Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA)

Các dạng ít nghiêm trọng hơn có thể không tạo ra trạng thái khử bão hòa oxy, nhưng làm gián đoạn giấc ngủ.

Hội chứng cản trở đường thở trên là tiếng ngáy tăng dần kết thúc bằng tiếng khịt mũi và kích thích liên quan đến gắng sức hô hấp (RERAs). Giảm nhịp thở không đáp ứng các tiêu chuẩn nghiêm ngặt đối với ngưng thở do tắc nghẽn và giảm thở do tắc nghẽn. Bệnh nhân mắc hội chứng cản trở đường thở trên thường trẻ hơn và ít béo phì hơn những người bị ngưng thở khi ngủ do trung ương. Bệnh nhân thường là nữ, kêu mệt mỏi và phàn nàn về chứng mất ngủ. Ngáy và cản trở luồng khí ở đường thở trên gây ra tiếng hít vào ồn ào nhưng không bị kích thích do giấc ngủ kéo dài > 2 giây. Các triệu chứng, đánh giá chẩn đoán và điều trị ngáy và hội chứng cản trở đường thở trên tương tự như của ngưng thở khi ngủ do trung ương.

Hội chứng giảm thông khí do béo phì là một rối loạn liên quan ở những người bị béo phì, thường là OSA nặng và giảm thông khí mà không có nguyên nhân nào khác. Điều trị OSA ở OHS bằng liệu pháp áp lực đường thở dương (PAP) có thể cải thiện tình trạng giảm thông khí (3).

Ngưng thở khi ngủ có thể gây ra những hậu quả đáng kể về thần kinh, tim mạch và chuyển hóa.

OSA là nguyên nhân y khoa hàng đầu gây ra tình trạng buồn ngủ quá mức vào ban ngày. Một thuật ngữ chính xác hơn là buồn ngủ quá mức khi thức, bởi vì những người làm việc vào ban đêm có thể buồn ngủ quá mức vào ban đêm. Tình trạng buồn ngủ quá mức làm tăng nguy cơ bị tai nạn ô tô, khó khăn trong công việc và rối loạn chức năng tình dục. Thường có một số mức độ suy giảm nhận thức và cũng tăng nguy cơ chấn thương (ví dụ: khi vận hành máy móc hạng nặng hoặc tham gia vào các hoạt động khác trong đó các giai đoạn ngủ không chủ ý sẽ nguy hiểm).

Mối quan hệ với bạn cùng giường, bạn cùng phòng và/hoặc bạn cùng nhà cũng có thể bị ảnh hưởng xấu vì những người như vậy có thể khó ngủ vì giấc ngủ ồn ào, trằn trọc của bệnh nhân.

Tăng huyết áp có liên quan chặt chẽ với OSA (4). Bệnh nhân mắc OSA không được điều trị có huyết áp bình thường có nhiều khả năng bị tăng huyết áp trong vòng 5 năm kể từ khi được chẩn đoán. Tình trạng hạ oxy máu về đêm lặp đi lặp lại và gián đoạn giấc ngủ có liên quan đến tăng nguy cơ mắc các bệnh lý, bao gồm suy tim, bệnh động mạch vành, rung nhĩ (bao gồm tái phát sau khi triệt đốt ống thông) và các loạn nhịp khác, bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD) và đột quỵ (5). Nguy cơ bị đột quỵ và tử vong do mọi nguyên nhân đều tăng lên ngay cả khi kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác (ví dụ: tăng huyết áp, tiểu đường) (6, 7). Tuy nhiên, sự đóng góp của OSA vào những bệnh lý phổ biến này thường bị đánh giá thấp (8).

Biến chứng chu phẫu có thể xảy ra với OSA không được phát hiện, vì gây mê ở mức độ vừa phải hoặc gây mê theo đường toàn thân có nguy cơ gây tắc nghẽn đường thở. Bệnh nhân có chẩn đoán mắc OSA nên thông báo cho bác sĩ gây mê về chẩn đoán trước khi có bất kỳ phẫu thuật nào và nên được thở áp lực dương liên tục (CPAP) khi họ dùng thuốc trước phẫu thuật và trong quá trình hồi phục.

1. 1. White LH, Bradley TD: Role of nocturnal rostral fluid shift in the pathogenesis of obstructive and central sleep apnoea. J Physiol 591(5):1179–1193, 2013. doi:10.1113/jphysiol.2012.245159

2. 2. Edwards BA, Redline S, Sands SA, Owens RL: More Than the Sum of the Respiratory Events: Personalized Medicine Approaches for Obstructive Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med 200(6):691–703, 2019. doi:10.1164/rccm.201901-0014TR

3. 3. Masa JF, Pépin JL, Borel JC, Mokhlesi B, Murphy PB, Sánchez-Quiroga MÁ: Obesity hypoventilation syndrome. Eur Respir Rev 28(151):180097, 2019 doi:10.1183/16000617.0097-2018

