxy động mạch có thể làm giảm độ bão hòa hemoglobin. Độ bão hòa oxy nên được duy trì ở mức > 93% nếu lo ngại thiếu máu cơ tim hoặc thiếu máu não, mặc dù dữ liệu cho thấy bổ sung oxy không có lợi trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp tính trừ khi bệnh nhân bị hạ oxy máu (1).
Morphine 0,5 đến 5 mg IV giúp giảm lo lắng và khó chịu khó thở trong các tình trạng khác nhau, bao gồm nhồi máu cơ tim, tắc nghẽn phổi, và khó thở thường đi kèm với bệnh giai đoạn cuối. Tuy nhiên, opioid có thể gây hại cho bệnh nhân bị giới hạn dòng khí cấp tính (như hen, COPD) bởi vì chúng ức chế sự hoạt động của hô hấp và có thể làm giảm lượng axit.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss SE, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2016;12(12):CD007160. Xuất bản ngày 19 tháng 12 năm 2016. doi:10.1002/14651858.CD007160.pub4
Những điểm chính
Đo spO2 là một bước quan trọng khi thăm khám.
Độ bão hòa oxy thấp (> 90%) cho thấy một vấn đề nghiêm trọng, nhưng độ bão hòa bình thường không loại trừ được suy hô hấp.
Co kéo cơ hô hấp phụ, giảm độ bão hòa oxy hoặc thay đổi ý thức cần được đánh giá khẩn cấp và cần phải chỉ định nhập viện.
Thiếu máu cơ tim và thuyên tắc phổi tương đối phổ biến nhưng các triệu chứng và dấu hiệu có thể không đặc hiệu.
Đợt cấp của các bệnh mạn tính đã biết (ví dụ, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim) phổ biến nhưng bệnh nhân cũng có thể có các bệnh mới xuất hiện.
