Đánh giá bệnh nhân sản khoa

Mang thai là số lần mang thai được xác định; một phụ nữ mang thai gọi là một gravida. Đẻ là số lần chuyển dạ sau 20 tuần. Đa thai được tính như là một lần của mang thai và đẻ. Số lần sẩy thai là số lần mất thai (sẩy thai) trước 20 tuần bất kể nguyên nhân (như tự nhiên, điều trị, hoặc tự chọn phá thai, thai ngoài tử cung). Tổng của số lần đẻ và số lần thai hỏng là tương đương số lần mang thai.

Số lần đẻ thường được ghi thành 4 con số:

• Số lần chuyển dạ đủ tháng (sau 37 tuần)

• Số lần chuyển dạ sớm (> 20 và < 37 tuần)

• Số lần phá thai

• Số trẻ em sống

Do đó, phụ nữ đang mang thai và đã sinh con một lần đẻ đủ tháng, một cặp sinh đôi sinh ra lúc 32 tuần, và 2 lần phá thai là gravida 5, số lần mang thai 1-1-2-3.

Đánh giá trước khi sinh bao gồm xét nghiệm nước tiểu và xét nghiệm máu. Đánh giá ban đầu của phòng xét nghiệm là bắt buộc; một số xét nghiệm được lặp lại trong những lần thăm khám sau đó.

Nếu có máu Rh âm tính, người mẹ có thể có nguy cơ đang phát triển kháng thể Rh(D), và nếu người cha có máu Rh dương tính, bào thai có thể có nguy cơ mắc bệnh tiêu tế bào hồng cầu non ở trẻ sơ sinh. Kháng thể Rh(D) nên được đánh giá ở thai phụ trong lần khám thai đầu tiên và một lần nữa vào khoảng từ 26 đến 28 tuần. Vào thời điểm đó, phụ nữ có máu Rh âm tính được cho tiêm một liều dự phòng của globulin miễn dịch Rh(D). Có thể cần thêm các biện pháp để ngăn ngừa sự phát triển các kháng thể Rh ở mẹ.

Nước tiểu cũng được xét nghiệm để tìm protein. Protein niệu trước 20 tuần tuổi thai gợi ý bệnh thận. Protein niệu trước 20 tuần tuổi thai gợi ý tiền sản giật.

Thông thường, phụ nữ được sàng lọc bệnh tiểu đường thai kỳ theo thường quy từ tuần thứ 24 đến tuần thứ 28 bằng cách sử dụng xét nghiệm 50g, trong 1 giờ. Tuy nhiên, nếu thai phụ có các yếu tố nguy cơ nghiêm trọng của bệnh tiểu đường thai kỳ, họ sẽ được kiểm tra sàng lọc trong tam cá nguyệt thứ nhất. Những yếu tố nguy cơ này bao gồm

• Tiểu đường thai kỳ hoặc trẻ sơ sinh khổng lồ (cân nặng > 4500 g khi sinh) trong lần mang thai trước

• Mất thai nhi không giải thích được

• Tiền sử gia đình có người thân thế hệ thứ nhất mắc bệnh tiểu đường nặng

• Tiền sử bị bệnh đái ra đường kéo dài

• Chỉ số khối cơ thể (BMI) > 30 kg/m2

• Hội chứng buồng trứng đa nang với kháng insulin

Nếu xét nghiệm trong tam cá nguyệt thứ nhất bình thường, xét nghiệm 50 g nên lặp lại ở giai đoạn 24 đến 28 tuần, tiếp theo, nếu không bình thường, xét nghiệm 3 giờ. Kết quả bất thường ở cả hai lần xét nghiệm khẳng định chẩn đoán bệnh tiểu đường thai kỳ.

Phụ nữ có nguy cơ cao bị dị bội (ví dụ: những người > 35 tuổi, những người có con bị hội chứng Down) nên được sàng lọc với DNA tự do trong hệ tuần hoàn ở huyết thanh mẹ.

