Пациенты, которым назначено хирургическое вмешательство, будь то в амбулаторных или стационарных условиях, часто обследуются анестезиологической бригадой для подготовки к анестезиологической помощи и могут быть направлены хирургической бригадой к терапевту для медицинского обследования до операции. Целью предоперационного медицинского обследования является минимизация риска периоперационных осложнений путем выявления медицинских отклонений и оценки рисков, связанных с уже диагностированными сопутствующими заболеваниями. Эта оценка используется для определения необходимости дополнительной предоперационной подготовки и периоперационного мониторинга и лечения. В некоторых случаях плановые вмешательства следует отложить, чтобы оптимально скорректировать некоторые основные заболевания (например, гипертонию, сахарный диабет, гематологические нарушения). В других случаях, если пациенты относятся к группе высокого риска для проведения серьезной операции, план хирургического вмешательства и анестезиологического обеспечения может быть для снижения риска скорректирован до операции (например, использование менее инвазивного вмешательства).
Тщательная предоперационная медицинская оценка, как правило, проводится терапевтом или специалистами в областях, имеющих отношение к сопутствующим заболеваниям пациента (например, кардиологом, пульмонологом). Такие консультанты могут помочь лечить исходно существующие заболевания (например, диабет) и предотвратить и лечить периоперационные и послеоперационные осложнения (например, кардиологические, легочные, инфекционные). Иногда необходима консультация психиатра, чтобы оценить дееспособность пациента или помочь справиться с основными психиатрическими проблемами, которые могут помешать хирургическому вмешательству или выздоровлению.
Пожилым людям может быть полезно участие междисциплинарной гериатрической бригады, которая может включать гериатров, социальных работников, психотерапевтов, физиотерапевтов и специалистов по реабилитации и других медицинских специалистов (1).
Для процедур, которые не являются плановыми, следует учитывать срочность и тип предполагаемой операции, а также риск пациента в отношении хирургического вмешательства. Например, если требуется неотложное вмешательство (например, при внутрибрюшном кровотечении, перфорации внутренних органов, некротическом фасциите), времени для полного предоперационного обследования обычно нет. Тем не менее необходимо как можно скорее изучить анамнез пациента, особенно на предмет аллергии и выявления факторов, повышающих риск неотложного хирургического вмешательства (например, антикоагулянтная терапия или нарушения свертываемости или предыдущие неблагоприятные реакции на анестезию).
Анамнез
Соответствующий предоперационный анамнез включает все следующее:
Текущие симптомы, предполагающие активное сердечно-легочное заболевание (например, кашель, боль в груди, одышку при напряжении, отек голеностопного сустава) или инфекции (например, лихорадка, дизурия)
Факторы риска чрезмерного кровотечения (например, антикоагулянтная терапия, диагностированное нарушение свертываемости крови или чрезмерное кровотечение при стоматологических процедурах, плановых операциях или при родах в анамнезе)
Факторы риска развития тромбоэмболии
Факторы риска инфекции
Диагностированные заболевания, которые увеличивают риск осложнений, в частности, гипертония, болезни сердца, цереброваскулярные заболевания, заболевания почек, заболевания печени, диабет, астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Предшествующее хирургическое вмешательство, анестезия или и то, и другое, и любые сопутствующие осложнения
Аллергия на анестетики или другие медикаменты или материалы, используемые во время хирургической помощи (например, латекс, клеи)
Потребление табака, алкоголя или запрещенных наркотиков
Текущий прием рецептурных и безрецептурных лекарств и биологически активных добавок к пище:
Анамнез обструктивного апноэ сна или чрезмерного храпа
При необходимости установки постоянного мочевого катетера пациентов следует спросить о предыдущих операциях по устранению задержки мочеиспускания и на предстательной железе.
Объективное обследование
Объективное обследование должно быть направлено на выявление областей, вовлеченных в планируемое хирургическое вмешательство, также на сердечно-легочную систему, а также на выявление любых признаков продолжающейся инфекции (например, верхних дыхательных путей, кожи).
