Термин «онемение» может использоваться пациентами для описания различных симптомов, включая снижение или изменение чувствительности и слабость или полное отсутствие движений. Однако онемение в клиническом контексте означает потерю чувствительности, либо частичную (гипестезия), либо полную (анестезия). Клиницисты должны точно определить, что пациент подразумевает под термином "слабость".
Онемение в той или иной степени может затрагивать некоторые или все три сенсорные модальности:
Легкое прикосновение
Болевая и температурная чувствительность
Положение в пространстве и вибрационная чувствительность
Другой модальностью является различающее прикосновение, на которое часто влияют кортикальные нарушения в центральной нервной системе (ЦНС) – например, способность идентифицировать объект, такой как ключ или монета, просто держа его, или воспринимать и идентифицировать цифры, которые пишут на ладони.
Онемение часто сопровождается нарушением чувствительности в виде ощущения покалывания, не связанного с реальными сенсорными стимулами (парестезия). Также, в зависимости от причины онемения, могут выявляться другие симптомы, например боль, слабость в конечности, нарушение функции черепных нервов, не относящееся к чувствительным нарушениям.
Побочные эффекты хронического онемения включают:
Сложности при ходьбе и вождении
Повышенный риск падений
Трудности со сном
Кроме того, могут оставаться невыявленными инфекции, диабетические изменения стопы и травмы, что приводит к задержке оказания помощи.
Патофизиология онемения
Анатомия
Области, отвечающие за чувствительность в головном мозге, связаны с черепными нервами или спинным мозгом с помощью проводящих чувствительных путей. Сенсорные волокна, выходящие из спинного мозга, соединяются сразу же после выхода из него и формируют задние корешки спинномозговых нервов (кроме C1—см. рисунок Спинномозговые нервы). Эти 30 задних чувствительных корешков соединяются с соответствующими передними моторными корешками и образуют спинномозговые нервы. Ветви шейных и пояснично-крестцовых спинномозговых нервов далее соединяются и формируют сплетения, ветви которых образуют нервные стволы. Межреберные нервы не образуют сплетений и соответствуют сегментам спинного мозга, из которых они исходят. Термин «периферический нерв» относится к нервам, находящимся дистальнее корешков и сплетений.
Спинномозговой нерв
Корешки, исходящие из наиболее дистальных отделов спинного мозга, покидают позвоночный столб ниже уровня окончания спинного мозга и формируют конский хвост. Конский хвост (cauda equina) обеспечивает чувствительность ног, лобка, промежности и крестцовой области (области «седла»).
Спинной мозг подразделяется на функциональные сегменты (уровни), которые приблизительно соответствуют отхождению пар корешков. Участок кожи, иннервируемый, в основном, определенным спинномозговым нервом, представляет собой дерматом, соответствующий этому сегменту позвоночника (см. рисунок Сенсорные дерматомы).
Дерматомы
Механизмы
Онемение может быть связано с нарушением на любом этапе проведения импульса от чувствительных рецепторов до коры головного мозга включительно. Наиболее частые механизмы нарушения чувствительности включают в себя следующие:
Ишемию (например, инфаркт головного мозга, инфаркт спинного мозга, васкулит)
Демиелинизирующее поражение (например, рассеянный склероз, синдром Гийена – Барре);
Механическое сдавление нерва (например, опухолью или выпавшим межпозвоночным диском, при туннельном синдроме карпального канала)
Токсическое или лекарственное поражение (например, отравление тяжелыми металлами, некоторыми химиотерапевтическими препаратами)
метаболические нарушения (например, диабет, хроническая почечная недостаточность, дефицит тиамина, дефицит витамина B12);
Иммунные заболевания (например, постинфекционное воспаление, такое как поперечный миелит)
Дегенеративные заболевания (например, наследственные нейропатии)
Этиология онемения
Существует много причин, приводящих к развитию онемения. Несмотря на то, что имеются частичные перекрывания зон иннервации, может быть полезным разделение причин в зависимости от характера онемения (см. таблицу Некоторые причины онемения [Some Causes of Numbness]).