4. 4. Van Ryswyk E, Mukherjee S, Chai-Coetzer CL, et al: Sleep disorders, including sleep apnea and hypertension. Am J Hypertens 31(8):857-864, 2018. doi: 10.1093/ajh/hpy082

5. 5. Zinchuk AV, Jeon S, Koo BB, et al: Polysomnographic phenotypes and their cardiovascular implications in obstructive sleep apnoea. Thorax 73(5):472–480, 2018. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210431

6. 6. Punjabi NM, Caffo BS, Goodwin JL, et al: Sleep-disordered breathing and mortality: a prospective cohort study. PLoS Med 6(8):e1000132, 2009. doi:10.1371/journal.pmed.1000132

7. 7. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, et al: Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 353(19):2034-2041, 2005. doi:10.1056/NEJMoa043104

8. 8. Borsoi L, Armeni P, Donin G, et al: The invisible costs of obstructive sleep apnea (OSA): Systematic review and cost-of-illness analysis. PLoS One 17(5):e0268677, 2022. doi: 10.1371/journal.pone.0268677

1. 1. Patel SR: Obstructive sleep apnea. Ann Intern Med 171(11):ITC81-ITC96, 2019. doi: 10.7326/AITC201912030

2. 2. Yi M, Tan Y, Pi Y, et al: Variants of candidate genes associated with the risk of obstructive sleep apnea. Eur J Clin Invest 52(1):e13673, 2022. doi: 10.1111/eci.13673

1. 1. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al: Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 5(3):263–276, 2009.

2. 2. Lee JJ, Sundar KM: Evaluation and management of adults with obstructive sleep apnea syndrome. Lung 199(2):87-101, 2021. doi: 10.1007/s00408-021-00426-w

3. 3. Strohl KP, Redline S: Recognition of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 154(2 Pt 1):279–289, 1996. doi: 10.1164/ajrccm.154.2.8756795. PMID: 8756795.

4. 4. Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, et al: Clinical predictors of obstructive sleep apnea. Laryngoscope 109(12):1901–1907, 1999. doi:10.1097/00005537-199912000-00002

Các nghiên cứu về giấc ngủ bao gồm

• Đa ký giấc ngủ truyền thống được tiến hành trong phòng thí nghiệm về giấc ngủ

• Các công cụ chẩn đoán di động mà bệnh nhân có thể sử dụng tại nhà trên giường của họ

Đa ký giấc ngủ ghi và giúp phân loại các giai đoạn của giấc ngủ và sự xuất hiện và thời gian của giai đoạn ngừng thở và giảm thở. Đa ký giấc ngủ lý tưởng để xác nhận chẩn đoán OSA và định lượng mức độ nghiêm trọng của OSA (8). Tuy nhiên, nó đòi hỏi phải ở lại qua đêm trong phòng thí nghiệm về giấc ngủ và do đó rất phức tạp và tốn kém. Đa ký giấc ngủ thường bao gồm

• Đo liên tục cấu trúc giấc ngủ bằng điện não đồ (điện não đồ)

• Điện cơ cằm để phát hiện giảm trương lực

• Đo điện nhãn đồ để đánh giá sự xuất hiện của chuyển động mắt nhanh

• Cảm biến luồng không khí ở mũi và ở miệng để phát hiện ngưng thở và giảm thở

• Cảm biến ngực và/hoặc cảm biến bụng để phát hiện gắng sức hô hấp

• Độ bão hòa oxy bằng phép đo độ bão hòa oxy trong máu

• Theo dõi điện tâm đồ để phát hiện loạn nhịp tim liên quan đến các cơn ngưng thở

Bệnh nhân cũng được quan sát bằng video.

Các biến số khác được đánh giá bao gồm hoạt động của cơ chân tay (để đánh giá các nguyên nhân không liên quan đến hô hấp gây ra tình trạng thức giấc khi ngủ, chẳng hạn như hội chứng chân không ngưng nghỉ và rối loạn vận động chân tay theo chu kỳ) và tư thế cơ thể, vì ngưng thở có thể xảy ra chủ yếu ở tư thế nằm ngửa.

Ngoài ra, bệnh nhân có thể có nghiên cứu giấc ngủ "chia đôi" trong đó sau khi chẩn đoán OSA bằng phương pháp đo đa ký giấc ngủ, bệnh nhân sẽ được dùng CPAP và điều chỉnh mức áp suất cho đến khi có hiệu quả, cho phép xác định liệu pháp thích hợp trong cùng thời gian theo dõi qua đêm. Nếu cần, cũng có thể thực hiện hiệu chỉnh CPAP cả đêm để đánh giá hiệu quả điều trị CPAP sau khi chẩn đoán.

