Ведение в послеоперационном периоде

Большинство интубированных пациентов экстубируют перед тем, как покинуть операционную, и вскоре они способны самостоятельно очищать свои дыхательные пути от выделений. Пациенты не должны покидать послеоперационную палату, пока они не смогут очищать и защищать свои дыхательные пути (если только их не собираются переводить в отделение интенсивной терапии). После интубации у пациентов с нормальными легкими и трахеей может наблюдаться легкий кашель в течение 24 часа после экстубации; у курильщиков и пациентов с бронхитом в анамнезе постэкстубационный кашель длится дольше. Большинству интубированных пациентов, особенно курильщикам и больным с заболеванием легких, полезно применять стимулирующий спирометр.

Послеоперационная одышка может быть вызвана болью от разреза грудной клетки или лапаротомии (негипоксическая одышка) или гипоксемией (гипоксическая одышка, см. также Снижение насыщения крови кислородом (Oxygen Desaturation)). Гипоксемия, вторичная по отношению к легочной дисфункции, обычно сопровождается одышкой, учащенным дыханием или тем и другим; однако чрезмерная седация может вызвать гипоксемию, но может снизить одышку, учащенное дыхание или то и другое. Таким образом, пациентов в состоянии седации следует контролировать с помощью пульсоксиметрии или капнометрии. Гипоксическую одышку может вызвать ателектаз или перегрузки жидкостью, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или хроническим заболеванием почек в анамнезе. Является ли одышка гипоксической или нет, следует определять с помощью пульсоксиметрии, а иногда и анализа газового состава артериальной крови; рентгенограмма грудной клетки помогает отличить гиперволемию от ателектаза.

Гипоксическую одышку лечат назначением кислорода. Негипоксическую одышку можно лечить приемом седативных препаратов или анальгетиков.

Контроль количества жидкости и гемодинамический мониторинг являются важными аспектами периоперационной помощи, которые влияют на исходы пациентов после операции. Адекватный водный баланс необходим для поддержания перфузии тканей, доставки кислорода и работы органов. В последних руководствах подчеркивается важность индивидуализированной инфузионной терапии, основанной на характеристиках пациента, хирургических факторах и мониторинге гемодинамики. Целью является достижение эуволемии и избежание гиповолемии и перегрузки жидкостью. В рекомендациях Общества торакальных хирургов (STS) и Европейского общества анестезиологии (ESA) для гемодинамического мониторинга рекомендуются минимально инвазивные методы, такие как контурный анализ пульса (например, анализ формы артериальной пульсовой волны) и чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) (1, 2). Также рекомендуется использование динамических параметров, таких как вариабельность ударного объема (ВУО/SVV) и вариабельность пульсового давления (ВПД/PPV). Эти параметры могут помочь идентифицировать реакцию жидкости и контролировать введение жидкости, уменьшая риск осложнений, таких как острое повреждение почек и респираторные осложнения.

Риск тромбоза глубоких вен после операции маловероятен, но т.к. последствия могут быть очень серьезными и риск по-прежнему высок, чем у населения в целом, профилактика часто оправданна. Операция сама по себе повышает свертываемость крови и часто требует длительной неподвижности пациента, что является еще одним фактором риска развития ТГВ (см. Тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен). Профилактика ТГВ обычно начинается в операционной или раньше (см. таблицу Риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у хирургических пациентов). Кроме того, введение гепарина можно начать вскоре после операции, когда уменьшится риск кровотечений (3). Для скорейшего восстановления подвижности пациенты должны прохаживаться или начать проходить курс физиотерапии, как только это станет безопасно.

Обезболивание может быть необходимо, как только пациент придет в сознание. Обычно используется мультимодальное обезболивание, включающее опиоидные и неопиоидные анальгетики. Опиоиды, которые должны использоваться в течение кратчайшего времени и в самой низкой дозе, как правило, при умеренной боли назначаются перорально. При сильной боли иногда применяют внутривенное введение препарата по требованию пациента (см. Дозирование и титрование). Если у пациентов отсутствуют в анамнезе нарушения функции почек или желудочно-кишечные кровотечения, введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) через регулярные промежутки времени может уменьшить приступы боли, что позволит уменьшить дозировку опиоидов.

Для решения проблемы растущей распространенности расстройства, связанного с употреблением опиоидов медицинские организации Соединенных Штатов и международная медицинская комиссия (international medical panel) разработали консенсусные рекомендации по применению опиоидов в послеоперационный период.

У всех пациентов наблюдается легкая спутанность сознания при выходе из наркоза. Опиоиды, назначаемые после операции, также могут способствовать возникновению делирия, как и антихолинергические препараты и высокие дозы блокаторов H2-рецепторов.

Пожилые люди, особенно в состоянии деменции, подвергаются риску послеоперационного делирия, который может задержать выписку пациента и увеличить риск смерти. Антихолинергические препараты иногда используются до или во время операции для уменьшения секреции верхних дыхательных путей, но их следует избегать, если это возможно. Оценку психического состояния пожилых пациентов в течение послеоперационного периода следует проводить часто. При возникновении делирия следует оценить уровень оксигенации и остановить прием всех неэссенциальных препаратов.

Пациентов следует мобилизовать исходя из степени их возможностей и устранить любой дисбаланс электролита или жидкости.

Задержка мочи и запоры являются распространенным явлением после операции. Причины включают:

• Антихолинергические препараты

• Опиоиды

• Неподвижность

• Снижение перорального приема пищи

Следует контролировать диурез. Прямое зондирование обычно необходимо при растянутом мочевом пузыре и неудобстве при мочеиспускании или отсутствии мочеиспускания в течение 6–8 часов после операции. После операции многим пациентам устанавливают постоянный катетер мочевого пузыря, пока они не смогут передвигаться. Однако, постоянный катетер следует удалять как можно скорее, чтобы уменьшить риск инфекции.