Некоторые причины онемения
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Одностороннее онемение обеих конечностей† | ||
Поражение коры головного мозга (например, при инсульте, опухоли, рассеянно склерозе, дегенеративных заболеваниях головного мозга) | Нарушение чувствительности на лице и туловище на стороне противоположной поражению, а также нарушение корковых функций (например, аграфестезия, астереогнозия, нарушение раздельного восприятия раздражителей) Может сопровождаться другими симптомами (например, слабостью мышц, гиперрефлексией, атаксией) | МРТ или КТ |
Поражение верхних отделов ствола мозга или таламуса (например, при инсульте, опухоли, абсцессе) | Потеря чувствительности на лице и теле на стороне, противоположной поражению Часто отмечается поражение черепных нервов (например, парез глазодвигательных мышц на противоположной стороне у некоторых пациентов с сосудистым очагом в верхних отделах ствола мозга) | МРТ (предпочтительно при подозрении на поражение ствола мозга) или КТ |
Поражение нижних отделов ствола мозга или таламуса (например, при инсульте, опухоли, дегенеративном заболевании головного мозга) | Чувствительность на лице теряется на стороне, расположенной ипсилатерально к очагу поражения, а чувствительность тела – на противоположной поражению стороне (перекрестное распределение) Очаговая симптоматика со стороны других черепных нервов | МРТ |
Двустороннее онемение конечностей или туловища | ||
Поперечная миелопатия‡ (например, при сдавлении спинного мозга, поперечном миелите) | Утрата чувствительности, движений и рефлексов ниже определенного сегмента спинного мозга Нарушение функции вегетативной нервной системы (например, утрата контроля за опорожнением кишечника, мочевого пузыря и эректильная дисфункция; ангидроз) | МРТ |
Поражение задних столбов спинного мозга (например, при рассеянном склерозе, дефиците витамина B12, спинной сухотке, ВИЧ-инфекции) | Несоразмерное нарушение вибрационной чувствительности и положения в пространстве При рассеянном склерозе или других состояниях, затрагивающих задние столбы спинного мозга (например, дефицит B12), онемение часто описывается пациентом по-другому (т.е. конечность ощущается толстой или обернутой, как при ношении перчатки или чулок) При дефиците витамина B12 имеются двусторонние и симметричные проявления (обычно из-за дисфункции спинного мозга, но часто сопровождаются периферической нейропатией). | МРТ Определение концентрации витамина B12, цитоза и содержания белка в ликворе, тесты на сифилис с кровью и ликвором Электромиография и исследование нервной проводимости (электродиагностическое исследование) |
Сдавление корешков конского хвоста, или синдром конского хвоста† (например, при грыже межпозвоночного диска или метастазах в спинной мозг или позвоночник) | Онемение в основном локализуется в области промежности (седла) Часто задержка или недержание мочи или кала и/или потеря рефлексов сфинктера (например, анальный рефлекс, бульбокавернозный рефлекс) | МРТ |
Центральный паралич (например, из-за травмы, опухоли или патологической полости в мозге) | Онемение и слабость, непропорционально поражающие обе верхние конечности | МРТ |
| Двусторонние, практические симметричные, как правило, дистальные (по типу "перчаток" и "носков") парестезии и снижение чувствительности Иногда - слабость и снижение рефлексов (например, при демиелинизирующих полинейропатиях) | Нейрофизиологическое исследование Лабораторные тесты в зависимости от предполагаемого заболевания |
Множественная мононевропатия — также называется множественным мононевритом (например, связанным с диабетом, системными ревматическими заболеваниями, инфекцией или метаболическими нарушениями) | Онемение с болью или без нее Как правило, выявляются парезы и снижение рефлексов в зоне иннервации ≥ 2 периферических нервов, иногда с последовательным поражением конкретных нервов (однако иногда картина сходна с нарушением чувствительности по типу "перчаток" и "носков") | Как правило, проводят нейрофизиологическое исследование и лабораторные тесты в зависимости от предполагаемого заболевания |
Онемение части одной конечности | ||
Радикулопатия§ (например, при грыже межпозвоночного диска, сдавление костью при остеоартрите или ревматоидном артрите, канцероматозном менингите, инфекционной радикулопатии) | Боль (иногда похожая на электрошок), сенсорные и часто моторные нарушения и/или снижение рефлексов в зонах иннервации нервных корешков (см. таблицу Симптомы частых радикулопатий на разных уровнях спинного мозга [Symptoms of Common Radiculopathies by Cord Level]) Боль может усиливаться при движениях позвоночника или при маневре Вальсальвы | МРТ или КТ В ряде случаев - нейрофизиологическое исследование |
Плексопатия (например, поражение плечевого или поясничного-крестцового сплетения, синдром верхней апертуры грудной клетки) | Нарушение чувствительности, боль и мышечная слабость в части конечности (иногда - почти во всей конечности), соответствующая зоне, которая превышает область поражения при радикулопатии или мононевропатии | Нейрофизиологическое исследование МРТ, за исключением случаев, когда причиной поражения является травма или есть подозрение на плечевой неврит |
Мононевропатия (например, синдром карпального, капитального, лучевого и тар зального канала; паралич локтевого, лучевого и малоберцового нерва) | Онемение (с болью или без нее) и мышечная слабость и снижение рефлексов в зоне иннервации одного периферического нерва | Иногда только анамнез и физикальный осмотр В ряде случаев - нейрофизиологическое исследование |
* Клиническое обследование проводится всегда, но упоминается в этой колонке только тогда, когда это может быть единственным средством диагностики. | ||
†Может страдать только одна конечность целиком; может отмечаться нарушение чувствительности на туловище. | ||
‡Синдром конуса представляет собой поперечную миелопатию на уровне, приблизительно соответствующему сегменту L1. Результаты обследования такие же, как и при синдроме конского хвоста. | ||
§Изменения могут выявляться с 2 сторон. | ||
СМЖ = спинномозговая жидкость. | ||
Обследование при онемении
Поскольку онемение может развиться при большом количестве заболеваний, то необходимо проводить последовательное обследование.
