Черезшкірна канюляція стегнової вени використовує анатомічні орієнтири для венепункції та метод Сельдінгера для введення центрального венозного катетера через стегнову вену в нижню порожнисту вену.
Стегнова венозна канюля має переваги процедури відносно поверхневої вени, до якої легко отримати доступ. Крім того, анатомія поблизу не має складності та життєво важливих структур яремних та підключичних областей. Однак при застосуванні стегнових центральних венозних катетерів (ЦВК) ризик розвитку інфекції та тромбозу є вищим, і вони підходять лише пацієнтам, прикутим до ліжка.
Ультразвукове введення стегнових ліній підвищує ймовірність успішної канюлі та знижує ризик ускладнень. За наявності ультрасонографічних рекомендацій та навченого персоналу рекомендується використовувати цей спосіб розміщення.
(Див. також Судинний доступ: центральна венозна катетеризація та Виконання канюляції стегнової вени, ультразвуковий контроль.)
Показання до катетеризації стегнової вени
Безпечний або довгостроковий венозний доступ, недоступний в інших місцях
Неможливість отримати периферичний венозний доступ або внутрішньокісткову інфузію
В/в інфузія рідин та препаратів для пацієнтів із зупинкою серця
В/в інфузія концентрованих або подразнюючих рідин
В/в інфузія великих потоків або великих об'ємів рідини, якщо встановлення периферичних венозних катетерів великого діаметру (наприклад, 18 або 16 калібру) або інших ЦВК неможливе
Трансвенозна кардіостимуляція або моніторинг тиску в легеневій артерії (катетер Свана-Ганза)*
Встановлення фільтра нижньої порожнистої вени
Потреба в центральному венозному доступі в пацієнтів із синдромом верхньої порожнистої вени
Центральний венозний доступ над діафрагмою, за відсутності протипоказань, зазвичай є переважним для стегнового венозного доступу у пацієнтів, яким потрібен центральний венозний доступ. Стегнові лінії зазвичай використовуються лише як тимчасовий доступ, оскільки вони мають високий ризик інфікування. Їх слід якомога швидше замінити на лінії над діафрагмою.
* Для трансвенозної кардіостимуляції та моніторингу легеневих артерій, як правило, бажано використовувати внутрішню яремну канюлю або канюлю лівої підключичної вени.
Протипоказання до катетеризації стегнової вени
Абсолютні протипоказання
Внутрішньочеревна кровотеча або регіональна травма
Тромбоз стегнової вени
Місцева інфекція в місці введення
Просочений антибіотиками катетер у пацієнта з алергією
Для внутрішньочеревного крововиливу або регіональної травми слід використовувати місця, які зливаються у верхню порожнисту вену.
Відносні протипоказання
Коагулопатія, включаючи терапевтичну антикоагуляцію*
Локальне анатомічне спотворення (травматичне або вроджене) або сильне ожиріння
Попередня катетеризація передбачуваної центральної вени в анамнезі
Неконтактний пацієнт (за потреби йому слід прийняти седативний засіб)
Амбулаторний пацієнт
* Терапевтична антикоагуляція (наприклад, легенева емболія) підвищує ризик кровотечі за допомогою канюлі стегнової вени, але її слід врівноважити проти підвищеного ризику тромбозу (наприклад, інсульту), якщо антикоагуляція проводиться зворотному напрямку. Обговорити будь-яку передбачувану реверсію з лікарем, який контролює антикоагулянтну терапію пацієнта, а потім з пацієнтом. Для пацієнтів з коагулопатією може бути рекомендовано канюляцію стегнової вени, оскільки, на відміну від підключичних або внутрішніх яремних ділянок, трикутник стегнової кістки легко стискається, а життєво важливі структури (повітряний, плевральний купол, середостіння, кровоносні судини до головного мозку) знаходяться на відстані від місця венепункції.
Ускладнення канюляції стегнової вени
(Див. також Ускладнення центральної венозної катетеризації.)