Хроническую задержку лучше всего лечить, избегая приема вызывающих ее препаратов и побуждая пациента садиться в кровати как можно чаще.

Запор встречается часто и, как правило, вторичный, вызванный приемом обезболивающих препаратов, операцией на кишечнике, послеоперационной неподвижностью, опиоидами. Запор леча, минимизируя прием опиоидов и других вызывающих его препаратов, проводя раннюю активизацию и, если пациенты не подвергались хирургическому вмешательству на ЖКТ, приемом стимулирующих слабительных препаратов (например, бисакодил, сенна, каскара).

Хирург должен проводить уход за каждой раной индивидуализированно, но стерильную повязку, наложенную в операционной комнате, в целом не трогают в течение 24-48 часов, если не развиваются признаки инфекции (например, нарастающая боль, эритема, отток жидкости). После удаления стерильной повязки операционную область следует осматривать два раза в день на наличие признаков инфекции. Если они наблюдаются, понадобятся обследование раны и дренаж абсцесса, назначение системных антибиотиков или то и другое. Местные антибиотики, как правило, бесполезны.

Швы, скобы и другие средства закрытия раны, как правило, остаются на месте в течение 7 или более дней в зависимости от места и состояния пациента. Раны лица и шеи можно лечить поверхностно в течение 3 дней; лечение ран на нижних конечностях может потребовать нескольких недель для достижения одинаковой степени заживления.

При установке дренажной трубки следует проверять качество и количество собранной жидкости. Тем не менее, дренажные трубки должны быть извлечены как можно скорее, потому что они могут служить очагом инфекции и могут скрывать признаки нежелательных реакций, таких как кровотечение или несостоятельность анастомоза.

Распространенной причиной послеоперационной лихорадки является воспалительная или гиперметаболическая реакция на операцию. Другие причины включают пневмонию, инфекцию мочевыводящих путей (ИМП), раневую инфекцию и венозную тромбоэмболию (тромбоз глубоких вен [ТГВ] или тромбоэмболию легочной артерии [ТЭЛА]). Также возможны медикаментозная лихорадка и инфекции, влияющие на имплантируемые устройства и дренажи. Частые причины и локализацию источников лихорадки, развивающейся в течение нескольких дней или недель после операции, следующие:

• Раневые инфекции

• Мочевые пути (например, инфекции мочевыводящих путей)

• Органы дыхания (например, ателектаз, пневмония)

• Ноги (например, ТГВ)

• Лекарства (например, лекарственная лихорадка)

• Устройства (например, имплантируемые устройства, дренажи)

Оптимальный послеоперационный уход (например, раннее восстановление подвижности и удаление катетеров из мочевого пузыря, тщательный уход за ранами и дренажами) может снизить риск тромбоэмболии, ИМП и раневой инфекции. Стимулированная спирометрия и периодический кашель могут помочь уменьшить риск развития пневмонии, и поэтому полезен до 10 раз 1 раз в час.

Пациентам следует рекомендовать садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать и заниматься физическими упражнениями, настолько часто и настолько рано после вмешательства, насколько это безопасно для их хирургического и медицинского состояния. Для некоторых пациентов, в зависимости от процедуры и состояния их предоперационного статуса, может потребоваться физиотерапия или более обширная реабилитация.

Потеря мышечной массы (саркопения) и силы мышц встречается во всех случаях длительного постельного режима. При этом потеря мышечной массы (саркопения) и силы мышц у молодых достигает 1% в день, а пожилые могут терять до 5% в день, поскольку уровни гормонов роста с возрастом снижаются. Для выздоровления важно избежать саркопении. Саркопении может также способствовать недостаточность питания. Таким образом, прием пищи пациентами при полном постельном режиме должен быть оптимизирован. Следует стимулировать прием пищи внутрь, но можетт потребоваться зондовое кормление или, в редких случаях, применение парэнтерального питания.

Перед выпиской из больницы или другого хирургического учреждения пациенты не должны испытывать сильных болей и должны иметь возможность ясно мыслить, нормально дышать, пить, ходить и мочиться.

Если в ходе амбулаторной операции применялись седативные препараты (например, опиоиды, бензодиазепины), пациенты не должны покидать больницу без сопровождения. Даже после того как исчезнет анестезирующее действие и пациенты будут себя прекрасно чувствовать, они, вероятно, будут ослабленными, с легкими остаточными проявлениями, при наличии которых водить автомобиль нежелательно. Многие пациенты нуждаются в применении опиоидов для купирования боли. Пожилые пациенты могут быть временно дезориентированы из-за комбинированного воздействия анестезии и хирургического стресса и у них может развиться задержка мочи, вызванная неподвижностью и антихолинергическим действием препарата.

1. 1. Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Brown JR, et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg. 2011;91(3):944-982. doi:10.1016/j.athoracsur.2010.11.078

2. 2. Navarro LH, Bloomstone JA, Auler JO Jr, et al: Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper Med (Lond). 2015;4:3. Опубликовано 10 апреля 2015 г. doi:10.1186/s13741-015-0014-z

3. 3. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM: Parenteral anticoagulants: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest 141(5):1369, 2012. Dosage error in article text] [published correction appears in Chest 144(2):721, 2013. Dosage error in article text]. Chest 141(2 Suppl):e24S-e43S, 2012. doi:10.1378/chest.11-2291