Во-первых, для определения того, какой отдел нервной системы поражен, необходимо установить локализацию онемения.
Затем другие клинические признаки, в частности, скорость начала заболевания, регулярность симптомов (периодические или постоянные), сопутствующие неврологические симптомы и признаки, симметричность, еще больше сужают дифференциальный диагноз и, таким образом, направляют дальнейшие вопросы и тесты для диагностики специфических причин заболеваний.
Хотя на практике определенные аспекты анамнеза, как правило, выясняются выборочно (например, у больных с типичной клиникой инсульта обычно не спрашивают подробно о факторах риска полинейропатии и наоборот), многие из потенциально релевантных составляющих анамнеза представлены здесь в информационных целях.
Анамнез
Анамнез заболевания должен собираться с использованием таких вопросов, чтобы пациент самостоятельно описал имеющиеся у него симптомы. Необходимо уточнить характер появления симптомов, их длительность и изменение во времени. Наиболее важные моменты:
Локализация онемения
Сопутствующие неврологические симптомы (например, парез, дизестезии, нарушение функции сфинктера, такое как недержание или задержка мочеиспускания/дефекации, дисфазия, потеря зрения, диплопия, дисфагия, снижение когнитивной функции)
Следует установить факторы, усугубляющие имеющиеся симптомы (например, сдавление конечности, травма, недавно перенесенная интоксикация, сон в неудобной позе, симптомы инфекции).
При осмотре органов и систем следует выявлять симптомы причинных заболеваний. Некоторыми примерами являются:
Боли в спине и/или шее, вызванная остеоартритом грыжа межпозвоночного диска или компрессия спинного мозга
Лихорадка и/или сыпь: инфекционные нейропатии, инфекционные радикулопатии, инфекции головного мозга или системные ревматические заболевания
Головная боль: опухоль головного мозга, инсульт или энцефалопатия
Боли в суставах: системные ревматические заболевания
Недостаточное питание: дефицит витамина B12
Чрезмерное потребление морепродуктов с высоким содержанием ртути: токсическая полинейропатия
Употребление алкоголя в анамнезе
При сборе анамнеза перенесенных заболеваний необходимо выявить состояния, которые могут вызывать онемение, из них наиболее важны следующие:
Диабет, хроническая болезнь почек, болезнь печени или щитовидной железы: полинейропатия
Инфекции, такие как ВИЧ, сифилис, болезнь Лайма: инфекционная периферическая невропатия или инфекция головного мозга
Ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, атеросклероз, или курение: инсульт
Рак (в частности, рак легкого): паранеопластическая подострая сенсорная или моторная нейропатия с анти-Hu антителами
Остеоартрит или ревматоидный артрит: радикулопатия
При сборе семейного анамнеза следует уточнить информацию о всех семейных неврологических заболеваниях. В анамнезе приема лекарств и употребления алкоголя должны быть указаны использование всех лекарств и веществ, а также профессиональное воздействие токсинов. Например, добавки витамина B6 (пиридоксин), если их принимать в избытке, могут привести к серьезному снижению чувствительности в теле.
Объективное обследование
Полный неврологический осмотр проводится с акцентом на локализацию неврологического нарушения: снижение рефлексов, двигательных и чувствительных функций. В целом, исследование рефлексов является наиболее объективным исследованием, а исследование чувствительности- наиболее субъективным; часто область потери чувствительности не возможно определить точно. Наиболее субъективным, но клинически важным признаком является пораженный уровень чувствительности, который может указывать на конкретный участок спинного мозга.
