До речовин, що мають легеневий доступ, належать традиційні речовини, які використовуються у хімічній війні та викликають «задуху», такі як хлор, фосген, дифосген і хлорпікрин, а також деякі везиканти, такі як іприт, люізит і оксим фосгену (що також впливає на шкіру), а також димові засоби, що застосовуються у воєнних цілях, продукти горіння та багато токсичних промислових хімічних речовин. Більшість цих сполук є газами або дуже леткими рідинами.
(Див. також Загальні відомості про хімічну зброю).
Патофізіологія уражень бойовими отруйними речовинами задушливої дії
Токсичні хімічні речовини, які впливають на дихальні шляхи, поділяються на 2 типи залежно від того, яка частина тракту переважно уражена (див. таблицю «Репрезентативні хімічні речовини типу 1, типу 2 і змішаної дії з гострим місцевим впливом на дихальні шляхи»):
Речовини типу 1: Вражають верхні дихальні шляхи
Речовини типу 2: Впливають на кінцеві та дихальні бронхіоли, альвеолярні мішки та альвеоли
Речовини зі змішаними ефектами: Уражають верхні дихальні шляхи, нижні дихальні шляхи та альвеоли
Речовини типу 1, як правило, являють собою речовини з вдихуваними частинками (наприклад, дим), які, як правило, розчиняються перед досягненням альвеолів, або високорозчинні у воді та/або високореактивні хімічні речовини, що розчиняються в слизовій оболонці дихальної системи перед досягненням альвеол. Речовини типу 1 викликають некроз і відшарування епітелію дихальної системи у верхніх дихальних шляхах, що може спричинити часткову або повну обструкцію дихальних шляхів. Хімічний пневмоніт та вторинний бактеріальний пневмоніт можуть виникати внаслідок місцевого ураження речовинами типу 1. Високі дози речовин типу 2 також можуть викликати ефекти типу 1 (ураження верхніх дихальних шляхів), хоча ефекти речовин типу 1 з більшою ймовірністю є тимчасовими.
Речовини типу 2, як правило, є менш розчинними та/або менш реактивними хімічними речовинами, які досягають альвеол до розчинення. Ці засоби пошкоджують легеневий капілярний ендотелій, викликаючи витік рідини в інтерстиціальні простори та альвеоли; може виникнути набряк легень. При застосуванні деяких речовин типу 2 (наприклад, оксидів азоту та диму ГХ [гексахлоретан плюс оксид цинку]), гострий набряк легенів може прогресувати протягом від кількох днів до тижнів до прогресуючого і потенційно незворотного фіброзу легенів. Механізм вважається імунологічним. Високі дози речовин 1-го типу також можуть викликати набряк легенів.
Речовини зі змішаними ефектами включають більшість інгаляційних хімічних речовин, які локально впливають на дихальні шляхи. Речовини зі змішаними ефектами мають середній спектр водної розчинності та хімічної реактивності і мають ефекти речовин типу 1 і типу 2. Вони діють як у верхніх дихальних шляхах, так і в альвеолах, хоча вплив у тому чи іншому відділі легень, як правило, переважає, за винятком високих доз.
Репрезентативний тип 1, тип 2 і хімічні речовини зі змішаним впливом із гострими місцевими ефектами на дихальний тракт
Тип | Приклад Назва та (код Організації Північноатлантичного договору [НАТО]) |
|---|---|
Тип 1 (вражає верхні дихальні шляхи) | Ацетальдегід Оцтова кислота Акролеїн Аміак Формальдегід Хлорид водню Фторований водень Озон Хімічні засоби боротьби з масовими заворушеннями (наприклад, хлорбензальмалонодинітрил [CS], хлорацетофенон [CN], перцевий аерозоль [ОС]) Димові частинки від звичайного згоряння або від деяких димових засобів, що застосовуються у воєнних цілях (наприклад, титану тетрахлорид, димоутворююча нафтова олія) Діоксид сірки Сірчаний іприт (H, HD) |
Речовини типу 2 (впливають на кінцеві та дихальні бронхіоли, альвеолярні мішки та альвеоли) | Тетрахлорид вуглецю Хлоропікрин (PS) Дифосген (DP) Метилізоціанат Оксиди азоту Перфторізобутилен (PFIB) Фосген (CG) Оксим фосгена (CX) |
Змішаний ефект (типи 1 і 2) | Хлораміни Хлор (CL) Дим ГХ (гексахлоретан плюс оксид цинку) Люізит (L) |
Симптоми та ознаки уражень бойовими отруйними речовинами задушливої дії
Речовини типу 1 спочатку викликають чхання, кашель і ларингоспазм (також може виникнути подразнення очей). У пацієнтів із обструкцією дихальних шляхів спостерігається захриплість, хрипи та інспіраторний стридор. При застосуванні великої дози речовини 1-го типу згодом можуть розвинутися відчуття стиснення у грудях або задишка як передвісники набряку легенів.
При застосуванні речовин 2 типу поява симптомів та ознак зазвичай затримана в часі і виникає через кілька годин після впливу. Пацієнти спочатку скаржаться на стиснення в грудях або задишку. Фізичні зміни можуть бути мінімальними, за винятком рідкісних хрипів на видиху та тупого звуку при перкусії. Час виникнення явища коротший при застосуванні більш високих доз; розвиток задишки протягом 4 годин після впливу вказує на можливу летальну дозу.