До ускладнень відносяться
Інфекція
Тромбоз
Пункція артерії
Гематома
Ретроперитонеальна кровотеча
Пошкодження вени
Газова емболія
Неправильне розташування катетера*
Пошкодження нервів
Перфорація сечового міхура або кишечника (рідко)
* Рідкісні ускладнення внаслідок неправильного розташування стегнового катетера включають артеріальну катетеризацію та ретроперитонеальну інфузію.
Емболія провідника або катетера також рідко виникає.
Щоб зменшити ризик венозного тромбозу та сепсису катетера, необхідно видаляти ЦВК, як тільки вони більше не будуть потрібні.
Обладнання для катетеризації стегнової вени
Стерильна процедура, бар'єрний захист
Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин-алкоголь, хлоргексидин, повідон йод, спирт)
Стерильні простирадла (великі), рушники
Стерильні ковпачки, маски, халати, рукавички
Захисні щитки
Техніка Сельдінгера (катетер-по-провіднику)
Кардіологічний монітор
Місцевий анестетик (наприклад, 1 % лідокаїн з адреналіном, приблизно 5 мл)
Невелика голка для анестезії (наприклад, калібр від 25 до 27, довжина близько 1 дюйма [3 см])
Велика голка для анестезії/шукача* (22 калібр, довжина близько 1,5 дюйма [4 см])
Голка інтродюсера (наприклад, тонкостінна, калібру 18 або 16, зі скошеною внутрішньою втулкою, довжиною близько 2,5 дюймів [6 см])
Шприци об'ємом 3 та 5 мл (для шукачів та голок інтродюсера використовуйте шприци зі ковзними наконечниками)
Провідник, J-кінець
Скальпель (ніж № 11)
Дилятатор
Центральний венозний катетер (дорослий: 8 Fr або більше, мінімальна довжина стегнового катетера становить 24 см)
Стерильна марля (наприклад, 4 × 4 дюйми [10 × 10 см] квадратних)
Стерильний фізіологічний розчин для промивання порту або портів катетера
Неабсорбуваний нейлоновий або шовковий шов (наприклад, 3-0 або 4-0)
Хлоргексидиновий пластир, прозора оклюзійна пов'язка
* Голка шукача — це тонша голка, яка використовується для встановлення вени перед введенням голки інтродюсера. Зазвичай він не використовується, але є необов’язковим (наприклад, для пацієнтів з ожирінням) для канюлі стегнової вени.
Наявність помічника або двох є корисною.
Додаткові міркування щодо канюлі стегнової вени
Інколи спроби канюляції не виконуються. Не перевищуйте 2 або 3 спроби (що підвищує ризик ускладнень) і використовуйте нове обладнання з кожною спробою (тобто не використовуйте голки, катетери або інше обладнання повторно, оскільки вони могли бути заблоковані тканиною або кров’ю).
Під час зупинки серцевої діяльності або навіть низького артеріального тиску та гіпоксії артеріальна кров може бути темною та не пульсуючою та може бути помилково прийнятою за венозну кров.
Якщо стегнова артерія невірно канюлюється дилятатором тканини або ЦВК, залиште дилятатор або катетер на місці та проконсультуйтесь з приводу хірургічного видалення.
Відповідна анатомія для канюляції стегнової вени
Стегнова вена та артерія доступні в межах стегнового трикутника, що визначається переважно паховою зв’язкою, середньоквадратичним м’язом подовженого провідника та латеральним м’язовим сартерторієм.
Пахова зв’язка простягається між симфісним лобісом і переднім верхнім клубовим хребтом.
Стегнова артерія пальпується нижче пахвової зв'язки, як правило, на середній або просто медіальній відносно середньої точки. У разі відсутності пальпаційного стегнового імпульсу стегнова артерія, як вважається, лежить в цій області.
Стегнова вена знаходиться посередині поруч зі стегновою артерією. Зі збільшенням відстані від пахвової зв'язки, вена проходить під артерію.