Kiểm tra giấc ngủ tại nhà bằng các công cụ chẩn đoán di động sử dụng một tập hợp con hạn chế các biện pháp đo đạc đa ký giấc ngủ, thường chỉ là nhịp tim, đo độ bão hòa oxy trong máu, gắng sức hô hấp, tư thế và luồng không khí qua mũi để phát hiện chứng ngưng thở và ước tính mức độ nặng của nó. Vai trò của việc kiểm tra giấc ngủ tại nhà đang được mở rộng (9) vì sự tiện lợi, chi phí thấp và khả năng cung cấp ước tính khá chính xác về các rối loạn hô hấp trong khi ngủ.

Tuy nhiên, các công cụ di động có một số hạn chế. Các công cụ này không thực sự phát hiện sự hiện diện của giấc ngủ và thay vào đó phụ thuộc vào bệnh nhân tự báo cáo trong khi đang ngủ, điều này có thể không chính xác; nếu bệnh nhân không ngủ trong một phần của nghiên cứu và họ không báo cáo điều này, thì tình trạng rối loạn nhịp thở khi ngủ sẽ bị đánh giá thấp. Do đó, kết quả kiểm tra giấc ngủ tại nhà âm tính ở bệnh nhân có triệu chứng nên được theo dõi bằng phương pháp đo đa ký giấc ngủ. Ngoài ra, các rối loạn giấc ngủ cùng tồn tại (ví dụ, hội chứng chân không ngưng nghỉ, co giật, rối loạn hành vi REM, nhầm lẫn thức tỉnh) không được phát hiện. Theo dõi đa ký giấc ngủ vẫn có thể cần thiết để mô tả các rối loạn này cũng như cung cấp chính xác các giá trị AHI và RDI trong các giai đoạn khác nhau của giấc ngủ và với những lần thay đổi về tư thế, đặc biệt là khi phẫu thuật hoặc dùng liệu pháp khác ngoài áp lực đường thở dương đang được cân nhắc.

Các công cụ di động thường được sử dụng kết hợp với bảng câu hỏi (ví dụ: STOP-BANG, Bảng câu hỏi Berlin). Nếu kết quả bảng câu hỏi cho thấy xác suất mắc bệnh trước kiểm tra cao hơn, thì độ nhạy và độ đặc hiệu của các công cụ cầm tay sẽ cao hơn.

AHI là tổng số cơn ngưng thở và giảm thở xảy ra trong khi ngủ chia cho số giờ ngủ. Đây là biện pháp thường được sử dụng để đánh giá rối loạn hô hấp khi ngủ và được dùng để phân loại mức độ nặng của OSA. Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn được phân loại mức độ là:

• Nhẹ: AHI ≥ 5 và < 15/giờ

• Vừa: AHI ≥ 15 và ≤ 30/giờ

• Nặng: AHI > 30/giờ

Chỉ số rối loạn hô hấp (RDI) là một phép đo liên quan bao gồm số lần thức tỉnh liên quan đến gắng sức hô hấp (được gọi là các lần thức tỉnh liên quan đến gắng sức hô hấp hoặc RERA) cộng với số cơn ngưng thở và cơn giảm thở mỗi giờ ngủ.

Chỉ số thức tỉnh, là số lượng các lần thức tỉnh mỗi giờ ngủ, có thể được tính toán nếu sử dụng điện não đồ để theo dõi. Chỉ số tỉnh thức có mối tương quan lỏng lẻo với AHI và RDI; khoảng 20% số cơn ngưng thở và giảm độ bão hòa oxy không kèm theo kích thích hoặc có các nguyên nhân kích thích khác.

Tuy nhiên, AHI, chỉ số tỉnh thức và RDI chỉ liên quan ở mức độ vừa phải đến các triệu chứng của bệnh nhân. Một số bệnh nhân có AHI cao hoặc cực cao (ví dụ: > 60/giờ) có ít hoặc không có triệu chứng. Các số liệu bổ sung và sự kết hợp của các số liệu có thể hữu ích trong chẩn đoán (10). Đây là sự kết hợp giữa dữ liệu lâm sàng và điện não đồ (không chỉ AHI) có liên quan đến kết quả cũng như nguy cơ tim mạch và tử vong. Ví dụ: buồn ngủ bất kể AHI có liên quan đến bệnh tim mạch nghiêm trọng hay không.

1. 1. Walia HK, Li H, Rueschman M, et al: Association of severe obstructive sleep apnea and elevated blood pressure despite antihypertensive medication use. J Clin Sleep Med 10(8):835–843, 2014. doi:10.5664/jcsm.39461.