Діагностика уражень бойовими отруйними речовинами задушливої дії
Клінічна оцінка
Часте повторне оцінювання на предмет погіршення стану
Інколи бронхоскопія, рентгенографія грудної клітки
Клінічний діагноз використовується для розпізнавання впливу та розрізнення типу ураження (не обов'язково встановлювати точну речовину). Передбачається, що пацієнти з початковим симптомами у вигляді шумів у грудній клітці та вираженими симптомами мають ураження речовинами типу 1 (верхні дихальні шляхи). Затримка появи утруднення дихання з відносно тихими звуками у грудній клітці свідчить про ураження речовинами типу 2. Незважаючи на те, що висока доза речовини типу 2 може спочатку викликати кашель, чхання та свистяче дихання, ці ознаки зазвичай із часом зменшуються; пацієнт потім добре виглядає до появи прогресуючої задишки.
Рентгенографія грудної клітки на початку може не мати виражених змін. Розсіяні помутніння внаслідок хімічного або вторинного пневмоніту можуть виникнути при ураженні речовинами типу 1. Врешті-решт, коли набряк легенів стає помітним на рентгені, стають помітними лінії Kerley B та пухкі інтерстиціальні інфільтрати, спричинені ураженням речовинами типу 2.
Бронхоскопія може підтвердити ураження речовинами типу 1, але може пропустити ранню стадію ураження речовинами типу 2.
Лабораторні дослідження не допомагають при початковому діагностуванні, але вимірювання пульсоксиметрії та/або газів артеріальної крові (ГАК) можуть допомогти відстежити момент настання клінічного погіршення.
Сортування
Тяжкі ознаки ураження речовинами типу 1 (наприклад, свистяче дихання, інспіраторний стридор, кіптява навколо носа або рота внаслідок вдихання диму) повинні знижувати поріг для проведення ранньої інтубації. При ураженні речовинами типу 2 важливо часто відновлювати зв'язок з пацієнтами. Пацієнтів із відсутністю симптомів захворювання на початковому етапі також необхідно спостерігати на предмет погіршення стану; навіть легкі симптоми є підставою для швидкого транспортування до медичного закладу, оскільки стан таких пацієнтів часто погіршується. Більшість пацієнтів із задишкою внаслідок раннього набряку легенів можуть пройти через затримку медичного лікування; вони зазвичай можуть переносити коротку затримку, якщо люди, що отримали важчі ураження, потребують лікування. Однак такі пацієнти повинні мати найвищий пріоритет (терміновий) евакуації, оскільки вони можуть потребувати остаточного лікування, що рятує життя, у відділенні інтенсивної терапії легень.
Лікування уражень бойовими отруйними речовинами задушливої дії
Симптоматичне лікування
При ураженні речовинами типу 1: Рання інтубація та бронхолітики, іноді інгаляційні кортикостероїди та антибіотики для лікування задокументованої вторинної бактеріальної інфекції
При ураженні речовинами типу 2: Киснева терапія і вентиляція з позитивним тиском (постійний позитивний тиск у дихальних шляхах у притомних пацієнтів, позитивний тиск у кінці видиху в пацієнтів на штучній вентиляції), бронхолітики та, рідко, кортикостероїди
Важливо лікувати саме ураження, а не відштовхуватися від типу речовини, яка його спричинила, оскільки деякі речовини спричиняють як ефекти, притаманні типу 1, так і типу 2, навіть при низьких дозах, і високі дози будь-якої з речовин викликають обидва види ураження. Знезараження внаслідок впливу пари або газу не показане, і для цих речовин немає специфічних антидотів.
При ураженнях речовинами типу 1 слід використовувати кисневу терапію теплим зволоженим 100 % киснем за допомогою маски для обличчя. Бронхоскопія може бути як діагностичною, так і терапевтичною шляхом видалення некротичного сміття з верхніх дихальних шляхів. Може знадобитися рання інтубація та допоміжна вентиляція. Бронходілятори можуть допомогти за рахунок збільшення калібру дихальних шляхів. Інгаляційні кортикостероїди можуть зменшити запалення, яке часто супроводжується пошкодженням верхніх дихальних шляхів. Інструкції щодо медичної допомоги при вдиханні диму див. розділ Вдихання диму.
При ураженні речовинами типу 2 пацієнтів слід госпіталізувати до відділення інтенсивної терапії (ВІТ). Кисень повинен вводитися за допомогою постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) у притомних пацієнтів або за допомогою позитивного тиску наприкінці видиху (PEEP) у інтубованих пацієнтів. Вентиляція з позитивним тиском може допомогти змусити рідину з альвеолярних проміжків відходити назад до легеневих капілярів (див. також Лікування гострої гіпоксемічної дихальної недостатності). Центральна лінія може допомогти контролювати тиск у легеневій артерії, щоб забезпечити можливість контролю без спричинення гіповолемічного шоку. Незважаючи на те, що бронхолітики показані переважно для розширення верхніх дихальних шляхів у випадках ураження речовинами типу 1, останні дані свідчать про те, що вони діють у незалежних дихальних шляхах, зменшуючи таким чином ураження, речовинами типу 2. Кортикостероїди не полегшують набряк легенів, але пероральні кортикостероїди можуть бути показані на ранній стадії у пацієнтів, які зазнали впливу диму ГХ або оксидів азоту, щоб запобігти пізньому фіброзу легенів.
Профілактичні антибіотики не допомагають при будь-якому виді ураження. Антибіотики слід застосовувати тільки після встановлення діагнозу бактеріальної інфекції, включаючи оцінку виділень з організму та після визначення чутливості до антибіотиків.
Погляди, висловлені у цій статті, є поглядами автора і не відображають офіційної політики Департаменту армії, Міністерства оборони або Уряду США.
