Loét giác mạc là một khiếm khuyết biểu mô giác mạc với tình trạng viêm nhiễm nền thường do sự xâm nhập của vi khuẩn, nấm, vi rút, hoặc Acanthamoeba. Nó có thể được bắt đầu bởi chấn thương cơ học hoặc thiếu hụt dinh dưỡng, và tình trạng viêm không kiểm soát được có thể tạo ra hoại tử giác mạc. Triệu chứng cơ năng là đỏ ắt, cảm giác dị vật, đau âm ỉ, chói sáng và chảy nước mắt tiến triển. Chẩn đoán bằng khám sinh hiển vi, nhuộm fluorescein và làm xét nghiệm vi sinh. Việc điều trị bằng thuốc kháng khuẩn tại chỗ và thường dùng thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử là rất cấp thiết và những bệnh nhân này nên được chuyển đến bác sĩ nhãn khoa.
Căn nguyên của loét giác mạc
Loét giác mạc có nhiều nguyên nhân (xem bảng Các nguyên nhân của loét giác mạc). Viêm giác mạc do herpes simplex được bàn luận riêng.
Loét do vi khuẩn thường xảy ra do đeo kính áp tròng và hiếm khi là do nhiễm trùng thứ phát do trầy xước do chấn thương hoặc viêm giác mạc do herpes simplex. Đáp ứng với điều trị phụ thuộc chủ yếu vào các loài vi khuẩn, và loét có thể đặc biệt không đáp ứng với điều trị.
Thời gian tiến triển loét thay đổi. Loét do Acanthamoeba (thường gặp nhất là do tiếp xúc với nước bị ô nhiễm khi đeo kính áp tròng) và nấm (thường gặp nhất là do chấn thương với vật liệu thực vật) thường lành tính nhưng tiến triển, trong khi loét do Pseudomonas aeruginosa (thường gặp nhất ở người đeo kính áp tròng) phát triển nhanh chóng, gây hoại tử giác mạc sâu và rộng. Đeo kính áp tròng khi ngủ hoặc đeo kính áp tròng không được khử trùng đúng cách có thể gây loét giác mạc (xem Kính áp tròng: chăm sóc và biến chứng).
Nguyên nhân gây loét giác mạc
Phân loại | Ví dụ |
|---|---|
Bất thường giác mạc do bệnh lý | Bệnh giác mạc bọng (tức là bọng vỡ) Màng nhầy pemphigoid (gây lông quặm và tổn thương biểu mô giác mạc dai dẳng do suy tế bào gốc biểu mô Viêm giác mạc do Herpes simplex, nguyên phát (vi rút) Viêm giác mạc do herpes simplex, có bội nhiễm thứ phát (ví dụ: do vi khuẩn hoặc nấm) Khô mắt, nguyên phát Khô mắt, thứ phát (ví dụ: hội chứng Sjogren) Viêm giác mạc do thần kinh Bệnh mắt hột (với lông quặm thứ phát) |
Chấn thương xuyên giác mạc Dị vật giác mạc (hiếm gặp) Kính tiếp xúc (nhất là khi đeo trong khi ngủ và/hoặc vệ sinh không đúng cách) | |
Bất thường mi mắt | Nhắm mắt không kín (ví dị do hở mi, liệt mặt ngoại biên, khuyết mi mắt sau chấn thương hoặc lồi mắt) |
Thiếu hụt dinh dưỡng |
Sinh lý bệnh của loét giác mạc
Loét được đặc trưng bởi các khiếm khuyết biểu mô giác mạc với thâm nhiễm viêm bên dưới, cùng với tình trạng viêm và đôi khi hoại tử mô đệm giác mạc. Loét giác mạc có xu hướng hàn gắn bằng tổ chức sẹo xơ gây đục giác mạc và giảm thị lực. Viêm màng bồ đào, thủng giác mạc gây phòi kẹt mống mắt, mủ tiền phòng, viêm toàn nhãn và phá hủy các cấu trúc mắt xảy ra khi bệnh nhân không được điều trị và đôi khi là do trì hoãn điều trị kể cả khi bệnh nhân đang được điều trị rất tốt. Triệu chứng nặng hơn và biến chứng có xu hướng xảy ra với loét sâu hơn.