Когда вероятно применение спинальной анестезии, следует исключить сколиоз и другие анатомические аномалии, которые могут осложнить проведение люмбальной пункции.
Следует отмечать проявление любой когнитивной дисфункции, особенно у пожилых пациентов, которым будет сделана общая анестезия. Существовавшие ранее дисфункции после операции проявляются сильнее и, если были ранее не замечены, могут быть ошибочно приняты за осложнения после операции.
Обследование
Здоровые пациенты, перенесшие плановую операцию, имеют низкую распространенность недиагностированного заболевания, что может повлиять на периоперационное ведение. Таким образом, рутинное предоперационное обследование не должно проводиться у пациентов без клинических симптомов или серьезного основного заболевания. Такое тестирование не является экономически эффективным и приводит к ложноположительным результатам теста, нежелательному беспокойству пациента и задержкам в проведении хирургического вмешательства.
Поэтому предоперационное обследование должно быть индивидуальным и основываться на истории болезни пациента, имеющихся сопутствующих заболеваниях и медикаментах, факторах риска и симптомах, которые требуют дальнейшего обследования. Для женщин репродуктивного возраста перед операцией обычно проводят тест на беременность (бета-хорионический гонадотропин) (2, 3, 4, 5).
У пациентов с клиническими проявлениями, пациентов с сопутствующим заболеванием или пациентов, перенесших операции с более высоким риском обильных кровотечений или других осложнений, лабораторная оценка может включать следующие тесты:
Обычно выполняется общий анализ крови (ОАК). Общий анализ крови особенно важен у пациентов > 65 лет или у более молодых пациентов, у которых подозревается значительная кровопотеря.
Обычно выполняется анализ мочи (на сахар, белки и клетки).
Электролиты и креатинин в сыворотке крови, а также глюкоза в плазме измеряются только в том случае, если пациенты абсолютно здоровы и их возраст < 50 лет, процедура расценивается как достаточно низкорисковая, а применение нефротоксичных препаратов не предполагается.
Берутся пробы печени, если на основании анамнеза пациента или экспертизы подозревается наличие отклонений.
Исследование коагуляции и определение времени кровотечения необходимо только в том случае, если у пациента имеется личный или семейный анамнез геморрагического диатеза.
ЭКГ проводится пациентам с риском ишемической болезни сердца (ИБС), включая всех мужчин в возрасте > 45 лет и женщин в возрасте > 50 лет, а также пациентам с тяжелым ожирением (индекс массы тела ≥ 40 кг/м2) с как минимум одним фактором риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (например, диабет, курение, гипертония или гиперлипидемия) или плохой переносимостью физических нагрузок (6).
Рентгенография грудной клетки проводится только пациентам с симптомами или факторами риска основного сердечно-легочного заболевания.
Исследование легочной функции можно проводить, если у пациента наблюдается известное хроническое легочное заболевание или симптомы или признаки заболевания легких.
У пациентов с симптомами ИБС перед операцией требуется проведение дополнительных исследований (например, стресс-тестирование, коронароангиография).
Общие справочные материалы
1. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al: Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg 222(5):930-947, 2016. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.026
2. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014. doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
3. O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016. doi:10.1136/bmj.i3292
4. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al: 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery [published correction appears in Eur Heart J. 2023 Nov 7;44(42):4421]. Eur Heart J. 2022;43(39):3826-3924. doi:10.1093/eurheartj/ehac270
5. ACOG Committee Opinion No. 775: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(4):e285-e286. doi:10.1097/AOG.0000000000003174
6. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
Связанные с операцией факторы риска
Риск операции наиболее высок при:
Операции на сердце или легком
Резекции печени
Операции на органах брюшной полости, при которых предполагается более длительная операция или имеется риск массивного кровотечения (например, операция Уиппла, операция на аорте, операция в забрюшинном пространстве)
Открытая простатэктомия
Основных ортопедических операциях (например, эндопротезирование тазобедренного сустава)
У пациентов, перенесших плановое хирургическое вмешательство, особенно при операциях со значительным риском кровотечения, и у пациентов, у которых есть причины избегать аллогенной трансфузии (например,наличие аллоантител к антигенам эритроцитов или религиозные причины отказа от переливания крови других людей), можно рассмотреть возможность банкинга крови с целью потенциальной аутотрансфузии. Следует учитывать периоперационный риск развития анемии и возможную задержку хирургического вмешательства, если для нормализации количества клеток крови потребуется время. Аутологическое донорство раньше было более распространенной практикой, но его использование уменьшилось с увеличением безопасности переливания крови.
