Випадки масового ураження (ВМУ) — це події, які генерують достатньо велику кількість жертв, що перенавантажує наявні медичні ресурси. До них належать стихійні лиха (наприклад, урагани) та кілька типів навмисних і ненавмисних подій техногенного характеру, включаючи транспортні катастрофи, викиди небезпечних речовин, вибухи й масові розстріли.
Зброя масового ураження (ЗМУ) — це зброя, застосування якої здатне створювати випадки масового ураження. Вона включає застосування
Хімічних речовин
Отруйних речовин
Біологічних агентів (збудників інфекційних захворювань)
Джерел випромінювання
Вибухових речовин
Такі типи зброї іноді називають ХБРЯВ (хімічними, біологічними, радіологічними, ядерними, вибуховими) або ЯБХ (ядерними, біологічними, хімічними). Ефекти від речовин ЗМУ можуть бути місцевими (в місці впливу або поблизу нього) або системними (через абсорбцію та розподіл у кровотоці).
Зброю масового ураження іноді називають зброєю масового знищення (ЗМЗ), але цей термін менш доречний, оскільки передбачає значне фізичне руйнування інфраструктури, що відбувається лише у випадку застосування вибухової ЗМУ. Також, незважаючи на те, що саме поняття «зброя» передбачає навмисне використання (наприклад, шляхом війни між країнами або дій терористів), більшість видів ЗМУ мають ненавмисні еквіваленти (наприклад, витік токсичних або радіоактивних речовин, спалах інфекційних хвороб або промисловий вибух), для яких основні принципи та відповідь є однаковими.
Вплив
Вплив здійснюється через
Контакт з епітеліальною поверхнею
Всмоктування означає
Проникнення через епітеліальний бар'єр у результаті введення дози внутрішньо
У випадку явищ радіаційного опромінення вплив також означає проходження електромагнітного випромінювання через тіло (називається «опромінення»), яке може відбуватися без фізичного контакту з джерелом випромінювання (див. Радіаційний вплив та забруднення). Для всіх типів ЗМУ забруднення означає присутність речовини на епітеліальній поверхні (зовнішнє забруднення) або в організмі (внутрішнє забруднення). Внутрішнє забруднення найчастіше стосується лише радіоактивних частинок в організмі, а не інших агентів ЗМУ.
Вплив ЗМУ може бути легко очевидним, як це відбувається при вибуху або видимому витоку або пролитті, й навіть заздалегідь може бути оголошений злочинцем. Однак вплив ЯБХ може бути прихований, навіть якщо речовина ЯБХ диспергується в результаті вибуху. Оскільки більшість ЯБХ-агентів не мають легко помітного запаху або зовнішнього прояву і, як правило, існує суттєвий час між впливом і розвитком симптомів або ознак, вибух може не бути визнаний як несприятливий вплив ЯБХ доки не мине певний період часу. Прихований вплив може бути особливо важко виявити або відрізнити від спалаху природного захворювання. Винятком є вплив високих доз певних хімічних речовин (таких як ціаніди, отруйні речовини нервово-паралітичної дії), які можуть викликати очевидні ефекти лише через кілька секунд або хвилин, особливо при вдиханні.
Після поширення в навколишнє середовище речовини ЗМУ можуть існувати як комбінація твердої, рідкої, газоподібної форми або пари (газова форма речовини, яка є рідкою при кімнатній температурі). Дрібні часточки пилу або дрібні краплі рідини можуть суспендувати в повітрі як аерозоль (наприклад, дим, туман, мряка, випари). Стан речовини впливає на її стійкість у навколишньому середовищі та потенційні шляхи впливу. Стійкі речовини, зазвичай тверді та низьколеткі рідини, залишаються в навколишньому середовищі більше одного дня за звичайних умов; деякі можуть зберігатися протягом тижнів. Нестійкі речовини, як правило, гази та рідини з високою леткістю, диспергуються за < 24 години. Частинки аерозолів можуть осідати на землю за кілька хвилин або днів залежно від розміру частинок і погодних умов, але потім можуть діяти як забруднюючі речовини.