Необхідна точка пункції стегнової вени менша за пахову зв’язку на 1-2 см. Кровотечу через судинне порушення можна контролювати шляхом зовнішнього притискання судин до головки стегнової кістки.
Ретроперитонеальний простір лежить вище пахової зв'язки. Кровотеча через судинне порушення тут спричиняє зворотну кровотечу, а зовнішнє стискання судин може бути неможливим.
Розташування пацієнта для катетеризації стегнової вени
Підніміть ліжко на зручну висоту для вас (тобто, щоб ви могли стояти прямо під час процедури).
Покладіть пацієнта в положення лежачи на спині або в дещо перевернутому положенні (ліжко нахилене головою вгору), щоб відштовхнути стегнову вену.
Комфортно відведіть і поверніть ногу назовні.
Відтягніть паннус або уретральний катетер від пахвової ділянки за допомогою стрічки (або помічника, якщо необхідно).
Покроковий опис процедури
Виконайте попередній огляд (нестерильний) для виявлення лобкового симфізу, передньої верхньої клубової кістки, стегнового пульсу та пупка.
Приєднайте кардіомонітор до пацієнта та увімкніть його.
Зайве волосся можна стригти, але не збривати. Гоління збільшує ризик зараження.
Підготуйте обладнання
Помістіть стерильне обладнання на стерильно закриті лотки для обладнання.
Одягніться в стерильний одяг і використовуйте бар’єрний захист.
Наберіть місцевий анестетик у шприц.
Необов’язково: Приєднайте голку-шукач до шприца об’ємом 5 мл зі стерильним фізіологічним розчином об’ємом від 1 до 2 мл.
Приєднайте голку інтродюсера до шприца об’ємом 5 мл зі стерильним фізіологічним розчином. Вирівняйте зріз голки з позначками об’єму на шприці.
Попередньо промийте всі трубки ЦВК 3–5 мл стерильного фізіологічного розчина, а потім закрийте порти кришками або шприцами.
Під час промивання центрального катетеру використовуйте шприц на 10 мл (або шприц такого ж або більшого об’єму) і не натискайте занадто сильно, щоб уникнути розриву катетеру.
Підготуйте стерильне поле
Нанесіть на широку ділянку шкіри антисептичним розчином від переднього верхнього клубового хребта до середньої лінії та проведіть вниз на 15 см нижче пахової зв’язки.
Дайте антисептичному розчину висохнути протягом щонайменше 1 хвилини.
Розкладіть стерильні рушники навколо місця.
Щоб створити велике стерильне поле, застеліть великі стерильні простирадла (наприклад, простирадло для всього тіла).
Встановіть шлях введення голки
Обережно пальпуйте пульс стегнової артерії двома або трьома пальцями. Обережно пальпуйте, щоб не стискати суміжну стегнову вену (стиснутий венозний просвіт важкодоступний).
Шлях введення голки: Вставте процедурні голки (локальні анестетики, шукачі та голки інтродюсера) на 2-4 см нижче пахової зв’язки, на 1 см медіальну до стегнової артерії, під кутом 45-60° у шкіру та спрямуйте їх на пупок.
Підтримуйте пальпацію стегнової артерії під час введення голки та тримайте голку медіально до артерії, щоб уникнути впливу на артерію.
Виконайте анестезію місця катетеризації
Помістіть анестетик у місце введення голки, а потім введіть анестетик у шкіру та м’які тканини вздовж очікуваного шляху введення голки. Підтримуйте м’який негативний тиск на поршень шприца під час просування, щоб визначити внутрішньосудинне розміщення та запобігти внутрішньосудинній ін’єкції.
Якщо кров повертається в шприц, припиніть його просувати, утримуйте шприц на місці, а тепер розгляньте цю голку як голку-шукач. Перейдіть до оцінки повернення крові нижче.
Введіть голку інтродюсера (або голку шукача, необов’язково)
Введіть голку інтродюсера (або, необов’язково, голку-шукач) скосом догори вздовж шляху введення голки.