Triệu chứng và dấu hiệu của loét giác mạc
Cương tụ kết mạc, nhức mắt, cảm giác dị vật, sợ ánh sáng, chảy nước mắt có thể không đáng kể lúc đầu.
Loét giác mạc bắt đầu bằng một khiếm khuyết biểu mô giác mạc nhuộm màu huỳnh quang và một lớp mờ đục, xám, có giới hạn bên dưới (biểu hiện của thâm nhiễm). Sau đó, loét mưng mủ và hoại tử tạo thành ổ loét có bờ gồ. Thường gặp cương tụ quanh rìa giác mạc. Loét có thể lan rộng ra khắp giác mạc, có thể xuyên sâu vào nhu mô hoặc cả hai. Ngoài ra, trong những trường hợp này, có thể xảy ra hiện tượng mủ tiền phòng (bạch cầu xếp lớp ở tiền phòng). Trong các trường hợp bị bệnh kéo dài, có thể có tân mạch giác mạc xuất phát từ rìa.
Viêm loét giác mạc do Acanthamoeba thường đau nhiều và có thể biểu hiện các khuyết biểu mô giác mạc thoáng qua, thâm nhiễm nhiều nơi trong nhu mô giác mạc và sau đó tạo thành thâm nhiễm rộng hình nhẫn. Loét do nấm, mạn tính hơn loét do vi khuẩn, có tình trạng thâm nhiễm dày đặc và thỉnh thoảng có thể xuất hiện nhiều đảo thâm nhiễm riêng biệt (tổn thương vệ tinh) ở ngoại vi. Loét tỏa nhánh là đặc trưng của viêm giác mạc herpes simplex.
Chẩn đoán loét giác mạc
Khám bằng đèn khe
Chẩn đoán dựa dấu hiệu thâm nhiễm giác mạc kèm theo khuyết biểu mô bắt màu với fluorescein trên khám sinh hiển vi. Một phần nhỏ tổ chức loét được cạo bằng lưỡi dao #15 dùng một lần, spatula bạch kim vô trùng hoặc panh nhỏ (thủ thuật thường thực hiện bởi bác sĩ mắt) để lấy bệnh phẩm nuôi cấy. Có thể sử dụng việc soi trên kính hiển vi các mẫu cạo để xác định Acanthamoeba.
Điều trị loét giác mạc
Khởi đầu bằng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh cụ thể hơn nhắm vào nguyên nhân
Điều trị loét giác mạc có thể bao gồm thuốc kháng khuẩn, thuốc làm liệt điều tiết và đôi khi là corticosteroid (1). Điều trị tất cả các vết loét, bất kể nguyên nhân, bắt đầu bằng thuốc nhỏ mắt moxifloxacin 0,5% hoặc gatifloxacin 0,3 đến 0,5% cho các vết loét nhỏ và thuốc nhỏ mắt kháng sinh tăng cường (nồng độ cao hơn nồng độ thông thường), chẳng hạn như tobramycin 15 mg/mL và cefazolin 50 mg/mL, cho các vết loét nghiêm trọng hơn, đặc biệt là những vết loét gần trung tâm giác mạc hoặc liên quan đến trung tâm giác mạc. Khởi đầu với liều thông thường (ví dụ, 15 phút một lần với 4 liều, sau đó là 1 giờ 1 lần). Chống chỉ định dùng miếng dán vì nó tạo ra môi trường ấm áp, tù đọng, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và ngăn cản việc dùng thuốc bôi ngoài da.
Herpes simplex được điều trị bằng gel trifluridine hoặc ganciclovir. Thuốc nhỏ mắt được ưu tiên hơn, nhưng nếu bệnh nhân không thể nhỏ thuốc theo cách đáng tin cậy hoặc không có thuốc nhỏ mắt, có thể dùng thuốc uống như valacyclovir hoặc acyclovir.