2. 2. Gupta A, Quan SF, Oldenburg O, et al: Sleep-disordered breathing in hospitalized patients with congestive heart failure: a concise review and proposed algorithm. Heart Fail Rev 23(5):701-709, 2018. doi:10.1007/s10741-018-9715-y

3. 3. Chung F, Abdullah HR, Liao P: STOP-Bang Questionnaire: A Practical Approach to Screen for Obstructive Sleep Apnea. Chest 149(3):631–638, 2016. doi:10.1378/chest.15-0903

4. 4. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP: Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 131(7):485–491, 1999. doi:10.7326/0003-4819-131-7-199910050-00002

5. 5. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 14(6):540–545, 1991. doi:10.1093/sleep/14.6.540

6. 6. Gamaldo C, Buenaver L, Chernyshev O, et al: Evaluation of clinical tools to screen and assess for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 14(7):1239-1244, 2018. doi:10.5664/jcsm.7232

7. 7. The American Association of Sleep Medicine: The AASM International Classification of Sleep Disorders – Third Edition, Text Revision (ICSD-3-TR). AASM Darien, IL. 2023.

8. 8. Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al: Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 13(3):479–504, 2017. doi:10.5664/jcsm.6506

9. 9. Malhotra A, Ayappa I, Ayas N, et al: Metrics of sleep apnea severity: beyond the apnea-hypopnea index. Sleep 44(7):zsab030, 2021. doi: 10.1093/sleep/zsab030

10. 10. Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al: Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. J Clin Sleep Med 3(7):737-47, 2007.

Điều trị ban đầu nhằm mục đích kiểm soát các yếu tố nguy cơ như béo phì, tăng huyết áp, sử dụng rượu và sử dụng thuốc an thần. Tập thể dục làm giảm AHI và tăng sự tỉnh táo, không phụ thuộc vào bất kỳ ảnh hưởng nào đến chỉ số khối cơ thể (BMI).

Buồn ngủ vào ban ngày có thể giảm bớt bằng các biện pháp vệ sinh giấc ngủ tốt, bao gồm ngủ lâu hơn và ngừng dùng thuốc an thần, đặc biệt là thuốc kháng histamine hoặc thuốc chống trầm cảm. Tránh ngủ ở tư thế nằm ngửa có thể hữu ích và khả thi đối với một số bệnh nhân mắc OSA chủ yếu liên quan đến tư thế nằm ngửa.

Giảm cân vừa phải (≥ 15%) có thể dẫn đến cải thiện có ý nghĩa lâm sàng (8, 9) nhưng không nên được coi là phương pháp chữa khỏi OSA. Tuy nhiên, việc giảm cân là vô cùng khó khăn đối với hầu hết mọi người, đặc biệt là những người mệt mỏi, buồn ngủ. Giảm cân do phẫu thuật giảm béo, tuy nhiên được thực hiện, có thể làm giảm AHI và làm giảm các triệu chứng (10, 11). Ngày càng có nhiều loại thuốc như thuốc đối kháng thụ thể GLP-1 được sử dụng để giảm cân và làm giảm mức độ nặng của OSA (12).

CPAP là phương pháp điều trị được lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân mắc OSA và buồn ngủ ban ngày theo chủ quan, bao gồm cả những bệnh nhân bị suy giảm nhận thức do phương pháp này (13, 14). Điều trị OSA bằng áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) đã được chứng minh là có tác dụng làm giảm buồn ngủ và ngáy, đồng thời cải thiện giấc ngủ của người ngủ cùng. (15). Có những báo cáo về sự thiên vị về chủng tộc và kinh tế xã hội trong việc cung cấp phương pháp điều trị này (16).

Có nhiều loại mặt nạ CPAP khác nhau, bao gồm loại đưa vào mũi (gối mũi), loại che mũi (mặt nạ mũi), mũi và miệng (mặt nạ toàn mặt) hoặc toàn bộ khuôn mặt. Tất cả đều có đệm để cung cấp một lớp đệm khí, điều cần thiết để duy trì độ dốc áp suất. Đệm có thể bơm hơi hoặc làm bằng silicone, xốp hoặc gel. Mức độ vừa vặn và thoải mái thích hợp rất khác nhau giữa các bệnh nhân nhưng phải được tối ưu hóa cho cả hiệu quả và sự tuân thủ.

CPAP cải thiện sự bít kín đường thở trên bằng cách áp dụng áp lực dương đến đoạn trên khí quản trên. Áp suất hiệu quả thường nằm trong khoảng từ 3 đến 15 cm H2O. Yêu cầu áp suất không tương quan với mức độ nặng của bệnh. Nhiều thiết bị CPAP theo dõi hiệu quả của CPAP và tự động điều chỉnh áp suất (gọi là áp suất đường thở dương có thể điều chỉnh hoặc tự động [APAP]), theo các thuật toán nội bộ. Nếu cần thiết, có thể sử dụng giám sát đa ký giấc ngủ để hướng dẫn chuẩn độ áp suất thủ công.

