Проект улучшения хирургической помощи (The Surgical Care Improvement Project [SCIP]) был начат в 2005 году в рамках проекта профилактики хирургических инфекций (Surgical Infection Prevention [SIP]). Признанный проектом американского многолетнего партнерства, он направлен на снижение периоперационной заболеваемости и смертности.
Инструкции Проекта улучшения хирургической помощи (SCIP) были приняты и опубликованы в Specifications Manual for Joint Commission National Quality Core Measures (Руководство по спецификациям). Это постоянно развивающееся руководство было разработано Центрами для Сервисов Medicare и Medicaid (CMS) и Объединенной комиссии. Несмотря на огромное количество участвующих организаций и благородную цель проекта, последние данные поставили под сомнение связь приверженности к процессуальным мерам с хорошими исходами после хирургических вмешательств.
Общие рекомендации SCIP следующие:
Контроль уровня глюкозы в крови у пациентов после кардиохирургической операции (забор крови выполняется в 6 утра).
Для удаления волос из области хирургического вмешательства непосредственно перед операцией пользоваться кусачками или методом депиляции, но не лезвием.
В течение первых 2 дней после операции извлечь мочевые катетеры, за исключением необходимости оставить их в некоторых клинических ситуациях.
Стандартизация выбора антибиотиков на основе типа операции и факторов риска у пациента (см. Руководство по спецификации: Выбор профилактического режима приема антибиотиков для хирургии , а также см. таблицу Антибиотикотерапия при некоторых хирургических процедурах).
По состоянию на 31 декабря 2015 года лечебные учреждения, аккредитованные Объединенной комиссией, при возмещении расходов должны придерживаться Oryx® Performance Measurement Initiative by The Joint Commission; тем не менее почти все больницы как на хорошую клиническую практику и для разработки внутренних стандартов качества продолжают полагаться на SCIP.
Периоперационный уход проводят на основе как индивидуальных, так и общих рекомендаций. Многие препараты могут взаимодействовать с обезболивающими или вызывать нежелательные эффекты во время или после операции. Таким образом, как правило, до операции необходимо проанализировать список принимаемых пациентом препаратов и выбрать те, которые пациент должен будет принять в день операции.
Недавно были разработаны и утверждены Протоколы ускоренной реабилитации после операции [ERAS]) с целью стандартизации интраоперационной помощи и улучшения общих хирургических результатов для различных хирургических специальностей (см. Общество ERAS).
Антикоагулянты и антиагреганты
В большинстве случаев, прием антиагрегантов (например, аспирина) прекращают за 5–7 дней до операции. Тем не менее, прекращение антитромбоцитарной терапии у пациентов со стентами в коронарных артериях, будь то аспирин или двойная антитромбоцитарная терапия, увеличивает риск тромбоза коронарных стентов, что может быть смертельным. Этот риск может перевесить риск кровотечения во время операции, и решение относительно лечения с использованием схем с одним или двумя препаратами должно быть принято индивидуально при участии мультидисциплинарной команды. Факторы, которые следует учитывать, включают: тип стента (без или с лекарственным покрытием), время с момента постановки, тип операции и может ли быть отложена плановая процедура до завершения периода повышенного риска (1).
За исключением определенных малых вмешательств варфарин отменяют за 5 дней до операции; МНО (международное нормализованное отношение) во время операции должно быть ≤ 1,5. При значительном риске развития эмболических осложнений (например, при тромбоэмболии легочной артерии или фибрилляции предсердий с инсультом в анамнезе) после остановки приема варфарина назначают антикоагулянты короткого действия, такие как низкомолекулярный гепарин (так называемая переходная антикоагуляция - см. Тромбоз глубоких вен). Поскольку достижение терапевтического антикоагулянтного действия варфарина занимает до 5 дней, если риск послеоперационного кровотечения невысокий, препарат можно назначить в день операции или на следующий день. Пациенты должны получать переходную антикоагуляцию, пока МНО не достигнет терапевтического уровня.