Окрім дози та речовини, шлях впливу є основним фактором клінічних проявів події застосування ЗМУ. Можна вдихнути гази, випари та частинки. Тверді речовини та рідини можуть забруднювати шкіру, з якої вони можуть абсорбуватись або переноситися в рот і заковтуватись.. Забруднені предмети (наприклад, залишкові речовини після вибуху) можуть проникати в шкіру і, таким чином, відбувається парентеральне введення речовин ЗМУ. Деконтамінація зазвичай стосується зовнішнього знезараження, видалення хімічних речовин, токсинів або збудників інфекцій із епітеліальних поверхонь. Видалення радіоактивних речовин із організму називається внутрішнім знезараженням.
Початковий підхід до випадків масового ураження
Підхід, що використовується в разі застосування зброї масового ураження (ЗМУ) включає
Готовність
Розпізнавання
Первинну оцінку та сортування
Вторинну оцінку
Лікування
Ці кроки часто пересікаються. Визнання, оцінка та вжиття заходів з очищення можуть відбуватися одночасно залежно від характеру, кількості та тяжкості нещасних випадків.
Готовність
Профілактика, яка зазвичай виконується громадськими, а не медичними установами, усуває необхідність надання медичної допомоги. Але якщо профілактику не проведено, зусилля з підготовки є вирішальними.
Лікарні та установи з надання долікарської допомоги повинні мати план дій на випадок надзвичайної ситуації, а також відповідні витратні матеріали та обладнання для реагування на інциденти із застосуванням ЗМУ. Заходи з підготовки до катастроф зазвичай включають аналіз вразливості до небезпеки та протоколи залучення та розгортання додаткового персоналу у визначених місцях та функцій, а також розподілу ресурсів (наприклад, ліжок, операційних кімнат, запасів крові). Матеріали та обладнання, як правило, включають спеціальні зони знезараження із дренажними трубками, підлогові покриття та захисне обладнання для мінімізації поширення забруднення, а також запаси антидотів або організаційне забезпечення для їх отримання з інших джерел. Плани зазвичай включають вимоги до регулярних формальних занять із підготовки, які, хоча лише віддалено наближені фактичного інциденту із застосуванням зброї масового ураження (ЗМУ), допомагають ознайомити персонал із процесом, включаючи місце, де зберігаються письмові документи з прописаними процедурами, витратні матеріали та обладнання (особливо ті, що стосуються знезараження).
Розпізнавання
Визнання факту застосування ЗМУ, пов’язаної із вибуховими речовинами, вогнепальною зброєю та подіями за участю транспортних засобів, не викликає труднощів. Однак визнання факту застосування ЗМУ, що має прихований характер, вимагає високого ступеня клінічної обережності з боку осіб, які першими реагують на інцидент, та лікарів. Медичні працівники повинні спочатку визнати, що подія або скупчення захворювань можуть представляти використання ЗМУ. Потім вони повинні визначити тип ЗМУ та клас речовини.
Визнання події застосування ЗМУ може відбуватися за допомогою розвідки або оголошення з боку зловмисників, екологічних підказок (наприклад, наявність мертвих або помираючих тварин, незвичних запахів), або показників приладів для моніторингу стану навколишнього середовища (хімічних, біологічних або радіаційних), які можуть бути недоступні в кожній лікарні. Єдиною ознакою може бути наявність великої кількості людей, у яких спостерігаються незвичайні симптоми. Однак початкові повідомлення про ідентичність речовини або речовин, що використовуються під час події із застосуванням ЗМУ, часто є неповними або помилковими, а високий показник клінічної підозри є недостатньо оціненим.