Ở một số phụ nữ mang thai, xét nghiệm máu để kiểm tra các rối loạn tuyến giáp (đo hormone kích thích tuyến giáp [TSH]) được thực hiện. Những phụ nữ này có thể bao gồm những người

• Có triệu chứng

• Đến từ khu vực có sự suy giảm nồng độ i ốt từ vừa đến nặng

• Có tiền sử gia đình hoặc cá nhân về rối loạn tuyến giáp

• Tiểu đường type 1

• Có tiền sử vô sinh, sinh non hoặc sẩy thai

• Đã được xạ trị vùng đầu hay cổ

• Có béo phì (BMI > 40 kg/m2)

• > 30 tuổi

Hầu hết các bác sĩ sản khoa đề nghị ít nhất siêu âm một lần trong suốt thời kỳ mang thai, tốt nhất là trong khoảng từ 16 đến 20 tuần, khi xác định ngày dự kiến (EDD) vẫn có thể tương đối chính xác và khi đánh giá vị trí bánh rau và giải phẫu của thai nhi. Ước tính tuổi thai được dựa trên các phép đo chu vi đầu của thai, đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vùng bụng, và chiều dài xương đùi. Đo chiều dài đầu mông trong tam cá nguyệt thứ nhất, đặc biệt chính xác khi dự đoán EDD: trong khoảng 5 ngày khi đo tại thời điểm tuổi thai < 12 tuần và trong khoảng 7 ngày từ 12 tuần đến 15 tuần. Siêu âm trong tam cá nguyệt thứ 3 chính xác để dự đoán EDD trong khoảng 2-3 tuần.

Các chỉ định cụ thể cho siêu âm bao gồm

• Tìm các bất thường trong tam cá nguyệt thứ nhất (ví dụ, được chỉ định dựa vào các kết quả bất thường của các xét nghiệm sàng lọc không xâm lấn mẹ)

• Đánh giá bất thường về nhiễm sắc thể (ví dụ như hội chứng Down) bao gồm đo độ dày da gáy

• Cần đánh giá chi tiết về giải phẫu thai nhi (thường khoảng từ 16 đến 20 tuần), có thể bao gồm siêu âm tim thai ở 20 tuần nếu có nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh cao (ví dụ ở phụ nữ bị tiểu đường tuýp 1 hoặc đã có con bị bẩm sinh khuyết tật tim)

• Phát hiện đa thai, chửa trứng, đa ối, rau tiền đạo, hay mang thai ngoài tử cung

• Xác định vị trí rau thai, vị trí và kích thước thai nhi, và kích thước tử cung liên quan đến tuổi thai (quá nhỏ hoặc quá lớn)

Siêu âm cũng được sử dụng để chỉ dẫn kim sinh thiết trong sinh thiết gai rau, chọc ối, và truyền máu thai nhi. Siêu âm độ phân giải cao bao gồm các kỹ thuật có độ nhạy tối đa để phát hiện các dị tật thai nhi.

Nếu cần siêu âm trong tam cá nguyệt thứ nhất (ví dụ: để đánh giá đau, chảy máu, hay khả năng mang thai), sử dụng đầu dò trong âm đạo sẽ tối đa hoá độ chính xác trong chẩn đoán; bằng chứng của việc mang thai trong tử cung (túi thai hoặc cực của bào thai) có thể được quan sát thấy sớm từ 4 đến 5 tuần và được quan sát thấy ở > 95% số trường hợp ở thời điểm từ 7 đến 8 tuần. Với siêu âm thời gian thực, các cử động của bào thai và chuyển động của tim có thể được quan sát trực tiếp, sớm ngay từ tuần thứ 5 đến 6.

Công cụ tính toán lâm sàng

Đánh giá tuổi thai dựa vào kỳ kinh cuổi và các chỉ số sinh học trên siêu âm thai

X-quang thông thường có thể gây sẩy thai tự nhiên hoặc dị tật bẩm sinh, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của thai kỳ. Nguy cơ thấp (lên đến khoảng 1/triệu) với mỗi lần chụp x-quang của chi hoặc cổ, đầu, ngực nếu tử cung được che chắn. Nguy cơ cao hơn khi chụp X-quang bụng, chậu và phần dưới. Do đó, đối với tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, xét nghiệm hình ảnh có bức xạ ion hóa ít hơn (ví dụ siêu âm) nên được thay thế nếu có thể, hoặc nếu cần chụp tia X, tử cung nên được che chắn (vì có thể mang thai).