Кортикостероиды
Чтобы предотвратить неадекватный ответ на периоперационный стресс на фоне исходного приема > 5 мг преднизолона ежедневно (или эквивалентной дозы другого кортикостероида) в течение > 3 недель в течение предыдущего года, может потребоваться дополнительная терапия кортикостероидами. Эмпирический прием кортикостероидов в стрессовой дозе также часто назначается тогда, когда доза и продолжительность кортикостероидной терапии неизвестны. Тем не менее, вопрос о необходимости применения кортикостероидов в стресс-дозах в настоящее время ставится под сомнение. При небольших вмешательствах кортикостероиды не требуются.
Сахарный диабет
В день операции больным инсулинозависимым диабетом утром, как правило, дают одну треть их обычной дозы инсулина. Принимающим пероральные препараты дают половину их обычной дозы. По возможности операцию проводят в начале дня. Анестезиолог во время операции контролирует уровень глюкозы и, при необходимости, вводит дополнительную дозу инсулина или декстрозы. В течение послеоперационного периода продолжается тщательный мониторинг с забором крови из пальца. В раннем послеоперационном периоде инсулин вводят по скользящей шкале. Обычную схему введения инсулина на дому возобновляют, только когда пациент возобновит обычную диету. Прием пероральных гипогликемических препаратов обычно возобновляется после выписки пациента из больницы.
Наркотическая зависимость
Пациенты с наркотической или алкогольной зависимостью в периоперационный период могут испытывать синдром отмены. Алкоголикам следует давать профилактически бензодиазепины (например, хлордиазепоксид, диазепам, лоразепам) начиная с момента поступления в стационар. При опиоидной зависимости можно давать опиоидные анальгетики для предотвращения синдрома отмены; для облегчения боли им могут потребоваться большие дозы препаратов, чем пациентам без наблюдаемой зависимости. Изредка пациентам с опиоидной зависимостью для предотвращения синдрома отмены в периоперационный период требуется метадон.
Болезнь сердца
При поражении коронарных артерий или сердечной недостаточности в анамнезе кардиолог должен провести предоперационную оценку и стратификацию риска. Если лекарственная терапия не оптимизирована, перед плановой операцией проводят дополнительное тестирование.
Заболевания легких
Предоперационные легочные функциональные тесты могут помочь количественно оценить степень обструктивного, ристрективного или реактивного поражения дыхательных путей. Легочную функцию следует оптимизировать, тщательно регулируя использование и дозы ингаляторов, других лекарств и методов очистки дыхательных путей.
Другие препараты, контролирующие хронические заболевания
Прием большинства препаратов, контролирующих хронические заболевания, особенно сердечно-сосудистых (в том числе антигипертензивных), в течение послеоперационного периода следует продолжить. Большинство пероральных препаратов можно давать в день операции, запивая их небольшим глотком воды. Другие, возможно, придется вводить парентерально, или отложить их введение до завершения операции. У пациентов с эпилепсией следует измерять до операции уровни содержания противосудорожных препаратов.
Курение
Курильщикам рекомендуется бросить курить как можно раньше, до любой операции в грудном отделе или животе. Несколько недель отказа от курения необходимы для восстановления цилиарных механизмов. До и после операции следует применять стимулирующий спирометр.
Верхние дыхательные пути
Перед интубацией зубные протезы следует вынуть. В идеале, прежде чем пациентов вывезут из наркозной комнаты, они должны отдать протезы членам семьи. Пациентов с искривлением носовой перегородки или иной аномалией дыхательных путей перед операцией требующих интубации, должен осмотреть анестезиолог.
Допроцедурная проверка
В операционной комнате до начала операции делается короткий перерыв, в ходе которого хирургическая бригада подтверждает несколько важных факторов:
Личность пациента
Правильность процедуры, локализации и стороны операционного поля
Наличие всего необходимого оборудования
Контроль введения рекомендованных профилактических препаратов (например, антибиотиков, антикоагулянтов, бета-блокаторов)
Справочные материалы
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 64(22):e77-e137, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.944