Під час оцінки людських жертв можуть бути визначені характерні симптоми та ознаки. Токсидроми (скупчення симптомів і ознак, які є типовими для дії класу речовин) існують для декількох класів хімічних речовин і токсинів (див. таблицю Загальні токсичні синдроми) і мають вирішальне значення для клінічного розпізнавання. Зрештою, може знадобитися проведення лабораторного аналізу клінічних зразків або зразків, узятих із навколишнього середовища. Однак може виникнути потреба у діагностуванні та початковому лікуванні без лабораторного підтвердження, особливо у випадку хімічних речовин із короткими латентними періодами.
Первинна оцінка та сортування
Первинна оцінка та сортування нещасних випадків в результаті застосування ЗМУ відрізняються від звичайної оцінки травми та сортування (див. таблицю «Класифікація та сортування»). Велика кількість людських жертв при застосуванні ЗМУ вимагає, щоб початкові зустрічі та прийняття рішень були короткими, особливо, коли інциденти виникли в результаті застосування речовин із короткими латентними періодами. Сортування може бути особливо складним, оскільки багато пацієнтів, які постраждали від ЗМУ, не мають видимих ушкоджень, і оскільки багато людей у місці застосування ЗМУ або поблизу них, які не зазнали впливу речовини, можуть мати стресові реакції (наприклад, гіпервентиляція, тремтіння, нудота, слабкість), що імітують вплив речовин ЗМУ. У деяких випадках у щонайбільше 80 % пацієнтів, які надходили до лікарень, виникала лише стресова реакція. Диференціація чисто психологічних ефектів від токсичних, інфекційних або радіологічних ефектів може бути складною. Хорошим першим кроком є відокремлення пацієнтів, які можуть ходити від тих, хто не може ходити; ця диференціація визначає тих, хто зазнав найбільш серйозного впливу. Однак часті повторні сортування амбулаторних пацієнтів необхідні для виявлення тих пацієнтів, стан яких починає погіршуватися після латентного періоду.
Класифікація та сортування
Класифікація | Пояснення |
|---|---|
Вичікування | Відсутність пульсу Відсутність дихання З урахуванням наявних ресурсів виживання малоймовірне |
Потреба у негайних діях | Небезпечна для життя травма або отруєння |
Відкладені дії | Серйозне травмування або отруєння, що не загрожує життю |
Мінімальне | Незначні травми або отруєння, що піддаються лікуванню |
Цінні поради та підводні камені
|
Гаряча зона — це зона, яка безпосередньо оточує місце вивільнення речовини ЗМУ. Ризик зараження медичних працівників є найбільшим у гарячій зоні, і зазвичай у цій зоні дозволяється перебувати лише персоналу аварійних служб із відповідними засобами індивідуального захисту. Таке обладнання зазвичай включає засоби токсикологічного захисту (TAP) рівня A, що забезпечують повне інкапсулювання та обладнані автономним дихальним апаратом.
Тепла зона (коридор деконтамінації) межує із гарячою зоною. У цій зоні має відбуватися повна деконтамінація всього тіла (через знезараження). Медичному персоналу може знадобитися застосовувати захисні засоби для первинної оцінки, сортування та початкового лікування жертв, особливо пацієнтів, які зазнали впливу хімічних речовин. Застосовні засоби індивідуального захисту зазвичай являють собою TAP типу B, які включають респіратори з функцією очищення повітря.
Холодна зона (чиста зона) включає відділення невідкладної допомоги лікарень. Оскільки дезінфекція має відбуватися в теплій зоні, медичний персонал в холодній зоні зазвичай повинен бути у безпеці за умови дотримання стандартних запобіжних заходів. Однак лікарні все ще мають бути готові до проведення знезараження, оскільки може надійти багато пацієнтів, які обійшли процес сортування та знезараження на місці (тобто залишили місце інциденту самостійно або самостійно поїхали з місця події). Ненавмисне потрапляння забруднених пацієнтів у відділення невідкладної допомоги лікарні здатне змінити класифікацію зони на теплу або навіть гарячу зону.