Về mặt y học sự cần thiết phải chụp X-quang hoặc các hình ảnh khác không nên bi trì hoãn bởi vì mang thai. Tuy nhiên, một số chụp X-quang được hoãn lại cho đến sau khi mang thai.

Để cung cấp dinh dưỡng cho thai nhi, hầu hết thai phụ cần thêm khoảng 250 kcal mỗi ngày; hầu hết lượng calo cần đến từ protein. Nếu tăng trọng của người mẹ là quá mức (> 1,4 kg/tháng trong những tháng đầu) hoặc không đầy đủ (< 0,9 kg/tháng), chế độ ăn phải được thay đổi thêm. Ăn kiêng giảm cân trong thời kỳ mang thai không được khuyến cáo, ngay cả đối với những phụ nữ mắc bệnh béo phì.

Hầu hết phụ nữ mang thai cần bổ sung chất sắt hàng ngày bằng sắt sulfat 300 mg hoặc sắt gluconate 450 mg, loại này có thể được dung nạp tốt hơn. Người phụ nữ bị thiếu máu nên uống thuốc bổ sung 2 lần/ngày.

Tất cả phụ nữ nên cho uống vitamin trước khi sinh có chứa 400 mcg (0,4 mg) folate, dùng một lần/ngày; folate làm giảm nguy cơ dị tật ống thần kinh. Đối với phụ nữ đã có thai đã sinh trẻ bị khuyết tật ống thần kinh, liều hàng ngày được khuyến cáo là 4000 mcg (4 mg).

Tập thể dục khi mang thai có nguy cơ không đáng kể và đã chứng minh được lợi ích cho hầu hết phụ nữ mang thai, bao gồm duy trì hoặc cải thiện thể chất, kiểm soát tăng cân khi mang thai, giảm đau thắt lưng và có thể giảm nguy cơ bị bệnh tiểu đường thai kỳ hoặc tiền sản giật. Tập thể dục mức độ vừa phải không phải là nguyên nhân trực tiếp gây ra bất kỳ kết quả bất lợi nào cho thai kỳ; tuy nhiên, phụ nữ mang thai có thể có nhiều nguy cơ bị chấn thương khớp, ngã và chấn thương bụng. Chấn thương bụng có thể dẫn đến bong nhau thai, có thể dẫn đến bệnh tật hoặc tử vong cho thai nhi.

Hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng tập thể dục khi mang thai là an toàn và có thể cải thiện kết quả thai kỳ (ví dụ: giảm tăng cân quá mức khi mang thai, tiểu đường thai kỳ [1]).

Quan hệ tình dục có thể được tiếp tục trong suốt thời kỳ mang thai trừ khi xuất huyết âm đạo, đau đớn, rò rỉ dịch ối, hoặc các cơn co tử cung xảy ra.

Thời gian an toàn nhất để đi du lịch trong thời gian mang thai là từ 14 đến 28 tuần, nhưng không có chống chỉ định tuyệt đối để đi bất cứ lúc nào trong thời gian mang thai. Phụ nữ mang thai nên đeo dây an toàn bất kể tuổi thai và loại xe.

Du lịch đường hàng không là an toàn cho đến tuần thai thứ 36. Lý do chính cho việc hạn chế này là nguy cơ chuyển dạ và sinh con trong một môi trường không quen thuộc.

Trong bất kỳ loại đi du lịch nào, phụ nữ mang thai nên kéo căng và làm thẳng chân và mắt cá theo định kỳ để ngăn ngừa ứ máu tĩnh mạch chi và dẫn đến khả năng huyết khối. Ví dụ, trên các chuyến bay dài, họ nên đi bộ hoặc co duỗi cách từ 2 đến 3 giờ một lần. Trong một số trường hợp, bác sĩ lâm sàng có thể đề nghị điều trị dự phòng huyết khối trong thời gian đi du lịch kéo dài.