Mức CPAP cần thiết cho sự thông thoáng đường thở được xác định bằng cách hiệu chỉnh CPAP trong phòng xét nghiệm giấc ngủ hoặc thông qua việc sử dụng áp lực đường thở dương tự động (APAP). Với APAP, một loạt áp lực sẽ được chỉ định (ví dụ: 5 đến 15 cm H2O) và thiết bị sử dụng các thuật toán nội bộ để điều chỉnh áp suất tăng hoặc giảm trong suốt đêm khi cần thiết. CPAP cải thiện sự bít kín đường thở trên bằng cách áp dụng áp lực dương đến đoạn trên khí quản trên. Yêu cầu áp suất không tương quan với mức độ nặng của bệnh. Áp suất hiệu quả thường nằm trong khoảng từ 3 đến 15 cm H2O. Nếu cần thiết, có thể sử dụng giám sát đa ký giấc ngủ để hướng dẫn chuẩn độ áp suất thủ công.

Mặc dù việc giảm AHI là một trong những mục tiêu điều trị, CPAP làm giảm mệt mỏi và cải thiện chất lượng cuộc sống bất kể AHI có cải thiện hay không. CPAP cũng có thể làm giảm huyết áp, mặc dù tác động thường ở mức không đáng kể. Nếu ngừng CPAP, các triệu chứng sẽ tái phát sau vài ngày, mặc dù việc tạm ngừng điều trị trong thời gian ngắn để điều trị các tình trạng bệnh lý cấp tính thường được dung nạp tốt. Thời gian điều trị là không xác định.

Nếu không thấy cải thiện rõ ràng về mặt lâm sàng, cần xem xét lại việc tuân thủ CPAP và đánh giá lại bệnh nhân về các bệnh đi kèm. Nếu bệnh nhân bị lệch vách ngăn mũi hoặc polyp mũi, phẫu thuật mũi có thể giúp điều trị CPAP thành công hơn nhưng hiếm khi có thể tự chữa khỏi OSA.

Các tác dụng bất lợi của CPAP mũi bao gồm cảm giác khó chịu do mặt nạ không vừa vặn, khô và kích ứng mũi, có thể giảm bớt trong một số trường hợp bằng cách sử dụng không khí ẩm ấm. Tuy nhiên, các thiết kế mặt nạ mới hơn đã cải thiện mức độ thoải mái và dễ sử dụng.

Nhiều người khó tuân thủ điều trị và thấp hơn ở những bệnh nhân không cảm thấy buồn ngủ. Nhìn chung, khoảng 50% số bệnh nhân tuân thủ sử dụng CPAP lâu dài. Có thể cải thiện sự tuân thủ bằng những nỗ lực nuôi dưỡng thái độ tích cực đối với việc sử dụng thiết bị kết hợp với việc chú ý sớm đến mọi vấn đề, đặc biệt là độ vừa vặn của mặt nạ, và được người chăm sóc tận tâm theo dõi chặt chẽ, cùng với sự hỗ trợ của bác sĩ chăm sóc chính. Cũng cần nhận biết và giải quyết tình trạng giảm tuân thủ CPAP trong thời gian dài ở những bệnh nhân không bị béo phì và có ngưỡng thức tỉnh hô hấp thấp (nghĩa là dễ thức giấc) và do đó có xu hướng tăng các lần thức tỉnh và thở không đều. Với nhiều máy móc, các thiết bị PAP theo dõi hàng ngày mức độ tuân thủ, áp suất, rò rỉ và các sự cố hô hấp tồn dư và có sẵn cho bệnh nhân cũng như bác sĩ lâm sàng.

Ngay cả khi tuân thủ đầy đủ, kết quả vẫn có thể không đạt yêu cầu nếu các yếu tố của bệnh nhân thay đổi (ví dụ: tăng cân, tắc nghẽn mũi).

CPAP có thể được tăng cường bằng hỗ trợ hô hấp (áp lực đường thở dương hai mức) để tăng thể tích khí lưu thông ở những bệnh nhân có hội chứng giảm thông khí do béo phì và đôi khi để tạo cảm giác thoải mái.

Các thiết bị trong miệng được thiết kế để đưa xương hàm ra trước hoặc ít nhất là ngăn ngừa tình trạng tụt hàm và sa lưỡi khi ngủ (17,18, 19). Một số khí cụ được thiết kế để kéo lưỡi về phía trước. Những thiết bị này được coi là phương pháp điều trị chính cho ngáy và OSA ở mức độ nhẹ đến trung bình. Việc so sánh các thiết bị với CPAP cho thấy hiệu quả tương đương ở OSA từ nhẹ đến trung bình, nhưng các nghiên cứu về hiệu quả chi phí tập trung vào chi phí chế tạo ban đầu cố định thay vì chi phí thay thế và theo dõi.

Nên cân nhắc các thủ thuật ngoại khoa để điều chỉnh các yếu tố giải phẫu, chẳng hạn như amidan to và polyp mũi góp phần gây tắc nghẽn đường thở trên (19, 20). Phẫu thuật là phương pháp điều trị bước đầu nếu xác định được sự xâm lấn giải phẫu cụ thể. Tuy nhiên, nếu không có sự xâm lấn, thiếu bằng chứng về hỗ trợ phẫu thuật như là một điều trị đầu tiên. Phẫu thuật lưỡi to hoặc hàm nhỏ cũng là một lựa chọn.