Nhiễm trùng do nấm được điều trị bằng thuốc nhỏ chống nấm tại chỗ, chẳng hạn như natamycin (thuốc được lựa chọn cho nấm sợi, ví dụ: Fusarium), amphotericin B (thuốc được lựa chọn cho nấm men, ví dụ: Candida) hoặc đôi khi là voriconazole (ít hiệu quả hơn nhưng có phổ rộng nhất). Nhiễm trùng sâu có thể cần bổ sung thêm voriconazole, ketoconazole, fluconazole hoặc itraconazole đường uống.
Nếu xác định được Acanthamoeba, liệu pháp có thể bao gồm propamidine tại chỗ, neomycin và polyhexamethylene biguanide hoặc chlorhexidine bổ sung thêm miconazole, clotrimazole hoặc ketoconazole hoặc itraconazole đường uống. Thuốc nhỏ mắt được sử dụng thường xuyên cho đến khi thấy có cải thiện trên lâm sàng, sau đó giảm dần liều và tiếp tục trong nhiều tháng cho đến khi hết viêm. Polyhexametylen biguanit và chlorhexidine không có sẵn sản phẩm thương mại như các thuốc tra mắt nhưng có thể được điều chế bởi một nhà thuốc kết hợp. Miltefosine uống có thể được sử dụng cho các trường hợp khó điều trị.
Đối với tất cả các vết loét, điều trị cũng có thể bao gồm thuốc giãn đồng tử, chẳng hạn như atropine 1% hoặc scopolamine 0,25% 1 giọt mỗi lần x 3 lần/ngày, để giảm đau do loét giác mạc và để giảm dính sau. Trong trường hợp nặng, có thể cần phải nạo biểu mô nhiễm trùng và thậm chí là ghép giác mạc. Những bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi sử dụng thuốc nhỏ mắt tại nhà hoặc những người có vết loét lớn, ở trung tâm hoặc khó chữa có thể phải nhập viện.
Bệnh nhân có thể được điều trị bổ sung rất chọn lọc bằng thuốc nhỏ corticosteroid (ví dụ: prednisolone acetate). Hình ảnh cuối cùng của vết sẹo và thị lực cuối cùng có thể không cải thiện khi dùng corticosteroid tại chỗ. Corticosteroid tại chỗ làm giảm đau và chứng sợ ánh sáng, đồng thời tăng tốc độ tăng thị lực đáng kể. Vì có rất ít nguy cơ loét trở nên trầm trọng hơn nên việc thêm corticosteroid tại chỗ chỉ được chỉ định khi bệnh nhân cần trở lại hoạt động bình thường (ví dụ: làm việc, lái xe) càng sớm càng tốt. Lưu ý, corticosteroid tại chỗ chống chỉ định nếu nghi ngờ hoặc được chẩn đoán mắc viêm giác mạc do HSV. Phương pháp điều trị này chỉ nên được bác sĩ nhãn khoa kê đơn và chỉ nên giới hạn ở những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng và vi sinh cho thấy đáp ứng thuận lợi với phương pháp điều trị bằng thuốc kháng khuẩn và có thể theo dõi chặt chẽ.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Weiner G: Confronting corneal ulcers. American Academy of Ophthalmology. Eye Net Magazine Tháng 7 năm 2012.
Những điểm chính
Nguyên nhân gây loét giác mạc bao gồm nhiễm trùng giác mạc (bao gồm đeo kính tiếp xúc), chấn thương mắt, bất thường mí mắt, và thiếu hụt dinh dưỡng.
Loét có thể đi kèm với cương tụ rìa và mủ tiền phòng.
Tất cả các vết loét từ nhỏ nhất thường được bác sĩ mắt trực tiếp lấy bệnh phẩm để nuôi cấy.
Điều trị thường liên quan đến việc áp dụng các kháng sinh tại chỗ thường xuyên (ví dụ, 1 đến 2 giờ mỗi lần).