Vắc xin đối với bệnh sởi, quai bị, rubella và thủy đậu không nên dùng trong thời kỳ mang thai.

Vắc-xin viêm gan loại B có thể được sử dụng an toàn nếu được chỉ định, và văcxin cúm được khuyên dùng cho phụ nữ đang mang thai hoặc sau khi sinh trong mùa cúm. Khuyến khích tăng cường tiêm chủng cho bệnh bạch hầu, uốn ván và ho gà (Tdap) từ 27 đến 36 tuần tuổi thai hoặc sau khi sinh, ngay cả khi thai phụ đã được chủng ngừa đầy đủ.

Mặc dù vắc xin phòng COVID 19 chưa được đánh giá cụ thể ở phụ nữ mang thai, nhưng Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến nghị rằng không sử dụng vắc xin phòng COVID-19 đối với phụ nữ mang thai đáp ứng tiêu chuẩn tiêm vắc xin dựa trên Ủy ban Tư vấn về Thực hành Tiêm chủng (ACIP) các nhóm ưu tiên được đề xuất. Nhiều loại vắc xin phòng COVID 19 khác nhau đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho phép sử dụng khẩn cấp như đã liệt kê trong Danh sách Sử dụng Khẩn cấp. (Xem thêm Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh: Tiêm vắc xin phòng COVID-19.)

Vì phụ nữ mang thai có máu Rh âm tính có nguy cơ phát triển kháng thể Rh(D), họ được cho Rh(D) globulin miễn dịch 300 mcg tiêm bắp trong bất kỳ trường hợp nào sau đây:

• Sau chảy máu âm đạo đáng kể hoặc dấu hiệu khác của xuất huyết nhau thai hoặc bong rau non

• Sau sẩy thai tự nhiên hoặc điều trị

• Sau khi chọc ối hoặc sinh thiết gai rau

• Dự phòng ở tuần 28

• Nếu trẻ sơ sinh có Rh(D) dương tính, sau khi sinh

Phụ nữ mang thai không nên sử dụng rượu và thuốc lá và nên tránh tiếp xúc với khói thuốc gián tiếp.

Họ cũng nên tránh những điều sau đây:

• Tiếp xúc với hóa chất hoặc phun sơn

• Xử lý trực tiếp bằng tay với chất thải của mèo (do nguy cơ nhiễm kí sinh trùng toxoplasma)

• Nhiệt độ cao kéo dài (ví dụ như trong bồn nước nóng hoặc phòng xông hơi)

• Tiếp xúc với những người có nhiễm virut đang hoạt động (ví dụ, rubella, nhiễm virut parvo [bệnh hàng thứ năm], thủy đậu)

Phụ nữ có vấn đề lạm dụng chất gây nghiện nên được giám sát bởi một chuyên gia về thai có nguy cơ cao. Sàng lọc bạo lực gia đình và trầm cảm nên được thực hiện.

Thuốc và vitamin không được chỉ định về mặt y khoa không nên khuyến khích (xem Các loại thuốc trong thai kỳ).

Phụ nữ nên được khuyên tìm kiếm đánh giá các dấu hiệu không thường xuyên như đau đầu, rối loạn thị giác, đau vùng chậu hoặc chuột rút, chảy máu âm đạo, vỡ màng ối, sưng tay hoặc mặt, lượng nước tiểu giảm xuống, bất kỳ bệnh kéo dài hoặc nhiễm trùng nào, hoặc các triệu chứng dai dẳng của chuyển dạ.

Những phụ nữ đẻ nhiều lần với tiền sử chuyển dạ nhanh nên thông báo ngay cho bác sĩ khi có triệu chứng đầu tiên của chuyển dạ.

1. 1. Syed H, Slayman T, Thoma KD: ACOG [American College of Obstetricians and Gynecologists] Committee Opinion No. 804: Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. 2020. PMID: 33481513. doi: 10.1097/AOG.0000000000004266