Підтримуйте м’який негативний тиск на поршень шприца, просуваючи голку.
Зупиніть просування, коли в стовбурі шприца з’явиться спалах крові (ви можете відчути, як голка вискочить через стінку, коли вона потрапляє в просвіт). Утримуйте шприц у цьому місці без руху. Навіть невеликий рух може витіснити кінчик голки з вени.
Якщо після введення 2-4 см у циліндрі не з’являється жодного спалаху крові, повільно витягніть голку. Якщо голка спочатку повністю пройшла через вену, тепер може з’явитися спалах, коли Ви натягуєте кінчик голки назад у просвіт. Якщо спалах все ще не з’являється, витягніть голку майже на поверхню шкіри, змініть напрямок та спробуйте ще раз ввести голку у вену. Не змінюйте напрямок голки, коли вона повністю введена.
Оцініть повернення крові
Продовжуйте утримувати шприц без руху.
Надійно візьміться за роз'єм голки, а також тримайте його без руху.
Вийміть шприц з втулки голки і ненадовго дайте крові витікати, щоб підтвердити, що кров венозна (тобто темно-червона і тече, але не пульсуюча). Потім негайно накрийте втулку великим пальцем, щоб зупинити кровотік і запобігти повітряній емболії.
Однак, якщо кров яскраво-червона і пульсуюча (артеріальна), припиніть процедуру. Вийміть голку та використайте марлеві квадрати 4 × 4 протягом 10 хвилин, щоб утримувати зовнішній тиск на ділянку та запобігти кровотечам і гематомам.
Необов’язково: За допомогою голки для пошуку спрямовуйте введення голки інтродюсера
Якщо до цього моменту Ви вводили голку-шукач (або голку для анестезії, яка знайшла вену), то тепер Ви будете використовувати цю голку для введення голки інтродюсера.
Тримайте шприц інтродюсера скосом голки догори.
Використовуйте один із двох способів введення: Або вийміть голку шукача та негайно введіть голку інтродюсера вздовж того самого шляху, або тримайте голку шукача на місці та введіть голку інтродюсера під нею та приблизно паралельно їй (під невеликим кутом до шкіри).
Припиніть просувати голку інтродюсера та утримуйте її без руху, коли у циліндрі шприца з’явиться спалах крові.
Якщо голку пошуку не видалено, вийміть її зараз.
Оцініть потік крові з голки інтродюсера, як описано в розділі Оцінка повернення крові вище.
Вставте провідник
Продовжуйте утримувати голку інтродюсера без руху.
Вставте кінець провідника з викривленою J-кривою в голку інтродюсера, щоб крива J була спрямована вгору.
Введіть провідник через голку у вену. Не проштовхуйте дріт; він повинен плавно рухатися. Просуньте дріт на 20-30 см.
Якщо ви відчуваєте будь-який опір під час просування провідника, припиніть його просування. Спробуйте обережно відтягнути провідник, злегка повернути його, а потім знову просунути, або спробуйте обережно повністю витягнути провідник, повернути кінчик голки у просвіт вени (положення підтверджується появою венозної крові у шприці), а потім знову ввести провідник.
Однак, якщо ви відчуваєте будь-який опір при витяганні провідника, припиніть процедуру та витягніть голку та провідник разом як одне ціле (щоб запобігти зсуву кінчика голки через провідник всередині пацієнта). Потім використовуйте марлеві квадрати 4 × 4 протягом 10 хвилин, щоб утримувати зовнішній тиск на цю ділянку та запобігти кровотечам і гематомам.
Після введення провідника продовжуйте надійно утримувати його на місці однією рукою та контролюйте його протягом решти процедури.
Витягніть голку інтродюсера (після успішного введення провідника)
Спочатку надійно утримуйте провідник дистальніше голки та витягніть голку зі шкіри.
Потім надійно утримуйте провідник на поверхні шкіри та просуньте голку вниз по довжині провідника, що залишилася, щоб видалити голку.