Вторинна оцінка
Оскільки на ранньому етапі після застосування ЗМУ чіткої інформації часто бракує, початкова оцінка речовини, що була використана, може бути неправильною або неповною. Таким чином, важливо систематично оцінювати окремих пацієнтів та загальну ситуацію за допомогою швидкого, відтворюваного методу. Такий метод повинен використовувати логічний ланцюг, що складається з 3 компонентів — речовина, навколишнє середовище та носій (пацієнт) — епідеміологічної тріади, та особу, що здійснює оцінку (повторну оцінку).
Можливі речовини
Стан речовини (речовин) у навколишньому середовищі
Шлях потрапляння речовини до пацієнта (шляхи входу або шляхи впливу та абсорбції)
Клінічний вплив речовини, включаючи те, чи є такий вплив місцевим (у місці введення або поблизу нього), системним (через розповсюдження в крові) або і тим, і іншим
Прогресування в часі (тривалість експозиції, час експозиції, латентний період, поточна тенденція розвитку симптомів і прогноз)
Диференціальна діагностика та одночасна експозиція або стани
Можлива взаємодія між супутніми впливами та умовами
Корисною абревіатурою для швидкого вторинного оцінювання є ASBESTOS (див. таблицю ASBESTOS*: Вторинна оцінка подій масового ураження в результаті застосування хімічної або радіологічної зброї) (1).
ASBESTOS*: Вторинна оцінка подій масового ураження в результаті застосування хімічної або радіологічної зброї
Початкова версія | Для оцінки травм, отриманих в результаті застосування хімічної зброї | Для оцінки травм, отриманих в результаті застосування радіологічної зброї |
|---|---|---|
Agents (речовини) | Тип (Чи присутній токсидром?) Орієнтовна доза | Тип (альфа, бета, гама, нейтрон) Орієнтовна доза |
State(s) (стан(-и)) | Чи є речовина
| Те саме, що і для хімічної зброї |
Body site(s) (місце ураження на тілі) | Шляхи потрапляння (експозиція та абсорбція) | Експозиція (чи пройшла речовина через усе тіло)? Де? Зовнішнє забруднення? Де? Внутрішнє забруднення? Де? Комбінацією кількох станів |
Effect(s) (вплив(-и)) | Поширення
| Те саме, що і для хімічної зброї |
Severity (тяжкість) | Наслідків Впливу | Те саме, що і для хімічної зброї |
Time course (період часу) | Минулий (початок, латентний період) Теперішній (стан покращується чи погіршується? стабільний?) Майбутнє (очікуваний прогноз) | Те саме, що і для хімічної зброї |
Other diagnoses (інші діагнози)? | Замість (диференціальний діагноз) На додаток до (супутні діагнози) | Те саме, що і для хімічної зброї |
Synergism (синергізм) | Комбіновані ефекти багаторазових експозицій | Те саме, що і для хімічної зброї |
* Акронім ASBESTOS був уведений автором Madsen JM у журналі Clin Lab Med 21(3):593-605, 2001. † Найпоширеніші стани | ||
Довідковий матеріал загального характеру
1. Madsen JM: Toxins as weapons of mass destruction. A comparison and contrast with biological-warfare and chemical-warfare agents. Clin Lab Med 21(3):593-605, 2001.
Лікування пошкоджень, завданих зброєю масового ураження
Початкове керування жертвами зброї масового ураження (ЗМУ) має на меті:
Захистити медичних працівників
Припинити контакт із речовиною (евакуювати пацієнта з забрудненої зони, видалити забруднення з пацієнта)
Стабілізувати пацієнтів із медичної точки зору
Корисно пам'ятати абревіатуру ABCDD: Airway (Дихальні шляхи), Breathing (Дихання), Circulation (Кровеносна система), Immediate Decontamination (Негайне знезараження), та Drugs (Препарати). Однак ці кроки виконуються максимально одночасно, наскільки це можливо, а не відповідно до суворого порядку. Наприклад, бронхоспазм у пацієнтів, які піддавалися впливу речовин, що мають нервово-паралітичну дію, може бути настільки тяжким, що пацієнтам не можна робити вентиляцію (В) до введення атропіну (D), і препарати можуть бути неефективними, якщо триває контакт пацієнта з хімічними речовинами. Виконуючи ці кроки особи, що реагують на надзвичайні ситуації, викликані застосуванням ЗМУ, особливо хімічної, повинні бути особливо обережними, щоб захистити себе від впливу (внаслідок впливу із навколишнього середовища та безпосередньо в результаті інциденту).