Phẫu thuật chỉnh hình màn hầu lưỡi gà (UPPP) bao gồm việc cắt bỏ mô hầu. UPPP phần lớn đã được thay thế bằng các phương pháp ít tích cực hơn nhằm cố gắng ổn định các thành bên của hầu và/hoặc mở rộng vùng màng hầu-hầu mà không có nguy cơ thay đổi lời nói hoặc nuốt. CPAP và UPPP chưa được so sánh trực tiếp trong các nghiên cứu nghiêm ngặt nhưng UPPP có thể có hiệu quả ở những cá nhân được lựa chọn kỹ lưỡng. Kết quả ít có thể dự đoán được ở những bệnh nhân bị béo phì nặng hoặc hẹp đường thở về mặt giải phẫu (21). Quy trình này có thể làm giảm ngáy xâm nhập, mặc dù các đợt ngưng thở có thể vẫn nghiêm trọng (mặc dù không phát ra tiếng) như trước khi can thiệp phẫu thuật.

Các thủ thuật phẫu thuật khác bao gồm cắt bỏ lưỡi ở đường giữa, đẩy xương móng và đẩy xương hàm dưới (22). Đẩy xương hàm dưới đôi khi được coi là thủ thuật ở giai đoạn hai nếu các phương pháp tiếp cận mô mềm không có hiệu quả. Cách tiếp cận đa tầng tối ưu không được biết đến.

Mở khí quản là biện pháp điều trị hiệu quả nhất cho OSA nhưng được thực hiện như là phương án cuối cùng. Phương pháp này bắc cầu qua vị trí tắc nghẽn và được chỉ định cho những bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng nhất (ví dụ: những người bị bệnh tâm phế mạn) không thể dung nạp CPAP.

Kích thích đường thở trên bằng thiết bị cấy ghép để kích thích nhánh của dây thần kinh hạ thiệt (23, 24) có thể kích hoạt các cơ đẩy lưỡi ra ngoài và các cơ khác giúp khai thông đường thở. Liệu pháp này có hiệu quả ở một số bệnh nhân mắc bệnh từ trung bình đến nặng. Nó được sử dụng chủ yếu ở những người không thể chịu đựng được liệu pháp CPAP và ở những người sử dụng khí cụ ở miệng không hiệu quả. Cũng có thể thử thủ thuật này ở những người dự tính nâng hàm trên-hàm dưỡi. Cải thiện AHI đến < 10/giờ xảy ra ở khoảng 65% số bệnh nhân được chọn này (25).

Nhiều phương pháp điều trị bổ sung đôi khi được sử dụng nhưng không chứng minh được lợi ích đối với ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

Oxy bổ sung cải thiện quá trình trao đổi oxy trong máu và có thể làm giảm AHI và chỉ số tỉnh thức trên bệnh nhân không đáp ứng với phẫu thuật đường hô hấp trên (26). Tuy nhiên, tác dụng có lợi trên lâm sàng chủ yếu xảy ra ở những người có mức tăng cao (có xu hướng ngưng thở hoặc thở yếu tái phát sau đợt đầu) và khó có thể dự đoán được tác dụng. Ngoài ra, oxy có thể gây ra tình trạng nhiễm toan hô hấp và đau đầu vào buổi sáng. Vì những lý do này, việc bổ sung oxy không được khuyến nghị trong điều trị OSA.

Thuốc giúp tỉnh táo (ví dụ: modafinil, solriamfetol) có thể được sử dụng để chống lại tình trạng buồn ngủ quá mức xảy ra với OSA hoặc ở 20% số bệnh nhân được điều trị vẫn còn buồn ngủ mặc dù đã điều trị đầy đủ bằng CPAP (27, 28, 29, 30).

Một số loại thuốc khác đã được thử nghiệm, bao gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng, theophylline, dronabinol, phối hợp atomoxetine cộng với oxybutynin (31), nhưng không thể được khuyến nghị vì các yếu tố bao gồm kinh nghiệm hạn chế, chỉ số điều trị thấp, thiếu sự lặp lại kết quả và thiếu các thử nghiệm đầy đủ. Các phương pháp tốt hơn để nhận biết các phân nhóm ngưng thở khi ngủ có thể giúp lựa chọn bệnh nhân để điều trị bằng thuốc tốt hơn.

Các bài tập cho cơ đường hô hấp trên (liệu pháp chức năng cơ) đã được đề xuất dựa trên lý thuyết rằng việc cải thiện sức mạnh và trương lực cơ có thể giúp cải thiện sự thông thoáng của đường hô hấp trong khi ngủ (32). Có một số bài tập dường như làm giảm AHI và các triệu chứng, làm cho phương pháp này trở nên thú vị, đặc biệt vì nó không xâm lấn và không có tác dụng bất lợi. Tuy nhiên, cách tiếp cận này không phải là khuyến nghị chính thống vì có quá nhiều kỹ thuật được đề xuất, không chắc chắn về cơ chế hoạt động và hiệu quả của cách tiếp cận này, cũng như những khó khăn thực tế trong việc tuân thủ. Có ít nhất một thiết bị dựa trên kích thích điện ban ngày của các cơ giãn đường hô hấp trên để điều trị chứng ngáy và OSA nhẹ (33).