Розширте вставний тракт
Розширте місце введення голки для шкіри: За допомогою скальпеля зробіть невеликий колотий розріз (близько 4 мм) у місці введення у шкіру, уникаючи контакту з провідником, щоб збільшити ділянку і дозволити їй вмістити тканинний розширювач і катетер більшого діаметру.
Просуньте дилятатор тканини по провіднику: Спочатку візьміть провідник на шкіру та просуньте розширювач вниз по довжині провідника до шкіри. Потім візьміться за дріт, розташований трохи дистальніше від розширювача, тримайте розширювач біля поверхні шкіри та за потреби поетапно вказуйте всю довжину розширювача. Під час введення завжди тримайте провідник за рукоятку.
Зніміть розширювач: Спочатку надійно утримуйте провідник дистальніше розширювача та витягніть розширювач зі шкіри. Коли провідник буде видно на поверхні шкіри, повністю видаліть розширювач, зсунувши його вниз по довжині провідника, що залишилася.
Розмістіть катетер
Просуньте катетер по провіднику до поверхні шкіри: Утримуйте провідник фіксованим на поверхні шкіри, проведіть кінчик катетера по дистальному кінці провідника та зсуньте катетер вниз до поверхні шкіри. Тепер дистальний кінець провідника повинен виступати з роз'єму порту.
Якщо дистальний кінець провідника не виступає з роз'єму порту, відтягніть провідник назовні від поверхні шкіри, утримуючи кінчик катетера близько до поверхні, доки провідник не виступає.
Продовжуйте вводити катетер у вену: Візьміть провідник і керуйте ним, де він виступає з втулки. Тримайте катетер біля кінчика та введіть кінчик через шкіру. Потім поетапно просувайте стегновий катетер по всій довжині з кроком у кілька сантиметрів і за необхідності використовуючи корковий гвинт.
Тримайтеся за провідник і катетер.
Видаліть провідник: Витягніть провідник, надійно утримуючи катетер на місці на поверхні шкіри.
Промийте кожний порт катетера фізіологічним розчином: Спочатку наберіть будь-яке повітря з лінії та підтвердьте венозний кровотік у втулку. Потім за допомогою шприца об’ємом 10 мл (або одного з однакових або більших діаметрів) і ненадмірного зусилля втисніть 20 мл фізіологічного розчину в лінію, щоб очистити її.
Накладіть пов'язку на місце інфузії
Якщо пацієнт не спить або перебуває під мінімальним седативним ефектом, використовуйте 1 % лідокаїн для знеболювання шкіри в запланованих місцях накладання швів.
Помістіть диск, просочений хлоргексидином, на шкіру в місці введення катетера.
Прикріпіть шкіру до монтажного затискача на катетері.
Щоб запобігти витягуванню місця введення, зашийте катетер на другому місці так, щоб вигнутий або петлевий сегмент катетера лежав між двома місцями.
Накладіть стерильну оклюзійну пов'язку. Зазвичай застосовують прозорі мембранні пов'язки.
Після процедури канюляції стегнової вени
За необхідності (наприклад, якщо стегновий катетер несправний), виконайте рентгенографію грудної клітки, щоб підтвердити, що кінчик катетера знаходиться в нижній порожнистій вені дистальніше правого передсердя.
Попередження та поширені помилки при канюляції стегнової вени
Ніколи не втрачайте захоплення провідника.
Під час зупинки серцевої діяльності або навіть низького артеріального тиску та гіпоксії артеріальна кров може бути темною та не пульсуючою та може бути помилково прийнятою за венозну кров.
Щоб запобігти повітряній емболії, необхідно вставити (та видалити) ЦВК з місцем судинної канюлі, розташованим у залежності від серця.
Поради та підказки для канюляції стегнової вени
Стегнові лінії зазвичай використовуються лише як тимчасовий доступ, оскільки вони мають високий ризик інфікування. Їх слід якомога швидше замінити на лінії над діафрагмою.