Экстренная операция сопряжена с более высоким риском заболеваемости и смертности, чем та же процедура, проводимая планово.
Факторы риска со стороны пациента
Вклад факторов риска пациента в периоперационную заболеваемость и смертность лучше всего оценивать с помощью валидированных количественных калькуляторов риска. Например, в рамках Национальной программы по улучшению качества хирургического лечения Американской коллегии хирургов (ACS NSQIP) был разработан калькулятор риска для прогнозирования периоперационных нежелательных явлений (см. ACS NSQIP Surgical Risk Calculator). Использование этих инструментов не только дает возможность однотипно интерпретировать исходы хирургических вмешательств, но также способствует лучшему совместному принятию решений и информированному согласию пациентов и членов их семей (1).
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Кардиологические факторы риска резко увеличивают хирургический риск. Периоперационный сердечный риск обычно оценивается с использованием поэтапного подхода Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации к предоперационной оценке состояния сердца (2). При этом учитывают следующие независимые предикторы риска сердечно-сосудистых осложнений:
Анамнез ишемической болезни сердца (ИБС)
Сердечная недостаточность в анамнезе
Цереброваскулярные заболевания в анамнезе
Диабет, требующий лечения инсулином
Уровень креатинина в сыворотке (2,0 мг/дл)
Риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает с увеличением числа факторов риска:
Нет факторов риска: 0,4% (95% доверительный интервал от 0,1 до 0,8%)
1 фактор риска: 1,0% (95% доверительный интервал от 0,5 до 1,4%)
2 фактора риска: 2,4% (95% доверительный интервал от 1,3 до 3,5%)
≥ 3 факторов риска: 5,4% (95% доверительный интервал от 2,8 до 7,9%)
Хирургическое вмешательство высокого риска (например, сосудистая хирургия, открытая операция на органах грудной или брюшной полости) также само по себе служит фактором высокого периоперационного кардиологического риска.
При симптомах активного поражения сердца (например, сердечной недостаточности или нестабильной стенокардии) периоперационный риск особенно высокий. Пациенты с нестабильной стенокардией имеют повышенный риск периоперационного инфаркта миокарда (3). При стабильной стенокардии риск пропорционален степени толерантности к физической нагрузке. Поэтому при симптомах активного поражения сердца требуется тщательное обследование. Например, должны быть определены причины сердечной недостаточности, чтобы до планового хирургического вмешательства оптимизировать кардиологический мониторинг и лечение в период операции. Другие кардиологические исследования, такие как стресс-эхокардиографию или даже ангиографию, следует рассматривать, если при предоперационном обследовании получены данные об обратимой ишемии сердца.
При предоперационном уходе необходимо стандартными методами лечения купировать активные нарушения (например, в отношении сердечной недостаточности, сахарного диабета). Кроме того, должны быть приняты меры, чтобы свести к минимуму периоперационную тахикардию, которая может усугубить сердечную недостаточность и повысить риск развития инфаркта миокарда; например, должен быть оптимизирован контроль боли, возможно назначение β-блокаторов, особенно если пациенты уже принимают β-блокаторы. При нестабильной стенокардии следует рассмотреть проведение коронарной реваскуляризации. Если нарушение сердечной деятельности не может быть купировано до операции, или при высоком риске развития сердечных осложнений может быть рекомендовано проведение интраоперационного и иногда предоперационного мониторинга с катетеризацией легочной артерии. Иногда кардиологический риск перевешивает пользу от операции. В таких случаях менее инвазивная процедура может обеспечить или способствовать окончательному излечению (например, чрескожная холецистостомия при холецистите), а также снизить заболеваемость и смертность.