При роботі з речовинами, що потрапили в дихальні шляхи, через вдихання та в кровоносну систему (ABC), вживаються стандартні заходи, що розглядаються в розділі «Кардіопульмональна реанімація (КПР) у дорослих». Ці кроки, як правило, виконуються спочатку, незалежно від того, чи причина є фізичною травмою або травмою, викликаною впливом ХБР речовин. Винятком є деякі пацієнти, що зазнали впливу хімічних речовин (наприклад, речовини нервово-паралітичної дії), у яких негайне знезараження та введення антидотів можуть врятувати життя (та запобігти розвитку ускладнень або дозволити провести ефективне лікування дихальних шляхів або проблем із диханням). Медичну стабілізацію станів при потраплянні речовин в дихальні шляхи, через вдихання та в кровоносну систему (ABC) іноді потрібно проводити в теплій зоні.
Пріоритет дезінфекції залежить від типу речовини ЗМУ та медичного стану пацієнта. У пацієнтів, які зазнали впливу диспергованих аерозолів біологічних або радіологічних агентів (див. Радіаційне опромінення та забруднення: зовнішнє знезараження), як правило, існує забруднення шкіри та/або одягу. Оскільки більшість таких речовин не може швидко проникати в неушкоджену шкіру, зазвичай роздягання та приймання душу достатньо для знезараження; з такими методами деконтамінації не слід надмірно зволікати, але вони не є настільки терміновими, як при впливові певних хімічних речовин. Оскільки певні хімічні речовини (наприклад, сірчаний іприт, рідкі речовини нервово-паралітичної дії) починають проникати в шкіру при контакті з ними, а також можуть негайно почати пошкоджувати тканини, пацієнтам, які піддавалися впливу таких речовин, необхідно негайно провести знезараження, щоб зупинити постійну абсорбцію та запобігти поширенню забруднення іншими ділянками тіла пацієнта, а також серед медичного персоналу та медичною установою. Негайна деконтамінація є найбільш ефективною при використанні спеціально розробленого продукту для місцевої деконтамінації шкіри (реактивний лосьйон для деконтамінації шкіри [Reactive Skin Decontamination Lotion] або RSDL®), який інактивує речовини нервово-паралітичної дії та сірчаний іприт на шкірі (не слід використовувати для обробки очей або ран). Однак мило й вода також ефективні. Лише вода є менш ефективною для маслянистих хімічних речовин, але її слід використовувати, коли мило недоступне. 0,5 % розчин гіпохлориту натрію (готується шляхом розведення стандартного 5 % побутового відбілювача у співвідношенні відбілювача до води 1:9) є також ефективним, але його не слід використовувати для обробки очей або ран. У разі надзвичайної ситуації на уражену ділянку можна нанести будь-який адсорбент (наприклад, паперові рушники, тканину, глинистий ґрунт, хліб), енергійно потерти до 2 хвилин, а потім видалити, промивши великою кількістю води. Рани необхідно оглянути та видалити всі забруднення; рани слід промити водою або фізіологічним розчином.
Препарати для початкової стабілізації слід призначати за потреби у випадку будь-якого нестабільного стану пацієнта. Остаточне лікування жертв ЗМУ лікарськими засобами може зачекати до госпіталізації. Винятками є контроль шокового стану та контроль гострих ефектів від впливу хімічних речовин, таких як ціаніди та нервово-паралітичні речовини. У догоспітальних умовах повинні бути доступні відповідні антидоти для швидкого введення.
Погляди, висловлені у цій статті, є поглядами автора і не відображають офіційної політики Департаменту армії, Міністерства оборони або Уряду США.