Тревожные симптомы
У пациентов с онемением особое беспокойство вызывают следующие симптомы:
Внезапное развитие онемения (например, в течение нескольких минут или часов)
Внезапное или быстрое появление (например, в течение нескольких часов или дней) сопутствующей слабости
Одышка
Признаки поражения конского хвоста или конуса (например, анестезия в области «седла», недержание, отсутствие анального рефлекса подмигивания)
Билатеральный неврологический дефицит ниже уровня сегмента спинного мозга
Снижение чувствительности одновременно на лице и на туловище (на одной или на разных сторонах тела)
Онемение всей конечности
Интерпретация результатов
Анатомическая картина симптомов указывает на локализацию поражения, но часто бывает не специфичной. В целом имеются перечисленные ниже закономерности:
Онемение части одной конечности: поражение периферической нервной системы
Одностороннее онемение тела (с вовлечением туловища или без): поражение головного мозга
Онемение с двух сторон ниже уровня какого-либо дерматома: поперечное поражение спинного мозга (миелопатия)
Онемение с двух сторон, не соответствующее какому-либо дерматому: полинейропатия, множественная мононейропатия или многоочаговое поражение головного или спинного мозга
Более подробное описание паттернов нарушения чувствительности
Распределение нарушения чувствительности по типу «перчаток» и «носков»: при отсутствии или минимальной выраженности двигательных нарушений такое распределение обычно соответствует аксональной полинейропатии; при наличии пареза и спастичности (например, повышения рефлексов и мышечного тонуса, наличие подошвенных патологических знаков) может быть связано с шейным спондилезом или демиелинизирующей полинейропатией или демиелинизирующим поражением спинного мозга
Распределение нарушения чувствительности в зоне одного дерматома: поражение нервного корешка (радикулопатия)
Нарушение чувствительности в одной конечности, но в зоне, превосходящей по площади область иннервации одного нерва или корешка: поражение сплетения (плексопатия)
Нарушение чувствительности в зоне иннервации нескольких связанных или несвязанных периферических нервов: множественная мононейропатия
Нарушение чувствительности с несоразмерным по выраженности нарушением чувства положения в пространстве и вибрационной чувствительности: поражение задних столбов или демиелинизирующая периферическая нейропатия
Нарушение чувствительности в зоне седла: симптом поражения конуса или сдавление конского хвоста (синдром конского хвоста)
Перекрестное нарушение чувствительности на лице и на туловище (т.е., чувствительность на лице и на туловище нарушена на разных сторонах): поражение нижних отделов ствола мозга
Нарушение чувствительности на одной стороне на лице и туловище: поражение верхних отделов ствола, таламуса или коры головного мозга
Двустороннее онемение в виде накидки на шее и плечах: патология центрального канала на уровне шейного отдела спинного мозга, как правило, полость (syrinx)
Если результаты обследования указывают на поражение нескольких анатомических областей (например, поражение и головного, и спинного мозга), то это позволяет заподозрить наличие нескольких очагов поражений (например, при рассеянном склерозе, метастатических опухолях, мультифокальных дегенеративных поражениях головного или спинного мозга) или наличие нескольких причинных заболеваний.
Скорость развития симптомов позволяет предположить патофизиологический механизм расстройства чувствительности
Практически моментальное развитие (обычно в течение нескольких секунд, реже минут): ишемический или травматический
От нескольких часов до нескольких дней: инфекционный или токсически-метаболический, или аутоиммунный (например, множественный склероз)
От нескольких дней до нескольких недель: инфекционный, токсически-метаболический или иммунный
От нескольких недель до нескольких месяцев: неопластический, или дегенеративный, или иногда инфекционный из-за хронической инфекции центральной нервной системы (ЦНС) (например, грибковой инфекции)
Симметричность поражения также дает возможность установить его причину.
Четко симметричное поражение: системная причина изменений (например, метаболические, токсические, лекарственные или наркотические, инфекционные или постинфекционные причины, недостаточность витаминов)
Отчетливое асимметричное поражение: структурные изменения (например, опухоль, травма, инсульт, сдавление периферического сплетения или нерва, очаговое или многоочаговое дегенеративное заболевание).