Ишемический инсульт в анамнезе
Пациенты, имеющие в анамнезе ишемический инсульт, подвержены более высокому риску развития периоперационного инсульта, а идеальные сроки для проведения операции после инсульта неясны. Исследование, основанное на данных Medicare, включало почти 6 миллионов пациентов и обнаружило, что инсульт в анамнезе в течение 30 дней до операции по сравнению с отсутствием предыдущего инсульта был связан с 8-кратным риском послеоперационного ишемического инсульта; в период от 60 до 90 дней после инсульта риск повторного периоперационного инсульта снижался, но оставался повышенным (4). Поэтому при принятии решения о сроках проведения операции у пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе необходимо учитывать как риск повторного инсульта, так и потенциальные негативные последствия отсрочки операции. Чтобы свести к минимуму риск рецидива, плановое хирургическое вмешательство следует отложить как минимум на 3 месяца после инсульта, а в идеале — до 9 месяцев, если это возможно.
Инфекции
Случайно обнаруженные до операции бактериальные инфекции следует лечить антибиотиками. Тем не менее, наличие инфекции не должно задерживать операцию, если не имплантируют протезы; в таких случаях операция должна быть отложена до достижения контроля или устранения инфекции.
При инфекциях дыхательных путей необходимо провести лечение и получить доказательства разрешения инфекции, и только потом проводить ингаляционный наркоз.
Вирусные инфекции, в том числе сопровождающиеся лихорадкой, необходимо купировать до проведения плановых операций, особенно если будет использоваться общий наркоз.
В отношении SARS-CoV-2 Американское общество анестезиологов (ASA) и Ассоциация безопасности пациентов во время анестезии (APSF) выступают против всеобщего предоперационного скрининга бессимптомных пациентов; они рекомендуют тестирование на COVID-19 пациентам с симптомами, а также, чтобы каждое учреждение осуществляло надежные меры инфекционного контроля и проводило целенаправленный скрининг, основанный на контакте с возбудителем пациента в каждом конкретном случае, локальной заболеваемости COVID-19 и физическом расположении учреждения (см. Американский фонд безопасности анестезии (APSF): Американское общество анестезиологов (ASA) и APSF: "Заявление о предоперационном тестировании на вирус COVID-19" и Обновленное заявление Американского общества анестезиологов (ASA) и Американского фонда безопасности анестезии (APSF) о предоперационном тестировании на SARS-CoV-2 у пациентов без симптомов).
Нарушения обмена жидкостей и электролитов
Нарушения водно-солевого баланса следует устранить до операции. Гипокалиемию, гиперкалиемию, гипокальцемию и гипомагниемию следует скорректировать до проведения общей анестезии, чтобы уменьшить риск развития потенциально смертельных аритмий. Обезвоживание и гиповолемию следует корригировать внутривенным введением жидкостей, и только затем проводить общий наркоз, чтобы предотвратить развитие тяжелой гипотонии в период индукции общего наркоза - поскольку артериальное давление при этом часто резко снижается.
Нарушения питания
Истощение и ожирение увеличивает у взрослых пациентов риск развития послеоперационных осложнений. Статус питания оценивают перед операцией по данным анамнеза, физического обследования, лабораторных исследований.
Выделяют следующие факторы риска, связанные с питанием:
Индекс массы тела < 18,5 кг/м2 или непреднамеренная потеря веса > 10% массы тела в течение 6 месяцев или 5% в течение 1 месяца
При объективном обследовании: мышечное истощение, специфичные симптомы недостатка отдельных питательных веществ
Низкий уровень сывороточного альбумина (< 3 г/дл без признаков почечной или печеночной дисфункции)
Важно спросить, была ли потеря веса преднамеренной, потому что необъяснимое снижение массы тела может отражать катаболическое состояние, рефрактерное к возмещению дефицита нутриентов, что указывает на серьезную патологию, например рак.