Các thiết bị làm giãn mũi và thuốc xịt họng được bán không kê đơn để chữa chứng ngáy chưa được nghiên cứu đầy đủ để chứng minh giá trị trong ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

Tạo hình lưỡi gà có hỗ trợ bằng laser, nẹp lưỡi gà và cắt bỏ mô bằng tần số vô tuyến đã được sử dụng để điều trị chứng ngáy ở những bệnh nhân không có ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn. Mặc dù chúng có thể làm giảm tiếng ngáy tạm thời, nhưng hiệu quả trong điều trị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn không thể dự đoán được cũng như không lâu dài.

Một bệnh nhân và gia đình được cung cấp đầy đủ thông tin sẽ có khả năng đối phó tốt hơn với chiến lược điều trị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, bao gồm cả phẫu thuật mở khí quản. Các nhóm hỗ trợ bệnh nhân cung cấp thông tin hữu ích và có hiệu quả hỗ trợ điều trị kịp thời và theo dõi. Vai trò của các nhóm hỗ trợ bệnh nhân và các công cụ hỗ trợ kỹ thuật số cho việc xử trí đang được nghiên cứu (34).

1. 1. Strohl KP, Cherniack NS, Gothe B: Physiologic basis of therapy for sleep apnea. Am Rev Respir Dis 134(4):791-802, 1986. doi: 10.1164/arrd.1986.134.4.791

2. 2. Caples SM, Mansukhani MP, Friedman PA, Somers VK: The impact of continuous positive airway pressure treatment on the recurrence of atrial fibrillation post cardioversion: A randomized controlled trial. Int J Cardiol 278:133–136, 2019. doi:10.1016/j.ijcard.2018.11.100

3. 3. Hunt TE, Traaen GM, Aakerøy L, et al: Effect of continuous positive airway pressure therapy on recurrence of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation in patients with obstructive sleep apnea: A randomized controlled trial. Heart Rhythm 19(9):1433–1441, 2022. doi:10.1016/j.hrthm.2022.06.016

4. 4. Macedo TA, Giampá SQC, Furlan SF, et al: Effect of continuous positive airway pressure on atrial remodeling and diastolic dysfunction of patients with obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: a randomized study. Obesity (Silver Spring). 31(4):934–944, 2023. doi:10.1002/oby.23699

5. 5. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, et al. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med. 2016;375(10):919-931. doi:10.1056/NEJMoa1606599

6. 6. Nalliah CJ, Wong GR, Lee G, et al: Impact of CPAP on the Atrial Fibrillation Substrate in Obstructive Sleep Apnea: The SLEEP-AF Study. JACC Clin Electrophysiol 8(7):869–877, 2022. doi:10.1016/j.jacep.2022.04.015

7. 7. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. Ngày 2 tháng 1 năm 2024;149(1):e167. doi: 10.1161/CIR.0000000000001207] [bản sửa lỗi đã công bố có trên Circulation. Ngày 27 tháng 2 năm 2024;149(9):e936. doi: 10.1161/CIR.0000000000001218] [bản sửa lỗi đã công bố có trên Circulation. Ngày 11 tháng 6 năm 2024;149(24):e1413. doi: 10.1161/CIR.0000000000001263]. Circulation. 2024;149(1):e1-e156. doi:10.1161/CIR.0000000000001193

8. 8. Joosten SA, Hamilton GS, Naughton MT: Impact of weight loss management in OSA. Chest 152(1):194-203, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2017.01.027

9. 9. Kuna ST, Reboussin DM, Strotmeyer ES, et al: Effects of weight loss on obstructive sleep apnea severity. Ten-year results of the Sleep AHEAD study. Am J Respir Crit Care Med 203(2):221-229, 2021. doi: 10.1164/rccm.201912-2511OC

10. 10. Bakker JP, Tavakkoli A, Rueschman M, et al: Gastric Banding Surgery versus Continuous Positive Airway Pressure for Obstructive Sleep Apnea: A Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 197(8):1080–1083, 2018. doi:10.1164/rccm.201708-1637LE

11. 11. Nastałek P, Polok K, Celejewska-Wójcik N, et al: Impact of bariatric surgery on obstructive sleep apnea severity and continuous positive airway pressure therapy compliance-prospective observational study. Sci Rep 11(1):5003, 2021. doi:10.1038/s41598-021-84570-6

12. 12. Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I, et al: Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Obesity. N Engl J Med Xuất bản trực tuyến ngày 21 tháng 6 năm 2024. doi:10.1056/NEJMoa2404881