После определения местоположения поражения, скорости нарастания и уровня симметрии симптомов, список потенциальных специфических диагнозов становится намного меньше, так что целесообразно сосредоточиться на клинических признаках, которые помогут провести дифференциальную диагностику (см. таблицу Некоторые причины онемения [Some Causes of Numbness]). Например, если первоначальная оценка указывает на аксональную полинейропатию, то последующая оценка фокусируется на особенностях каждого из многих возможных лекарственных средств, токсинов, а также расстройств, которые могут вызвать эти полинейропатии.
Обследование
Проведение исследований является необходимым до тех пор, пока диагноз не станет клинически очевидным и не будет назначено консервативное лечение (например, в некоторых случаях карпального туннельного синдрома, при грыже межпозвоночного диска или травматической нейропраксии). Выбор исследований основан на анатомической локализации предполагаемой причины:
Периферические нервы или корешки: нейрофизиологические методы исследования (исследование скорости распространения возбуждения по нерву и электромиография)
Нервные сплетения: исследование нервной проводимости и электромиография, иногда контрастная МРТ
Головной или спинной мозг: МРТ
Нейрофизиологические методы исследования позволяют дифференцировать нейропатии и плексопатии (поражения, локализующиеся дистальнее нервного корешка) и более проксимальные очаги (например, радикулопатии), а также позволяют различить различные типы полинейропатий (например, аксональные и демиелинизирующие, наследственные и приобретенные).
Если результаты клинического обследования позволяют предположить наличие структурного поражения головного или спинного мозга или радикулопатии, то обычно показано проведение МРТ. КТ является методом второй линии, но она может оказаться полезной при недоступности МРТ (например, в неотложных ситуациях).
После того как был выявлен очаг поражения, дальнейшие методы исследования могут быть сконцентрированы на поиске конкретного заболевания (например, метаболического, токсического, аутоиммунного или другого системного заболевания). Например, если результаты обследования указывают на полиневропатию, то последующие тесты обычно включают в себя общий анализ крови, определение уровня электролитов, оценку функции почек, экспресс-тест на сифилис, определение уровня глюкозы крови натощак, гемоглобина A1C, витамина B12, фолатов и тиреотропного гормона, и обычно сывороточный иммуноэлектрофорез, и электрофорез сывороточных белков (особенно, если невропатия сопровождается болевым синдромом). Иммуноэлектрофорез плазмы и электрофорез белков плазмы крови могут помочь диагностировать множественную миелому.
Локализация онемения
Лечение направлено на заболевание, которое привело к развитию онемения. Помочь облегчить симптомы могут другие методы и препараты (например, те, которые используются для лечения нейропатической боли).
Пациентам со снижением чувствительности стоп, особенно при нарушении кровообращения, следует принимать меры предосторожности для предотвращения травмы. При ходьбе следует надевать носки и хорошо подогнанную обувь, и, перед тем как обуться, следует проверить. Следует часто осматривать нижние конечности на предмет наличия язв и признаков инфекции. Пациенты с отсутствием чувствительности в области кистей или пальцев должны быть очень внимательными при работе с потенциально горячими или острыми предметами.
Пациентов с диффузным нарушением чувствительности или с утраченным чувством положения в пространстве следует направлять к физиотерапевту. Следует принимать меры предосторожности для предотвращения падения.
Следует периодически проверять навыки вождения.
Основные положения
При опросе пациента следует так формулировать вопросы, чтобы он сам мог описать имеющееся у него онемение.
Уточнение анатомического характера распределения нарушения чувствительности и скорости развития симптомов может сузить круг предполагаемых диагнозов.
При онемении части конечности причиной этого может быть поражение периферического нерва, сплетения или корешка.
Если онемение отмечается на обеих конечностях с двух сторон, как с вовлечением туловища на этой же стороне, так и без него, можно заподозрить поражение головного мозга.
При наличии онемения с двух сторон ниже уровня определенного сегмента спинного мозга, особенно при наличии двигательного дефицита и снижения рефлексов, причиной может быть поперечная миелопатия.
Если имеющееся двустороннее онемение не соответствует зоне сегмента спинного мозга, следует заподозрить полинейропатию, множественную мононейропатию или многоочаговое поражение спинного или головного мозга.
Если онемение распределяется по типу «перчаток» и «носков», то его причиной может быть аксональная полинейропатия.
При онемении, появившемся практически внезапно и не связанным с травмой, следует заподозрить острое ишемическое событие.
Рассмотрите возможность проведения нейрофизиологических тестов при подозрении на заболевания периферической нервной системы, а при предполагаемом поражении ЦНС – МРТ.