Уровень альбумина в сыворотке - недорогой, широко доступный и надежный признак недостаточного питания; при подозрении на недоедание его следует измерить до операции. Значения < 2,8 г/дл позволяют прогнозировать увеличение частоты развития осложнений (в том числе плохое заживление ран) и смертности. Поскольку период полувыведения альбумина из сыворотки составляет 18-20 дней, его уровни могут не отражать острое недоедание. Если заподозрено более острое недоедание, можно измерить уровень белка с более коротким периодом полувыведения, например, трансферрина (период полувыведения 7 дней) или транстиретина (преальбумин; период полувыведения 3-5 дней). При потере веса в анамнезе и уровнях белка, указывающих на тяжелое недоедание, улучшить результаты лечения поможет дополнительное питание в предоперационный и периоперационный период, а также консультация диетолога для предотвращения и лечения определенного дефицита питательных веществ и электролитов (5). В некоторых случаях операция может быть отложена, и пациентам можно назначить дополнительное питание, иногда на несколько недель (например, у пациентов с хроническим недоеданием, чтобы предотвратить синдром возобновлённого кормления).
Тяжелое ожирение (индекс массы тела ≥ 40 кг/м2) увеличивает риск периоперационной смертности, поскольку у таких пациентов повышен риск сердечных и легочных заболеваний (например, гипертонии, легочной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, сниженного резерва вентиляции легких). Ожирение является независимым фактором риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии; у наиболее тучных пациентов показана предоперационная профилактика венозной тромбоэмболии. Ожирение также увеличивает риск развития послеоперационных раневых осложнений (например, некроза жировой ткани, инфекции, расхождения краев раны, грыжи брюшной стенки).
Возраст
Пожилой возраст связан со снижением физиологических резервов и большей заболеваемостью при возникновении осложнения. Тем не менее, хронические заболевания являются более сильными предикторами повышенной послеоперационной заболеваемости и смертности, чем только возраст. Пожилой возраст не является абсолютным противопоказанием к операции.
Различные факторы способствуют повышению риска в периоперационный период у пожилых людей. В проспективном исследовании 1193 обширных хирургических вмешательств у проживающих в общинах взрослых в возрасте ≥ 65 лет (в среднем 79 лет) 1-летняя смертность была значительно выше в возрасте ≥ 80 лет (в 2 раза) и самой высокой в возрасте ≥ 90 лет (в 6 раз), по сравнению со взрослыми в возрасте 65–79 лет (6). Смертность была также выше среди отнесенных к категории немощных по сравнению с лицами с более крепким здоровьем (28% против 6%); среди лиц с вероятной деменцией по сравнению с лицами без деменции (33% против 12%); и при проведении экстренных операций по сравнению с плановыми (в 3 раза).
Справочные материалы по факторам риска для пациентов
1. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons.J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 6;47(11):2356]. J Am Coll Cardiol. 2002;39(3):542-553. doi:10.1016/s0735-1097(01)01788-0
3. Gao L, Chen L, He J, et al: Perioperative Myocardial Injury/Infarction After Non-cardiac Surgery in Elderly Patients. Front Cardiovasc Med. 2022;9:910879. Опубликовано 19 мая 2022 г. doi:10.3389/fcvm.2022.910879
4. Glance LG, Benesch CG, Holloway RG, et al: Association of Time Elapsed Since Ischemic Stroke With Risk of Recurrent Stroke in Older Patients Undergoing Elective Nonneurologic, Noncardiac Surgery. JAMA Surg. 2022;157(8):e222236. doi:10.1001/jamasurg.2022.2236
5. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25:224–244, 2006. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015
6. Gill TM, Vander Wyk B, Leo-Summers L, et al: Population-based estimates of 1-year mortality after major surgery among community-living older US adults [published correction appears in JAMA Surg 158(3):331, 2023]. JAMA Surg 157(12):e225155, 2022. doi:10.1001/jamasurg.2022.5155
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что "The manual" не несет ответственности за содержание этого ресурса.
2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