14. 13. Labarca G, Saavedra D, Dreyse J, et al: Efficacy of CPAP for improvements in sleepiness, cognition, mood, and quality of life in elderly patients with OSA: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 158(2):751-764, 2020. doi: 10.1016/j.chest.2020.03.049

15. 14. Wang G, Goebel JR, Li C, et al: Therapeutic effects of CPAP on cognitive impairments associated with OSA. J Neurol 267(10):2823-2828, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09381-2

16. 15. Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A: Adult obstructive sleep apnoea. Lancet 383(9918):736–747, 2014. doi:10.1016/S0140-6736(13)60734-5

17. 16. Wallace DM, Grant AB, Belisova-Gyure Z, et al: Discrimination Predicts Suboptimal Adherence to CPAP Treatment and Mediates Black-White Differences in Use. Chest 165(2):437–445, 2024. doi:10.1016/j.chest.2023.09.016

18. 17. Ng JH, Yow M: Oral appliances in the management of obstructive sleep apnea. Sleep Med Clin 14(1):109-118, 2019. doi: 10.1016/j.jsmc.2018.10.012

19. 18. Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al: Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med 11(7):773-827, 2015. doi: 10.5664/jcsm.4858

20. 19. Randerath W, Verbraecken J, de Raaff CAL, et al: European Respiratory Society guideline on non-CPAP therapies for obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev 30(162):210200, 2021. doi: 10.1183/16000617.0200-2021

21. 20. Halle TR, Oh MS, Collop NA, et al: Surgical treatment of OSA on cardiovascular outcomes: a systematic review. Chest 152(6):1214-1229, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2017.09.004

22. 21. Sundman J, Browaldh N, Fehrm J, Friberg D: Eight-Year Follow-up of Modified Uvulopalatopharyngoplasty in Patients With Obstructive Sleep Apnea. Laryngoscope 131(1):E307–E313, 2021. doi:10.1002/lary.28960

23. 22. Bratton DJ, Gaisl T, Wons AM, et al: CPAP vs mandibular advancement devices and blood pressure in patients with obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 314(21):2280-2293, 2015. doi:10.1001/jama.2015.16303

24. 23. Woodson BT, Strohl KP, Soose RJ, et al: Upper airway stimulation for obstructive sleep apnea: 5-year outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 159(1):194-202, 2018. doi:10.1177/0194599818762383

25. 24. Baptista PM, Costantino A, Moffa A, et al: Hypoglossal nerve stimulation in the treatment of obstructive sleep apnea: Patient selection and new perspectives. Nat Sci Sleep 12:151–159, 2020. doi: 10.2147/NSS.S221542

26. 25. Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, et al: Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 370(2):139–149, 2014. doi:10.1056/NEJMoa1308659

27. 26. Joosten SA, Tan M, Wong AM, et al: A randomized controlled trial of oxygen therapy for patients who do not respond to upper airway surgery for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 17(3):445-452, 2021. doi: 10.5664/jcsm.8920

28. 27. Weaver TE, Maislin G, Dinges DF, et al: Relationship between hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiness and daily functioning. Sleep 30(6):711–719, 2007. doi:10.1093/sleep/30.6.711

29. 28. Lal C, Weaver TE, Bae CJ, et al: Excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnea. Mechanisms and clinical management. Ann Am Thorac Soc 18(5):757-768, 2021. doi: 10.1513/AnnalsATS.202006-696FR

30. 29. Black JE, Hirshkowitz M: Modafinil for treatment of residual excessive sleepiness in nasal continuous positive airway pressure-treated obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Sleep 28(4):464-471, 2005. doi:10.1093/sleep/28.4.464

31. 30. Hirshkowitz M, Black JE, Wesnes K, et al: Adjunct armodafinil improves wakefulness and memory in obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Respir Med 101(3):616-627, 2007. doi:10.1016/j.rmed.2006.06.007

32. 31. Taranto-Montemurro L, Messineo L, Wellman A: Targeting endotypic traits with medications for the pharmacological treatment of obstructive sleep apnea. A review of the current literature. J Clin Med 8(11):1846, 2019. doi: 10.3390/jcm8111846

33. 32. Camacho M, Certal V, Abdullatif J, et al: Myofunctional therapy to treat obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep 38(5):669-75, 2015. doi: 10.5665/sleep.4652

34. 33. Nokes B, Baptista PM, de Apodaca PMR, et al: Transoral awake state neuromuscular electrical stimulation therapy for mild obstructive sleep apnea. Sleep Breath 27(2):527–534, 2023. doi:10.1007/s11325-022-02644-9

35. 34. Aardoom JJ, Loheide-Niesmann L, Ossebaard HC, et al: Effectiveness of eHealth interventions in improving treatment adherence for adults with obstructive sleep apnea: meta-analytic review. J Med Internet Res 22(2):e16972, 2020. doi: 10.2196/16972